fondata nel 1950 Organo Ufficiale della Società Italiana di Anestesia, Rianimazione, Emergenza e Dolore - SIARED e Giornale Scientifico dell’Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani – AAROI DIRETTORE SCIENTIFICO GIUSEPPE A. MARRARO COMITATO DI REDAZIONE G. VARRASSI - Abruzzo M. RICCIUTI - Basilicata F. AURICCHIO - Bolzano A. MUSITANO - Calabria M. INGROSSO - Campania C. SIBILLA - Emilia Romagna L. SILVESTRI - Friuli-Venezia Giulia N. PIROZZI - Lazio S. PALERMO - Liguria A. PESENTI - Lombardia R. PAGNI - Marche R. FLOCCO - Molise R. CAIONE - Puglia G. M. PISANU - Sardegna C. MARESCA - Sicilia A. PAOLICCHI - Toscana C. MERLI - Trento A. MORONI - Umbria G. GIRON - Veneto SEGRETARIO DI REDAZIONE MARCO LUCHETTI COLLABORATORI DI REDAZIONE MASSIMO BERTOLINI - CLAUDIO SPADA Vol. 56, 2005 EDITRICE “LA GARANGOLA” PADOVA Fasc. 1
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fondata nel 1950Organo Ufficiale della Società Italiana di Anestesia, Rianimazione, Emergenza e Dolore - SIARED
ARTICOLI SPECIALI / SPECIAL ARTICLESUn registro multiregionale italiano dei traumi gravi: ragioni, metodologia e risul-tati iniziali / A proposal for an italian national registry of major injuries S. Di Bartolomeo, G. Gordini, V. Michelutto, G. Nardi, G. Sanson, M. Ciminello, A. Giugni, E. Cingolani, F. Cancellieri . . . . . . . . . . . . . . .
ARTICOLI ORIGINALI / ORIGINAL ARTICLESIncidenza delle infezioni nosocomiali in terapia intensiva: l’esperienza di una Terapia Intensiva di azienda ospedaliera di rilievo nazionale ed alta specializza-zione / Incidence of nosocomial infections in intensive care experience of a high specialised Intensive Care Unit of a national hospitalA. Siracusa, G. Marchese, A. M. Foderà . . . . . . . . . . . . . . .
Anestesia prevalentemente analgesica vs. Anestesia prevalentemente ipnotica in chirurgia ginecologica minore / Anaesthesia of a prevalently analgesic nature vs. anaesthesia of a prevalently hypnotic nature in minor gynaecological surgical proceduresE. Langiano, M. Chiarello, A. Leo, R. Pontani, V, Lorenzetti, G. Sassaroli, C. Boc-colini, T. Ciccola, M. Massari, G. Olivieri, S, Venturi, G. Bocci . . . . .
CASI CLINICI / CASE REPORTSSindrome da perdita di sali di origine cerebrale dopo trauma cranico. Descrizione di un caso e revisione della letteratura / Cerebral salt wasting syndrome after trauma brain injury. A case report and review of the literatureR. P. Coletta, L. Rubeo, G. Barbati, A. G. Blasetti . . . . . . . . . . .
ARGOMENTI ATTUALI / CURRENT TOPICSDefibrillazione precoce dopo arresto cardiaco extra-ospedaliero e danno cere-brale ipossico: l’altra faccia della medaglia / Early defibrillation after out-of-hospital cardiac arrest and hypoxic brain injury: the other side of the medal M. Luchetti, G. Marraro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Con il primo numero di Acta Anaesthesiologica Italia del 2005 è avvenuto il cambio del Direttore Responsabile della Rivista. Il prof. Giampiero Giron lascia l’incarico che ha brillantemente tenuto per tanti anni e a lui subentra nella direzione il dr. Giuseppe A. Marraro, sino ad ora Direttore Scientifico della stessa Rivista ed attualmente Presidente della SIARED.
È doveroso in questo momento porgere un particolare ringraziamento al prof. Giron per il lavoro svolto sino ad ora, sempre con risultati eccellenti, e per aver permesso e supportato il passaggio verso la nuova gestione di Acta Anaesthesiolo-gica Italica. La fase di passaggio è stata quanto mai delicata e l’opera di mediazione svolta dal prof. Giron è stata fondamentale ed encomiabile. Ringraziandolo sentita-mente per quanto ha fatto per la Rivista e per la SIARED, ci auguriamo di poter contare sulla sua fattiva collaborazione anche per il prossimo futuro.
Da questo numero sono unificate nel Direttore Responsabile le due figure di Direttore Scientifico e di Direttore Responsabile che caratterizzavano la precedente redazione, adeguando quest’ultima ai modelli delle riviste scientifiche nazionali ed internazionali attualmente diffuse.
L’opera di ristrutturazione della Rivista è proseguita nel tempo ed i primi due obiettivi che ci si era posti in programma sono stati conseguiti: la pubblicazione di 4 numeri per anno invece dei 2-3 della precedente gestione e la presentazione dei lavori sia in italiano sia in inglese per rendere la rivista facilmente consultabile anche all’estero.
La proposta di formazione del Comitato di Direzione, nazionale ed internazio-nale, e della creazione di Responsabili di settore, in rapporto alla specificità della nostra specialità, è la nuova priorità. Tutte le aree scientifiche che caratterizzano la nostra specialità devono essere sviluppate e si ritiene indispensabile creare all’uopo dei Responsabili editoriali di settore. Le aree tradizionali sulle quali si ritiene neces-sario porre particolare attenzione sono l’anestesia generale e loco-regionale, la rianimazione e terapia intensiva generale e specialistica, la terapia del dolore e l’assistenza al malato terminale, la terapia iperbarica, l’anestesia e rianimazione neonatale e pediatrica, l’anestesia e rianimazione in ostetricia e ginecologia, e le nuove metodologie di supporto alla pratica clinica e alla ricerca.
La strutturazione della parte scientifica sta evolvendo verso la presentazione di un primo articolo, l’Argomento del Giorno (Topic of the day) che presenta infor-mazioni e problematiche di attualità, una Revisione su Invito (Invited Review) che rivede ad ampio raggio argomenti di interesse generale, una selezione di articoli originali e in modo particolare di casi clinici rari o paradigmatici (Original Articles e Case Reports) e opinioni a confronto su argomenti attuali che presentano pareri discordanti sulla terapia applicata (Current Topics).
