� l’indice di massa corporea (Body Mass Index - BMI) esprime il peso in funzione dell’altezza
� la misura del giro vita (circonferenza addominale) o il rapporto circonferenza addominale/circonferenza fianchi (WHR) esprimono il tipo di distribuzione del grasso corporeo.
� Il BMI si calcola dividendo il peso in Kg per il quadrato dell’altezza in
metri: Peso (Kg) / altezza2 (metri). Il BMI va interpretato come segue:
Indice di massa corporea
COME VALUTARE IL PESO CORPOREO E LA DISTRIBUZIONE D EL GRASSO
Sottopeso < 18.5
Normale 18.5 – 24.9
Sovrappeso 25 – 29.9
Obesità > 30
• La circonferenza addominale è determinata misurando con un metro da sarta il “ giro vita” . Una circonferenza addominale > a 102 cm per l’uomo e > 88 cm per la donna indica una obesità viscerale.
• Il rapporto fra circonferenza vita e circonferenza fianchi è un altro indice: un valore > 1 nel maschio o > 0.9 nella femmina indica una distribuzione viscerale del grasso.
Il bilancio energetico• Il peso corporeo rappresenta l’espressione tangibile del
bilancio energetico tra entrate e uscite caloriche.• Se si introduce più energia con il cibo di quanto se ne
consuma, l’eccesso si accumula sotto forma di tessuto adiposo con un aumento del peso corporeo.
• Se si introduce meno energia rispetto al fabbisogno si ha una riduzione del peso corporeo.
Energia introdotta
Energia consumata
BILANCIO ENERGETICO1 g di CHO = 4 kcal
1 g di Prot = 4 kcal
1 g di grassi = 9 kcal
Introito calorico Dispendio calorico
Calcolo del peso corporeo di riferimento
• Uomini adulti: 48 Kg. Per i primi 152 cm di altezza + 1.1 Kg. per ogni cm al di sopra di 152 152
• Donne adulte: 45Kg. Per i primi 152 cm di altezza + 0.9 Kg. per ogni cm di altezza oltre i 152
Calcolo del peso di riferimento 2Calcolo del peso di riferimento 2(semplifichiamoci la vita)(semplifichiamoci la vita)
• moltiplicate per 24 (BMI desiderabile) l’altezza espressa in metri elevata al quadratoquadrato
• Peso di riferimento = altezza2 (in metri) x 24• Es. per un soggetto alto 1,70 m = 69 Kg
IL CONSUMO ENERGETICO TOTALE
=Dispendio energetico a riposoDispendio energetico a riposo
+
Costo energetico per attività fisica e lavorativa
Calcolo del dispendio energetico a riposo
• Uomini = peso corporeo di riferimento (kg.) x 24riferimento (kg.) x 24
• Donne = peso corporeo di riferimento (Kg.) x 22
Formule Utili
Metabolismo Basale *
Uomini = 66,4+[13,7x(peso kg)]+[5x(alt. cm)]-[6,8x(età anni)]
Donne = 65,5+[9,6x(peso kg)]+[1,8x(alt. cm)]-[4,7x(età anni)]Donne = 65,5+[9,6x(peso kg)]+[1,8x(alt. cm)]-[4,7x(età anni)]
1 MET = 1 kcal/h = 3,5 ml/kg/min VO 2
Stima dispendio energetico a piedi in kcalkm percorsi x kg peso x 0,9
Stima dispendio energetico in biciclettakm percorsi x 20 (in pianura)
*Harris e Benedict
Il MET
• Il MET viene utilizzato in formule metaboliche quale unità di misura del dispendio energetico umano.
