Duodenopancreatectomia cefalica

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Duodenopancreatectomia cefalica

E. Buc, A. Sauvanet

La duodenopancreatectomia cefalica (DPC) è l’exeresi pancreatica realizzata più frequentemente. Le sueindicazioni, una volta rappresentate essenzialmente dall’adenocarcinoma e dalla pancreatite cronica, sisono diversificate, con l’emergenza di tumori benigni o maligni di altri tipi ma, spesso, di prognosi migliorerispetto all’adenocarcinoma. Essa associa la necessità di selezionare le indicazioni (per ridurre il rischiodi exeresi «inutili» o «abusive») e i pazienti (a causa della sua mortalità crescente con l’età e con alcunecomorbilità), la possibilità di difficoltà tecniche (a causa dei rapporti stretti della testa del pancreas coni vasi digestivi) e una morbilità importante che richiede una buona collaborazione tra diversi specialisti(chirurghi, rianimatori, radiologi, radiologi interventisti e, a volte, endoscopisti interventisti). Numerosevarianti riguardo all’estensione dell’exeresi e alle modalità di ricostruzione sono state introdotte nel corsodegli ultimi anni, al fine di migliorare la radicalità dell’exeresi in caso di cancro, di limitare il rischio dicomplicanze immediate e/o di migliorare il risultato funzionale a distanza.

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Parole chiave: DuodenopancreatecAnastomosi pancreaticodigiunale; A

Struttura dell’articolo

■ Introduzione 1■ Preparazione – Installazione – Strumenti – Vie di accesso 1■ Descrizione della tecnica abituale: DPC con antrectomia,

eseguita «dall’avanti all’indietro», e ricostruzione conanastomosi pancreaticodigiunale 2Esplorazione 2Resezione «dall’avanti all’indietro» 4Ricostruzione 7Peritoneizzazione – Drenaggio 9Fine dell’intervento 10

■ Varianti 10Circostanze particolari 10Varianti secondo l’estensione dell’exeresi 12Secondo le modalità di ricostruzione 16

� Introduzione
La duodenopancreatectomia cefalica (DPC) asporta in mono-
blocco la testa del pancreas, il quadro duodenale, con o senzala regione antropilorica, e la via biliare principale (VBP) distale(Fig. 1). Essa è indicata per tumori maligni o benigni o per patolo-gie non tumorali del pancreas cefalico, ma anche per tumori delcoledoco, dell’ampolla o del duodeno. Questa resezione è tecni-camente più complicata e con una maggior morbilità rispetto alleexeresi corporeocaudali. Quando è indicata per tumori pancrea-tici maligni o lesioni infiammatorie evolute (pancreatite cronica

EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Volume I – 40-880-B 2012doi:10.1016/S1283-0798(12)60752-9

alica; Resezione venosa; Conservazione del piloro;si pancreaticogastrica; Incannulazione del dotto pancreatico

complicata), essa comporta delle difficoltà legate alla dissezione oanche alla resezione dei vasi. Raramente, in caso di cancro, essapuò comportare la rimozione di organi adiacenti. La DPC è fontepotenziale di diverse complicanze addominali che è opportunodiagnosticare e trattare precocemente. Sul piano procedurale,la DPC è stata realizzata per vari decenni secondo le moda-lità descritte da Whipple e Child. Numerose varianti riguardoall’estensione dell’exeresi e alle modalità di ricostruzione sonostate introdotte nel corso degli ultimi anni, al fine di migliorarela radicalità dell’exeresi in caso di cancro, di ridurre il rischiodi complicanze immediate o di migliorare il risultato funzionalea distanza. A causa della complessità dei tempi di exeresi e diricostruzione, la DPC è ancora solo eccezionalmente realizzataattraverso la laparotomia.

� Preparazione – Installazione –Strumenti – Vie di accesso

La DPC non richiede alcuna preparazione digestiva particolare.
In caso di stenosi duodenale, si posiziona un sondino nasogastricodi decompressione nel preoperatorio (per migliorare il comfort delpaziente e ridurre i rischi di inalazione al momento dell’induzioneanestetica). In funzione della malattia causale e dello stato nutri-zionale del paziente, si deve discutere una rinutrizione per viaenterale o parenterale e/o un’immunonutrizione.
Il paziente è posizionato in decubito dorsale, con le gambestrette e le braccia divaricate a 90◦. Il braccio destro può essereposto lungo il corpo, il che permette di aggiungere un aiutoalla sinistra dell’operatore. Un sostegno può essere posto alla

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Figura 1. Duodenopancreatectomia cefalica: limiti di resezione in casodi conservazione antropilorica (1) e in caso di antrectomia (2).

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igura 2. Vie di accesso della duodenopancreatectomia cefalica: inci-ione mediana o bisottocostale; a sinistra, l’incisione bisottocostalenteressa, di solito, solo il muscolo retto addominale.

iunzione dorsolombare per esporre meglio la regione celiaca.’operatore si pone alla destra del paziente e l’aiuto e lo strumen-ista si mettono alla sua sinistra. Un secondo aiuto alla destra olla sinistra dell’operatore può essere utile nelle DPC complesseper esempio, con ricostruzione vascolare).

Accanto alla strumentazione classica di chirurgia digestiva, sieve poter disporre rapidamente di una strumentazione vascolarehe comporta almeno delle clamp di medie e piccole dimensioni,ei porta-aghi e delle pinze da dissezione sottili e del filo monofi-

amento 5/0 e 6/0.La via di accesso classica è un’incisione sottocostale destra

rolungata verso sinistra (Fig. 2). In caso di DPC per cancroon accesso primario all’arteria mesenterica superiore (AMS) e/orobabile resezione venosa mesentericoportale, l’incisione sotto-ostale deve essere abbastanza lunga a destra da permettere unauona visione laterale sui vasi mesenterici. Un’incisione mediana,alvolta limitata alla regione sopraombelicale, può essere preferitan un soggetto longilineo e se l’intervento non presenta, a priori,ifficoltà particolari.L’accesso laparoscopico è stato utilizzato pochissimo nellaPC [1] e non può essere considerato una tecnica standard.

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Descrizione della tecnicabituale: DPC con antrectomia,seguita «dall’avanti all’indietro»,ricostruzione con anastomosiancreaticodigiunaleL’exeresi più diffusa è una DPC con antrectomia seguita da una

icostruzione mediante anastomosi pancreaticodigiunale e mon-aggio di Child. La descrizione seguente è quella di un’exeresi perancro periampollare.

splorazioneLo scopo di questa fase è quello di ricercare delle controindica-

ioni alla DPC, soprattutto di ordine oncologico, prima dei «puntii non ritorno» dell’exeresi che sono la sezione pancreatica e leezioni gastrica e digiunale.

In caso di DPC per adenocarcinoma di qualsiasi origine, leetastasi che controindicano la resezione devono essere ricer-

ate prima di qualsiasi atto di dissezione. Il fegato è ispezionatopalpato alla ricerca di metastasi che sono spesso di piccole

imensioni. L’interesse di un’ecografia intraoperatoria sistematicaon è dimostrato. La cavità addominale è ispezionata metodica-ente, regione per regione, svolgendo il tenue e il mesentere,

lla ricerca di carcinosi peritoneale o di adenopatie sospette. Leesioni sospette di metastasi devono essere prelevate e analizzateon istologia estemporanea. In effetti, in caso di metastasi di ade-ocarcinoma, una DPC non è indicata, e il prelievo istologicoel nodulo epatico o peritoneale costituisce spesso l’unica provael cancro prima della chemioterapia. Il mesocolon trasverso èollevato per ispezionare la radice del mesentere e per ricercaren’invasione del mesocolon trasverso destro. Il blocco duodeno-ancreatico può essere esaminato con precisione solo dopo locollamento coloepiploico e lo scollamento duodenopancreatico.

collamento coloepiploico

È iniziato sulla porzione media del colon trasverso ed è conti-uato da sinistra verso destra; esso permette l’apertura della borsamentale (retrocavità degli epiploon) e l’esposizione della faccianteriore del pancreas (Fig. 3). Lo scollamento spinto a destraorta all’esposizione del tronco venoso gastrocolico di Henle,he è la riunione delle vene gastroepiploica destra (situata nellaarte superiore dello scollamento), colica superiore destra (situataella parte inferiore dello scollamento, nel mesocolon trasverso), spesso, colica mediana (situata nella parte inferiore dello scol-amento, all’interno della precedente). Si deve assolutamente,urante tutto l’intervento, limitare la trazione su queste vene,er evitare la loro disinserzione, responsabile di un’emorragia aolte difficilmente controllabile, se è il tronco venoso stesso chedisinserito dalla vena mesenterica superiore (VMS).

collamento duodenopancreatico (o manovra diocher)La mobilizzazione posteriore, dall’esterno verso l’interno, del

locco duodenopancreatico permette di verificare l’assenza di ade-enze al piano vascolare retroperitoneale (vena cava inferiore,orta). Per mobilizzare il duodeno terminale, questo scollamentoeve, di regola, essere associato a un abbassamento dell’angoloolico destro (Fig. 3). I linfonodi inter-aorto-cavali e preaortici
acroscopicamente sospetti devono essere prelevati e inviati per
’istologia estemporanea. L’interesse di un prelievo linfonodaleimitato e sistematico (picking) a questo livello non è stato valu-ato. Questo scollamento deve essere proseguito all’interno finoll’aorta e ai suoi rami anteriori (AMS e tronco celiaco [TC]), inlto fin dietro al peduncolo epatico e alla regione celiaca destra e,n basso, fino alla giunzione duodenodigiunale, raggiungendo iliano sottomesocolico (Fig. 4). La mobilizzazione del genu infe-ius si esegue dietro al mesocolon destro e deve badare a nonerire i vasi gonadici. La fascia di Treitz, spesso vascolarizzata, è


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Figura 3. Esposizione della testa e del corpo del pancreas, per scolla-mento coloepiploico, che permette di reclinare lo stomaco verso l’alto,scollamento duodenopancreatico e abbassamento dell’angolo colicodestro.

Figura 4. Scollamento duodenopancreatico: questo è spinto fino albordo sinistro della vena cava inferiore, il che espone la faccia posterioredel blocco duodenopancreatico, così come la vena renale sinistra, l’originedell’arteria mesenterica superiore e quella del tronco celiaco.

sezionata, e la sua emostasi è eseguita mediante coagulazione.In un paziente poco corpulento, il mesocolon trasverso destro èpellucido ed è facilmente aperto davanti al genu inferius: questa
breccia deve essere chiusa, in quanto è situata a destra dell’assevenoso mesentericoportale e, quindi, è troppo laterale per servireall’ascesa della prima ansa digiunale al momento del ripristinodella continuità. Una volta abbassati la radice del mesocolontrasverso destro e l’angolo colico destro, si può terminare la mobi-lizzazione del duodeno distale e dell’uncino, incidendo la linea diriflessione peritoneale che li circonda, e, poi, si può individalizzareil bordo destro della VMS.

Figura 5. Inizio della tunnellizzazione retroistmica: dissezione ascen-dente a partire dalla faccia anteriore della vena mesenterica superiore,la cui scoperta è stata facilitata dalla legatura-sezione della terminazionedella vena gastroepiploica destra e delle vene pancreatiche anteriori.

Verifica dell’assenza di estensione tumorale ai vasimesenterici e alla radice del mesentere

Per fare questo, si deve dissecare la VMS davanti all’uncinopancreatico e, quindi, dietro all’istmo. Le vene pancreaticoduo-denali che sboccano sul bordo destro della VMS sono sezionatetra legature incastonate di filo monofilamento 4/0. Anche la venagastroepiploica destra è sezionata alla sua terminazione tra duelegature incastonate, e tutta la faccia anteriore della VMS è cosìesposta. La dissezione è proseguita lateralmente e, quindi, die-tro alla VMS in linea con l’uncino del pancreas, poi, cautamente,verso l’alto, dietro l’istmo pancreatico (Fig. 5). Questo tempo,alla ricerca di eventuali aderenze tumorali all’asse mesenterico-portale, deve essere proseguito fino alla terminazione del troncosplenomesaraico sul bordo sinistro della VMS, evitando ogni feritala cui emostasi sarebbe resa più difficile dall’assenza di possibilitàdi clampaggio portale e splenico. La dissezione circonferenzialedella VMS permette anche di ricercare un’estensione alla radicedel mesentere e a quella del mesocolon trasverso destro e, quindi,di mobilizzare la VMS verso destra per esporre dietro di essa lalamina retroportale reperita mediante la palpazione del bordosinistro dell’uncino e delle pulsazioni dell’AMS (Fig. 6). La laminaretroportale e l’AMS devono anche essere palpate posteriormente(Fig. 7). Ogni dubbio a proposito dell’estensione tumorale a que-ste due strutture impone di cambiare tecnica, preferendo, allora,una dissezione «da dietro in avanti» (o dissezione «primaria»dell’AMS) (cfr. infra), in quanto un invasione dell’AMS dimostratacon l’istologia estemporanea è una controindicazione formale allaresezione per la quasi totalità degli autori (cfr. infra).

Esplorazione del peduncolo epatico e del bordosuperiore dell’istmo alla ricerca di un’estensionevascolare o, eventualmente, linfonodale

Dopo l’apertura della pars flaccida del piccolo epiploon, l’arteriaepatica comune è liberata fino al TC ed è separata dal bordosuperiore dell’istmo pancreatico. È reperito l’inizio dell’arteriasplenica. Al piede del peduncolo epatico, si disseca l’originedell’arteria epatica comune e dell’arteria gastroduodenale. Ci si

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Figura 6. Mobilizzazione della vena mesenterica superiore davantiall’uncino: le collaterali a destra della vena mesenterica superiore sonostate legate e sezionate. La vena è mobilizzata verso sinistra, il che per-mette di esporre il decorso dell’arteria mesenterica superiore e la laminaretroportale.

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igura 7. Palpazione dei limiti del tumore e della lamina retroportale dali dietro. Il pollice della mano sinistra dell’operatore individua il bordo sini-tro della porzione anteriore del tumore e le altre dita verificano che essaia a distanza dal decorso dell’arteria mesenterica superiore. 1. Duodeno;. tumore; 3. vasi mesenterici superiori; 4. aorta; 5. vena cava inferiore.

ssicura, allora, dell’assenza di un’invasione arteriosa. Questasplorazione arteriosa richiede una dissezione delle adenopatie dalordo sinistro del peduncolo epatico fino al bordo destro del TC, se necessario, per migliorare l’esposizione, la legatura-sezioneell’arteria gastrica destra (pilorica) alla sua origine, sull’arteriapatica propria o sulla sua branca sinistra (Fig. 8). La presenza din’adenopatia macroscopicamente sospetta richiede un’istologiastemporanea che, se positiva, peggiora fortemente la prognosidistanza e può far escludere l’exeresi in funzione del contesto

età, comorbilità, altri dati dell’esplorazione). Un’aderenza tumo-ale all’arteria epatica deve essere confermata mediante istologiastemporanea e controindica la DPC per quasi tutti gli autori. Que-ta dissezione arteriosa e lo svuotamento consentono di isolarea faccia anteriore del tronco portale. Abbassando l’istmo pan-reatico, appare il bordo superiore del confluente splenoportale,l che permette di «raggiungere» la dissezione inferiore retroist-

ica della VMS e di verificare l’assenza di un’estensione venosamportante. Si deve badare, al momento di questo tempo, a nonerire la vena gastrica sinistra (coronaria dello stomaco), che sietta nel tronco portale al di sopra del confluente. Le manovreescritte non permettono un’esplorazione della faccia posteriore, in minor misura, del bordo destro del confluente splenomesa-
aico. Se necessario, l’esame del tronco portale e del confluenteuò essere migliorato con:la sezione dell’arteria gastroduodenale, dopo una prova di clam-paggio che verifica l’assenza di stenosi significativa del TC;la sezione della VBP che permette di esporre il bordo destro deltronco portale e che non costituisce un «punto di non ritorno»,poiché la VBP può essere derivata nel duodeno o il digiuno, sesi evidenzia una controindicazione all’exeresi.
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igura 8. Dissezione dell’arteria epatica al piede del peduncolo epa-ico, comprendente la falce dell’arteria epatica comune (scoperta dopoa dissezione dei linfonodi omonimi) e l’origine dell’arteria epatica pro-ria e dell’arteria gastroduodenale. L’esposizione è stata migliorata con

a legatura-sezione dell’arteria gastrica destra (pilorica). Il tronco portalevisibile tra il bordo superiore dell’istmo e la falce dell’arteria epatica

omune.