EDITORIALE / EDITORIAL
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Le mete future da raggiungere, al fine di rendere la Rivista più agevole e infor-mativa, sono:
– creazione di quattro o cinque Vice Direttori con specifica attribuzione setto-riale;
– stabilizzazione di alcune parti della rivista che sono particolarmente gradite ed utili al lettore quali l’informazione e commenti su quanto succede nel mondo scien-tifico sanitario e la creazione di un archivio di casi clinici rari, facilmente consulta-bile in qualsiasi momento e per qualsiasi necessità.
Rimane aperto il problema dell’indicizzazione che richiede ancora qualche pic-colo sforzo organizzativo e gestionale prima di poter avviare con possibilità di suc-cesso la regolare procedura.
Nell’assumere la responsabilità della Direzione sono fiducioso della collabora-zione di tutto il Comitato di Redazione cui va il mio “grazie” per il supporto sino ad ora dato e in modo particolare della collaborazione della Segreteria Scientifica e di Redazione cui va il mio più sentito ringraziamento per il lavoro svolto sino ad ora e in modo particolare per l’impegno nella creazione della rivista futura.
Un grazie particolare va al Presidente e a tutto il Consiglio Direttivo dell’AAROI che ha voluto, all’unanimità, sia la creazione della SIARED sia la realizzazione di una rivista scientifica ad essa collegata. La costanza e la fermezza con cui sta conti-nuando a supportare entrambe, ci permette di lavorare con entusiasmo e con grandi speranze.
Infine, last but not least, rivolgo un appassionato invito ai lettori perché inviino gli elaborati di lavori che intendono pubblicare, segnalino i miglioramenti che desi-derano siano apportati alla Rivista e alle sue varie sezioni e le eventuali mancanze che si ritiene debbano essere rapidamente colmate. Ogni suggerimento ricevuto è preso sempre in attenta considerazione in quanto risulta fondamentale per la vita della rivista. La rivista è per i lettori e nostro compito è quello di renderla il più possibile rispondente alle loro esigenze ed aspettative.
Il Direttore Scientifico GIUSEPPE A. MARRARO, MD
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Editoriale
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Un registro multiregionale italiano dei traumi gravi:ragioni, metodologia e risultati inizialiA proposal for an Italian National Registryof major injuriesSTEFANO DI BARTOLOMEO (1), GIOVANNI GORDINI (2),VANNI MICHELUTTO (1), GIUSEPPE NARDI (3), GIANFRANCO SANSON (4), MICHELA CIMINELLO (3), AIMONE GIUGNI (2), EMILIANO CINGOLANI (3), FRANCO CANCELLIERI (2)
(1) S.O.C. Anestesia e Rianimazione 2, A. O. S. M. della Misericordia, Udine(2) S.O.C. Rianimazione, 118, A. U.S.L. Città di Bologna - Ospedale Maggiore, Bologna(3) S.O.S. di DIP. Shock & Trauma, A. O. S. Camillo-Forlanini, Roma(4) Dipartimento di Emergenza, A. O. S. M. della Misericordia, Udine / Pronto Soccorso, Ospedali Riuniti, Trieste
Riassunto. – Obiettivo: La descrizione e la discussione critica di un innovativo progetto che mira alla costruzione del primo registro italiano dei traumi gravi multiregionale. Disegno sperimentale: Descrit-tivo + confronto tra coorti. Ambiente: 3 ospedali italiani sede di DEA di 2° livello. Pazienti o parte-cipanti: Vittime di trauma ricoverate negli ospedali partecipanti tra il 1/7/2004 e il 30/9/2004 e con punteggio Injury Severity Score (ISS) > 15 oppure ricovero precoce in rianimazione. Interventi: Nes-suno. Rilevamenti: Parametri per valutare la qualità dei “data-base” clinici, sia autodefiniti che rica-vati dalla letteratura. Dieci tra le principali variabili descrittive usate in traumatologia (calcolate solo per i pazienti con ISS>15, in generale e per ospedale): tipo di trauma, dinamica, età, sesso, ISS, Revi-sed Trauma Score, Prognostic Severity Index, intervalli “chiamata-arrivo in ospedale” e “arrivo in ospedale-arrivo in reparto”, esito. Risultati: È stato costruito un sistema di registrazione di dati sul trauma grave che risponde alle aspettative e la cui qualità appare buona in confronto con la letteratura disponibile. Alcuni aspetti vanno migliorati, in particolare la fornitura dei tempi preospedalieri da parte di un ospedale. Sono confermate le stime preliminari sull’incidenza dei traumi gravi (circa 300/anno/ospedale). Vi è una sostanziale omogeneità tra i gruppi di pazienti afferenti ai vari ospedali. Conclu-sioni: La maggior parte degli obiettivi del progetto sono stati sino ad ora raggiunti. Sono quindi vero-simili ulteriori evoluzioni positive come l’utilizzo del registro per migliorare la qualità delle cure e per ricerca, la partecipazione ad un registro europeo, la partecipazione di altri ospedali.Parole chiave: (MESH): Registries, Wounds and Injuries, Trauma Centers, Databases, Quality Assu-rance, Health Care.
ARTICOLI SPECIALI / SPECIAL ARTICLES
Address for reprintsIndirizzo per la richiesta di estrattiDOTT. STEFANO DI BARTOLOMEOS.O.C. Anestesia e Rianimazione 2 - A. O. S.M. della Misericordia - UdineP.zza SM Misericordia - 33100 UdineE-Mail: [email protected]
ACTA ANAESTH. ITALICA56, 8-26, 2005
Un registro multiregionale italiano dei traumi gravi: ragioni, metodologia e risultati iniziali
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Introduzione
La patologia traumatica costituisce un importante problema di salute pubblica a livello mondiale (1).
Per contrastare questa “epidemia”, già 40 anni orsono l’Accademia Nazionale Americana delle Scienze pubblicò un famoso documento in cui si auspicava la nascita dei “Trauma System” negli Stati Uniti (2). È ormai stato dimostrato inconfutabilmente che questo tipo di approccio, che ha da molto tempo supe-rato la fase sperimentale, è in grado di diminuire la mortalità e la morbilità da trauma (3).
Una componente fondamentale del “Trauma System” è il registro dei traumi (RT), banca dati completa relativa ai pazienti traumatizzati. I RT permettono di determinare gli aspetti epidemiolo-gici della patologia traumatica, valutare i processi assistenziali a cui sono sotto-posti questo tipo di pazienti, confrontare le prestazioni di diversi ospedali e favo-rire la ricerca clinica. Per tali motivi, i RT sono considerati uno strumento indi-
Introduction
Traumatic injuries have been proved to be a major public-health problem worldwide (1).
