Date post: | 01-May-2015 |
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Efficacia
delle terapie
Dante Baronciani
La depressione post-partum: anche il pediatra se ne deve occupare ? Torino 31 marzo 2007
Geddes J, Butler R, Hatcher S, Cipriani A, Price J, Carney S, Von Korff, Depression in adults. Clin Evid. 2006;(15):1366-406
premessa
la valutazione dell’efficacia delle terapie deve tenere conto che la depressione presenta un elevata frequenza di remissione spontanea
le opzioni terapeutiche di provata efficacia, relative alla popolazioni generali, devono essere valutate rispetto non solo alla salute materna ma anche a quella fetale e neonatale
note metodologichecome viene definita la depressione ?definizione “clinica”, DSM IV, punteggio del test
vulnerabili
depresse
la “plausibilità clinica” dell’efficacia delle terapie
se il campione comprende anche i casi di depressione maggiore ha senso misurare l’efficacia di “terapie brevi” isolate ? … e viceversa
dimensioni degli studi !!
note metodologiche
l’analisi dei risultati deve tenere conto che i gruppi confrontati risentono della “preferenza della donna”; estrema attenzione ai “persi al follow-up”
massima attenzione deve essere rivolta, per i trattamenti non farmacologici, alla descrizione dell’intervento in termini di fattibilità e sostenibilità massima attenzione deve essere rivolta, per i trattamenti non farmacologici, alla descrizione dell’intervento nel “gruppo di confronto”
quali sono gli esiti che si misurano ? guarigione o miglioramento ? esiti a breve o ricorrenza ?
la prevenzione: interventi farmacologici
Howard LM, Hoffbrand S, Henshaw C, Boath L, Bradley E. Antidepressant prevention of postnatal depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2
non è possibile trarre alcuna conclusione e l‘approccio farmacologico non può essere raccomandato quale profilassi per ridurre il rischio di ricorrenza
interventi farmacologic
i
le donne hanno la stessa probabilità di sviluppare una depressione postpartum di quelle che sono assistite secondo i normali piani assistenziali.
interventi psicosociali
2 RCT, 73 donne
15 RCT, 7600 donne
Dennis C-L, Creedy D. Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
Elkan R et al. The effectiveness of domiciliary health visiting: a systematic review of international studies and a selective review of the British literature.Health Technology Assessment 2000; 4(13)
8 dei 13 studi relativi all’efficacia delle visite domiciliari evidenziano effetti benefici sulla salute psicologica materna
sembrerebbero positivi i dati relativi alla capacità di rilevazione della depressione postnatale e della riduzione dei sintomi. Nella maggior parte degli studi il test utilizzato (EPDS) è autosomministrato e ciò può sovrastimare l’effetto.non è chiaro se i risultati ottenuti in fascia di popolazione a rischio elevato siano riproducibili nella popolazione generale
la prevenzione: le visite domiciliari
il trattamento farmacologico in gravidanzaprobabili effetti benefici
SSRI: fluoxetina e paroxetina
efficacia pratica non conosciuta (non RCT)
altri antidepressivi
ormoni
2 RCT di piccola dimensione e con limiti metodologici. Le prove di efficacia sono relative popolazione generale.associate a sessioni (1-12) di terapia cognitivo-comportamentale
Howard L. Postnatal depression. Clin Evid. 2006;(15):1919-31. Search data September 2005
farmaci alla madre e salute feto-infantile
aumentato rischio di abortività spontanea in donne trattate con antidepressivi
segnalata associazione tra SSRI e aumento anomalie congenite (in particolare paroxetina)
dati contrastanti su associazione tra SSRI e basso peso, problemi di adattamento neonatale e sindrome neonatale da sospensione
SSRI antidepressants and birth defects. Prescrire Int. 2006;15:222-3 Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ, et al. Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J Med. 2006;354:579-87
associazione significativa tra SSRI (dopo le 20 sett. e.g.) e sviluppo di ipertensione polmonare neonatale (
farmaci e gravidanza: alcuni problemi
Mastroiacovo P. et al. Farmaci in gravidanza. La valutazione del rischio teratogeno basata su prove di efficacia. Agenzia Italiana del Farmaco – Roma, 2005
Bonari L, Koren G, Einarson TR, et al. Use of antidepressants by pregnant women: evaluation of perception of risk, efficacy of evidence based counseling and determinants of decision making. Arch Womens Ment Health. 2005;8:214-20
le informazioni relative alla sicurezza dei farmaci in gravidanza non sono tratte da RCT ma da “case report” o studi caso-controllo
nonostante siano fornite “rassicurazioni” basate su prove di efficacia il 15% delle donne “sospende” il trattamento in gravidanza per timori di danneggiare il feto (vs. 1% antibiotici)
Bellantuono C, Imperadore G. Gli psicofarmaci in gravidanza e nell’allattamento. Il Pensiero Scientifico Editore. 2005
Geddes J, Butler R, Hatcher S, Cipriani A, Price J, Carney S, Von Korff, Depression in adults. Clin Evid. 2006;(15):1366-406
trattamento farmacologico nel post-partumeffetti benefici
inibitori monoamino-ossidasi vs. altri farmaciSSRI vs. altri farmaci
triciclici vs. altri farmaci
venlafaxina vs. altri farmaci
triciclici (anche a basse dosi), SSRI, inibitori MAO, reboxetina e venlafaxina vs. placebo
limiti all’uso rispetto all’allattamento al seno
il trattamento non farmacologico
Howard L. Postnatal depression. Clin Evid. 2006;(15):1919-31. Search data September 2005
probabili effetti benefici
terapia cognitivo comportamentale (individuale)
counselling non direttivopsicoterapia interpersonaleterapia psicodinamica
nel complesso provati effetti benefici a breve termine (rispetto alle cure standard) ma non a