In caso di aderenze tumorali non dissecabili della parete venosa,a resezione non è controindicata, ma la strategia di resezione è

odificata (cfr. infra).A questo stadio dell’intervento, il blocco duodenopancreaticocompletamente mobilizzato. La resecabilità è valutata in modottimale. In assenza di controindicazioni, può iniziare la resezioneropriamente detta.

esezione «dall’avanti all’indietro»

La resezione «dall’avanti all’indietro» è la più logica da un puntoi vista anatomico, in quanto permette di migliorare l’esposizionean mano che le strutture anatomiche sono sezionate e di termi-

are l’exeresi con la parte più delicata, la sezione della laminaetroportale sul bordo destro dell’AMS. Tuttavia, questa sequenzaa lo svantaggio di essere potenzialmente emorragica, in quanto

l pezzo di resezione resta perfuso dalle arterie pancreaticoduode-ali posteriori fino al termine dell’exeresi, dopo aver perduto iluo drenaggio venoso per le legature successive delle collateraliella VMS.

empo peduncolareEsso inizia con una colecistectomia dopo legature e sezioni

lettive del dotto cistico e dell’arteria cistica. Un prelievo bat-eriologico di bile permette di orientare la terapia antibioticaerioperatoria o postoperatoria, se compaiono delle complicanze

nfettive addominali. Questo prelievo è indispensabile in casoi endoprotesi biliare o di ampulloma, a causa della frequenzalevata di germi biliari resistenti agli antibiotici [2]. In caso di ade-ocarcinoma pancreatico, biliare (a volte difficile da distinguereal precedente con la sola diagnostica per immagini) o ampollare,isogna sezionare la VBP al di sopra del confluente biliare infe-iore, associando un esame istologico estemporaneo, alla ricerca di

uperiore per sezionare la VBP sul suo bordo inferiore, il cheermette di non ricorrere a un esame istologico estemporaneoFig. 9). Per le stesse ragioni (possibili lesioni tumorali plurifo-ali), una resezione monoblocco della colecisti e della VBP èeoricamente giustificata in caso di cancro biliare o ampollare. Alontrario, in caso di malattia di origine pancreatica certa (tumorentraduttale papillare mucoso del pancreas, tumore endocrino),

maggior ragione se benigna e se non induce una dilatazione



per un esame estemporaneo. In caso di adenocarcinoma, la suainvasione da parte di un tumore invasivo o di lesioni di displasiagrave porta a spingere la resezione pancreatica verso sinistra e a

Figura 9. Dissezione del peduncolo epatico e sezione della via biliareprincipale. La colecisti è distaccata, il dotto epatico comune è sezionato eil coledoco è abbassato. L’abbassamento del blocco duodenopancreaticorichiede anche la legatura-sezione dell’arteria gastroduodenale.

della VBP, è possibile sezionare questa sul bordo superiore del pan-creas in modo da disporre di un diametro maggiore per realizzarel’anastomosi biliodigestiva.

Posizionamento di un bulldog atraumatico sullavia biliare principale prossimale

Esso è eseguito per realizzare l’emostasi temporanea della paretebiliare e per evitare un flusso di bile nell’addome, soprattutto seessa è contaminata (DPC per ampulloma o procedura endosco-pica biliare preoperatoria) [2, 3]. Una protesi biliare, se è presente, èrimossa e la VBP distale è legata o clampata per evitare la contami-nazione batterica e tumorale del campo operatorio. Un’eventualearteria epatica destra nata dall’AMS, o ramo destro dell’arteriaepatica media (in caso di biforcazione precoce), sospettata alladiagnostica per immagini preoperatoria, è, allora, identificata die-tro alla VBP sezionata ed è dissecata badando a individuare ilsuo decorso fino alla sua origine e legando eventuali collateralipancreatiche.

Svuotamento linfonodaleI vasi del peduncolo epatico sono scheletrizzati per permettere

uno svuotamento linfonodale. Questo, iniziato al momento delladissezione dell’arteria epatica comune, è prolungato nel pedun-colo mettendo a nudo l’arteria epatica propria, il tronco portale eun’eventuale arteria epatica destra, sotto il piano che passa per ilbordo inferiore della convergenza biliare superiore. L’arteria epa-tica propria è mobilizzata dopo la sezione tra legature della:• arteria gastrica destra (pilorica), che è la sua principale collate-

rale peduncolare;• arteria gastroduodenale, reperita sul bordo superiore del pan-

creas; l’arteria gastroduodenale è legata e sezionata solo dopouna prova di clampaggio che confermi la mancanza di stenosisignificativa all’origine del TC (cfr. infra).La dissezione arteriosa deve abitualmente essere prolungata

verso l’alto tra i rami di divisione dell’arteria epatica propria. Iltronco portale peduncolare è liberato su tutta la sua altezza in
modo circonferenziale e la vena gastrica destra (pilorica) è legataalla sua terminazione. I tratti celluloganglionari sono legati o clip-pati nella parte alta del peduncolo per ridurre il rischio di linforreapostoperatoria.
AntrectomiaI vasi della piccola curvatura gastrica sono sezionati tra lega-

ture circa 4 cm a monte del piloro, all’altezza della zampad’oca. L’arteria e la vena gastroepiploiche destre sono anch’esse


Figura 10. Sezione gastrica. Dopo la sezione delle arcate della grandee della piccola curvatura, la sezione gastrica è eseguita con una cucitricee realizza un’antrectomia.

sezionate allo stesso livello della grande curvatura gastrica el’epiploon è diviso sulla stessa linea, resecando il corno epiploicodestro e i linfonodi gastroepiploici destri. L’antrectomia è realiz-zata mediante sezione-cucitura con pinza meccanica oppure persezione manuale con legature appoggiate dei vasi sottomucosi confilo riassorbibile 4/0 o 5/0 (Fig. 10).

Sezione pancreaticaL’istmo pancreatico deve essere ampiamente scollato dall’asse

mesentericoportale e dal confluente splenoportale. Per ridurre ilsanguinamento al momento della sezione pancreatica, dei filiincastonati riassorbibili 4/0 sono posizionati successivamente sulbordo inferiore e, poi, su quello superiore del versante corporaledell’istmo, leggermente sul margine posteriore, per interromperele arcate arteriose pancreatiche. Dal lato cefalico, si possono posi-zionare gli stessi punti oppure si può posizionare una clampvascolare che permette l’emostasi della superficie di sezione e chelimita, in teoria, la disseminazione di cellule tumorali. L’istmo èsezionato con bisturi freddo o forbici, a filo con l’asse mesenterico-portale, proteggendo eventualmente quest’ultimo con una lamamalleabile stretta o una pinza larga (Fig. 11). Dal lato corporale, lafascia deve sanguinare, con sanguinamenti arteriosi identificabili,per permettere un’anastomosi che poggi su tessuti ben vascola-rizzati, altrimenti si deve ritagliare il pancreas per 1 cm o 2 cmverso sinistra [4]. L’emostasi della fascia è eseguita con legatureappoggiate di filo monofilamento 4/0 o 5/0, badando a non oblite-rare il dotto pancreatico principale (DPP). Un ritaglio pancreaticoprelevato dal lato cefalico è orientato con un filo ed è inviato

ripetere l’esame estemporaneo fino a ottenere una sezione sana(cfr. infra). È più difficile definire la condotta da tenere in casodi displasia lieve o moderata. In caso di tumore duttale papil-lare o mucoso del pancreas, la condotta da tenere dipende dalgrado della displasia e dalla sua topografia (dotto principale odotti secondari). L’asse mesentericoportale è completamente libe-rato dal pancreas sul suo bordo destro sulla sua faccia posteriore,con una sezione tra legature delle sue collaterali, tra cui la venapancreaticoduodenale posterosuperiore, la cui presenza è quasicostante.

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Figura 11. Sezione istmica. La sezione è eseguita con bisturi freddoproteggendo il piano venoso con una pinza larga.

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Figura 12. Liberazione e disincrocio dell’angolo duodenodigiunale die-tassdss

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atpdnnportale è all’altezza del bordo destro del TC, dove termina il tempo

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ro ai vasi mesenterici superiori. La prima ansa digiunale è stata sezionatabbastanza a distanza dall’angolo duodenodigiunale per permettere, ineguito, delle anastomosi senza tensione. Il legamento di Treitz è statoezionato a sinistra dell’arteria mesenterica superiore. L’angolo duodeno-igiunale è mobilizzato il più delle volte a contatto con il tenue (1) oppureeguendo i primi vasi digiunali e il bordo sinistro dell’arteria mesentericauperiore (2).

ezione della prima ansa e disincrocio intornoll’asse mesenterico superioreIl colon trasverso è reclinato verso l’alto, esponendo il piano

ottomesocolico. L’angolo duodenodigiunale è mobilizzato com-letando la sezione della linea di riflessione peritoneale, davantilla vena mesenterica inferiore e a contatto con il mesentere, e,uindi, è abbassato tramite la sezione tra legature del legamentoi Treitz sul bordo sinistro dell’AMS reperito con la palpazione.
ueste legature servono a ridurre il rischio di linforrea postope-
atoria. La prima ansa digiunale è sezionata circa 15 cm a valleell’angolo duodenodigiunale, dopo aver verificato che lo sfon-ato digiunale possa essere fatto risalire fino alla sezione dellaBP ed essere chiuso al suo apice con una cucitura meccanica,

inforzata da un sopraggitto di emostasi o di infossamento. Laezione retrograda del mesentere a filo del bordo mesenterico dellarima ansa libera quest’ultima dal bordo sinistro e, quindi, dallaaccia posteriore dell’asse mesenterico superiore (Fig. 12). La sua

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igura 13. Esposizione della lamina retroportale per liberazione dellaaccia posteriore dell’asse venoso mesentericoportale. La legatura-sezioneelle collaterali venose del bordo destro e, quindi, della faccia posterioreell’asse venoso mesentericoportale permette di esporre completamente

a lamina retroportale. La faccia posteriore dell’istmo è mobilizzata per-3 cm, al fine di migliorare l’esposizione sull’asse venoso e di facilitarelteriormente la realizzazione dell’anastomosi pancreatica.

obilizzazione è, allora, completa fino al quarto duodeno. Neiazienti che hanno un mesentere spesso, ci si deve assicurareel fatto che le legature comprendano i vasi mesenterici, e non

l peritoneo, in quanto esiste, allora, un rischio di spostamentoelle legature con un conseguente emoperitoneo o ematoma delesentere. In caso di tumore dell’uncino o del duodeno distale, è

referibile sezionare e resecare il mesentere prossimale tagliandofilo o anche sezionando alla loro origine i primi vasi digiunali,er passare a distanza dal tumore (Fig. 12). Dopo nuova espo-izione del piano sopramesocolico, la prima ansa è recuperata aestra, dietro l’AMS (manovra del disincrocio), il che peduncolizza

l blocco duodeno-pancreatico sulla lamina retroportale (Fig. 12).

esezione della lamina retroportale (Figg. 13, 14)

La lamina retroportale corrisponde alla feltratura linfatica eervosa compresa tra il bordo destro dell’AMS e il pancreas,ontiene di regola due arterie pancreaticoduodenali posteriori,uperiore e inferiore (quest’ultima nasce dalla prima arteria digiu-ale), e la porzione prossimale dell’arteria epatica destra, se questapresente (circa 20% dei pazienti). La qualità dell’exeresi della

amina retroportale è un fattore prognostico importante dopoPC per adenocarcinoma pancreatico [5]; inoltre, l’exeresi della

amina retroportale permette la rimozione dei linfonodi mesente-ici superiori, la cui invasione ha anche un valore prognostico [6].

La resezione della lamina retroportale si esegue dal basso inlto, mettendo a nudo il bordo destro dell’AMS, tra delle lega-ure e in diversi piani (Fig. 14). Esiste, infatti, l’equivalente di uniano anteriore, contenente dei tratti nervosi e cellulolinfatici, ei un piano più posteriore, contenente degli elementi della stessaatura, ma anche dei gangli linfatici e degli elementi del plessoervoso celiomesenterico. Il limite superiore della lamina retro-

i resezione. Di conseguenza, questo tempo permette anche unovuotamento linfonodale a destra dell’origine dell’AMS e del TC.a sezione della lamina retroportale comporta diverse insidie:per essere completa, essa richiede una mobilizzazione completadell’asse venoso mesentericoportale verso la sinistra, con unadissezione circonferenziale (Fig. 13);il blocco duodenopancreatico conserva una perfusione arte-riosa dopo aver perduto l’essenziale del suo drenaggio venoso,il che rende questo tempo potenzialmente emorragico e deve



Figura 14. Sezione della lamina retroportale. Questo tempo pone anudo il bordo destro dell’arteria mesenterica superiore se la duode-nopancreatectomia cefalica è eseguita per un cancro e comprende lalegatura-sezione, in linea con l’arteria mesenterica superiore, delle arte-rie pancreaticoduodenali posteriori. La trazione sul pezzo richiama versodestra l’arteria mesenterica superiore che si deve individuare in perma-nenza.

portare a realizzare anche l’emostasi sul «pezzo» per conservareuna buona visibilità dell’AMS;

• la trazione sul pezzo di DPC verso destra modifica il decorsodell’AMS, che è oggetto di una rotazione assiale e che è attirataa destra della VMS, il che obbliga a individuare in permanenzail suo tragitto per evitare di lederla, sempre restando a distanzadal tumore;

• a causa del suo spessore, a volte aumentato da fenomeni infiam-matori, la sua sezione richiede un approccio progressivo. Sidevono realizzare delle prese separate, con forbici o dissettore,legate elettivamente per assicurare una buona emostasi e unabuona linfostasi e situate in piani decalati davanti e dietroall’AMS (Fig. 14);

• nella sua parte alta, la lamina retroportale raggiunge il bordoinferiore dell’arteria epatica comune (che è opportuno, quindi,terminare di dissecare circonferenzialmente) e contiene spessola vena gastrica sinistra (coronaria dello stomaco), che si devetentare di rispettare;

• più in alto e posteriormente, sul bordo destro dell’originedell’AMS e del TC, essa contiene anche gli elementi destri delplesso celiomesenterico, di consistenza dura e la cui sezionegenera spesso una diarrea motoria;

• l’arteria diaframmatica inferiore destra è in prossimità imme-diata di questi elementi nervosi.

Marcatura del pezzo di duodenopancreatectomiacefalica

Per ottimizzare l’analisi anatomopatologica del pezzo, devonoessere segnati i margini di resezione. Come minimo, la laminaretroportale è marcata con due fili posti alle sue estremità supe-
riore e inferiore o con inchiostro. L’impronta del tronco portale ela faccia posteriore del blocco duodenopancreatico possono esseretatuate con colori differenti.
Verifica dell’emostasi e della linfostasiEssa è realizzata in particolare in corrispondenza dei vasi mesen-

terici superiori e del legamento di Treitz e sulla parte alta dellalamina retroportale.


Figura 15. Ricostruzione dopo duodenopancreatectomia cefalica:anastomosi pancreaticodigiunale, epaticodigiunale e gastrodigiunale pre-colica (montaggio di Child).

RicostruzioneLo schema classico proposto da Child nel 1944 (anastomosi

pancreaticodigiunale, poi anastomosi epaticodigiunale e, infine,anastomosi gastrodigiunale) prevale sempre, a tutt’oggi. Più gene-ralmente, al fine di evitare il reflusso da un’anastomosi versoun’altra, questa modalità di ricostruzione obbedisce alle seguentiregole:• l’anastomosi pancreaticodigiunale è a monte dell’anastomosi

epaticodigiunale che è, essa stessa, a monte dell’anastomosigastrodigiunale (Fig. 15);

• la distanza sul tenue tra ogni anastomosi è idealmente dialmeno 30-40 cm per limitare il reflusso alimentare verso la viabiliare e verso l’anastomosi pancreatica;

• le anastomosi devono essere isoperistaltiche. La prima ansadigiunale è, in genere, abbastanza mobile per essere posizio-nata nel piano sopramesocolico e per permettere queste treanastomosi.

Anastomosi pancreaticodigiunaleQuesta anastomosi è la fonte della maggior parte della

morbimortalità postoperatoria [7]. Il tipo più frequentemente uti-lizzato è l’anastomosi pancreaticodigiunale terminolaterale senzaincannulazione del DPP né invaginazione. L’anastomosi ter-minoterminale all’apice dell’ansa è poco utilizzata, in quantopuò causare dei problemi di congruenza. La confezionedell’anastomosi pancreatica deve essere meticolosa, in particolarese il DPP è sottile, per evitare di obliterarlo.

Prima di iniziare l’anastomosi, ci si deve assicurare:
• del carattere ben vascolarizzato della sezione pancreatica
ma anche della sua emostasi; in particolare, si deve badareall’emostasi dell’arcata pancreatica inferiore (situata nella parteposteriore del bordo inferiore dell’istmo) e dell’arcata pancrea-tica trasversa e/o dell’arteria pancreatica dorsale (di topografiapiuttosto postero-superiore, in prossimità della vena gastricasinistra);

• della pervietà del DPP;• della buona vascolarizzazione della prima ansa digiunale.

