Il dolore postoperatorio16 Dicembre 2011

FISIOPATOLOGIA DOLORE ACUTO POST OPERATORIO

Dott.ssa Lavinia Fattorini

U.O.C Anestesia, Rianimazione ed Analgesia

Direttore Dott. Tonino Bernacconi

FISIOLOGIA DEL DOLORE

• DOLORE è una percezione cosciente sensoriale come il tatto, l’olfatto, la vista e l’udito.

• La fisiologia del dolore si tratta come parte della fisiologia dei sensi.

• La fisiologia del dolore come quella dei sensi dipende da fattori somatici, psichici e socioculturali.

FISIOLOGIA DEL DOLORE

Il dolore non è, semplicemente, il prodotto finale di un sistema di trasmissioni

sensoriali lineare ma è un processo DINAMICO caratterizzato da continue

interazioni delle varie componenti sottocorticali e corticali del SNC.

Anatomia e fisiologia del dolore

Sistema algico = sistema neurormonale complesso divisibile in tre sottoinsiemi:

1. Sistema afferenziale : conduce gli impulsi nocicettivi dalla periferia ai centri superiori.

Anatomia e fisiologia del dolore

2. Sistema di riconoscimento che decodifica ed interpreta l’informazione valutandone la pericolosità e predisponendo la strategia della risposta motoria, neurovegetativa, endocrina e psicoemotiva.

Anatomia e fisiologia del dolore

3. Sistema di modulazione e controllo che provvede ad inviare impulsi inibitori al midollo spinale allo scopo di ridurre la potenza degli impulsi nocicettivi afferenti.

Anatomia e fisiologia del dolore

• Sistema nocicettivo costituito dai sottosistemi 1 e 2

• Sistema antinocicettivo costituito dal sistema 3

• La terapia antalgica infatti può realizzarsi o bloccando le vie del sistema nocicettivo o attivando ed amplificando il sistema antinocicettivo.

Sistema nocicettivo afferente

Sistema nocicettivo afferente

Sistema Nocicettivo afferente

Nocicettori• Sono terminazioni nervose libere

(istologicamente non identificabili)

• Sono recettori ad alta soglia, stimoli di forte intensità li attivano

• Sono attivati da stimoli termici, meccanici, chimici; sostanze algogene liberate in caso di danno tissutale sono: Istamina,bradichinina, ioni H+ - K + , ATP, PG, Leucotrieni, neuroptidi ed citochine.

Sensibilizzazione - Iperalgesia• Esposizione dei nocicettori a stimoli ripetuti o

stimoli di lunga durata non provoca adattamento ma induce un potenziamento della risposte agli stimoli nocivi (sensibilizzazione, iperalgesia ).

• Si verifica:• Abbassamento della soglia di attivazione• Aumento intensità risposta agli stimoli• Sviluppo di attività spontanea• Presenza di attività residua una volta cessato lo

stimolo

Sensibilizzazione periferica – Iperalgesia primaria

• Iperalgesia primaria:abbassamento della soglia dolorifica con aumento della risposta agli stimoli dolorifici e non.

• L’applicazione di uno stimolo anche non algogeno è percepito come doloroso

• Aumento della frequenza di stimolazione delle fibre nocicettive afferenti al neurone delle corna post. del midollo spinale.

Sistema nocicettivo afferente

• Gli stimoli nocicettivi sono veicolati da fibre post gangliari mieliniche Aδ e fibre amieliniche C.

• Il neurone somatosensoriale primario ha con la cellula posta a livello dei gangli delle radici dorsali .

Sistema nocicettivo afferente

Sistema nocicettivo afferente

Sistema nocicettivo afferente

• Le fibre nocicettive provenienti dal neurone somatosensoriale primario entrano nel midollo attraverso le radici posteriori ed entrano nella sostanza grigia terminando nelle lamine I-II, V e X.