lungo termine
4 RCT 405 donne !!
il trattamento non farmacologico
efficacia pratica non conosciuta
Howard L. Postnatal depression. Clin Evid. 2006;(15):1919-31. Search data September 2005
terapia cognitivo comportamentale (gruppo)
“coaching” interazione madre-bambinopsicoeducazione con il partner
supporto telefonico (gruppo tra “pari”)
assenza di RCT o singoli RCT di scarsa qualità
la “care” nel post-partum
Shaw E, Levitt C, Wong S, Kaczorowski J. Systematic review of the literature on postpartum care: effectiveness of postpartum support to improve maternal parenting, mental health, quality of life, and physical health. Birth. 2006;33:210-20
non vi sono prove di efficacia (da RCT) che interventi di supporto universali durante il periodo del post-partum migliorino la salute mentale e la qualità della vita della madre. Vi sono alcune prove sui benefici che possono trarne popolazioni ad alto rischio.in donne ad alto rischio per disfunzioni familiari o depressione post-partum gli interventi producono una riduzione nei punteggi della scala di Edimburgo (statisticamente significativa)
alcune considerazioni nel post-partum
Geddes J, Butler R, Hatcher S, Cipriani A, Price J, Carney S, Von Korff, Depression in adults. Clin Evid. 2006;(15):1366-406
nella depressione lieve o moderata non vi sono prove di efficacia che un trattamento sia superiore all’altro nel migliorare i sintomi. Nella depressione severa solo la prescrizione di antidepressivi e terapia elettrocunvulsiva possono migliorare i sintomi nel trattamento farmacologico i benefici si rilevano a breve termine; la scelta tra farmaci è basata sulle reazioni avverse
l’associazione trattamento farmacologico con trattamento psicologico può determinare un aumento dell’efficacia
… sintesi
esistono interventi per il trattamento della depressione la cui efficacia è stata solo relativamente valutata in gravidanza e nel post-partum
il trattamento farmacologico richiede competenze specialistiche e una attenta analisi del rapporto rischio-beneficio
per quanto riguarda gli interventi di tipo psicosociale è necessario porre attenzione alle caratteristiche degli interventi per comprenderne la fattibilità
il rischio che deriva da una lettura rigida dell’EBM è quello di pensare che il livello delle evidenze rappresenti l’unico indicatore della qualità degli studi (assunto come sinonimo
dell’utilità degli stessi)
questa interpretazione porta gli autori degli studi a preoccuparsi di fornire informazioni su quanto funziona un intervento piuttosto che sul perché e come
funziona.
la valutazione degli interventi
Una lezione, forse, è che l’evidenza non è abbastanza. I dati sono soltanto punti che abbiamo scelto di osservare ed a volte non sono i punti realmente rilevanti. E se torturate i dati abbastanza a lungo, qualche cosa confesseranno.
Le evidenze sono molto utili, ma tendiamo ad usarle come gli ubriachi usano i pali dei lampioni - per supporto-, piuttosto che per essere illuminati.
Enkin MW. Mezzo secolo di assistenza alla maternità. (SaPeRiDoc)
“Non tutto ciò che si può contare conta, e non tutto ciò che conta si può contare”. (A. Einstein)
La verità è figlia del tempo e non dell’autorità. La nostra ignoranza è infinita: diminuiamola almeno di un millimetro cubo! Perché voler essere adesso tanto intelligenti, se potremo alla fine essere un pochino, un nonnulla meno sciocchi?
Bertolt Brecht