7


Figura 16. Anastomosi pancreaticodigiunale,piano posteriore (A) e piano anteriore (B). Il dottopancreatico principale è caricato con alcuni puntidel sopraggitto posteriore per affrontare megliole mucose digiunale e duttale. Si può usare lostesso procedimento sul piano anteriore se il dottopancreatico principale è un po’ dilatato.

20 - 30 cm

Figura 17.A. Anastomosi epaticodigiunale, realizzazione delpiano posteriore con sopraggitto.B. Anastomosi epaticodigiunale su via biliare sot-tile: dopo la creazione di un’estensione anterioresul dotto epatico comune, il piano posteriore puòessere realizzato con sopraggitto e il piano anterioreè realizzato a punti staccati.

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Si deve anche liberare dal suo piano posteriore il monconeancreatico restante per 2 cm, per realizzare il piano posterioreenza il rischio di lesione dell’asse mesenterico-portale. Una brec-ia di 4-5 cm di diametro nel mesocolon trasverso sotto l’arcataolica in linea con l’asse mesenterico superiore (a sinistra deleduncolo colico superiore destro) deve permettere l’ascesa facileella prima ansa e del suo mesentere nel piano sopramesocolico.’ansa è posizionata portando il suo fondo cieco a sinistra conn po’ di rotazione oraria, in modo che il suo bordo antime-enterico venga a contatto con la sezione pancreatica. Si realizzana breccia sieromuscolare longitudinale di una lunghezza ugualell’altezza della sezione pancreatica. La mucosa digiunale è incisaolo in maniera limitata in corrispondenza del DPP. Il pianoosteriore dell’anastomosi pancreaticodigiunale terminolateraleiniziato con un sopraggitto di filo monofilamento non rias-

orbibile (prolipropilene) o lentamente riassorbibile di diametro/0. Noi non utilizziamo fili intrecciati, suscettibili di tagliare ilancreas durante il serraggio del sopraggitto. I punti sono passatiall’esterno verso l’interno nel pancreas, evitando di sovrapporlier non lacerarlo, e, quindi, dall’interno all’esterno nel digiuno. Ilopraggitto è iniziato sul bordo superiore della sezione. Si annodal primo passaggio e, quindi, inizia il sopraggitto. L’aiuto tienel filo teso senza esagerare, per non lacerare il pancreas, cheuò essere di consistenza fragile nei pazienti anziani e/od obesi.uando il sopraggitto giunge all’altezza del DPP, quest’ultimoafferrato con alcuni passaggi nel sopraggitto, prestando atten-

ione a non stenosarlo (Fig. 16): l’estremità di un dissettore o uno
tiletto che incannula il DPP consentono di evitare questo osta-olo. Sul lato digiunale e allo stesso livello, la mucosa aperta puòssere anch’essa presa nel sopraggitto per affrontare il DPP conl lume digiunale. Tuttavia, una sutura mucomucosa che affrontion precisione l’apertura mucosa digiunale sulla parete del DPPon sembra ridurre il tasso di fistole pancreatiche [8]. Dopo questoassaggio, il sopraggitto posteriore prosegue in modo identico auanto avveniva al di sopra del DPP e fino al bordo inferiore dellaezione pancreatica, dove è sospeso con un «punto d’angolo».l piano anteriore è avviato con un sopraggitto che riprende gli
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tessi principi del piano posteriore. Questo sopraggitto è fermatoon un secondo punto d’angolo inferiore. I nodi sono serration dolcezza, se il parenchima pancreatico è «molle» o friabile.’anastomosi, in seguito, può essere esaminata solo sulla sua faccianteriore, a causa della scarsa motilità del pancreas, il che sottoli-ea l’attenzione da porre nella realizzazione del piano posteriore.

nastomosi epaticodigiunaleIl bulldog posizionato nel momento della sezione della VBP è

imosso. L’emostasi dei vasi del coledoco e attorno al coledoco èealizzata con monofilamento riassorbibile 5/0 o 6/0 sull’estremitàella VBP. È nostra abitudine evitare la coagulazione, che potrebbeausare un’ischemia o un trauma termico, in particolare su unaBP sottile. Non si deve esitare a sezionare nuovamente la VBPiù in alto, in caso di vitalità dubbia, pur restando al di sotto dellaonvergenza.Il duodeno è disposto in corrispondenza della VBP. In un punto

ituato 20 -40 cm a valle dell’anastomosi pancreaticodigiunale, siealizza un’incisione longitudinale della stessa lunghezza del dia-etro della VBP sul bordo antimesenterico del digiuno (Fig. 17A).

e questa ha un diametro normale, si deve, a volte, ingrandirlaulla sua faccia anteriore con una breve estensione longitudi-ale (Fig. 17B) (cfr. infra). Il piano posteriore è iniziato conn sopraggitto di filo monofilamento riassorbibile 5/0 o 6/0. Sinnoda un punto d’angolo all’estremità laterale sinistra della VBP,he prenda il digiuno dall’esterno all’interno e, quindi, la VBP
all’interno all’esterno. Il sopraggitto inizia con un primo pas-aggio dall’esterno all’interno nella VBP e, quindi, dall’internoll’esterno nel digiuno e così via. Il sopraggitto del piano poste-iore è annodato su un punto d’angolo, sulla destra della VBP. Laecnica del piano anteriore dipende soprattutto dal diametro dellaBP. Se essa è molto dilatata, è possibile un sopraggitto. In caso diilatazione moderata, sembrano preferibili dei punti staccati cheono realizzati a partire da ogni angolo; gli ultimi punti, al centroell’anastomosi, sono passati sotto il controllo visivo, caricati suinze di repere e, quindi, serrati dopo la realizzazione dell’ultimo


Figura 18. Ricostruzione dopo duodenopancreatectomia cefalica:anastomosi pancreaticodigiunale, epaticodigiunale e gastrodigiunaletransmesocolica.

punto e la verifica della pervietà dell’anastomosi con un dissettoresottile, per evitare qualsiasi stenosi. Se la VBP è sottile, si applicala stessa tecnica dopo la realizzazione di un’estensione anteriore,utilizzando, eventualmente, un filo più sottile (6/0).

Anastomosi gastrodigiunaleIl segmento di digiuno usato per questa anastomosi si trova

30-40 cm a valle dell’anastomosi epaticodigiunale. Per facilitarelo svuotamento gastrico, è abituale realizzare un’anastomosidove l’ansa efferente è situata al punto declive dello stomaco,in corrispondenza della grande curvatura. Si può allontanarel’anastomosi gastrodigiunale dall’anastomosi epaticodigiunalee si può posizionare l’ansa in sede precolica per eseguirel’anastomosi gastrodigiunale (Fig. 15) ma, più semplicemente,l’anastomosi gastrodigiunale può essere realizzata sull’ansa imme-diatamente al di sopra del suo passaggio transmesocolico (Fig. 18).Un montaggio precolico esporrebbe a un tasso inferiore di gastro-paresi postoperatoria (cfr. infra) [9, 10].

L’anastomosi gastrodigiunale è eseguita in modo terminola-terale con due sopraggitti extramucosi anteriore e posteriore inmonofilamento o in filo intrecciato 4/0 riassorbibile. Poiché lostomaco è stato sezionato a livello dell’antro, la sezione gastricaè breve e l’anastomosi può essere fatta su tutta la sua estensione.Se l’antro è stato sezionato con una graffatrice, si deve, quindi,resecare la totalità della linea delle graffe. Bisogna o legare elet-tivamente i vasi sottomucosi gastrici o caricare la sottomucosa eil margine libero della mucosa, per ridurre il rischio di emorragiaanastomotica postoperatoria.

Peritoneizzazione – DrenaggioLa finestra retromesenterica è chiusa con dei punti a X in mono-

filamento 4/0, al fine di evitare un’incarcerazione del tenue. Lasutura avvicina il mesentere al mesocolon discendente e trasverso,evitando di ledere la vena mesenterica inferiore e i primi vasidigiunali. I punti non devono provocare una trazione della primaansa verso il basso, fonte potenziale di fistola anastomotica.


Figura 19. Lembo epiploico di copertura dei vasi celiomesenterici.

I vasi dissecati ed esposti e, soprattutto, l’arteria epatica eil moncone dell’arteria gastroduodenale, sono ricoperti da unlembo epiploico che serve a isolarli dal canale di drenaggiodell’anastomosi pancreaticodigiunale, se questa è drenata, o daun’eventuale raccolta peripancreatica. È nostra abitudine posizio-nare una frangia poco spessa della parte destra dell’epiploon dietrol’ansa digiunale anastomizzata al pancreas e davanti al tronco por-tale e all’arteria epatica. Questo lembo epiploico può essere fissatoverso l’alto con alcuni punti alla pars flaccida del piccolo epiploon(Fig. 19).

Il posizionamento di un drenaggio è abituale, malgradol’assenza di una dimostrazione scientifica della sua utilità nelleDPC [11–13]. Il drenaggio permette in teoria:• di evitare la costituzione di un ascesso postoperatorio in caso

di fistola di una delle anastomosi;• di realizzare dei dosaggi di amilasi o di bilirubina coniugata nel

liquido di raccolta per individuare al più presto una perditaanastomotica e adattare la gestione (somatostatina, digiuno,diagnostica per immagini).Tuttavia, per alcuni autori, il drenaggio favorisce la comparsa

di una raccolta, favorisce la sua contaminazione e deve, quindi,essere rimosso precocemente, tanto più che un tasso di amilasisuperiore a 5 000 UI/l nel liquido di raccolta del drenaggio inprima giornata sembra sufficiente per predire la comparsa di unafistola [14, 15]. Viceversa, alcuni fistole di bassa gittata e ben drenatepossono essere trattate in maniera conservativa, estraendo pro-gressivamente il drenaggio o, anche, alimentando il paziente pervia orale. L’utilità del drenaggio è, quindi, ancora controversa.

Il dispositivo più classico è un drenaggio morbido (oppure unalamina multitubulata) non in aspirazione, disposto a contatto(se possibile posteriormente, per essere declive) con l’anastomosi
pancreaticodigiunale e con l’anastomosi epaticodigiunale edesteriorizzato attraverso una controincisione destra. È, quindi,nostra abitudine isolare questo drenaggio dall’arteria epatica conun’epiploonplastica (cfr. supra) o anche, a volte (in caso di epi-ploon voluminoso), posizionando il drenaggio davanti a questedue anastomosi. Se la resezione pancreatica è stata spinta versosinistra o se il moncone pancreatico sembra esposto a un rischiomolto elevato di fistola, il solo drenaggio a destra può rivelarsiinsufficiente per esteriorizzare tutto e noi aggiungiamo, allora,
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n secondo drenaggio identico, posto nella retrocavità degli epi-loon ed esteriorizzato a sinistra, dopo un abbassamento parzialeell’angolo colico sinistro.

ine dell’interventoIl posizionamento di un drip nasodigiunale, la cui estremitàposta circa 40 cm a valle dell’anastomosi gastrodigiunale, per-ette di iniziare una nutrizione enterale precocemente nel

ostoperatorio e di proseguirla, se necessario, in caso di fistolaancreatica o di gastroparesi.La breccia transmesocolica è oggetto di una peritoneizzazione

assa, a punti staccati, soprattutto in caso di anastomosi gastrodi-iunale transmesocolica.Una biopsia epatica è eseguita in pazienti molto itterici oppure

e la consistenza del fegato sembra anormale, in quanto essa puòiutare a spiegare un ittero o un’ascite prolungata nel postopera-orio.

È verificata la posizione della sonda gastrica. Le chiusure apo-eurotica e cutanea sono prive di particolarità.

Variantiircostanze particolariecondo il senso dell’exeresi: exeresidall’indietro in avanti» per cancrondicazioni

Nell’exeresi classica «dall’avanti all’indietro», la lamina retro-ortale è sezionata per ultima, con due inconvenienti:la testa del pancreas rimane perfusa dalle arcate duodenopan-creatiche fino alla fine dell’exeresi, il che può essere una fontedi emorragia;un’invasione della lamina retroportale fino all’AMS e al TC èscoperta solo al termine dell’intervento, dopo i «punti di nonritorno» che sono le sezioni digestive e la sezione pancreatica.In effetti, la sola palpazione della lamina retroportale dal

i dietro, dopo lo scollamento duodenopancreatico, non puòarantire la presenza o l’assenza di un’invasione dell’AMS. Ora,’invasione dell’AMS o del TC, che corrisponde allo stadio T4ella classificazione tumor-nodes-metastasis (TNM) [16], è una con-roindicazione formale all’exeresi, almeno in prima intenzione, aausa dell’assenza di benefici in termini di sopravvivenza e di unaorbi-mortalità postoperatoria elevata [17].L’exeresi «dall’indietro in avanti» o «accesso primario all’AMS»

onsiste nel sezionare per prima la lamina retroportale a contattoon l’AMS [18, 19]. Questa tecnica ha due indicazioni:

permette di assicurarsi della resecabilità a questo livello primadei «punti di non ritorno»;in caso di estensione tumorale all’asse venoso mesentericopor-tale, facilita l’exeresi in monoblocco, terminando l’exeresi conla procedura venosa, dopo aver «peduncolizzato» la testa delpancreas sulla zona di aderenza venosa.

ecnicaDopo la ricerca di metastasi epatiche, peritoneali o linfono-

ali inter-aorto-cavali, la dissezione dell’AMS (ed eventualmenteell’origine del TC) si può eseguire in due modi:sul bordo sinistro della radice del mesentere: il colon trasversoè reclinato verso l’alto e il digiuno e il suo mesentere sonoriportati verso destra. La prima ansa è completamente liberatae staccata dalle sue fissazioni posteriori mediante la sezione del
legamento di Treitz, il che permette anche la mobilizzazionedella quarta e della terza porzione del duodeno. Dopo la loca-lizzazione del decorso dell’AMS alla palpazione, il mesentereè inciso in corrispondenza di essa. L’AMS è affrontata sullasua faccia sinistra e, poi, anteriore. La radice del mesentere èincisa verso il basso e verso destra per esporre la VMS all’altezzadella convergenza delle prime vene digiunali (Fig. 20). La VMSè, in seguito, dissecata in modo circonferenziale e reclinataverso destra, il che permette, in seguito, di dissecare il bordodestro dell’AMS, che corrisponde alla lamina retroportale. La
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igura 20. Sezione della lamina retroportale con accesso primario,inistro e anteriore dell’arteria mesenterica superiore. Questo tempo,ealizzato mediante incisione della radice del mesentere, richiede’abbassamento dell’angolo duodenodigiunale per sezione del legamentoi Treitz e dissezione circonferenziale della vena mesenterica superioreavanti al pancreas.

dissezione può continuare verso destra, portando allo scolla-mento del blocco duodenopancreatico da questo lato (il cherappresenta una manovra di Kocher «invertita»). L’incisionedell’estremità destra della fascia di Treitz è realizzata seconda-riamente a destra. La dissezione può anche essere spinta versol’alto, dietro l’istmo, dopo la legatura dell’arteria pancreaticainferiore a filo con la faccia anteriore dell’AMS e risparmiandole arterie coliche mediana e superiore destra;dietro al blocco duodenopancreatico si realizza uno scol-lamento duodenopancreatico esteso, fino al bordo destrodell’origine del TC e dell’AMS, esponendo largamente la venarenale sinistra e mobilizzando ampiamente il duodeno distalemediante la sezione completa della fascia di Treitz e della lineadi riflessione del peritoneo in prossimità dell’angolo duodeno-digiunale. L’angolo colico destro è abbassato per offrire unamaggiore luce. Il blocco duodenopancreatico è reclinato versosinistra e in avanti. L’AMS, che nasce dalla faccia anterioredell’aorta e che decorre sulla faccia posteriore della testa delpancreas, è allora verticalizzata e dissecata. La sua dissezione èpossibile, a questo punto, sulla faccia posteriore del pancreas. La«guaina» dell’AMS è aperta dove l’AMS sembra più superficiale,sezionando i nervi e i linfatici che la circondano (Fig. 21). Sela dissezione dell’origine dell’AMS o di quella del TC è difficile,è possibile mobilizzare ulteriormente la parte alta della testadel pancreas sezionando la VBP (che è reimpiantata sul tubodigerente in caso di intervento esplorativo) e l’arteria gastro-duodenale (dopo una prova di clampaggio che non mostrialterazioni dei polsi nel territorio del TC).Qualunque sia la via di accesso all’AMS, si deve prestare

ttenzione alla linfostasi con clip o legature. Le arterie pan-reaticoduodenali ed eventualmente la prima arteria digiunaleossono essere legate al bordo destro dell’AMS, ma un’arteriapatica destra, individuata alla diagnostica per immagini pre-peratoria, deve essere rispettata (tranne se è molto piccola, aestinazione settoriale posteriore o segmentaria). Dei prelievi per

stologia estemporanea sono realizzati sulle zone sospette dellaguaina» dell’AMS. Se essi sono positivi, la resezione deve esserebbandonata. In caso di disinserzione di una collaterale, un brevelampaggio dell’AMS può aiutare a realizzare l’emostasi. Si devononche prelevare per l’istologia i linfonodi sospetti a contatto con’AMS, in quanto il loro carattere metastatico è un fattore di pro-nosi sfavorevole [6].La scelta della tecnica dipende soprattutto dalle abitudini di

gni equipe; tuttavia, globalmente, l’accesso posteriore da destrapiù difficile, ma richiede una dissezione meno estesa, quindi,

orse, con meno complicanze linfatiche (linforrea, ascite chilosa)funzionali (diarrea motoria).

n caso di aderenze legate a una pancreatiteIn caso di pancreatite cronica o di precedenti di pancrea-

ite acuta necrotizzante, le aderenze peripancreatiche possonossere marcate e complicare notevolmente l’exeresi, a causa delle



Figura 21. Sezione della lamina retroportale dall’indietro in avanti con

una netta diminuzione delle pulsazioni dell’arteria epatica, sideve ripristinare un flusso normale nel territorio del TC, il più

accesso destro dell’arteria mesenterica superiore (AMS). Questo tempo,realizzato dietro al blocco duodenopancreatico, mette a nudo l’AMS epermette la legatura-sezione a filo dell’AMS delle arterie pancreaticoduo-denali posteriori, mentre il pezzo di resezione mantiene il suo drenaggiovenoso nella vena mesenterica superiore e nella vena porta. Esso per-mette anche, come qui, l’identificazione di un’arteria epatica destra natadall’AMS.

alterazioni dei reperi anatomici (retrazione dovuta alla fibrosio fenomeni di atrofia-ipertrofia della ghiandola pancreatica) e,soprattutto, della frequente scomparsa dei piani a contatto coni vasi.