In order to contain this so-called epi-demic, the American National Academy of Sciences issued already 40 years ago the famous document calling for the institution of Trauma Systems in the USA (2). This approach has been recently evaluated after several years of use in the USA and elsewhere and has been proved effective in reducing mortality and morbidity (3).
Trauma Registries (TR) are a substan-tial component of the Trauma-System method. TRs are comprehensive reposi-tories of information on the victims of injuries. TRs allow the assessment of the management of patient care. They are also indispensable to monitor the epide-miology of serious injuries, benchmark outcomes between hospitals and regions and promote research. TRs are therefore considered an essential tool for improv-ing trauma care at many levels. In Italy,
Abstract. – Objective: project aiming at the establishment of the first Italian multiregional trauma registry and to evaluate its initial achievements. Design: Descriptive + Cohort comparison. Setting: 3 Italian hospitals, referral centers for severely traumatized patients. Patients: Trauma victims admitted between 1/7/2004 and 30/09/2004 with an Injury Severity Score (ISS>15) or requiring early admission to intensive care. Interventions: None. Measures: Indicators of quality of clinical data bases partly devised and partly derived from literature. Ten main descriptive variables of the patients with ISS>15, in general and by hospital: type of trauma, mechanism of injury, age, gender, ISS, RTS, TRISS, call-to- hospital and admission-to-ward intervals, outcome at 30 days. Results: A system of data collection on severely injured patients has been established, whose characteristics fulfill the expectations and compare well with the available references. Some aspects deserve improvement, namely the reporting of pre-hospital times by one hospital. The previous esteems on the number of cases (about 300/year/hospital) are confirmed. A substantial homogeneity among the various hospitals in regard to the main trauma descriptive variables exists. Conclusions: The project’s aims have been nearly successfully attained so far. Positive future developments of the registry are possible: usage for quality improvement and research, linkage to other European registries and participation of other hospitals.Key words: (all MESH): Registries, Wounds and Injuries, Trauma Centers, Databases, Quality Assu-rance, Health Care
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spensabile per migliorare la qualità del-l’assistenza in campo traumatologico. In Italia, nonostante i recenti progressi legislativi volti ad organizzare e miglio-rare la risposta sanitaria alla patologia d’emergenza, ivi compresa quella trau-matica (4, 5), lo sviluppo dei RT è ancora in fase embrionale. Alcuni ospedali par-tecipano con successo ad eccellenti reti di raccolta dati, ma questi dati riguar-dano aspetti particolari del trauma (6) oppure non riguardano il trauma in modo esclusivo (7). Raccolte esaustive di dati sul trauma sono state condotte in pas-sato, ma solo in ambito regionale (8).
Nel 2003 il Ministero della Salute ha approvato un progetto di ricerca che mira alla costruzione di un registro comune dei traumi gravi in tre ospedali italiani di diverse regioni. Poiché tale registro costituirebbe una novità assoluta in Italia, l’obiettivo di quest’articolo è la descri-zione e la discussione critica del progetto. Allo scopo di illustrare con maggiore completezza il neo-strutturato registro, la sezione “risultati” conterrà sia la descrizione del sistema di raccolta sia la presentazione di una serie di dati preli-minari. Questa parziale sovrapposizione tra metodi e risultati è voluta e non dovrebbe pertanto suscitare confusione.
Materiali e metodiIl progetto intitolato “Creazione di
un Registro Intraospedaliero dei Traumi Gravi Multiregionale” coinvolge l’Azienda Ospedaliera Santa Maria della Misericor-dia di Udine, l’Azienda U.S.L. Città di Bologna - Ospedale Maggiore di Bolo-gna e l’Azienda Ospedaliera S. Camillo- Forlanini di Roma. Questi ospedali sono sede di Dipartimento di Emergenza di
although in the last years there have been significant improvements in the organi-zation of emergency and trauma care (4,
5), the institution of trauma registries is still at an embryonic stage. Single insti-tutions provide high-quality data to pres-tigious networks, but these data are often limited in extent and not comprehensive (6), or they are not focused on trauma (7). Comprehensive collections of data on traumatic injuries have been under-taken in the past, but only on a regional scale (8).
In the year 2003 the Ministry of Health approved a research project whose aim is to establish a common trauma-registry shared by 3 Italian hospitals located in different regions. Given the novelty of this project, the main goal of this paper is to describe and discuss the character-istics of the system established. Some preliminary data are also presented with the same aim. Therefore, the result sec-tion is twofold and contains both the description of the system of data-collec-tion so far developed and a brief sum-mary of the initial data. This inevitable overlap between methods and results should be accepted and not generate con-fusion.
Materials and methodsThe project entitled “Creazione di
un Registro Intraospedaliero dei Traumi Gravi Multiregionale” involves the Azienda Ospedaliera S.M. della Miser-icordia of Udine, the Azienda U.S.L. Città di Bologna - Ospedale Maggiore of Bologna and the Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini of Rome. These hos-pitals are of first rank for emergency/traumatic diseases according to the Ital-
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2º livello e sono centri di riferimento locale per la patologia traumatica grave. Il numero di ricoveri per trauma grave è simile ed è stimabile, sulla base di pre-cedenti statistiche, in circa 300 all’anno per ospedale.
Il progetto è iniziato ufficialmente il 1º Aprile 2004 e finirà il 31 Gennaio 2006. È stato presentato dalla Regione Friuli-Venezia Giulia ed è finanziato dal Ministero della Salute nell’ambito della Ricerca Finalizzata 2003, con un cofi-nanziamento degli ospedali partecipanti. Il bilancio totale è 163.200 Euro. L’or-ganico del progetto prevede un respon-sabile amministrativo e un responsabile scientifico generale più un responsabile amministrativo, un responsabile scienti-fico ed un ricercatore borsista in ciascuno degli ospedali partecipanti. È prevista anche la partecipazione di un esperto in statistica ed epidemiologia. È stato richiesto il patrocinio ufficiale di alcune tra le principali società scientifiche ita-liane che si occupano di traumatologia grave: la S.I.A.A.R.T.I., la S.I.A.R.E.D., la S.I.M.E.U., la S.I.C.U.T..