• 1 MET = quantità di O 2 necessaria all’organismo per 1 minuto in condizioni di riposoriposo
• 1 MET = 3,5 ml O2 / Kg / min = = 0.0175 kcal/kg/min = 1 kcal / kg / h
• Il MET rappresenta un multiplo del Metabolismo Basale: allenarsi a 2 METS significa fare un esercizio che richiede il doppio dell’ossigeno che è richiesto a riposo
Dispendio energetico di alcune attività (kcal per 10 min./ora per una persona di 70 Kg e intensità dell’esercizio in MET)
Attività Kcal MET Attività Kcal MET
Riposo a letto 10 / 60 1 Corsa (15 Km/h) 180 / 1080 18
Stare seduti 14 / 84 1.4 Bici (ricreativa) 60 / 360 6
Stare in piedi 17 / 102 1.7 Ciclismo (21 Km/h)
110 / 600 10Km/h)
Pulire pavimenti
36 / 216 3.6 Nuoto 100 / 600 10
Stirare 25 / 150 2.5 Calcio 120 / 720 12
Spolverare 22 / 132 2.2 Tennis 90 / 540 9
Danza (valzer) 50 / 300 5 Sci fondo 120 / 720 12
Marcia (4 kM/h) 25 / 150 2.5 Sci discesa 80 / 480 8
Corsa (9 Km/h) 100 / 600 10 Ginnastica 50 / 300 5
Costo energetico di alcune attività fisiche Costo energetico di alcune attività fisiche negli uomini (40negli uomini (40--64 aa)64 aa)
1 MET = 3.5 ml O2/kg/min = 1 kcal/kg/h
Sforzo vigoroso: > 6 METSforzo lieve-moderato: 2,5- 6 MET
<2,5 2,5-4,4 4,5-5,9 6-8,4 8,5-10 >10
MET/ora
Linee guida per la corretta alimentazione
• Consumare regolarmente pane (meglio se integrale), pasta, riso integrale e altri cereali
• Aumentare consumo di: • Aumentare consumo di: verdura, frutta e legumi
• 2 porzioni di verdura ogni giorno
• 2-4 pezzi di frutta ogni giorno
• 3 porzioni di legumi/settimana
Linee guida per la corretta alimentazione
�Aumentare consumo di pesce (ricco in acidi grassi omega-3) e ridurre quello di carne rossa
•Pesce almeno 2-3 porzioni/settimanaporzioni/settimana
•Preferire carni bianche (pollo, coniglio) alle carni rosse
�Preferire il latte scremato o parzialmente scremato
�Limitare il consumo di formaggi
Linee guida per la corretta alimentazione
� Limitare l’apporto calorico proveniente dai grassi (< 30% delle calorie totali), ridurre grassi saturi (<10% calorie) e colesterolo alimentare (<250 mg/die)• Limitare il consumo di
grassi/ alimenti di origine animaleorigine animale
• Evitare i grassi transidrogenati
• Preferire i grassi insaturi, specie i monoinsaturi (10-15% calorie)
• Scegliere oli di origine vegetale, in particolare l’olio d’oliva extravergine
Linee guida per la corretta alimentazione
� Moderare il consumo di alimenti e bevande dolci
� Moderare il consumo di alcool• 2 bicchieri di
vino/giorno (maschi)
• 1 bicchiere di • 1 bicchiere di vino/giorno (femmine) salvo controindicazioni specifiche)
� Moderare il consumo di sale: <6g/giorno• Limitare l’aggiunta
di sale, l’uso di alimenti conservati e acque minerali gassate
1. Limitare l’apporto calorico proveniente dai gras si (< 30% delle calorie totali), spostare il consumo dai saturi agli insaturi e tendere all’eliminazione degli acidi grassi transidrogenati.
• I grassi saturi alzano il livello del colesterolo LDL, la loro sostituzione con grassi insaturi vegetali abbassa il rischio.
LINEE GUIDA PER L’ALIMENTAZIONE
sostituzione con grassi insaturi vegetali abbassa il rischio.• Gli acidi grassi transidrogenati si formano con la parziale
idrogenazione (è un procedimento industriale usato per migliorare la capacità di conservazione dei grassi polinsaturi). I grassi trans rendono il profilo lipidico sierico ancora più aterogenetico rispetto ai saturi (alzando il colesterolo LDL e abbassando il colesterolo HDL). Gli acidi grassi trans sono stati quasi eliminati dai grassi venduti al dettaglio, ma sono tuttora largamente utilizzati per gli alimenti fritti dei fast food e i prodotti da forno.