La dissezione deve essere prudente e condotta con forbici econ un’emostasi progressiva. Ci si deve aspettare un interventoemorragico, con un rischio importante di lesione venosa.

La dissezione dell’istmo e della VMS è spesso il tempo più diffi-cile. Si deve badare a non traumatizzare l’arteria epatica e il troncovenoso gastrocolico di Henle, rispettivamente ai margini supe-riore e inferiore dell’istmo. L’origine dell’arteria gastroduodenaleè spesso retratta nel parenchima pancreatico e si deve evitare chela sua dissezione e, quindi, la sua legatura prossimale creino plicheo stenosi all’origine dell’arteria epatica propria.

Il passaggio tra l’istmo e l’asse venoso mesenterico-portale è, avolte, pericoloso; esso può essere sostituito da una sezione pro-gressiva dell’istmo, per esempio a partire dal suo bordo inferiore,che permetta di migliorare progressivamente l’esposizione dellavena e di allontanarla progressivamente dalla sezione pancrea-tica. Dietro l’asse venoso, le aderenze sono spesso più lasse. Lalamina retroportale è frequentemente spessa ed emorragica, mala dissezione dell’AMS è spesso meno difficile di quella dell’arteriaepatica.

Dopo radioterapiaAlcuni adenocarcinomi localmente evoluti divengono acces-

sibili dopo radiochemioterapia seguita da una buona rispostatumorale. La DPC si caratterizza allora per [20]:• la necessità di distinguere la fibrosi attinica a contatto con i vasi

non resecabili (AMS, TC, arteria epatica) dal tessuto tumoralepersistente mediante istologia estemporanea;

• la frequente necessità di una resezione venosa (cfr. infra);
• una fibrosi legata alla radioterapia e che può rendere l’exeresi
più difficile in caso di dose superiore a 50 Gy e/o di intervallo trala fine della radioterapia e l’intervento superiore a 6 settimane;

• un pancreas sovente fibroso a causa del tumore e della radiote-rapia, con un rischio modesto di fistola pancreatica.

In caso di ipertensione portale segmentariaQuesta può essere legata a un’obliterazione della vena sple-

nica (in caso di pancreatite cronica), a una compressione del


Figura 22. Sezione del legamento arcuato del diaframma. Questo èstato affrontato per via laterale, dopo scollamento duodenopancreaticocompleto, isolamento e, poi, sezione del pilastro destro del diaframmaall’altezza dell’arteria mesenterica superiore e sezione dell’arteria diafram-matica inferiore destra. Il legamento arcuato è caricato su un dissettore e,quindi, è sezionato.

confluente mesentericoportale (soprattutto in caso di pancreatitecronica) oppure a una compressione o a un’invasione dell’assevenoso mesentericoportale (in caso di cancro).

In caso di occlusione della vena splenica, la vena gastroepiploicadestra può essere legata e sezionata sul tronco venoso gastrocolicodi Henle se la vena gastrica destra (vena pilorica) è conservata(conservazione del piloro: cfr. infra). In caso di compressionedel confluente mesentericoportale per una pancreatite cronica,l’intervento può essere difficile ed emorragico, ma la DPC per-mette spesso una successiva risoluzione di questa ipertensioneportale [21]. Ci si deve, quindi, assicurare, mediante una buona dia-gnostica per immagini, del fatto che si tratti di una compressioneisolata e si deve ipotizzare l’intervento solo da parte di un chirurgoesperto.

In caso di cancro con compressione o invasione dell’asse venosomesentericoportale, l’indicazione operatoria è da modulare infunzione del tipo di tumore. Un adenocarcinoma è spesso nonresecabile inizialmente in questo contesto, ma può raramentediventarlo in caso di risposta tumorale dopo chemioradiote-rapia. Un tumore endocrino può essere responsabile solo diun’invasione tumorale della parete venosa molto limitata, datoche l’ipertensione portale è, allora, legata alla compressione tumo-rale o a delle gemme tumorali endovenose non aderenti, il checonsente spesso la resezione.

Stenosi del tronco celiacoQuando il clampaggio dell’arteria gastroduodenale provoca

delle volte mediante la sezione del legamento arcuato del dia-framma e, in alternativa, con bypass arterioso aortoepatico [22].Per sezionare il legamento arcuato del diaframma, si può aggre-dire quest’ultimo per via anteriore (seguendo l’arteria epaticacomune fino al TC) oppure per via laterale (sezionando il pila-stro destro del diaframma dietro al blocco duodenopancreatico).Si carica, allora, con un dissettore il legamento arcuato checomprime il TC e lo si seziona (Fig. 22). L’efficacia di questogesto deve essere valutata con un nuovo clampaggio dell’arteriagastroduodenale.

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Figura 23. Duodenopancreatectomia cefalica con conservazione delpiloro: il duodeno è sezionato con cucitrice 2 cm a destra del piloro; i vasipilorici (gastrici destri) sono risparmiati.

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arianti secondo l’estensione dell’exeresionservazione del piloro

ndicazioneLa DPC classica comporta una breve antrectomia che per-ette uno svuotamento linfonodale completo del peduncolo

patico e della regione antropilorica (linfonodi sopra- e sotto-ilorici, e gastroepiploici destri). La DPC con conservazione deliloro (Fig. 1B) è stata descritta allo scopo di ridurre le sequeleunzionali a distanza (sindrome del piccolo stomaco, dumping syn-rome, gastrite biliare) e anche perché l’invasione dei linfonodiopramenzionati era considerata eccezionalmente isolata o nonompatibile con una sopravvivenza prolungata, anche se veni-ano resecati.Attualmente, la DPC con conservazione pilorica è conside-

ata meno emorragica e più rapida della DPC con antrectomia,on migliora il risultato funzionale immediato della DPC e nonodifica la prognosi a distanza in caso di cancro [23]. Essa è con-

roindicata solo per i tumori della parte alta della testa del pancreasdel duodeno prossimale per i quali esiste un rischio di resezione

ncompleta (R1). In caso di cancro periampollare, la sua indica-ione resta discussa. È nostra abitudine proporla sistematicamenten caso di lesione benigna o se esiste un interesse a conservare laontinuità dei vasi gastrici destri (per ridurre il rischio di ische-ia gastrica in caso di totalizzazione immediata o secondaria

ella pancreatectomia, per esempio in caso di tumore intraduttaleapillare e mucoso).

ecnicaChe l’exeresi sia condotta «dall’avanti all’indietro» oppure

dall’indietro in avanti», il duodeno è dissecato in linea con laBP, la cui sezione preliminare facilita la dissezione del bordo

uperiore del duodeno e la legatura-sezione dei vasi sopraduode-ali. L’arteria pilorica (che nasce, il più delle volte, dalla brancainistra dell’arteria epatica comune) e la vena pilorica, che sboccaulla faccia anteriore del tronco portale, sono, se possibile, rispar-iate. È, tuttavia, possibile sezionarle e la regione antropilorica

uadagna, allora, in mobilità e rimane ben vascolarizzata dallercate delle due curvature gastriche, ma diviene potenzialmenteenervata a causa della sua disconnessione dal peduncolo epatico.l peduncolo gastroepiploico destro è sezionato legando separa-amente l’arteria e la vena e lasciando i linfonodi sottopiloricittaccati al blocco duodenopancreatico. Il duodeno è dissecato inodo circonferenziale all’apice del bulbo, a circa 1 cm a destra

ell’arteria gastroduodenale, ed è sezionato con graffaggio a 2-cm dal piloro (Fig. 23). Una volta sezionato il duodeno, la

egione antropilorica è sollevata e l’origine dell’arteria gastroduo-enale è identificata. Quest’ultima è legata dopo una prova dilampaggio e, quindi, è sezionata.Il resto dell’exeresi è privo di particolarità. Per il ripristino della

ontinuità, la linea delle graffe è resecata ed è verificato il san-uinamento della sezione duodenale. È possibile osservare unspetto ischemico del bordo inferiore e/o della faccia posterioreel primo duodeno, il che obbliga a resecarlo parzialmente perché

’anastomosi duodenodigiunale (realizzata in modalità isoperistal-ica con due emisopragitti in filo riassorbibile 4/0) si trovi in unaona ben vascolarizzata (Fig. 24). Questa anastomosi può essererecolica o transmesocolica.

uodenopancreatectomia cefalica estesa al corpoel pancreasEssa può essere indicata o a causa dei reperti dell’istologia estem-

oranea o a causa della diagnostica per immagini preoperatoria.
Nel primo caso, bisogna sezionare nuovamente il pancreas per
-3 cm, dopo aver perfezionato la mobilizzazione della sezioneegando almeno i vasi pancreatici inferiori e l’arteria pancrea-ica dorsale, e bisogna evitare di ledere la vena gastrica sinistracoronaria dello stomaco), soprattutto se questa si getta nel bordouperiore della vena splenica e non nel tronco portale. Tuttavia,pesso, è anche necessario legare o clippare e, quindi, sezionaree prime collaterali dell’arteria e della vena spleniche, dopo avernciso il peritoneo da una parte e dall’altra del pancreas, semprevitando di ledere l’arteria splenica (dal decorso spesso tortuoso)

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igura 24. Duodenopancreatectomia cefalica con conservazione deliloro: ricostruzione digestiva. L’anastomosi duodenodigiunale termino-

aterale è realizzata qui per via transmesocolica, ma può anche essereseguita in sede precolica. L’anastomosi pancreatica è, qui, del tipo pan-reaticogastrico terminolaterale.

l di sopra e la vena mesenterica inferiore al di sotto del corpo
el pancreas. È nostra abitudine legare le collaterali arteriose cononofilamento 4/0 o 5/0 e legare o clippare le vene a seconda del
oro diametro.Nel secondo caso, se la diagnostica per immagini porta a

ndicare fin dall’inizio una resezione estesa al corpo, si può o ini-iare mobilizzando quest’ultimo per 3-4 cm, separandolo dai vasiplenici, o preferire un’exeresi «dall’indietro in avanti», durantea quale il pancreas è sezionato per ultimo, dopo l’esposizione

la dissezione dei vasi splenici [19]. Una sezione primaria del


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Figura 25. Gruppi linfatici della testa del pancreas. I linfonodi aspor-tati nella linfadenectomia «regionale» sono segnati in giallo. I linfonodiasportati nella linfadenectomia «allargata» sono segnati in color malva.Gruppi linfonodali: 1. epatico proprio; 2. para-aortico; 3. pericoledocico;4. celiaco; 5. epatico comune; 6. splenico; 7. pilorico; 8. pancreati-coduodenale anterosuperiore; 9. mesenterico superiore prossimale; 10.corporeo inferiore; 11. pancreaticoduodenale posterosuperiore; 12. pan-creaticoduodenale inferiore; 13. mesenterico superiore distale.

corpo del pancreas richiede l’esposizione per diversi centime-tri dell’arteria sul bordo superiore e posteriore del pancreas edella vena sul suo bordo inferiore, dopo aver inciso la radicedel mesocolon trasverso. La vena splenica è fragile e deve esseredissecata con dolcezza. Questo tempo può essere difficile incaso di pancreas globuloso o infiammatorio e richiede general-mente l’emostasi delle due superfici di sezione, ma permettedi realizzare un’istologia estemporanea della sezione distale pre-cocemente durante l’intervento, per determinare se l’exeresi ècompleta.

Qualunque sia il senso dell’exeresi, si deve prevedere di mobi-lizzare il pancreas per 2-3 cm supplementari, per facilitare larealizzazione dell’anastomosi su un moncone pancreatico piùbreve ma di sezione triangolare e, quindi, più «rigido» dell’istmo,e di completare lo svuotamento linfonodale sul bordo superioredel pancreas.

Estensione della linfadenectomiaLa DPC per cancro descritta sopra permette lo svuota-

mento delle stazioni linfonodali situate intorno alla testadel pancreas (stazioni peripancreatiche anteriori e posteriori,piloriche, gastroepiploiche, epatiche proprie e ricorrenti, delbordo destro del peduncolo epatico, mesenteriche superioridestre e celiache destre). Questo svuotamento è descritto come«regionale» e asporta le stazioni linfonodali definite «N1» dallaclassificazione TNM-Unione internazionale contro il cancro(UICC) [16].

Uno svuotamento più ampio (o linfadenectomia «estesa»)asporta gli stessi linfonodi e anche le stazioni celiache sinistre,quelle situate sul bordo sinistro dell’AMS e i linfonodi aortocavalifino all’origine dell’arteria mesenterica inferiore (Fig. 25).

Questa linfadenectomia estesa, valutata nel quadro di studi[24, 25]
prospettici randomizzati e di metanalisi , non offre alcun
beneficio sulla sopravvivenza in caso di adenocarcinoma pancrea-tico e, inoltre, incrementa la morbilità postoperatoria (linforrea,raccolta addominale, gastroparesi) e altera la qualità della vita.Inoltre, la sopravvivenza a 5 anni è nulla quando sono interessatequeste stazioni linfonodali [24].

Conseguentemente, nell’adenocarcinoma pancreatico cefalico,la linfadenectomia «regionale» è sufficiente e la linfadenectomiaestesa sistematica non è raccomandata. Solo una biopsia guidatadalla diagnostica per immagini o al momento dell’esplorazione



chirurgica è giustificata in caso di sospetto di lesione di questestazioni linfonodali; se questa biopsia è positiva, la resezione findall’inizio è controindicata.

Negli altri adenocarcinomi periampollari, è probabile che sidebba adottare lo stesso comportamento. Viceversa, alcuni tumoriendocrini N+ a evoluzione lenta possono giustificare una lin-fadenectomia estesa, talvolta dopo la DPC, in caso di recidivalinfonodale isolata.

Resezione vascolareResezione venosa

Indicazioni. L’estensione all’asse venoso mesenterico-portaleè frequente negli adenocarcinomi pancreatici cefalici. A causa deirapporti anatomici tra il pancreas e questo asse venoso, si tratta diun’estensione diretta per contiguità piuttosto che della traduzionedi un’aggressività tumorale. L’invasione venosa è rara negli altritumori, a eccezione di alcuni voluminosi tumori endocrini, dovepossono coesistere invasione parietale e trombi tumorali endo-venosi. Complessivamente, l’estensione venosa non peggiora laprognosi dopo la resezione, se questa può essere radicale (R0),tranne se l’estensione è transmurale, traducendosi in una gemmatumorale endovenosa. Tuttavia, l’estensione alla parete venosasi associa frequentemente a un’estensione tumorale alla laminaretroportale, con un rischio di estensione alle arterie (che si deve,quindi, ricercare sistematicamente) o un rischio elevato di rese-zione R1. L’estensione tumorale alla parete venosa non è, quindi,una controindicazione all’exeresi, se questa è tecnicamente rea-lizzabile (invasione di lunghezza <5-6 cm, assenza di cavernoma),e può essere R0 (i tumori che inguainano la vena su più del 50%della loro circonferenza sono raramente accessibili fin dall’inizioa una resezione R0). Un altro argomento a favore della resezionevenosa è il carattere incostante dell’invasione istologica quandola diagnostica per immagini preoperatoria e la dissezione chirur-gica evidenziano un’aderenza al tumore, poiché questa è, in realtà,tumorale solo in due terzi dei casi e fibrosa (collegata alla reazionestromale) in un terzo dei casi [26].