Sono inclusi nel registro traumi (d’ora in poi abbreviato in RIT) tutti i pazienti traumatizzati ricoverati negli ospedali par-tecipanti entro 24 ore dal trauma e che presentino almeno una delle seguenti carat-teristiche: un punteggio di gravità secondo l’Injury Severity Score (ISS) (9) superiore a 15 oppure la rianimazione come primo reparto di ammissione. Il disegno dello studio è prospettico e osservazionale. I dati vengono registrati in forma anonima. È prevista la firma di un consenso informato per l’intervista al domicilio, allo scopo di valutare gli esiti disabilitanti. Il progetto è stato approvato dalle Direzioni degli ospe-dali partecipanti.
ian classification - i.e. “Dipartimenti di Emergenza/Accettazione di II° livello” – and they are the referral centers of their catchment area for severely injured patients. The estimated number of yearly admissions for major trauma is similar: about 300/year/institution.
The project started on 1 April 2004 and is officially due to end on the 31 January 2006. It has been submitted by the Region Friuli Venezia Giulia and is funded by the Ministry of Health, under the “Ricerca Finalizzata 2003” scheme, with a contri-bution from the participating hospitals. The total budget is 163.200 Euro. The staff, as customary for this type of projects, comprises: one general adminis-trative responsible and one general scien-tific responsible; and one administrative responsible, one scientific responsible and one researcher for each participating hospital. An expert in epidemiology and statistic is also scheduled to participate in the project with the equivalent of a month’s full time commitment. The official endorsement of some of the main Italian scientific societies con-cerned with major-trauma patients has been requested; namely S.I.A.A.R.T.I., S.I.A.R.E.D., S.I.M.E.U., S.I.C.U.T.
The registry, hereafter named RIT, includes all trauma patients admitted to hospital within 24 hours from the time of the injury and who meet any of the 2 following criteria: Injury Severity Score (9) (ISS) >15 or early admission to an intensive care unit. The design of the study is prospective and obser-vational. The data are reversibly ano-nymised before storage. It is required that the enrolled patients or their repre-sentatives sign a consent form in order to be contacted after hospital discharge for
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Lo svolgimento del progetto è organiz-zato in linee di lavoro (working package, WP) come mostrato in tabella 1. La linea 1 consiste nella creazione di una lista di dati e nell’elaborazione della strate-gia per la loro raccolta. La linea 2 è lo sviluppo di un programma tipo data-base dove i dati possano essere regi-strati, custoditi, parzialmente elaborati ed esportati per ulteriori elaborazioni. La linea di lavoro 3 è la raccolta dei dati vera e propria. La linea 4 è l’elabora-zione finale dei dati.
Per tenere sotto controllo la qualità del lavoro, sono stati escogitati alcuni indi-catori di raggiungimento degli obiettivi. L’indicatore per la linea di lavoro 1 è la disponibilità nei termini previsti di una lista con i seguenti requisiti: osservanza delle principali linee guida e riferimenti internazionali, risposta ad eventuali biso-gni conoscitivi locali e possibilità di rac-cogliere tutti i dati previsti con le risorse a disposizione. L’indicatore per la linea 2 è la disponibilità entro i termini previsti di un programma con le seguenti carat-teristiche: semplicità d’uso, sicurezza, autonomia dei centri nell’immissione dei
the assessment of long-term outcome. The project is approved by the legal authorities of the participating hospitals.
The project has been planned to develop by working packages (WP) and stages, as displayed in table 1. The WP 1 comprises the creation of the list of the data-points and of the strategy for col-lecting the data. The WP 2 consists in the development of a computer program (data base) where the data can be safely stored, partially elaborated and whence they can be easily exported for more sophisticated elaborations. The WP 3 is the actual data collection. The WP 4 is the final elaboration of the data.
A few parameters have been devised as indicators of accomplishment. As for WP1, this indicator is the availabil-ity within the time schedule of a list that meets the following requirements: observance of international standards and recognized references; fulfillment of local/specific needs; and affordabil-ity of every data-point. The indicator of success for WP 2 is the availability within the time schedule of a program with these characteristics: simplicity and
TABELLA 1. / TABLE 1. – Sviluppo del progetto per linee e fasi di lavoro. / Development of the project by work packages and stages.
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dati, flessibilità e facilità di sviluppo, prontezza nel recupero ed esportazione di dati, rispetto del budget. L’indicatore di risultato per la linea di lavoro 3 è un tasso di compilazione superiore al 70% per un sottogruppo di “dati sentinella”. Questi dati, illustrati nella tabella 2, sono stati scelti per rappresentare tre delle quattro principali categorie di variabili traumatologiche comunemente utlizzate: preospedaliere, intraospedaliere, di gra-vità e di esito. La categoria di variabili demografiche non è rappresentata perché questi dati sono di soliti reperibili con facilità.
I dati preliminari presentati in tabella 3 sono espressi come media ± deviazione standard (SD) per le variabili continue (età e intervalli), media e mediana per le variabili ordinali [ISS, Revised Trauma Score (RTS) (10) e TRISS (11)]. Le varia-
user-friendliness; safety; autonomy of participating hospitals in data input; flex-ibility and ease of upgrading; ease of data retrieval, link and export; and afforda-bility within budget. The collection of data (WP3) is considered successful if the completeness rate for a defined set of “core” variables is higher than 70%. These variables – displayed in table 2 – have been selected arbitrarily, but with the purpose of representing 3 of the 4 main categories of trauma variables: pre-hospital, in-hospital, severity and outcome. Demographics are excluded because these data are usually easy to retrieve.
The preliminary data in table 3 are displayed as mean ± standard deviation (SD) for continuous variables (age and time intervals), mean and median for ordinal variables [ISS, Revised Trauma
TABELLA 2. / TABLE 2. – Tasso di compilazione delle variabili / Completion rates for core variables. General Hospital A Hospital B Hospital C (n = 233) (n = 88) (n = 67) (n = 78)
* When the data-point does not apply to the whole population the denominator defines the subgroup to whom it applies, i.e. “attended by Emergency Service” for prehospital times, “early survivors” for arrival at ward, “spontaneously breathing” for respiratory rate, “not sedated” for Glasgow Coma Score, “admitted before 31/8/2004” for outcome at 30 days.