• Sono da EVITARE i prodotti contenenti grassi vegetali idrogenati
• La dizione “grassi/oli vegetali” indica una dubbia qualità degli ingredienti (oli di palma, cocco, colza sono grassi vegetali ma saturi e sono molto utilizzati nella confezione di merendine e prodotti da forno)
• Le margarine sono prodotti di scarsa qualità anche se non idrogenati:
VALUTAZIONE QUALITATIVA
idrogenati:1. sono ottenute da oli che vengono solidificati att raverso
procedimenti industriali a partire da grassi vegeta li o animali. Gli oli vegetali utilizzati sono diversi f ra loro (possono essere di ricchi di acidi grassi insaturi, ma anche di saturi). Il burro va assunto con moderazione, ma allo stesso tempo è un grasso pregiato quando utilizzato nella pasticceria di qualità. Non si può dire lo stesso d ell’olio di palma o di cocco, del cotone o della colza .
2. Un prodotto da forno (merendina) di cui non si sp ecifica la natura dei grassi utilizzati è dal punto di vista n utrizionale un’incognita importante.
• Leggendo molte etichette nutrizionali di prodotti da forno risulta spesso un contenuto di grassi > 20 grammi p er 100 di prodotto e di questi quasi la metà sono saturi. Poi ché i prodotti da forno sono confezionati con farine che sono a ba sso contenuto di grassi, questa quantità di grassi satu ri dipende con tutta probabilità dalla natura degli oli vegeta li contenuti
VALUTAZIONE QUALITATIVA
con tutta probabilità dalla natura degli oli vegeta li contenuti nell’alimento (es. oli di palma o cocco).
• Tra gli additivi nocivi o sospetti i casi più comun i sono gli addensanti della categoria dei polifosfati (E452), usati per dare consistenza a grassi di scarsa qualità, acido ortof osforico e derivati e, per le merendine elaborate (farciture, glassature), anche coloranti e conservanti.
Cosa controllare sulle etichette
• Il contenuto calorico• Il contenuto di grassi• Il tipo di grassi
� saturi/insaturi� è dichiarata l’assenza di grassi idrogenati?� è dichiarata l’assenza di grassi idrogenati?� la dizione “grassi/oli vegetali” non è
rassicurante (oli di cocco, palma, colza sono oli vegetali di bassa qualità e ad alto contenuto di grassi saturi)
� evitare margarine• Contenuto in fibre• Conservanti
Intervento Prescrittivo
Prescrizione di uno schema dietetico e raccomandazioni finalizzate ad incrementare l’Attività Fisica
Intervento EducativoIntervento Educativo
Percorso di apprendimento finalizzato ad aumentando le conoscenze, le abilità e la capacità del paziente di fare autonomamente scelte alimentari sane.
Terapia Cognitivo ComportamentaleE’ un approccio educativo multidimensionale finalizzato a:
� migliorare conoscenze e abilità� favorire modificazioni cognitive,
emotive e comportamentali che aiutino a raggiungere atteggiamenti aiutino a raggiungere atteggiamenti positivi riguardo all’autogestione
� affrontare il problema del cambiamento utilizzando tecniche che derivano dalla psicologia cognitiva (ristrutturazione cognitiva, problem solving, training di assertività)