Tecnica. Quando è necessaria una resezione venosa, questadeve essere realizzata per ultima, in monoblocco con la testa delpancreas, per eseguire il gesto o i gesti di ricostruzione venosa unavolta asportato il pezzo, per tre motivi:• evitare di aprire l’interfaccia tra tumore e vena invasa, fonte di

disseminazione tumorale;• evitare di aggravare l’emorragia a partenza dal pezzo, se è neces-

sario un clampaggio portale totale. In effetti, al momento diuna resezione classica della lamina retroportale «dall’avantiall’indietro», le collaterali portali sono sezionate per prime e,quindi, vengono i rami arteriosi. Se, durante la resezione, ènecessario un clampaggio portale totale, il pezzo di DPC èancora perfuso per via arteriosa, mentre il suo ritorno venosoè clampato, fonte di emorragia a partire dal pezzo, che si arre-sta solo con il declampaggio portale e la sezione della laminaretroportale;

• ridurre al minimo il tempo di clampaggio portale, che deveidealmente essere inferiore a 30 minuti. Un clampaggio prolun-gato (>30 min) induce una sofferenza intestinale, dei disturbidella coagulazione e dei disturbi laboratoristici ed emodinamicial momento del declampaggio. Quando è prevedibile un clam-paggio prolungato, si deve clampare simultaneamente l’AMSo, eventualmente, si deve prevedere uno shunt venovenosopassivo (per esempio, un’anastomosi mesentericocavale tem-poranea mediante un innesto protesico interposto).L’intervento deve, quindi, idealmente essere eseguito

«dall’indietro in avanti», iniziando con una dissezione pri-
maria dell’AMS e con delle biopsie con analisi estemporanea, senecessario. Ci si deve, perciò, assicurare dell’assenza di metastasia distanza. La zona di estensione venosa e, in particolare, la sualunghezza devono essere precisate con una dissezione che com-porta una mobilizzazione della VMS (legando le sue collateralipancreatiche) e, se necessario, con la sezione della VBP o, anche,dell’arteria gastroduodenale e con la creazione di un tunnelretroistmico che segue un percorso situato leggermente a sinistradell’asse venoso mesentericoportale. Le collaterali venose devonoessere sezionate tra delle legature incastonate, in quanto le
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Una resezione tronculare sotto clampaggio totale è il gesto più

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igura 26. Punti tecnici che facilitano la resezione venosa mesente-icoportale durante una duodenopancreatectomia cefalica per cancro:ccesso primario dell’arteria mesenterica superiore con sezione dellaamina retroportale (3); sezione del pancreas a sinistra del tumore inorrispondenza della vena splenica (2); mobilizzazione della radice delesentere (4, freccia); abbassamento temporaneo del fegato con un

elino interepatodiaframmatico (1, freccia).

egature non incastonate e, soprattutto, le clip possono scivolareppure ostacolare al momento del clampaggio. L’asse venosoesentericoportale è dissecato fino a visualizzare i limiti superioriinferiori dell’aderenza tumorale, il che può essere difficile in

aso di aderenza che si prolunga dietro al tronco portale. Questaona non deve essere oggetto di una dissezione spinta, destinataridurne l’estensione, pena il rischio di resezione R1. I «punti

i non ritorno» sono superati solo dopo aver verificato così laattibilità dell’exeresi.

Le sezioni biliari e digestive sono, generalmente, agevoli. Laezione pancreatica deve essere spostata verso sinistra (dopo laobilitazione della giunzione istmo-corpo e del corpo) in caso di

stensione tumorale sulla faccia anteriore del confluente mesen-ericoportale, in quanto il tumore si estende, in tal caso, all’istmoFig. 26). È obbligatorio un esame istologico estemporaneo dellaezione pancreatica.

Si esegue, quindi, la sezione della lamina retroportale (Fig. 26),restando attenzione a non esercitare una trazione eccessiva sul

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ezzo, fonte potenziale di lesione venosa. Non si deve esitarescheletrizzare le arterie per ottenere un’exeresi radicale, il che

piega il fatto che le DPC con resezione venosa causino frequen-emente una diarrea motoria. La sezione della lamina retroportaleon il pezzo in sede può essere difficile nella sua parte alta,ell’angolo tra TC e AMS.Per allontanarsi dalla zona di aderenza tumorale e/o semplifi-

are le manovre di clampaggio sulla VMS, si devono, a volte, legaree sue ultime collaterali, come le vene coliche superiore destra e

ediana e la prima vena digiunale. Al contrario, è preferibile clam-are piuttosto che legare la vena mesenterica inferiore, se sboccaul bordo destro della VMS (15% dei pazienti), in quanto essa puòssicurare una collateralità in caso di trombosi del montaggio.opo questa manovra, la lunghezza della perdita di sostanza pre-edibile deve eventualmente essere rimisurata. La mobilizzazioneel mesentere (mediante scollamento della fascia di Told destradella radice del mesentere) e l’abbassamento temporaneo del

egato con uno o due teli inter-epato-diaframmatici sono le dueanovre che permettono di guadagnare la lunghezza necessaria

er una resezione-anastomosi, se essa è inferiore o uguale a 5 cmFig. 26). Al di là di questa lunghezza, si deve prevedere il pre-ievo di un innesto venoso, da eseguire prima di ogni clampaggio.a vena giugulare interna è spesso un po’ troppo larga, ma sem-re molto lunga, e si deve aver previsto il suo accesso al momentoel posizionamento del paziente. Analogamente, la vena femoraleuperficiale può essere utilizzata dopo un posizionamento ade-uato e rispettando il senso di circolazione a causa delle valvole.a vena renale sinistra misura solo 5 cm di lunghezza circa tra leue ultime collaterali e la vena cava inferiore, ma ha un calibrodatto ed è facilmente accessibile.Dei reperi (per esempio, con matita dermografica) possono

ssere posti sulle estremità venose per evitare le rotazioni assiali,onti di stenosi e di trombosi postoperatoria.

Una resezione laterale è, a volte, possibile in caso di invasioneimitata al bordo destro dell’asse venoso e di breve lunghezzaFig. 27). La perdita di sostanza può essere chiusa longitudinal-

ente (con o senza patch di ampliamento) sotto clampaggioaterale o, meglio, trasversalmente (senza patch) sotto clampag-io totale, per ridurre il rischio di stenosi. Il patch è preparatospese di un segmento di vena mesenterica inferiore o di vena

onadica destra. In caso di sutura trasversale, si devono utilizzareei punti staccati di filo monofilamento 5/0 o 6/0 o due emiso-raggitti dello stesso filo, serrati in modo lasso per consentire unrowth factor.

adicale e più frequente, che richiede l’uso di clamp leggere, posten un senso identico facilmente reperibile, a distanza dalla zonai resezione, affinché le pareti venose abbiano del «gioco» alomento della sutura. Sono, quindi, spesso necessarie tre clamp

Fig. 28), ed eventualmente un bulldog oppure un laccio mor-ido servono a clampare la vena gastrica sinistra (coronaria dellotomaco). Una resezione tronculare può interessare il tronco por-ale a valle della vena splenica (Fig. 28), la VMS a monte dellaena splenica oppure il confluente mesentericoportale con lo

Figura 27. Duodenopancreatectomia cefalicacon resezione laterale dell’asse venoso mesente-ricoportale. 1. Sutura longitudinale senza patchdi ampliamento; 2. sutura longitudinale conpatch di ampliamento; 3. sutura trasversale.



Figura 28. Duodenopancreatectomia cefalica con resezione tronculare del tronco portale.A. Il clampaggio a monte è posto sulla vena mesenterica superiore e sulla vena splenica per facilitare la mobilizzazione della parete venosa in vistadell’anastomosi.B. Anastomosi terminoterminale diretta.C. Sopraggitto terminato con growth factor che assicura l’espansione dell’anastomosi.

Figura 29. Duodenopancreatectomia cefalica con resezione troncularedella vena mesenterica superiore, seguita da un reimpianto di questa nellavena cava inferiore.

sbocco della vena splenica. La resezione-anastomosi della solaVMS può essere difficile tecnicamente a causa del suo calibroinferiore rispetto a quello del tronco portale e dell’esistenza dicollaterali che complica l’esclusione vascolare e l’anastomosi.Eccezionalmente, la resezione della VMS deve essere seguita daun’anastomosi mesentericoportale permanente (Fig. 29) con unasezione senza ricostruzione della vena splenica, in quanto essafacilita la mobilizzazione dei segmenti venosi prossimale e distale.Al momento della ricostruzione venosa, la priorità è il ripristinodi un drenaggio normale della VMS nella vena porta, medianteun’anastomosi terminoterminale diretta, che è la tecnica più uti-lizzata. Due punti d’angolo espongono i monconi venosi e sonodisposti in modo che non vi sia una rotazione degli assi venosi.L’anastomosi è realizzata con due emisopraggitti, confezionati apartire del punto d’angolo sinistro, per mezzo di un filo vasco-lare monofilamento a doppio ago 5/0 o 6/0. Al momento dellaconfezione dei sopraggitti, i fili devono essere «appoggiati» sullaparete venosa senza serrare. Quando i due emisopraggitti sono ter-
minati, si esegue una purga che evacua i coaguli situati a montedelle clamp, il lume venoso è lavato con soluzione fisiologica epa-rinata e, quindi, i due emisopraggitti sono annodati l’uno all’altro«a distanza» dalla parete venosa. Questa distanza è, di solito, paria una volta/una volta e mezzo il calibro della vena. Tale proce-dimento (growth factor o fattore di ingrandimento) (Fig. 28) evitale stenosi per «effetto clessidra», esercitato da due emisopraggittiche «raggrinziscono» le pareti venose. La nostra procedura abi-tuale consiste nel limitare il sopraggitto alla faccia posteriore,

Figura 30. Duodenopancreatectomia cefalica con resezione del con-fluente splenomesaraico. Ricostruzione con innesto venoso interposto ereimpianto laterale della vena splenica.

nell’annodarlo al punto d’angolo destro creando anche un growthfactor e nel terminare l’anastomosi sulla sua faccia anteriore conpunti staccati dello stesso filo. Il ricorso a un innesto venoso inter-posto, se possibile autologo, interessa solo una minoranza di casi(1-30%) (Fig. 30). Un innesto in poli-tetra-fluoro-etilene (PTFE)espone a delle difficoltà per reimpiantare la vena splenica, a unrischio infettivo teorico e a una pervietà a distanza meno buonarispetto agli innesti autologhi. L’utilizzo di un innesto aumenta ladurata di preparazione delle anastomosi, il che deve essere previ-sto.

Quindi, la vena splenica è reimpiantata o meno sotto clam-paggio laterale, se possibile sul tronco portale, che è il più largo(Fig. 30). Questa sezione seguita dal reimpianto è spesso più adattadella conservazione della continuità della vena splenica con unadelle altre due vene principali, che limita la mobilizzazione deisegmenti venosi e la lunghezza massima di resezione possibile.È possibile resecare fino a circa 2 cm di vena splenica e, quindi,reimpiantarla senza l’utilizzo di un innesto autologo. In caso di
resezione più lunga, il reimpianto splenico nell’asse mesenteri-coportale richiede l’interposizione di un innesto. Il reimpiantodella vena splenica è raccomandato da alcuni, a causa del rischiodi emorragia digestiva per ipertensione portale segmentaria, mapuò essere considerato facoltativo, se si è potuta conservare lavena gastrica sinistra (coronaria dello stomaco), che sbocca, il piùdelle volte, nella vena porta. Il reimpianto della vena splenica puòessere sostituito da un’anastomosi terminoterminale tra la venasplenica e il moncone della vena mesenterica inferiore [17].
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Al termine dell’intervento, un ecodoppler verifica l’esistenza din flusso normale nel tronco portale e l’assenza di trombi endo-

uminali nell’anastomosi. Se questi sono presenti, la causa è, inenere, una cattiva confezione, e l’anastomosi deve essere rifattalmeno parzialmente. Nel postoperatorio, la diagnosi di trombosii basa essenzialmente sulla TC con mezzo di contrasto e il suorattamento su un’anticoagulazione efficace.

esezione arteriosaL’invasione dei grossi tronchi arteriosi (TC, AMS, arteria epa-

ica) è quasi sempre associata a un’invasione venosa. Inoltre, essaassociata a una prognosi a distanza infausta, a causa della dif-

usione tumorale nei linfatici e nei nervi periarteriosi. Infine, lePC con resezione arteriosa sono associate a una mortalità ele-ata. Per tutte queste ragioni, una DPC con resezione arteriosa èndicata solo eccezionalmente, sempre dopo un trattamento adiu-ante che abbia permesso una risposta tumorale al fine di speraren un down-staging e in una resezione con dei margini sani (R0). Sieve, allora, iniziare la procedura chirurgica con un accesso pri-ario all’AMS con un esame estemporaneo della sua guaina per

onfermare l’invasione [17].

esezione colica associatandicazioni

Per i cancri cefalici, si tratta, generalmente, della fine del colonscendente e dell’angolo colico destro che, con il loro meso, sonon rapporto con la faccia anteriore della testa del pancreas. Unumore voluminoso e/o a sviluppo esterno della faccia anterioreella testa del pancreas può invadere il mesocolon trasverso destrol’angolo colico destro e obbligare a una resezione colica corri-

pondente. Si devono prendere in considerazione due situazioni:si tratta di un’invasione diretta della parete colica. Non è, allora,necessario resecare del mesocolon né realizzare uno svuota-mento. Si possono realizzare una pastiglia di resezione colicao una resezione segmentale limitata con anastomosi direttaterminoterminale, dopo aver proceduto a una mobilizzazionemolto limitata del colon corrispondente;si tratta di un’invasione del mesocolon trasverso (compren-dente dei peduncoli vascolari venosi o, soprattutto, arteriosi)con o senza la parete colica. La resezione deve essere realizzatain monoblocco, se esiste un’invasione diretta del colon o secon-dariamente, in caso di invasione esclusiva del mesocolon cheporti a un’ischemia colica.

ecnicaIl colon ascendente e l’angolo colico destro devono essere mobi-

izzati abbattendo la fascia di Told destra. I vasi del mesocolon, se necessario, l’arcata colica sono sezionati tra legature, e laesezione colica è eseguita in funzione dell’importanza della zonai invasione tumorale. In caso di invasione del mesocolon e deiuoi vasi, è preferibile realizzare sistematicamente una colecto-ia destra vera, con anastomosi ileo-colica trasversa, piuttosto

he una resezione segmentale colica ampia con anastomosi colo-olica. In effetti, per ragioni oncologiche, spesso si sacrificano iasi colici superiori destri al momento della resezione. Il colonscendente è, allora, vascolarizzato solo per via retrograda dai vasileo-cieco-colo-appendicolari, il che sembra aumentare il rischioi fistola colica. D’altra parte, le casistiche di resezione colica nella

etteratura adottano principalmente questa tecnica [27, 28]. Questotteggiamento è tanto più giustificato se si ipotizzano delle mano-re di clampaggio e/o di resezione vascolare.

econdo le modalità di ricostruzione
nastomosi pancreaticaLa ricostruzione digestiva esposta qui sopra rappresenta
l montaggio «classico» con anastomosi pancreaticodigiunaleerminolaterale. Tuttavia, sono state descritte numerose alter-ative, soprattutto per ridurre il rischio di fistola pancreatica.’anastomosi può essere eseguita con il digiuno o lo stomaco,econdo varie modalità.