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bili nominali, ovvero tipo di trauma, dinamica, sesso ed esito a 30 giorni (“trauma death”), sono descritte come numero assoluto e percentuale. La signi-ficatività statistica delle differenze tra variabili continue nei tre ospedali è calcolata con l’analisi della varianza (p<0.05). Le variabili ordinali non sono distribuite in maniera normale e sono analizzate con il test non parametrico di Kruskal–Wallis (p<0.05). La significati-vità delle differenze tra variabili nomi-nali (proporzioni) è calcolata con il test del χ2 (p<0.05). In caso di accertata significatività, il test successivo è il cal-colo dell’intervallo di confidenza (CI) al 99% per le differenze tra tutte le possibili coppie di proporzioni. Quando questo
Score (RTS) (10), and Prognostic Severity Index (TRISS) (11)]. Nominal variables [type of trauma (blunt vs. penetrating), mechanism of injury, gender and out-come at 30 days (trauma death)] are displayed as absolute number and per-centage. The statistical significance of the differences between continuous var-iables in the 3 hospitals is determined with the analysis of variance. The level of significance accepted is < 0.05. The ordinal variables are not normally dis-tributed and are analyzed using the non parametric Kruskal-Wallis test. The level of significance accepted is < 0.05. The statistical significance of the differ-ences between proportions in the 3 hos-pitals is calculated with the χ2 test. The
TABELLA 3. / TABLE 3. – Principali caratteristiche dei pazienti con ISS>15 registrati nei primi 3 mesi / Main characteristics of the patients with ISS>15 enrolled in the first 3 months.
General Hospital A Hospital B Hospital C Significant differences (n = 205) (n = 72) (n = 65) (n = 68) among hospitals*
Other 23 (11.2) 11 (15.3) 10 (15.4) 2 (2.9) No Male No (%) 157 (76.6) 55 (76.4) 52 (80) 50 (73.5) NoAge, mean±SD, (y) 44.81±21.54 45.53±20.20 40.23±18.62 48.23±24.79 NoISS, mean (median) 28.65 (25) 28.80 (25) 30.72 (26) 26.52 (25) NoRTS, mean (median) 6.73 (7.84)2 6.50 (6.93)3 6.65 (7.84)4 7.04 (7.84) NoTRISS, mean (median) 79 (92)2 78 (90)3 76 (90)4 81 (94) NoIntervals, mean ±SD, min
Call to hospital 53 ± 285 59 ± 296 46 ± 257 34 ± 138 No Admission to ward 257 ± 1689 226 ± 15810 258 ±14611 293± 19810 No Trauma deaths, No. (%) 29 (20)12 13 (24.1)13 10 (20.8)14 6 (14)15 No
*See the methods section for the description of the statistical methods utilized.1 99% CI of the difference between Hospital B and hospital C 0.00084 to 0.00253; 2 n = 199; 3 n = 70; 4 n = 61; 5 n = 105; 6 n = 59; 7 n = 43; 8 n = 3; 9 n = 167; 10 n = 60; 11 n= 58; 12 n = 145; 13 n = 54; 14 n = 48; 15 n = 43.
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non comprende lo zero, la differenza viene ritenuta significativa e l’intervallo viene descritto.
RisultatiPer una maggior chiarezza, la sezione
risultati è divisa in due parti: la prima consiste nella descrizione della strategia per la raccolta dei dati ed è a sua volta suddivisa secondo le linee di lavoro sopradescritte. La seconda parte pre-senta sinteticamente i dati preliminari dei primi tre mesi.
Linea di lavoro 1. La lista realizzata è composta da circa 110-130 campi. La variabilità nel conteggio dipende dal fatto che alcuni campi sono condizio-nali, cioè sono richiesti solo in caso che il campo precedente soddisfi determinati presupposti. Nella realizzazione della lista sono state seguite le più importanti linee guida sull’argomento (12, 13). Inoltre ci si è avvalsi della collaborazione di un gruppo di esperti di tutta Europa inca-ricati di realizzare una lista analoga per un futuro registro traumi su scala euro-pea (14). Questo gruppo è coordinato dal “Trauma Audit and Research Network” di Manchester - Gran Bretagna (15), che ha supportato ufficialmente il presente progetto RIT. Grazie a questa collabo-razione le due liste sono compatibili e l’inserimento del RIT nel futuro registro europeo è così garantito.
Una descrizione dettagliata di tutti i campi non rientra negli obiettivi di questa pubblicazione. Sinteticamente si possono riassumere così:
1. Dati demografici;2. Dati preospedalieri essenziali: livello
di assistenza, parametri vitali sulla scena, ora e tipo di manovre diagnostiche e terapeutiche, intervalli;
accepted level of significance is <0.05. When a significant difference is found, the follow-up investigation to determine which proportions are different is the calculation of the 99% confidence inter-val (CI) for the difference between 2 proportions for all possible pairs of pro-portions. When this CI does not straddle 0, that difference is deemed significant and the CI is displayed.
ResultsFor a better comprehension, the results
are divided in two sections: the first sec-tion describes the mechanism of data col-lection and is further divided according to the WPs. The second section briefly describes the preliminary data 3 months since the beginning of their collection.
WP1. The list consists of approxi-mately 110-130 data points. The vari-ability in the count is due to the fact that some data-points are conditional, i.e. are required only if some conditions are met. The main international recom-mendations for uniform reporting of data following major trauma have been fol-lowed (12, 13). Moreover, the expertise of a European network of experts that are developing a European Trauma Regis-try (14) has been also used. The network is led by the British Trauma Audit and Research Network (15), which officially supports the RIT. Thanks to this collabo-ration, the core data-sets of the two reg-istries are compatible and their linkage is warranted.
A detailed description of the data points is beyond the limits of this publi-cation. Briefly, they can be summarized as follows.
1. Demographics.
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3. Dati intraospedalieri nelle prime 24 ore: parametri vitali all’arrivo, ora e tipo di manovre diagnostiche e terapeutiche, intervalli, reparto di ricovero definitivo;
5. Esito: durata del ricovero in ospe-dale e in terapia intensiva, complica-zioni, interventi chirurgici successivi, luogo e ora dell’eventuale decesso, disa-bilità a 6 mesi (Glasgow Outcome Score) (17), questionario EQ 5D (18).
La selezione dei pazienti per l’ammis-sione al registro viene fatta quotidiana-mente in maniera incrociata in base a un controllo diretto degli accoglimenti nei reparti di rianimazione, all’utilizzo dei programmi informatici di pronto soc-corso e accettazione e a controlli nei reparti che ricoverano pazienti trauma-tizzati. Il meccanismo di screening è reso ancora più accurato grazie allo sfrutta-mento di tutte le possibili fonti alterna-tive di informazioni, come i tabulati della Direzione Sanitaria con tutti i decessi ad eziologia traumatica o le notizie dei quotidiani locali. La successiva raccolta dei dati sui pazienti ammessi nel regi-stro viene condotta utilizzando tutte le possibili fonti di informazioni: software clinici, software amministrativi, cartelle cliniche, referti radiologici, interviste agli operatori (quando necessario ven-gono richieste personalmente informa-zioni al personale clinico che ha seguito l’ammalato) e altre fonti alternative (ad esempio data e ora stampati sulle radio-grafie). Tutti i dati raccolti vengono poi immessi in un data-base computerizzato (vedi oltre), tranne i dati personali sen-sibili che vengono depositati in luogo sicuro per essere ricuperati da personale autorizzato al momento della valutazione
2. Essential pre-hospital information: mechanism of injury, type of rescue, time intervals, on scene vital parameters, procedures.