Come si sviluppa la dieta prescrittiva personalizzata
1. Fare una completa valutazione della alimentazione usuale per capire abitudini e gusti alimentari
2. Identificare specifici alimenti o pasti che il cliente gradisce mangiare nella giornata.
3. Trasformare i cibi consumati abitualmente in porzioni all’interno di liste di scambio
4. Questo approccio al menù pianificato è utile a convincere il paziente che non è necessario seguire una dieta speciale completamente avulsa dalle sue abitudini, ma che deve fare alcune variazioni al modo abituale di mangiare per migliorare il controllo della glicemia
Tempo di apprendimento • E’ un approccio pensato per essere effettuato in una
unica seduta ( circa 45/60 minuti)
• E’ un approccio semplice• I pazienti che hanno abitudini alimentari costanti sono
probabilmente più adatti rispetto a chi ha non ha alcuna
Vantaggi / svantaggi
probabilmente più adatti rispetto a chi ha non ha alcuna routine
• Lo svantaggio maggiore di questo approccio è la scarsa flessibilità:– per molti pazienti il più delle volte è impossibile
pianificare il pasto come descritto sul menù– molti trovano i menù individualizzati troppo restrittivi,
poco flessibili e monotoni – in molti casi lo schema dietetico non esce mai dalla
“carpetta” in cui sono contenuti i referti clinici
Intervento Nutrizionale Elementare(4 incontri a gruppi di 20 pazienti)
• E’ un percorso educativo in gruppo
• E’ strutturato in� Un incontro iniziale motivazionale
del Medico� 4 sessioni settimanali di 120 � 4 sessioni settimanali di 120
minuti a conduzione da parte di una Dietista
• Ausili Didattici:� presentazione in Power Point� manuale cartaceo suddiviso in 4
sessioni� schede per l’auto-monitoraggio
del peso corporeo � schede per l’educazione alla
corretta nutrizione
Obiettivi
� Acquisire la consapevolezza dei propri comportamenti alimentari
� Fornire uno strumento pratico per l’applicazione delle Linee Guida della corretta alimentazione (insegnare come fare corretta alimentazione (insegnare come fare scelte alimentari corrette in autonomia)
� Rinforzare il concetto della necessità di fare attività fisica regolare e dei benefici ad essa connessi
� Insegnare come svolgere un’attività fisica in sicurezza
Contenuti dell’Intervento Nutrizionale Elementare: Sessione 1
• Auto-monitoraggio del peso corporeo
• Principi nutritivi
• Il bilancio energetico
Calorie introdotte
Calorie consumate
Sessione 2
La Piramide Alimentare Il Diario Alimentare
• Monitorare gli alimenti consumati nella giornata
• Confrontare le scelte alimentari fatte rispetto a quelle raccomandate
� Le differenze tra le proprietà organolettiche degli alimenti crudi e cotti
Come realizzare una
Sessione 3: La spesa, le etichette alimentari, i metodi di cottura
� Come realizzare una cucina con pochi grassi
� Come esaltare il gusto di alcune ricette iposodiche
Sessione 4: Attività Fisica
� Attività fisica ed effetti sulla salute
� Esercizio fisico “furtivo” e strutturato“furtivo” e strutturato
� Informazioni relative a frequenza, intensità e durata dell’esercizio
Intervento Cognitivo-Comportamentale
•• Condotta da un team Condotta da un team multimulti--disciplinare disciplinare (dietiste, infermieri (dietiste, infermieri professionali, medici professionali, medici e psicologi.e psicologi.