Complessivamente, i risultati tra questi diversi tipi di anasto-osi differiscono assai poco, se ci si riferisce al tasso globale delle

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igura 31. Anastomosi pancreaticodigiunale incannulata con drenag-io a perdere.

stole pancreatiche (cioè, senza tenere conto della loro gravità) ee ci si limita alle tecniche che sono state valutate da diversi studirovenienti da diverse equipe o da studi randomizzati. La sceltaella tecnica di anastomosi è ancora fortemente influenzata dallareferenza del chirurgo.Alcune procedure possono essere abbandonate, come

’otturazione intraoperatoria immediata provvisoria, mediante’iniezione di colla riassorbibile, prima della confezioneell’anastomosi pancreaticodigestiva, che non ha ridotto ilasso di fistole pancreatiche in uno studio randomizzato [29]. Alontrario, la derivazione esterna delle secrezioni pancreaticheon un drenaggio tutore nel DPP ridurrebbe significativamente ilasso di fistole [30, 31].

nastomosi pancreaticodigiunale con incannulazioneIl principio delle anastomosi incannulate consiste nel deviare

l flusso delle secrezioni pancreatiche di una fistola anastomo-ica con l’ausilio di un catetere inserito nel dotto di Wirsung. Siistinguono le incannulazioni con drenaggio «a perdere» dalle

ncannulazioni con drenaggio esteriorizzato (o drenaggio interno-sterno):

le anastomosi con drenaggio «a perdere» consistono nel posi-zionamento di un catetere di diametro equivalente a quello delDPP al momento della realizzazione dell’anastomosi: può trat-tarsi di un frammento di catetere per infusione periferica o diuna sonda di piccolo calibro (tipo catetere ureterale pediatrico).Il catetere deve essere affondato di 2-3 cm nel DPP e deve esserefissato al pancreas con un punto di filo riassorbibile 5/0 o 6/0.Secondo il suo tipo, il catetere si prolunga o meno nel lumedigiunale (Fig. 31). È più semplice posizionare il catetere unavolta realizzato il piano posteriore. In seguito, il catetere migraspontaneamente (in alcuni giorni o in alcune settimane) nellume digiunale ed è evacuato per vie naturali. L’efficacia di que-sta procedura è stata valutata in un solo studio randomizzato,che è negativo [32]. Questa procedura, che deriva solo parzial-mente le secrezioni pancreatiche, sembra utile soprattutto perevitare una stenosi del DPP al momento della preparazionedell’anastomosi;le anastomosi con drenaggio esteriorizzato consistono nel posi-zionamento nel DPP di un drenaggio di tipo transcistico(drenaggio di Escat, drenaggio di Pedinelli), di diametro equi-valente a quello del DPP e la cui estremità è, in seguito,esteriorizzata attraverso la parete intestinale (con o senza affon-damento alla Witzel) e, quindi, attraverso la parete addominale,seguendo o lo sfondato dell’ansa o l’ansa a valle dell’anastomosi(tecnica di Völker) (Fig. 32). È più semplice posizionare il cate-tere una volta realizzato il piano posteriore. Tutti gli orifizilaterali del drenaggio devono essere nel DPP, pena il rischio di
insuccesso. Il drenaggio è fissato al pancreas e, quindi, al puntodi esteriorizzazione sulla parete digestiva; poi, questo punto èsospeso alla parete addominale anteriore con filo riassorbibile5/0 o 4/0; infine, il drenaggio è fissato alla cute. La gittata deldrenaggio è compresa tra 100 ml e 300 ml per 24 ore, sottotrattamento con analoghi della somatostatina. Il drenaggioè lasciato declampato i primi giorni postoperatori (solita-mente 10-14 giorni); quindi, può essere clampato una voltaacquisita la cicatrizzazione, quando ormai il succo pancrea-tico passa attorno al drenaggio. Questo può, eventualmente,


Figura 32. Anastomosi pancreaticodigiunaleincannulata con drenaggio esteriorizzato.A. Vista d’insieme dopo la fissazione del drenaggioe dell’ansa alla parete addominale.B. Sezione schematica che mostra l’introduzionedel drenaggio nel dotto pancreatico principale.

Figura 33. Anastomosi pancreaticodigiunale coninvaginazione, di tipo terminoterminale.A. Dettaglio del passaggio dei punti di invagina-zione.

servire a controllare la tenuta stagna dell’anastomosi iniettandoa bassa pressione, sotto controllo radioscopico, qualche mil-lilitro di mezzo di contrasto idrosolubile, ma tale esame noninforma abitualmente sull’esistenza di una raccolta intornoall’anastomosi che è visualizzata meglio alla TC. Il drenaggioè rimosso 4-6 settimane dopo l’intervento. Le anastomosi condrenaggio esteriorizzato sono associate a un minor rischio difistola pancreatica in due studi randomizzati [30, 31].

Anastomosi pancreaticodigiunale con invaginazioneIl principio dell’invaginazione (o intussuscezione) è quello di

ricoprire la totalità della superficie di sezione pancreatica con laparete del duodeno o il lume intestinale per eliminare le perditedi liquido pancreatico che possono provenire dai dotti secondarisezionati alla periferia della superficie di sezione oppure esposti dauna necrosi parenchimale limitata a contatto con i fili di suturatrapassanti la capsula. Tecnicamente, la superficie di sezione pan-creatica da invaginare nell’anastomosi deve essere mobilizzata per3-4 cm, eseguendo un’emostasi accurata delle arteriole presentisulla sezione e delle collaterali dei vasi splenici che è necessariorecidere per questa mobilizzazione.

Esistono tre tipi di anastomosi pancreaticodigiunale con inva-ginazione.

Anastomosi terminoterminale per invaginazione «classica».È un’anastomosi pancreaticodigiunale terminoterminale a puntistaccati passati a U. I piani posteriore e anteriore sono realizzatisuccessivamente e nello stesso modo. Dei punti a U di monofila-mento 3/0 o 4/0 non riassorbibili sono disposti tra il digiuno e ilpancreas. Ogni punto a U è, innanzitutto, passato nel digiunodall’esterno verso l’interno, a 2 cm dall’estremità dell’ansa. Ilpancreas è preso dall’interno verso l’esterno. Il punto a U èricondotto dall’esterno verso l’interno nel pancreas e dall’internoverso l’esterno nel digiuno, per uscire allo stesso livello delprimo passaggio (Fig. 33). Ogni punto a U è caricato su una
pinza-repere fino a che non siano stati passati tutti i punti delpiano. Il pancreas è, allora, infossato nel digiuno e i punti sonoannodati successivamente. Quindi, si realizza il piano anterioresecondo la stessa tecnica. Altri punti possono essere realizzatialla fine dell’anastomosi tra l’estremità del digiuno e il pan-creas, per collegare meglio l’insieme e per evitare che il digiunosi retragga. Questa tecnica non è stata valutata con uno studiorandomizzato.
Anastomosi terminoterminale per invaginazione secondoPeng. Questa anastomosi, descritta da Peng et al. nel 2002 [33],


B. Vista d’insieme dopo serraggio dei punti e fissa-zione del bordo libero del digiuno.

riprende il concetto dell’intussuscezione, aggiungendovi tremodificazioni:• il duodeno è rivoltato su se stesso per realizzare una prima ana-

stomosi tra la mucosa digiunale e il pancreas;• per migliorare la coesione tra pancreas e digiuno, la mucosa

digiunale che ricopre il pancreas per 2-3 cm è precedentementedistrutta con mezzi chimici o termici, per creare una zona diaderenze;

• si dispone, inoltre, una legatura intorno alla zona infossata altermine della procedura, per applicare bene il digiuno sul pan-creas (Fig. 34).Sul piano tecnico, questa anastomosi si esegue in più tempi:

eversione del tenue per 3-4 cm, distruzione della mucosa dellazona eversa con l’ausilio di fenolo o di un bisturi elettrico,anastomosi tra la porzione pancreatica e la mucosa al limitedella zona eversa (evitando punti trapassanti nel tenue), elimina-zione dell’eversione posizionando il tenue sul pancreas, fissazionedell’estremità del tenue sulla capsula pancreatica con punti a Uche prendano superficialmente la capsula e posizionamento diuna legatura concentrica intorno all’anastomosi e passante tra duevasi destri digiunali, regolando il suo serraggio con uno strumento(o anche saggiandola successivamente con un’iniezione sotto lapressione di soluzione fisiologica nell’apice dell’ansa).

I risultati di questa anastomosi erano eccellenti in uno studiorandomizzato condotto dal promotore di questa tecnica [34], manon sono attualmente confermati in due casistiche francesi [35, 36].

Anastomosi terminolaterale con invaginazione secondoBlumgart. Il principio di questa anastomosi è di confezionareun’anastomosi mucomucosa con un’incisione digiunale sul bordoantimesenterico del tenue e la cui grandezza sia equivalente aquella del DPP, associando un’invaginazione della porzione pan-creatica nella sieromuscolare del digiuno. Per fare ciò, le paretilaterali del digiuno sono fissate alla capsula pancreatica in mododa ricoprire la totalità della superficie di sezione (Fig. 35).

In pratica, l’anastomosi è eseguita da dietro in avanti, iniziandocon il realizzare i punti che addossano il digiuno alla capsulaposteriore, che sono, di fatto, trapassanti su tutto lo spessore dellasezione da una parte e dall’altra del DPP, il che richiede di utiliz-zare dei fili doppiamente incastonati. Quindi, si esegue l’aperturadigiunale e l’anastomosi mucomucosa tra il DPP e la mucosa deltenue è eseguita con alcuni punti di monofilamento riassorbibili6/0; poi, l’anastomosi è completata passando i punti che esconodalla capsula anteriore sulla parete del tenue, che sono, infine,serrati (Fig. 35).

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3 cm A

Figura 34. Anastomosi pancreaticodigiunale con invaginazione secondo Peng.A. Eversione del tenue e distruzione della mucosa per 3 cm.B. Anastomosi tra la mucosa del tenue e la capsula pancreatica.C. Aspetto dopo eliminazione dell’eversione e sutura dell’estremità digiunale alla capsula pancreatica.

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igura 35. Anastomosi pancreaticodigiunale terminolaterale secondolumgart.. Preparazione del piano posteriore con punto a U che carica anche tutto

o spessore della sezione pancreatica e anastomosi mucomucosa sul dottoi Wirsung.. Gli stessi fili caricano, quindi, la parete del tenue sul davanti e, poi, sonoerrati sulla capsula anteriore; si appoggia, quindi, la parete laterale delenue sulla capsula pancreatica anteriore per ricoprire il piano precedente.

Questa anastomosi ha dato buoni risultati in due casisticheetrospettive comparative [37, 38] e in uno studio randomizzato [39].

llontanamento delle anastomosiIl principio di questo montaggio è quello di ridurre non la

revalenza ma le ripercussioni della fistola pancreaticodigiunale,vitando l’attivazione in situ degli enzimi pancreatici o limitandol volume delle secrezioni digestive intraluminali in prossimitàell’anastomosi pancreaticodigiunale disconnessa.

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igura 36. Ricostruzione dopo duodenopancreatectomia cefalica connastomosi pancreaticogastrica, epaticodigiunale e gastrodigiunale pre-olica.

Tecnicamente, esistono due metodi per ottenere questo allon-anamento:

assicurare una lunghezza di 60-70 cm tra l’anastomosi pancrea-tica (eseguita in prossimità dello sfondato digiunale) e quellabiliare [40];realizzare l’anastomosi pancreatica su un’ansa a Y dedicata, ilche aggiunge all’intervento la preparazione dell’anastomosi alpiede dell’ansa.
Nessuna di queste due tecniche è stata valutata da uno studio
andomizzato. In uno studio comparativo retrospettivo, l’ansa anon migliorava i postumi della DPC, anche nei pazienti che

vevano sviluppato una fistola [41].

nastomosi pancreaticogastricaBenché appaia poco fisiologica, poiché le secrezioni pancrea-

iche sono meno attive a contatto con l’acidità gastrica cheel lume digiunale, dove esistono degli enzimi che le attivano,

’anastomosi pancreaticogastrica per ripristino dopo DPC (Fig. 36)



si è sviluppata a causa dei suoi vantaggi anatomici (parete gastricaspessa e vicina al pancreas, possibilità di aspirare il lume digerentea contatto con l’anastomosi, risparmio di 30-40 cm di digiuno).

Sul piano tecnico, esistono due tecniche principali di ana-stomosi pancreaticogastrica e una variante che comportal’incannulazione con un drenaggio esteriorizzato.

Sutura diretta tra la sezione pancreatica e la faccia poste-riore dello stomaco. Si tratta di un’anastomosi diretta tra lasuperficie di sezione pancreatica e la faccia posteriore dello sto-maco. La giunzione istmo-corpo è mobilizzata per circa 3 cm(ovvero un po’ più che per un’anastomosi pancreaticodigiunale),identificando il decorso dell’arteria splenica, soprattutto in casodi resezione pancreatica spinta a sinistra, al fine di evitare dilederla al momento del passaggio dei fili dell’anastomosi. Lafaccia posteriore dello stomaco è, a volte, fissata da aderenzeinfiammatorie o congenite che creano delle sinfisi con la borsaomentale (retrocavità degli epiploon), aderenze che è opportunoliberare evitando di ledere la vena gastrica sinistra (coronariadello stomaco). Lo scollamento coloepiploico è prolungato solose si vuole migliorare l’esposizione sull’anastomosi pancreatico-gastrica oppure se si desidera drenare ulteriormente quest’ultimaa sinistra.

Lo stomaco è reclinato verso l’alto e verso sinistra per otte-nere una buona esposizione. La faccia posteriore dello stomacoè incisa verticalmente in corrispondenza della zona di sezionepancreatica, solo i piani sieroso e muscolare, su una lunghezzaequivalente a quella della sezione pancreatica. I vasi sottomucosigastrici sono legati con filo riassorbibile 5/0 per ridurre il rischiodi emorragia anastomotica. La mucosa gastrica è aperta in modopuntuale e questa apertura è posizionata in corrispondenza delDPP, che è spesso vicino alla capsula posteriore del pancreas. Deifili di trazione possono essere disposti ai margini superiori e infe-riori del pancreas, unendo le due estremità dell’incisione gastrica.L’anastomosi inizia con il piano anteriore (e sinistro) (Fig. 37).Essa è realizzata con del filo monofilamento non riassorbibile, didiametro 4/0 o 5/0, per sopraggitto in caso di parenchima pan-creatico duro o a punti staccati in caso di parenchima elastico ofriabile. L’anastomosi progredisce in senso craniocaudale. In cor-rispondenza del DPP, i punti sono totali sullo stomaco e prendonola faccia anteriore del DPP. Per evitare di stenosare quest’ultimo,si può introdurre temporaneamente uno stiletto che è rimosso
prima della fine dell’anastomosi oppure un drenaggio a perdere,nel modo in cui si può posizionare durante un’anastomosi pan-creaticodigiunale classica (cfr. supra). Ad ogni serraggio dei puntio del sopraggitto, si deve rilasciare temporaneamente la trazionesullo stomaco per non lacerare il parenchima pancreatico e perpermettere una buona coattazione dei due organi. Una volta ter-minato il piano anteriore, il piano posteriore (e destro) è realizzatoin senso craniocaudale secondo gli stessi principi. Si deve badarea non stenosare il DPP al momento di questo piano. Per questo, sipassano i punti sotto il controllo visivo e li si serra solo una volta
Figura 38. Anastomosi pancreaticogastrica per intussuscezione.A. Piano anteriore dopo addossamento del pancreas alla faccia posteriore del corpoB. Intussuscezione del pancreas nello stomaco.C. Montaggio finale.


Figura 37. Anastomosi pancreaticogastrica diretta. Vistadell’anastomosi in corso di realizzazione. Il piano anteriore, checorrisponde al bordo sinistro dell’incisione sulla faccia posteriore dellostomaco, è eseguito per primo.

passato l’ultimo punto in questo dotto. È, quindi, essenziale unabuona visibilità.

Invaginazione (intussuscezione) del moncone pancreaticonello stomaco. Secondo lo stesso concetto dell’anastomosi pan-creaticodigiunale, la sezione pancreatica può essere invaginatanello stomaco per spostarla dalla giunzione pancreaticogastrica,allo scopo di ridurre il rischio di fistola a partire da punti trapas-santi la capsula pancreatica. La sezione pancreatica deve esseremobilizzata di circa 4 cm e l’arteria splenica deve essere disse-cata dal bordo superiore del pancreas e reclinata verso l’alto.L’incisione gastrica posteriore è lievemente spostata verso sinistrarispetto a un’anastomosi pancreaticogastrica classica. I vasi sotto-mucosi gastrici sono legati elettivamente e la mucosa, in seguito,è incisa per un’altezza che permetta il passaggio del monconepancreatico. L’infossamento del pancreas nel lume gastrico e lasutura pancreaticogastrica si possono, allora, realizzare per via eso-gastrica oppure endogastrica. La via esogastrica necessita, primadi infossare il pancreas, di passare dei punti staccati tra il marginegastrico sinistro (dall’esterno verso l’interno) e la faccia superioredel pancreas a 3 cm dalla superficie di sezione (dall’interno verso
l’esterno) (Fig. 38A). Il pancreas è, allora, infossato nello stomaco(aiutandosi, eventualmente, con fili di trazione per via endoga-strica nel caso di un’antrectomia). I punti passati per il pianoanteriore sono annodati. Il piano posteriore è, quindi, realizzatocon punti staccati o con un sopraggitto (in quanto il rischio di ste-nosi del DPP è minore, dal momento che non è preso nella sutura).La via endogastrica richiede una breve gastrotomia anteriore lon-gitudinale di 6-8 cm, che offre una luce sufficiente sulla brecciaposteriore. Il pancreas è infossato nello stomaco aiutandosi confili d’angolo di trazione (Fig. 38B). La sutura pancreaticogastrica è
gastrico.