Sistema nocicettivo afferente –Midollo Spinale

Le corna dorsali midollari sono sede di sinapsi tra le fibreafferenti primarie e i neuroni di II° ordine.Contengono neuroni interessati nella trasmissionemodulazione di stimoli nocicettivi. Il II neurone è capace di elaborare stimoli nocivi Neuroni di II ordine sono di due tipi:• Neuroni NS nocicettivo specifici(rispondonoesclusivamente a fibre Aδ e C)• Neuroni WDR ad ampio range dinamico (rispondono astimoli nocivi e non-).

Sistema nocicettivo afferente – tratto neo-spinotalamico

• Prende origine dalle afferenze dei neuroni della lamina V che incrociano la linea mediana e formano il tratto neo-spinotalamico che sale lungo il quadrante laterale del midollo spinale.

Sistema nocicettivo afferente – tratto neo-spinotalamico

• È un sistema rapido con poche stazioni intermedie, si attribuisce ad esso l’informazione discriminativa del dolore.

• Termina a livello dei nuclei del talamo ventrobasale (VPL – VPM).

• Dai nuclei ventrobasali del talamo partono le afferenze che vanno alla corteccia parietale somato sensitiva.

Corteccia somatosensoriale – sistema di riconoscimento

Sistema nocicettivo afferente – tratto paleospinotalamico

Sistema di riconoscimento

Tratto paleospinotalamico

• Via polisinaptica lenta, non organizzata soamtotopicamente.

• Prende collegamento con l’ipotalamo, l’amigdala, il sistema limbico e con tutta la corteccia associativa.

• Modula la risposta motoria e riflessi vegetativi al dolore, contribuisce agli aspetti affettivi, cognitivi ed valutativi della sensazione dolorosa.

Sensibilizzazione centrale

Sensibilizzazione centrale

A livello delle corna post. del MS i neuroni di II° ordine esposti a stimoli nocicettivi ad alta frequenza veicolati dalle fibre C rispondono:

• Aumento di eccitabilità di membrana• Riduzione della soglia di attivazione• Aumento del numero di recettori eccitatori

(mutamenti fenotipici)• WIND UP• ampliamento delle lamine di Rexed e

dell’area di eccitabilità Limbica

Iperalgesia secondaria – sensibilizzazione centrale

• Stimoli non algogeni applicati ad un area esterna a quella danneggiata provocano dolore.

• È il prodotto della sensibilizzazione centrale. Le afferenze provenienti dai nocicettori periferici sensibilizzati sono

necessari a mantenere l’iperalgesia secondaria.

Sistema di modulazione

• Via discendente reticolo spinale che attiva interneuroni inibitori a livello delle corna posteriori del midollo che bloccano sia l’ingresso dei segnali dolorifici sia l’attivazione della via spino talamica.

Sistema Nocicettivo

Sistema Nocicettivo

Sistema Nocicettivo

Sistema Nocicettivo

• Valet M. et al, Distraction modulates connectivity of thr cingulo-frontal cortex and the midbrain during pain- an fMRI analysis. Pain 109(2004)399-408

Sistema Nocicettivo

• Valet M. et al, Distraction modulates connectivity of thr cingulo-frontal cortex and the midbrain during pain- an fMRI analysis. Pain 109(2004)399-408

Sistema Nocicettivo

• Berna C., et al;Induction of depressed Mood disrupts emotion regulation neurocircuitry and enanches pain unpleasantness. Biol Psych.2010;67:1083-1090.

Virtual Reality Pain ReductionUniversity of Washington Seattle and U.W. Harborview

Burn Center

Virtual Reality Pain ReductionUniversity of Washington Seattle and U.W. Harborview

Burn Center

Fisiologia del dolore

• Il dolore fisiologicamente è un sistema multidimensionale, che si articola in tre dimensioni:

• Sensoriale- discriminativa (localizzazione e determinazione dello stimolo)

• Motivazionale – affettiva (riflessi autonomici, motori ed tonalità affettiva)

• Cognitiva – valutativa (memorizzazione, comparazione ed interpretazione dello stimolo doloroso)

Terapia antalgica