3. Early in-hospital information: vital parameters, time and type of diagnostic and therapeutic tests and procedures, time intervals, type of ward of definitive admission.
5. Outcome information: time and place of death, length of ICU and hos-pital stay, complications in ICU, further surgical interventions, survival at 30 days, disability at 6 months (Glasgow Outcome Score) (17), EQ-5D question-naire (18).
The daily screening of new admis-sions for possible enrolment is based on the direct control of the intensive care units, on the information drawn from the software of the emergency & admission departments and on regular visits to the wards that admit trauma patients. The mechanism is further refined by the use of all available cross-checks, like a periodic report of all traumatic deaths drawn from the administrative data-base of the hospital, newspapers ecc. The sub-sequent collection of data takes place through a careful scrutiny of the large variety of sources where they are pres-ently dispersed: clinical software, admin-istrative software, clinical charts and forms, and unusual sources (e.g. dates and times automatically printed on x-ray films). Personal interviews to the staff are also used when necessary. All of the data are then entered in a computerized data-base (see below), with the exception of the personal data, that are stored in paper forms at the respective hospitals,
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al domicilio della disabilità residua. Per il calcolo del punteggio AIS viene uti-lizzato uno speciale sistema di valida-zione, in base al quale il punteggio viene calcolato in cieco da 2 diversi ricerca-tori esperti e, in caso di discrepanza, si richiede il parere di un terzo ricercatore esperto di un altro degli ospedali.
Linea di lavoro 2. È stato costruito un programma data-base basato su internet con tecnologia “Active-Server-Pages” (ASP.net). Questa soluzione aggira ogni problema di compatibilità e dialogo tra ospedali. In più evita tutti i problemi derivanti dai software installati su mac-china singola e garantisce ai ricercatori la massima comodità e flessibilità di immissione dati giacché consente di uti-lizzare qualsiasi computer connesso a Internet. Allo stesso tempo, però, garan-tisce la massima indipendenza tra i “data-set” dei singoli ospedali, grazie ad un sistema di password specifiche. Il sof-tware offre inoltre una serie di piccole differenze a seconda dell’ospedale con-nesso, così da fornire la massima adatta-bilità alle specifiche esigenze di ciascun centro. Il fatto che i dati sensibili non viaggino su Internet rispetta le norme sulla privacy. Il sistema informatico comprende anche un sito web dove pos-sono essere pubblicati aspetti del pro-getto con multipli e progressivi livelli di restrizione, come, ad esempio, indi-catori generati automaticamente dal programma in tempo reale relativi a numero di pazienti arruolati, gravità, mortalità, ecc. Queste caratteristiche sono al momento in via di implemen-tazione. Il programma è in grado di inviare un file contenente una selezione dei record, fatta istantaneamente in base al profilo utente connesso (ad esempio
to be retrieved by authorized personnel only for the assessment of long-term out-come. A special validation process has been planned for the calculation of AIS: the score is calculated blindly by two experienced researchers and, in case of discrepancy, external judgment is sought from the researchers of another hospital.
WP2. A web based data-base has been developed using Active-Server-Pages technology (ASP.net). This solution cuts away any problem of data linkage and compatibility across hospitals. Moreo-ver, it overcomes the potential problems deriving from any “stand alone” soft-ware and provides the researchers with the maximum ease and comfort of data input because any computer connected to the internet is suitable. At the same time though, it safeguards the independ-ence of the datasets of the various hospi-tals through a system of usernames and passwords. It permits also slight varia-tions in the type and/or definitions of data-points between centers, so that the maximum adaptation to local needs can be attained. The absence of personal data traveling through the net fulfils the rules about the personal privacy. The system permits also the establishment of a web site where aspects of the projects (e.g. automatically generated indicators such as number of patients admitted, severity and mortality etc.) can be made available, either publicly or with a various degrees of restrictions. These latter aspects are currently under development and the web site is not yet open to the public. The system can also send a file contain-ing a selection of records to any elec-tronic address. The selection is instantly made according the logged-in profile (e.g. a selection of the records of a spe-
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tutti i casi di un determinato ospedale), a qualsiasi indirizzo di posta elettronica. Il programma è predisposto per essere aggiornato e modificato, così da poter essere perfezionato con l’esperienza e permettere il facile allargamento ad altri utenti/ospedali.
Linea di lavoro 3. La raccolta dei dati è iniziata regolarmente il 1° Luglio 2004 ed è attualmente in corso.
Linea di lavoro 4. Questa linea si svol-gerà nel mese di Gennaio 2006, come spiegato nei “materiali e metodi”.
Dati Preliminari. Tra il 1° Luglio ed il 30 Settembre 2004, sono stati arruolati 233 pazienti. Il tasso di compilazione per le variabili “sentinella” è illustrato in tabella 2. La tabella 3 mostra le carat-teristiche principali del sottogruppo di pazienti con ISS>15, in generale e di ciascun ospedale.
DiscussioneDato che l’utilità del registro dei traumi
è universalmente riconosciuta, questo progetto risponde ad un’esigenza molto sentita in traumatologia. Il fatto che esso rappresenti una novità assoluta per l’Ita-lia rende difficile i confronti ma, a mag-gior ragione, obbliga alla ricerca attenta dei possibili difetti per migliorarlo uti-lizzando i riferimenti disponibili.
In assenza di dubbi possibili a propo-sito dell’utilità del RT, qualche discus-sione potrebbe ingenerarsi sui suoi costi (3) che, al pari di ogni altra componente di un Trauma System devono essere con-tenuti il più possibile (19). Questo fa sì che ogni aspetto sia valutato atten-tamente dal punto di vista del rapporto costi/benefici. I criteri di ammissione sono il primo aspetto da considerare.
cific hospital). The program is designed to be easily upgraded “in progress” in order to benefit from experience and facilitate the involvement of other hos-pitals.
WP3. The collection of data has regu-larly begun on 1 July 2004 and is cur-rently under way.
WP4. This WP is due to take place in January 2006, as specified in the method section.
Preliminary data. Between the 1 July and the 30 September 2004, 233 patients were admitted to the registry. The com-pilation rate for the core data-points is shown in table 2. Table 3 displays the main characteristics of the subgroup of patients with ISS>15, in general and by hospital.