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ealizzata in modo circolare, con dei sopraggitti o dei punti staccatii monofilamento 3 o 4/0 non riassorbibile, caricando il pan-reas, la mucosa e, se possibile, la muscolare gastrica (Fig. 38C).a gastrotomia anteriore è richiusa longitudinalmente con unopraggitto di monofilamento 4/0. Possono essere aggiunti alcuniunti extraluminali, realizzati essenzialmente sui margini supe-iore e inferiore dell’anastomosi.

Qualunque sia la tecnica, si posiziona una sonda nasogastrica dispirazione e si verifica la sua posizione. Questa sonda permette didecomprimere» l’anastomosi e, in caso di fistola a gittata elevatamal tollerata, permette di aspirare le secrezioni digestive a con-

atto con la sutura. Al termine dell’intervento, un lembo epiploicoposto dietro lo stomaco e sul bordo destro dell’anastomosi,

avanti al tronco portale e all’arteria epatica, per proteggere iasi in caso di fistola pancreatica. Questo lembo può essere fissatoull’epiploon gastroepatico. L’anastomosi è drenata con un dre-aggio non in aspirazione morbido tipo lamina multitubulata inede sottoepatica, posto dietro o, piuttosto, davanti all’anastomosipaticodigiunale e la cui estremità è passata attraverso la pars flac-ida del piccolo epiploon e, quindi, è posizionato a contatto con’anastomosi. Quando il pancreas è di consistenza normale o fria-ile, cosa che suggerisce un rischio elevato di fistola, è nostrabitudine dare una forma bifida all’estremità della lamina facen-ole racchiudere l’anastomosi pancreaticogastrica o aggiungerena seconda lamina a sinistra dell’anastomosi nella retrocavitàegli epiploon. L’esteriorizzazione di questa seconda lamina conn tragitto breve in grado di drenare una fistola richiede general-ente di completare lo scollamento coloepiploico e di abbassare

arzialmente l’angolo colico sinistro.Anastomosi pancreaticogastrica con incannulazioneediante un drenaggio esteriorizzato. Il principio di questa

nastomosi consiste nel deviare il flusso delle secrezioni pan-reatiche di un’eventuale fistola anastomotica con l’ausilio di unatetere inserito nel dotto di Wirsung e, quindi, esteriorizzatottraverso la parete gastrica e la parete addominale anteriore.ul piano tecnico, il drenaggio, tipo drenaggio transcistico, èsteriorizzato attraverso la faccia anteriore dello stomaco. È piùacile posizionarlo solo quando è già stata realizzata la prima

età dell’anastomosi. Si deve segnare sulla faccia anteriore dellotomaco un punto, di solito vicino alla grande curvatura, cheiunga a contatto con la parete addominale anteriore senza ten-ione né interposizione del fegato. Un dissettore fine è introdottoell’anastomosi e lo stomaco è aperto in modo puntiforme inorrispondenza di questo punto con il bisturi elettrico. L’estremitàel drenaggio, attirata nello stomaco, è immediatamente intro-otta nel canale di Wirsung e fissata al pancreas con un punto dionofilamento riassorbibile 5/0. Il drenaggio è, poi, fissato alla

arete gastrica anteriore, realizzando un’ansa nel lume gastrico,on filo riassorbibile 4/0 o 5/0, prendendo abbondantementea parete gastrica a contatto con il drenaggio per realizzareene l’emostasi del punto di penetrazione del drenaggio. Iliano posteriore (e destro) dell’anastomosi pancreaticogastrica, quindi, realizzato badando a non prendere il drenaggio nellautura. Al termine dell’intervento, lo stomaco è fissato alla pareteddominale anteriore con dei punti di filo riassorbibile 4/0 o/0, quindi il drenaggio è fissato alla cute. Le cure postoperatorieono identiche a quelle dell’anastomosi pancreaticodigiu-ale con incannulazione mediante drenaggio esteriorizzato

cfr supra).Tre studi randomizzati hanno mostrato l’equivalenza

ell’anastomosi pancreaticodigiunale e dell’anastomosi pancrea-icogastrica in termini di tasso globale di fistole pancreatiche, di

ortalità e di morbilità globale [42–44]. Al contrario, sembra che lestole su anastomosi pancreaticogastrica siano meno spesso gravilinicamente (grado C della classificazione dell’International
tudy Group for Pancreatic Fistula [ISGPF]) rispetto a quelleviluppate su un’anastomosi pancreaticodigiunale [45]. Inoltre,’anastomosi pancreaticogastrica sarebbe gravata da una morbilitàlobale postoperatoria meno elevata in virtù di una miglioreccupazione della zona di resezione da parte dello stomaco, cheiminuirebbe il tasso di raccolte postoperatorie [42]. L’anastomosiancreaticogastrica può porre dei problemi di esposizione in casoi resezione pancreatica spinta a sinistra e l’anastomosi pan-reaticodigiunale può essere preferita, in questo caso. Tuttavia,
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l principale inconveniente dell’anastomosi pancreaticogastricaembra essere l’impossibilità di un’alimentazione per via orale inaso di fistola con una componente digestiva notevole, pena ilischio di aumentare la sua gittata.

ssenza di anastomosi pancreaticaQuesta tecnica mira a eliminare ogni componente digestiva che

nterviene in una fistola pancreatica e che è considerata respon-abile della sovrainfezione costante e, perfino, della gravità dellastola.Sul piano tecnico, si tratta di lasciare isolato il moncone pan-

reatico o suturando la superficie di sezione dopo la legaturalettiva del DPP o lasciandola drenata con un drenaggio di tiporanscistico inserito in questo dotto. In caso di chiusura dellaezione, è possibile associarvi l’iniezione di colla [46]. In caso direnaggio esterno del DPP, questo drenaggio deve essere fissato inodo impermeabile al DPP e, poi, deve essere esteriorizzato. In

ntrambi i casi, si deve associare un drenaggio della superficie diezione pancreatica, per esempio con lamina multitubulata.

Questa tecnica non può essere utilizzata di routine, in quantono studio randomizzato ha mostrato che, rispetto all’anastomosiancreaticodigiunale, essa aumentava la morbilità postoperatoria

mmediata e alterava significativamente la funzione esocrina manche quella endocrina a lungo termine [47]. È, quindi, probabilehe l’assenza di un drenaggio soddisfacente del pancreas esocrinonduca una fibrosi che altera anche la funzione endocrina. Inoltre,uesto montaggio può essere responsabile di una fistola pancrea-ica esterna prolungata (da diverse settimane a diversi mesi) la cuiestione può essere difficoltosa per il paziente.Questa tecnica può, tuttavia, essere indicata in due circostanze:alcune DPC effettuate in urgenza in condizioni instabili(trauma duodenopancreatico complesso o lesione caustica delduodeno) non propizie per la realizzazione e per la cicatriz-zazione dell’anastomosi pancreatica possono giustificare undrenaggio esterno immediato del DPP, realizzando il ripristinodella continuità alcune ore o alcuni giorni più tardi, una voltastabilizzato il paziente;in caso di DPC estesa alla totalità del corpo del pancreas conun moncone caudale di piccole dimensioni (meno di 5 cmdi lunghezza), la realizzazione dell’anastomosi può essere dif-ficile a causa dell’esposizione. Dato che la conservazione diquesto moncone pancreatico mira solo a evitare un diabetepancreatoprivo (e non a preservare la funzione esocrina), è pos-sibile drenare la sezione pancreatica con una lamina a contattoesteriorizzata dopo l’abbassamento dell’angolo colico sinistro.Ciò provoca la costituzione di una fistola pancreatica esternache, a causa delle piccole dimensioni del pancreas residuo, sichiude, di solito, rapidamente, con o senza la costituzione diuna pseudocisti. Se una tale pseudocisti si costituisce e persiste,è possibile trattarla per derivazione cistodigestiva (per esempio,una derivazione cistogastrica per via endoscopica, sotto guidaecoendoscopica).

piploonplastica dell’anastomosi pancreaticaUna delle complicanze delle fistole pancreatiche dopo DPC è

’emorragia arteriosa per erosione dei monconi arteriosi (arteriaastroduodenale soprattutto) o anche degli assi arteriosi (arteriapatica, arteria splenica e, a volte, TC o AMS). Il grande epi-loon può essere utilizzato per ricoprire e «proteggere» questi assirteriosi, esposti dalla dissezione, dalle conseguenze nefaste delrenaggio prolungato (erosione meccanica o chimica per proteo-

isi), in caso di fistola pancreatica. È possibile utilizzare un lembopiploico proveniente dalla parte destra o mediana del grandepiploon residuo (cfr. supra) o la totalità del grande epiploon,obilizzato per scollamento coloepiploico completo.Questa variante permette, facendo passare la sezione pan-

reatica attraverso l’epiploon e, poi, realizzando l’anastomosiancreatica davanti a quest’ultimo, di separare completamente

l piano preso dai vasi (dietro l’epiploon) dal piano contenente’anastomosi [48]. Questa tecnica è più facile in caso di DPC conntrectomia che permette una migliore mobilizzazione gastrica ena più ampia esposizione. Il grande epiploon è conservato inte-ralmente ed è protetto da un telino caldo e umido durante laesezione. Al momento della ricostruzione, il pancreas è liberatoer 2 o 3 cm rispetto ai vasi splenici, al fine di assicurare la sua



Figura 39. Epiploonplastica di copertura completa dei vasi che cir-conda circonferenzialmente l’istmo pancreatico.

ascesa attraverso l’epiploon, soprattutto se quest’ultimo è spesso.È verificata la buona vascolarizzazione del grande epiploon edogni parte dal colore meno buono viene, se necessario, resecata. Sirealizza un semplice orifizio attraverso l’epiploon, di dimensionicorrispondenti alla sezione pancreatica. Il pancreas è, in seguito,fatto passare attraverso questo orifizio, e l’epiploon è disposto sullazona dissecata assicurando, così, una copertura completa dei vasiceliomesenterici e, poi, è fissato con alcuni punti al residuo di pic-colo epiploon, al tessuto celluloadiposo del peduncolo epatico ealla radice del mesocolon trasverso (Fig. 39). Si realizza, in seguito,l’anastomosi pancreaticodigestiva. Il drenaggio perianastomoticoè posto davanti al grande epiploon e, quindi, è esteriorizzato nelmodo abituale.

Anastomosi biliari difficiliNelle DPC per cancro periampollare, l’anastomosi bilio-

digestiva è, di solito, realizzata tra il dotto epatico comune, subitosotto la convergenza biliare superiore, e il digiuno. L’anastomosibiliare può porre dei problemi tecnici nelle seguenti circostanze:• la convergenza biliare superiore è sovrapposta con sbocco nella

sede anormalmente caudale di un dotto segmentario o setto-riale. Si tratta allora, il più delle volte, di un dotto provenientedal settore posteriore destro che sbocca nella VBP pedunco-lare. Per non compromettere la radicalità dell’exeresi sulla VBP(soprattutto in caso di colangiocarcinoma distale o di ampul-loma), si deve sezionare la VBP sotto questo sbocco ectopicoverificando, mediante istologia estemporanea, che ci si trovi inuna zona sana; in caso contrario, bisogna sezionare la VBP nellaregione abituale e, quindi, il dotto che è scivolato allo stessolivello, reimpiantandolo a «canna di fucile» sulla VBP con tre oquattro punti staccati di monofilamento riassorbibile 5/0 o 6/0annodati all’esterno. Questo reimpianto è agevole se l’alberobiliare è dilatato, ma può richiedere l’utilizzo di occhiali ingran-ditori. L’anastomosi epaticodigiunale è, quindi, realizzata nellamaniera classica, come se si trattasse di un unico dotto. Se idotti sono di piccolo calibro, dei drenaggi tutore transanasto-
motici possono essere posizionati nell’anastomosi e possonoessere esteriorizzati alla Witzel attraverso l’ansa digiunale, maquesti drenaggi possono migrare nell’ansa digiunale e il lorointeresse non è dimostrato;
• la VBP è di piccolo calibro (<6 o 7 mm), come si può osservarenelle affezioni benigne che non dilatano la VBP o nei bambini.In questo caso, è spesso preferibile sezionare la VBP al bordosuperiore del pancreas e realizzare l’anastomosi sul coledoco,generalmente un po’ più largo del dotto epatico comune. Sela sezione porta, in effetti, al di sopra del confluente biliare


Figura 40. Plastica biliare di ampliamento su via biliare sottile, utiliz-zando il dotto cistico.

inferiore, si può ricostruire quest’ultimo, il che permette diutilizzare il lume del dotto cistico per aumentare il diametrodell’anastomosi. Il dotto cistico è, allora, addossato nuova-mente a «canna di fucile» al dotto epatico comune, con tre oquattro punti staccati di monofilamento riassorbibile 5/0 o 6/0,eventualmente con un’estensione per ampliare ulteriormente illume, e l’anastomosi è realizzata sul coledoco così ricostituito(Fig. 40). Un’altra tecnica per allargare l’anastomosi consistenell’eseguire un’estensione anteriore sulla VBP (che deve essereformalmente identificata mediante il cateterismo), il che per-mette di ottenere una bocca anastomotica ovoidale più ampia,sulla quale si può eseguire un’anastomosi più facilmente, conpunti staccati oppure con un sopraggitto posteriore seguito daipunti separati anteriori, annodando gli ultimi punti solo dopoaver controllato la pervietà dell’anastomosi;

• in caso di parete biliare molto fragile o infiammatoria o di viabiliare estremamente sottile, si può discutere il posizionamentodi un drenaggio di Kehr sulla faccia anteriore dell’anastomosi,verificando immediatamente la sua posizione con una colan-giografia intraoperatoria.

Percorso dell’ansa digiunaleL’ansa digiunale su cui si basano le tre anastomosi (oppure le

anastomosi biliare e digestiva, in caso di anastomosi pancreatico-gastrica) non deve essere fatta risalire sul piano sopramesocolicopassando per la finestra retromesenterica, poiché questo tragittoespone a un rischio più elevato di disturbi dello svuotamentogastrico postoperatori immediati (soprattutto in caso di compli-canza che induce un’infiammazione del mesentere) o a distanza(in caso di recidiva locale) [10].

Quasi tutti gli autori fanno risalire l’ansa che interessaalmeno l’anastomosi biliare e digestiva (o la sola anasto-mosi biliare, in caso di anastomosi pancreaticogastrica) per viatransmesocolica.

La sola variante riguarda la posizione del segmento di ansadigiunale anastomizzato allo stomaco (oppure al duodeno, in casodi conservazione del piloro). Il montaggio di Child può essererealizzato per via transmesocolica (l’anastomosi gastrodigiunale èposta sull’ansa digiunale immediatamente al di sopra dell’orifiziotransmesocolico) o in sede precolica (l’anastomosi gastrodigiunaleè posta sul segmento di ansa digiunale situato a valle dell’orifizio
transmesocolico e attirato davanti al colon trasverso). È possibileanche posizionare l’anastomosi gastrodigiunale in sede sottome-socolica, confezionandola sul segmento situato a valle dell’orifiziotransmesocolico, dopo aver attirato lo stomaco o il primo duo-deno in sede sottomesocolica, attraverso una seconda breccia(Fig. 41).
Nessuno di questi montaggi ha dimostrato formalmente la suasuperiorità. Due studi [9, 10] sono a favore dell’anastomosi precolica(riduzione della prevalenza delle gastroparesi rispetto alle anasto-mosi transmesocoliche), ma uno solo è randomizzato, con un

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sbgcgè il seguente: anastomosi duodenodigiunale terminoterminale,

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Figura 41. Anastomosi gastrodigiunale in posizione sottomesocolica.

umero modesto di pazienti [10]. È tecnicamente difficile realiz-are un’anastomosi duodenodigiunale (dopo la conservazione deliloro) in sede precolica, se il piloro rimane fissato al peduncolopatico dai suoi vasi e se il colon trasverso è di grandi dimen-ioni. È nostra abitudine realizzare le anastomosi gastrodigiunalile anastomosi duodenodigiunali per via transmesocolica, attra-

aeccgacnn

“ Punti importanti

• In caso di adenocarcinoma periampollare, le controindicazioni allaperitoneali, le adenopatie metastatiche inter-aorto-cavali e l’estensione• La DPC può essere realizzata «dall’avanti all’indietro» (exeresi «classic• Il sospetto di un’estensione alla lamina retroportale e una resezionele due più solide indicazioni a un’exeresi «dall’indietro in avanti».• La conservazione del piloro permette un’exeresi più rapida, meno emstato nutrizionale e sulle funzioni digestive non è dimostrato. Associaischemia gastrica in caso di totalizzazione.• In caso di adenocarcinoma del pancreas o del coledoco, un esame iste una sezione alta della via biliare sotto la convergenza biliare superiore• In caso di adenocarcinoma del pancreas o del coledoco, è consigliatocreatiche anteriori e posteriori, piloriche, gastroepiploiche, epatiche proquelle mesenteriche superiori destre e quelle celiache destre). Uno svuo• In caso di resezione dell’asse venoso mesentericoportale, la mobilizzun eventuale innesto venoso autologo devono essere realizzate prima d• La lamina retroportale deve essere individuata sul pezzo tramite inch• La confezione di un’anastomosi pancreaticodigestiva deve essere la rstrica danno dei risultati complessivamente equivalenti.• Il posizionamento di un drenaggio esteriorizzato riduce il rischio di fi• Il passaggio dell’ansa digiunale nella finestra retromesenterica devenale, se è scelta questa), l’ansa è passata per via transmesocolica. Induodenodigiunale), l’ansa può essere transmesocolica oppure precolica• Il drenaggio peritoneale è abituale, ma la sua efficacia non è dimostr• Il rischio di erosione arteriosa (che complica una fistola pancreatica)tipo.