• Si sviluppa in 14 incontri con gruppi di incontri con gruppi di 10 – 15 pazienti
• Ausili Didattici:• presentazioni in Power
Point• manuale cartaceo
suddiviso in 4 sessioni• schede per l’auto-
monitoraggio del peso corporeo
• schede per l’autocontrollo (diari)
Aspetti Caratteristici della TCCAspetti Caratteristici della TCC
•• non fornire alcuna prescrizione dieteticanon fornire alcuna prescrizione dietetica•• enfatizzare l’importanza di piccole, graduali enfatizzare l’importanza di piccole, graduali
modifiche dello “stile di vita”modifiche dello “stile di vita”•• proporre obiettivi realistici (es. perdita di peso proporre obiettivi realistici (es. perdita di peso
del 5del 5--10%)10%)•• stimolare l’autocontrollo costantestimolare l’autocontrollo costante•• la terapia in gruppo permette di:la terapia in gruppo permette di:
–– condividere informazioni ed esperienzecondividere informazioni ed esperienze–– misurarsi con situazioni che stimolano la consapev olezza e misurarsi con situazioni che stimolano la consapev olezza e
la sperimentazione di nuovi stili comportamentali la sperimentazione di nuovi stili comportamentali –– aumentare il proprio repertorio di comportamenti as sertiviaumentare il proprio repertorio di comportamenti as sertivi–– ricevere e fornire supporto e ascolto empatico ricevere e fornire supporto e ascolto empatico
Programma delle sessioniProgramma delle sessionisessionesessione Argomenti e attivitàArgomenti e attività
11 La motivazione. TCC vs dieta. Lo yoLa motivazione. TCC vs dieta. Lo yo--yo. La metafor a della scalatayo. La metafora della scalata
22 Il diario alimentare. La rilevazione del peso Il diario alimentare. La rilevazione del peso
33 Le difficoltà legate al diario alimentare: eserci tazione in aulaLe difficoltà legate al diario alimentare: esercita zione in aula
44 Il conteggio delle calorie, le etichette degli al imentiIl conteggio delle calorie, le etichette degli alim enti
55 Obiettivi ragionevoli: il livello calorico giorna liero. Le proteine alimentari Obiettivi ragionevoli: il livello calorico giornali ero. Le proteine alimentari
66 Alimenti e stimoli ambientali. I grassi alimentar iAlimenti e stimoli ambientali. I grassi alimentari
77 L’attività fisica: effetti su peso e glicemia. La s azietà e la fameL’attività fisica: effetti su peso e glicemia. La s azietà e la fame77 L’attività fisica: effetti su peso e glicemia. La s azietà e la fameL’attività fisica: effetti su peso e glicemia. La s azietà e la fame
88 Mangiare fuori casa: contare le calorie e control lare gli stimoli. I carboidratiMangiare fuori casa: contare le calorie e controlla re gli stimoli. I carboidrati
99 Gestire la spesa. L’ambiente domestico e le riper cussioni Gestire la spesa. L’ambiente domestico e le ripercu ssioni sull’alimentazionesull’alimentazione
1010 I pensieri disfunzionali e la ristrutturazione cognitivaI pensieri disfunzionali e la ristrutturazione cogn itiva
1111 La famiglia e il supporto. La fibraLa famiglia e il supporto. La fibra
1212 La catena del comportamentoLa catena del comportamento
1313 Gestire le cadute, prevenire le ricadute, evita re l’eclissiGestire le cadute, prevenire le ricadute, evitare l ’eclissi
1414 Il mantenimento del peso e gli alleati Il mantenimento del peso e gli alleati
Conteggio delle Conteggio delle caloriecalorie
Fasi:Fasi:�� Ai pazienti viene Ai pazienti viene
insegnato a contare le insegnato a contare le calorie della calorie della alimentazione abitualealimentazione abituale
�� Viene fornito un obiettivo Viene fornito un obiettivo di introito calorico di introito calorico
��Controllo degli StimoliControllo degli Stimoli((uso di strategie uso di strategie finalizzate a prevenire finalizzate a prevenire disinibizione ed disinibizione ed iperalimentazione)iperalimentazione)
��Ristrutturazione dei Ristrutturazione dei pensieri disfunzionalipensieri disfunzionali