DiscussionGiven that the utility of Trauma Reg-
istries is universally acknowledged, this project satisfies a widely perceived need in trauma care in Italy. Its characteris-tics of local novelty dictate that every effort is made to evaluate it in order to detect weaknesses and identify possi-ble improvements, especially against the available references.
Although there is wide agreement on the utility of the trauma system approach, at the same time, there is concern on its cost (3). Trauma registries, like the other components of the system, are to be con-sidered indispensable but at the same time must be as inexpensive as possible (19). This imposes that any aspect of the registry be meticulously weighed for its cost-effectiveness. The admission cri-teria are the first aspect to be con-sidered. Some registries include every
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Alcuni registri includono tutti i pazienti traumatizzati, indipendentemente dalla gravità. Questo approccio è molto costoso e può portare a percentuali di raccolta dati deludenti (20). La scelta di arruolare solo i pazienti con ISS>15 è più selettiva ed economica, ed è basata sull’evidenza riconosciuta che tale score identifica il punto di flesso della mor-talità e morbilità da trauma, definendo quei pazienti il cui outcome è maggior-mente influenzato dalla qualità del pro-cesso assistenziale. Anche il ricovero in rianimazione/terapia intensiva, a pre-scindere del punteggio ISS, è un criterio utilizzato per identificare il sottogruppo di pazienti traumatizzati che probabil-mente più si presta alle verifiche di qualità, come nel prestigioso studio ame-ricano MTOS (21). La combinazione di questi due criteri adottata nel presente progetto ne aumenta l’accuratezza, per-mettendo altresì, a fine studio, un’inte-ressante valutazione dell’appropriatezza dei ricoveri in rianimazione.
Un altro aspetto del registro con impor-tanti riflessi sul suo rapporto costi/benefici è la strategia di raccolta dei dati. Poiché nei progetti di ricerca sono impo-sti solitamente stretti limiti finanziari e temporali, e questo progetto non fa ecce-zione, la strategia ideale deve garantire buoni risultati, rispetto delle scadenze e del budget. È prevedibile che con il progresso dell’informatizzazione la rac-colta di dati sarà presto assai facilitata, se non interamente automatizzata. Pur-troppo, attualmente essa richiede ancora un considerevole dispendio di risorse umane: per esempio, nei trauma team nord americani una persona è dedicata esclusivamente a questa funzione, solu-zione eccellente dal punto di vista qua-
patient who suffers from injury, no matter the severity. This inclusive approach is extremely expensive and also likely to result in large deficits in completion (20). Our choice of including only trauma vic-tims whose ISS severity is > 15 is more selective and economical, but it is based upon the acknowledged evidence that this is the threshold beyond which mor-tality and morbidity increase sharply and that defines those patients whose out-come is most affected by the quality of health care. Admission to intensive care, is also a criteria used to limit data collec-tion to a critical subset of patients most appropriate for quality assurance and outcome evaluations (21). The combina-tion of the two above criteria adopted in this project, besides increasing com-pleteness, will also allow the evaluation of the appropriateness of all traumatic admissions to intensive care.
Another aspect of the registry with critical implications on its cost-effective-ness is the methodology of data collec-tion. Given that financial and temporal constraints are usually tight in medical research – and this project makes no exception – an ideal method should war-rant quality, low cost and rapidity of institution. It is likely that in a close future, with the further advance of infor-mation technology, data collection will become a trivial and entirely automatic process. Unfortunately, at present, it still requires considerable manpower. For example, in some trauma teams, one member is devoted to data collection. This is obviously an admirable solution, but hardly affordable under current budg-ets for trauma care in Italy. Entrusting “tout court” this task to the clinical staff in charge of the patients may appear on
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litativo, ma improponibile nella realtà italiana dove le risorse sono più limitate. A prima vista, assegnare questo com-pito al personale che segue clinicamente i pazienti può sembrare la soluzione più semplice, perché praticamente a costo zero. In pratica, questo comporta due tipi di svantaggi. Innanzitutto il personale che segue i traumatizzati gravi è di solito oberato da carichi di lavoro notevoli, col rischio che la raccolta dei dati finisca col costituire semplicemente un’aggiunta alle cose da fare; la conseguenza preve-dibile è che l’attività di raccolta delle informazioni passi in secondo piano e la qualità dei dati ne venga inficiata. In secondo luogo, poiché la qualità dei dati può dipendere dalla competenza di chi li raccoglie, in alcune circostanze questa competenza può non essere sufficiente. Ambedue queste evenienze sono state verificate dagli autori in precedenti espe-rienze di raccolta dati sul trauma. Ad esempio, in un precedente progetto, il tentativo di aumentare la quantità dei dati raccolti coinvolgendo medici e infermieri che seguono direttamente i traumatizzati gravi ha portato a risultati estremamente deludenti. Per quando riguarda l’impor-tanza della competenza, è stato scoperto in un precedente studio (8) che l’attri-buzione del punteggio Glasgow Coma Score (GCS) sulla scena da parte del per-sonale del 118 è talvolta estremamente imprecisa ed il dato può essere corretto solo con interviste a posteriori. Questo aspetto è stato riportato anche da altri autori (20).
In base a queste considerazioni, la strategia adottata in questo progetto è duplice. Personale indipendente con competenze elevate raccoglie i dati da tutte le possibili fonti esistenti negli
first sight an appealing solution because virtually inexpensive. Unfortunately, this approach is flawed by two problems. First, because these staff is often over-stretched by considerable workloads, frustration and poor compliance are the probable outcome if data collection is a mere addition to the list of assign-ments. Secondly, the education and skills of the collecting personnel may affect the precision of data and, in some rare circumstances, the caring staff, with-out supervision, may provide inaccurate data. We personally verified these limita-tions in previous experiences of data col-lections on trauma. For example, before the establishment of RIT, an attempt to extend the range of the data routinely collected by clinical staff in one of the hospitals yielded disappointing results. As for the importance of education, we found in a previous study (8) that the accuracy of ambulance personnel in the assessment of the Glasgow Coma Score (GCS) is sometimes low, and personal interviews may be necessary to increase the precision of these data. This finding has been reported also by other authors (20).