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erso una breccia mesocolica ampia e lassamente peritoneizzata,on alcuni punti staccati intorno all’ansa digiunale.

arianti della ricostruzione digestiva a scopofisiologico»

ontaggio di tipo Child modificatoQuesta variante mira a ridurre l’incidenza delle colangiti

er reflusso alimentare attraverso l’anastomosi epaticodigiu-ale. In caso di anastomosi pancreaticodigiunale, l’anastomosipaticodigiunale terminolaterale è realizzata a valle della prece-ente. In caso di anastomosi pancreaticogastrica, l’anastomosipaticodigiunale terminolaterale è realizzata in prossimitàell’estremità dell’ansa precedentemente chiusa mediante graf-aggio. Qualunque sia il tipo di anastomosi pancreaticodigestiva,’anastomosi digestiva (anastomosi gastrodigiunale o anastomosiuodenodigiunale terminolaterale) è realizzata 60 cm a valleell’anastomosi epaticodigiunale, per ridurre il reflusso dige-ente nelle vie biliari. Il beneficio di questa variante non èimostrato.

ontaggio di tipo ImanagaLo scopo di questa variante è quello di migliorare lo

tato nutrizionale favorendo il mescolamento delle secrezioniiliopancreatiche e degli alimenti e di ridurre il reflusso bilio-astrico. Questo montaggio è stato descritto nelle DPC cononservazione del piloro. In caso di anastomosi pancreaticodi-iunale, l’ordine delle anastomosi sulla prima ansa digiunale

nastomosi pancreaticodigiunale terminolaterale e anastomosipaticodigiunale terminolaterale, rispettando una distanza diirca 20 cm di digiuno tra ciascuna delle anastomosi (Fig. 42). Inaso di anastomosi pancreaticogastrica, l’anastomosi duodenodi-iunale terminoterminale è realizzata per prima, seguita, 20 cmvalle, dall’anastomosi epaticodigiunale terminolaterale. Ben-

hé uno studio abbia suggerito un interesse di questa tecnicaell’assorbimento e nella digestione dei grassi, il suo beneficioon è chiaramente dimostrato.

DPC sono, per quasi tutti gli autori: le metastasi epatiche earteriosa (TC, AMS, arteria epatica).a») o «dall’indietro in avanti» (dissezione primaria dell’AMS).associata dell’asse venoso mesentericoportale rappresentano

orragica, ma il beneficio a distanza di questa variante sullota alla conservazione dei vasi pilorici, essa limita il rischio di

ologico estemporaneo della superficie di sezione pancreaticasono necessari per ridurre il rischio di exeresi R1.uno svuotamento regionale (asportando le stazioni peripan-

prie e comuni, quelle del bordo destro del peduncolo epaticotamento più esteso non presenta benefici dimostrati.

azione del mesentere e, molto raramente, la preparazione dii ogni clampaggio.iostraggio o posizionamento di fili.egola. Le anastomosi pancreaticodigiunale e pancreaticoga-

stola di un’anastomosi epaticodigiunale.essere evitato. Per l’anastomosi biliare (e pancreaticodigiu-

corrispondenza dell’anastomosi digestiva (gastrodigiunale o.ata.deve essere prevenuto con un’epiploonplastica di qualunque


Figura 42. Ricostruzione con montaggio di tipo Imanaga. L’anastomosiduodenodigiunale terminolaterale è eseguita sull’estremità dell’ansa risa-lita ed è seguita, 20 cm a valle, da un’anastomosi pancreaticodigiunaleterminolaterale e, poi, 20 cm a valle, da un’anastomosi epaticodigiunaleterminolaterale.

� Riferimenti bibliografici[1] Palanivelu C, Rajan PS, Rangarajan M, Vaithiswaran V, Senthilnathan

P, Parthasarathi R, et al. Evolution in techniques of laparoscopic pan-creaticoduodenectomy: a decade long experience from a tertiary center.J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009;16:731–40.

[2] Cortes A, Sauvanet A, Bert F, Janny S, Sockeel P, Kianmanesh R, et al.Effect of bile contamination on immediate outcomes after pancreati-coduodenectomy for tumor. J Am Coll Surg 2006;202:93–9.

[3] Sewnath ME, Karsten TM, Prins MH, Rauws EJ, Obertop H, GoumaDJ. A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainagefor tumors causing obstructive jaundice. Ann Surg 2002;236:17–27.

[4] Strasberg SM, McNevin MS. Results of a technique of pancreaticoje-junostomy that optimizes blood supply to the pancreas. J Am Coll Surg1998;187:591–6.

[5] Delpero JR, Paye F, Bachellier P. Survie après résection par DPCdes adénocarcinomes du pancréas céphalique. In: Delpero JR, Paye F,Bachellier P, editors. Cancer du pancréas. Rapport présenté au 112e

Congrès francais de chirurgie. Rueil Malmaison: Wolters Kluwer;2010. p. 257-64.

[6] Ishikawa O, Ohigashi H, SasakiY, KabutoT, Furukawa H, Nakamori S,et al. Practical grouping of positive lymph nodes in pancreatic head can-cer treated by an extended pancreatectomy. Surgery 1997;121:244–9.

[7] Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J, et al.Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF)definition. Surgery 2005;138:8–13.

[8] Bassi C, Falconi M, Molinari E, Mantovani W, Butturini G, GumbsAA, et al. Duct-to-mucosa versus end-to-side pancreatic ojejunostomyreconstruction after pancreaticoduodenectomy: results of a prospectiverandomized trial. Surgery 2003;134:766–71.

[9] Hartel M, Wente MN, Hinz U, Kleeff J, Wagner M, Muller MW, et al.
Effect of antecolic reconstruction on delayed gastric emptying after thepylorus-preserving Whipple procedure. Arch Surg 2005;140:1094–9.
[10] Tani M, Terasawa H, Kawai M, Ina S, Hirono S, Uchiyama K,et al. Improvement of delayed gastric emptying in pylorus-preservingpancreaticoduodenectomy: results of a prospective, randomized, con-trolled trial. Ann Surg 2006;243:316–20.

[11] Conlon KC, Labow D, Leung D, Smith A, JarnaginW, Coit DG,et al. Prospective randomized clinical trial of the value of intraperi-toneal drainage after pancreatic resection. Ann Surg 2001;234:487–93[discussion 93-4].



[12] Heslin MJ, Harrison LE, Brooks AD, Hochwald SN, Coit DG, BrennanMF. Is intra-abdominal drainage necessary after pancreaticoduodenec-tomy? J Gastrointest Surg 1998;2:373–8.

[13] Kawai M, Tani M, Terasawa H, Ina S, Hirono S, Nishioka R, et al. Earlyremoval of prophylactic drains reduces the risk of intra-abdominalinfections in patients with pancreatic head resection: prospective studyfor 104 consecutive patients. Ann Surg 2006;244:1–7.

[14] Molinari E, Bassi C, Salvia R, Butturini G, Crippa S, Talamini G, et al.Amylase value in drains after pancreatic resection as predictive factorof postoperative pancreatic fistula: results of a prospective study in 137patients. Ann Surg 2007;246:281–7.

[15] Bassi C, Molinari E, Malleo G, Crippa S, Butturini G, Salvia R, et al.Early versus late drain removal after standard pancreatic resections:results of a prospective randomized trial. Ann Surg 2010;252:207–14.

[16] Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL. AJCC cancerstaging manual. New York: Springer; 2010.

[17] Bachellier P, Oussoultzoglou E, Rosso E. Les pancréatectomies exten-sives pour adénocarcinome du pancréas. In: Delpero JR, Paye F,Bachellier P, editors. Cancer du pancréas. Rapport présenté au 112e

Congrès francais de chirurgie. Rueil Malmaison: Wolters Kluwer;2010. p. 142-60.

[18] Pessaux P, Varma D, Arnaud JP. Pancreaticoduodenectomy: superiormesenteric artery first approach. J Gastrointest Surg 2006;10:607–11.

[19] Varty PP, Yamamoto H, Farges O, Belghiti J, Sauvanet A. Earlyretropancreatic dissection during pancreaticoduodenectomy. AmJ Surg2005;189:488–91.

[20] Turrini O, Viret F, Moureau-Zabotto L, Guiramand J, MoutardierV, Lelong B, et al. Neoadjuvant chemoradiation and pancrea-ticoduodenectomy for initially locally advanced head pancreaticadenocarcinoma. Eur J Surg Oncol 2009;35:1306–11.

[21] Bloechle C, Busch C, Tesch C, Nicolas V, Binmoeller KF, SoehendraN, et al. Prospective randomized study of drainage and resection onnonocclusive segmental portal hypertension in chronic pancreatitis. BrJ Surg 1997;84:477–82.

[22] Gaujoux S, Sauvanet A, Vullierme MP, Cortes A, Dokmak S, SibertA, et al. Ischemic complications after pancreaticoduodenectomy: inci-dence, prevention, and management. Ann Surg 2009;249:111–7.

[23] Diener MK, Heukaufer C, Schwarzer G, Seiler CM, Antes G,Buchler MW, et al. Pancreaticoduodenectomy (classic Whipple) versuspylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (pp Whipple) for surgi-cal treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. CochraneDatabase Syst Rev 2008(2):CD006053.

[24] Farnell MB, Aranha GV, NimuraY, Michelassi F. The role ofextended lymphadenectomy for adenocarcinoma of the head of thepancreas: strength of the evidence. J Gastrointest Surg 2008;12:651–6.

[25] Michalski CW, Kleeff J, Wente MN, Diener MK, Buchler MW, FriessH. Systematic review and meta-analysis of standard and extended lym-phadenectomy in pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. BrJ Surg 2007;94:265–73.

[26] Yekebas EF, Bogoevski D, Cataldegirmen G, Kunze C, Marx A, VashistYK, et al. En bloc vascular resection for locally advanced pancreaticmalignancies infiltrating major blood vessels: perioperative outcomeand long-term survival in 136 patients. Ann Surg 2008;247:300–9.

[27] Sasson AR, Hoffman JP, Ross EA, Kagan SA, Pingpank JF, EisenbergBL. En bloc resection for locally advanced cancer of the pancreas: isit worthwhile? J Gastrointest Surg 2002;6:147–57 [discussion 57-8].

[28] Suzuki Y, Fujino Y, Tanioka Y, Sakai T, Ajiki T, Ueda T, et al. Resectionof the colon simultaneously with pancreaticoduodenectomy for tumorsof the pancreas and periampullary region: short-term and long-termresults. World J Surg 2004;28:1007–10.

[29] Suc B, Msika S, Fingerhut A, Fourtanier G, Hay JM, Holmieres F,et al. Temporary fibrin glue occlusion of the main pancreatic duct in theprevention of intra-abdominal complications after pancreatic resection:prospective randomized trial. Ann Surg 2003;237:57–65.

[30] Pessaux P, Sauvanet A, Mariette C. External pancreatic ductstent decreases pancreatic fistula rate after pancreaticoduodenec-tomy: prospective multicenter randomized trial. Ann Surg 2010
(in press).
[31] Poon RT, Fan ST, Lo CM, Ng KK, Yuen WK, Yeung C, et al. Exter-nal drainage of pancreatic duct with a stent to reduce leakage rate ofpancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospectiverandomized trial. Ann Surg 2007;246:425–33 [discussion 33-5].

[32] Winter JM, Cameron JL, Campbell KA, Chang DC, Riall TS, SchulickRD, et al. Does pancreatic duct stenting decrease the rate of pancreaticfistula following pancreaticoduodenectomy? Results of a prospectiverandomized trial. J Gastrointest Surg 2006;10:1280–90 [discussion90].

23

I

[

[

[

[

[

[

[

[

ESF

ASF

O2

2


33] Peng S, Mou Y, Cai X, Peng C. Binding pancreaticojejunostomy is anew technique to minimize leakage. Am J Surg 2002;183:283–5.

34] Peng SY, Wang JW, Lau WY, Cai XJ, Mou YP, Liu YB, et al.Conventional versus binding pancreaticojejunostomy after pan-creaticoduodenectomy: a prospective randomized trial. Ann Surg2007;245:692–8.

35] Buc E, Flamein R, Golffier C, Dubois A, Nagarajan G, Futier E,et al. Peng’s binding pancreaticojejunostomy after pancreaticoduode-nectomy: a French prospective study. J Gastrointest Surg 2010;14:705–10.

36] Maggiori L, Sauvanet A, Nagarajan G, Dokmak S, Aussilhou B,Belghiti J. Binding versus conventional pancreaticojejunostomy afterpancreaticoduodenectomy: a case-matched study. J Gastrointest Surg2010;14:1395–400.

37] Grobmyer SR, Kooby D, Blumgart LH, Hochwald SN. Novel pan-creaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-relatedcomplications. J Am Coll Surg 2010;210:54–9.

38] Kleespies A, Rentsch M, Seeliger H, Albertsmeier M, Jauch KW,Bruns CJ. Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy minimi-zes severe complications after pancreatic head resection. Br J Surg2009;96:741–50.

39] Berger AC, Howard TJ, Kennedy EP, Sauter PK, Bower-CherryM, Dutkevitch S, et al. Does type of pancreaticojejunostomy afterpancreaticoduodenectomy decrease rate of pancreatic fistula? A ran-domized, prospective, dual-institution trial. J Am Coll Surg 2009;208:738–49.

40] Parc R, Herbière P. Protection of the pancreaticojejunal anastomo-sis after cephalic duodenopancreatectomy for tumor. Presse Med1983;12:99–101.

[41] Grobmyer SR, Hollenbeck ST, Jaques DP, Jarnagin WR, DeMatteo R,Coit DG, et al. Roux-en-Y reconstruction after pancreaticoduodenec-tomy. Arch Surg 2008;143:1184–8.

[42] Bassi C, Falconi M, Molinari E, Salvia R, Butturini G, Sartori N, et al.Reconstruction by pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastro-stomy following pancreatectomy: results of a comparative study. AnnSurg 2005;242:767–71.

[43] Duffas JP, Suc B, Msika S, Fourtanier G, Muscari F, Hay JM, et al.A controlled randomized multicenter trial of pancreatogastrostomyor pancreatojejunostomy after pancreatoduodenectomy. Am J Surg2005;189:720–9.

[44] Yeo CJ, Cameron JL, Maher MM, Sauter PK, Zahurak ML, TalaminiMA, et al. A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomyversus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy. AnnSurg 1995;222:580–8 [discussion 8-92].

[45] Delpero JR, Paye F, Bachellier P. Mortalité et morbidité postopératoiresde la DPC. In: Delpero JR, Paye F, Bachellier P, editors. Cancer dupancréas. Rapport présenté au 112e Congrès francais de chirurgie.Rueil Malmaison: Wolters Kluwer; 2010. p. 209-23.

[46] Di Carlo V, Chiesa R, Pontiroli AE, Carlucci M, Staudacher C, Zerbi A,et al. Pancreatoduodenectomy with occlusion of the residual stump byNeoprene injection. World J Surg 1989;13:105–10 [discussion 10-1].

[47] Tran K, Van Eijck C, Di Carlo V, Hop WC, Zerbi A, Balzano G,et al. Occlusion of the pancreatic duct versus pancreaticojejunostomy:a prospective randomized trial. Ann Surg 2002;236:422–8 [discussion8].

[48] Turrini O, Delpero JR. Omental flap for vessel coverage duringpancreaticoduodenectomy: a modified technique. J Chir (Paris)2009;146:545–8.

. Buc, Praticien hospitalier universitaire.ervice de chirurgie digestive et hépatobiliaire, Centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand, Hôpital Estaing, 1, place Lucie-Aubrac, 63100 Clermont-errand, France.

. Sauvanet, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).ervice de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, Pôle des maladies de l’appareil digestif, Hôpital Beaujon, 100, boulevard Général-Leclerc, 92110 Clichy,
rance.
gni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Buc E, Sauvanet A. Duo012;18(1):1-24 [Articolo I – 40-880-B].

Disponibles su www.em-consulte.com/it

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denopancreatectomia cefalica. EMC Tecniche chirurgiche - Addominale

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Duodenopancreatectomia cefalica

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