Tecniche cognitiveTecniche cognitive
di introito calorico di introito calorico personalizzatopersonalizzato
�� I pazienti vengono aiutati I pazienti vengono aiutati a gestire a gestire quotidianamente il quotidianamente il proprio obiettivo calorico proprio obiettivo calorico in maniera flessibile e a in maniera flessibile e a ggestire con flessibilità le estire con flessibilità le situazioni convivialisituazioni conviviali
pensieri disfunzionalipensieri disfunzionali��Problem SolvingProblem Solving per per
stimolare i soggetti a stimolare i soggetti a cercare soluzioni efficaci cercare soluzioni efficaci per affrontare le situazioni per affrontare le situazioni problematiche e problematiche e migliorare la capacità di migliorare la capacità di prendere decisioniprendere decisioni
•• 822 soggetti con DM2 divisi in tre gruppi:822 soggetti con DM2 divisi in tre gruppi:–– Prescrizione Dietetica (n 405)Prescrizione Dietetica (n 405)–– Intervento Nutrizionale Elementare (n 270)Intervento Nutrizionale Elementare (n 270)–– Terapia Cognitivo Comportamentale (n 147)Terapia Cognitivo Comportamentale (n 147)
Follow up a 2 anni su 665 pz e a 4 anni su Follow up a 2 anni su 665 pz e a 4 anni su
Efficacia comparativa e costi di diversi approcci Efficacia comparativa e costi di diversi approcci di Terapia Medico Nutrizionale del Diabete tipo 2di Terapia Medico Nutrizionale del Diabete tipo 2
Atti del XVI Congresso Nazionale AMD Atti del XVI Congresso Nazionale AMD –– Sorrento 200 7Sorrento 2007
•• Follow up a 2 anni su 665 pz e a 4 anni su Follow up a 2 anni su 665 pz e a 4 anni su 564564
•• Outcomes:Outcomes:–– Perdita di peso > 7%Perdita di peso > 7%–– % di pazienti a target per HbA1c < 7% (aggiustata per % di pazienti a target per HbA1c < 7% (aggiustata per
le nuove terapie con insulina) le nuove terapie con insulina)
–– Incidenza di Nuove Terapie con InsulinaIncidenza di Nuove Terapie con Insulina
3
4
5
Calo ponderale medio (kg)
TCC
Terapia Cognitivo Comportamentale
INE
0
1
2
1 anno 2 anni 4 anni
P<0.001 Anova per misure ripetute
Intervento Nutrizionale Elementare
PD
Prescrizione Dietetica
% di soggetti a target per HbA1c (HbA1c ≤ 7)
40
50
60
70
TCC
0
10
20
30
40
1 anno 2 anni 4 anni
P<0.001 Anova per misure ripetute
TCC
INE
PD
Percentuale di soggetti che
vanno incontro a nuova terapia insulinica in
PD
INE
insulinica in relazione al gruppo di
trattamento
TCC
Probabilità di raggiungere un calo di peso del 7% Probabilità di raggiungere un calo di peso del 7% in relazione al gruppo di trattamentoin relazione al gruppo di trattamento
2,5
3
3,5
4* °
* °
** *
0
0,5
1
1,5
2
2,5
1 anno 2 anni 4 anni
PD
INE
TCC
** *
* P< 0.025 vs PD, ** P< 0.025 vs INE
1,2
1,4
1,6
1,8
Probabilità di raggiungere una HbA1c < 7 in relazione al Probabilità di raggiungere una HbA1c < 7 in relazione al gruppo di trattamentogruppo di trattamento
**
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1 anno 2 anni 4 anni
PD
INE
TCC
* P< 0.025 vs PD, ** P< 0.025 vs INE
Impegno del TEAM per Paziente e tempo di Impegno del TEAM per Paziente e tempo di Esposizione del Paziente alla TerapiaEsposizione del Paziente alla Terapia
TempoTempo(min) (min)
Dietista/Dietista/PzPz
Tempo Tempo (min) (min) PsicoPsico--logo/Pzlogo/Pz
Tempo Tempo (min)(min)
Medico/pzMedico/pz
Tempo Tempo (min) (min)
Team/PzTeam/Pz
Tempo di esposizione
(min)
Pz/Team
PDPD 6060 -- -- 6060 60PDPD 6060 -- -- 6060 60
INEINE 2020 -- 11 2121 480
TCCTCC 4848 2424 1212 8484 12601260
Lifestyle Intervention
Percorso Educazionale Elementare su Alimentazione
e Attività Fisica
Conteggio dei Carboidrati (3
livelli)
Conteggio delle calorie/grassi
Menù personalizzatocon liste di scambiolivelli)
Pz. in terapia insulinica
intensificata
Pz. con DM2 insovrappeso/obesi
con liste di scambio
Tutti
Tecniche di supporto psicologicoTerapia Cognitivo Comportamentale