Based on the above considerations, the methodology adopted in this project is mixed - i.e. independent personnel with high education and deep knowl-edge assemble data from all of the possi-ble sources. These personnel apply early quality control and validation and, where necessary, may increase the accuracy of the data by cross-checks and per-sonal interviews. The precocity of this intervention is crucial because the pos-sibilities to detect or refine missing or imprecise data usually decrease with time. The special validation that has
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ospedali con un ritardo minimo. Questo personale può così applicare una forma di validazione e controllo di qualità assai precoce e, se necessario, può aumentare la qualità (e la quantità) dei dati attra-verso controlli incrociati e interviste. La precocità di questi interventi è essenziale perché di solito le possibilità di rintrac-ciare o affinare i dati diminuiscono con il tempo. L’ulteriore processo di valida-zione che è stato congegnato per l’attri-buzione del punteggio AIS – descritto nei risultati – dovrebbe garantire che l’inevitabile soggettività non pregiudichi la standardizzazione.
Il massimo sfruttamento possibile delle fonti già esistenti e il minimo o nullo lavoro aggiuntivo richiesto al personale assistenziale hanno reso possibile la costruzione del sistema di raccolta dati in tempi relativamente brevi ed a costi ragionevoli, senza dover attendere il compimento del complesso processo organizzativo, burocratico e culturale che un approccio più tradizionale avrebbe richiesto. Ciononostante, è prevedibile ed auspicabile che l’esperienza del registro traumi abbia delle ricadute positive sulle strutture che vi partecipano e possa acce-lerare e facilitare quei cambiamenti indi-spensabili per l’applicazione dei moderni principi di assistenza ai traumatizzati gravi. Ad esempio, il radicamento del registro traumi negli ospedali oltre i limiti del finanziamento ministeriale sarebbe un cambiamento strutturale facilmente ottenibile, perché i costi di avviamento sono già stati coperti e quelli del suo mantenimento sono minori e destinati a ridursi con la diffusione delle compe-tenze. Allo stesso modo, la partecipa-zione di altri ospedali potrebbe aiutare a diffondere i vantaggi del registro traumi
been planned for the computation of AIS should warrant that subjectivity does not hamper standardization.
The maximum exploit of pre-existing resources and the little, if any, addi-tional workload for the clinical staff have made possible the rapid and relatively inexpensive establishment of the reg-istry without the need to wait for the deep bureaucratic, organizational and cultural changes that a more traditional approach would have required. How-ever, the expectation is that the accu-mulated experience will spread in the participating hospitals and will promote and facilitate the more structural trans-formations necessary for the imple-mentation of the modern principles of integrated approach to trauma care. For example, the prolongation of the registry beyond the official end of the project is a structural improvement easily achiev-able, given than the costs of foundation of the registry have already been cov-ered by this project’s budget and only its maintenance should be financed. Like-wise, the involvement of other hospitals could help disseminate the principles underlying trauma registries and pave the way towards a national registry. Indeed, an interest has already been shown by some hospitals.
The quality of a Trauma Registry is dif-ficult to measure on an objective scale. We conceived the indicators of accom-plishment described in the method sec-tion in an attempt to do so. Among them are the observance of the established deadlines, the respect for the budget and a minimum rate of completeness for some “sentry” data points. The former 2 requirements have been fulfilled so far. As for the latter one, table 2 shows that
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e aprire la strada verso un registro nazio-nale. Ed effettivamente alcuni ospedali di altre regioni hanno mostrato interesse in tal senso.
La qualità di un registro dei traumi è difficile da misurare in maniera obiet-tiva. Gli indicatori di risultato descritti nei materiali e metodi sono stati conce-piti anche per questo. Tra di essi vi sono il rispetto delle scadenze previste, delle risorse disponibili e un livello minimo di compilazione per una serie di “dati sen-tinella” pari al 70%. Le prime due con-dizioni sono state rispettate sino ad oggi. Quanto alla terza, la tabella 2 mostra come il tasso di compilazione sia abbon-dantemente sopra la soglia stabilita per tutti le variabili prescelte, meno una. Per di più, questi tassi sono provvisori e destinati ad aumentare perché sono pre-visti ulteriori controlli per identificare i dati mancanti e implementarli quanto più possibile. I tassi di compilazione attuali sono comunque incoraggianti se rapportati ad un lavoro americano (20) dove sono stati decisamente più bassi, per quanto tale lavoro risalga ad alcuni anni fa e nel frattempo potrebbero essere migliorati.
Un difetto del RIT è la mancata rac-colta dei tempi preospedalieri di uno degli ospedali partecipanti. Questo pro-blema deriva da alcuni conflitti sorti circa la possibilità di accedere ad alcune banche dati aziendali. I dati vengono comunque registrati accuratamente e in maniera continuativa dal sistema infor-matico dell’emergenza territoriale e, appena questi conflitti saranno risolti, verranno messi a disposizione del RIT.
Un recentissimo numero del British Medical Journal (BMJ) si è occupato proprio di come valutare i data-base cli-
for all but one of these indicators the actual “capture” rate is well above the threshold. Moreover, these rates are pro-visional and are going to rise because further checks are planned to identify the gaps and fill them as much as pos-sible. This is particularly encouraging in comparison with a report from the USA, which admits much lower rates (20). It is to be acknowledged, however, that this report dates back to nearly 10 years ago and improvements are likely to have occurred in the meanwhile.
A present limitation of the RIT is the failure of one participating hospital to provide prehospital times. This is due to local conflicts about the accessibility of some clinical data-bases. These data are however being recorded and stored and, as soon as the dispute is solved, hope-fully they will become available to the registry.
The quality of multicentre clinical data bases has been the subject of a recent publication on the British Medical Jour-nal (BMJ) (22). The authors identify 5 parameters as indicators of quality: com-pleteness of recruitment, completeness of data, use of explicit definitions of var-iables, independence of observation of primary outcome, extent of data valida-tion. The completeness of recruitment of RIT is difficult to quantify exactly because of the virtual absence of bench-mark information. However, given that the methodology includes the screening of all the patients admitted and the use of all available crosschecks, case miss-ing can be only sporadic; therefore, this indicator is likely to be in the top rank of the BMJ classification (>97%). The completeness of data has been already discussed and, as shown in table 2, it
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appears to be in the second best rank (>90%) of the BMJ rating. RIT appears to meet all the top quality criteria also in regard to the other 3 quality indicators.
The analysis of the data of the first 3 months (table 3) confirms the prediction of approximately 70-80 new monthly admissions for major trauma, equally divided among the 3 hospitals. At the end of the study period, about a thou-sand cases are expected to be enrolled, making RIT a robust source of informa-tion. At this stage, the analysis has been restricted to the main variables com-monly used to describe trauma patients, which do not seem to differ among the various hospitals. Given that the tar-geted populations are presumably simi-lar, major differences would have been considered spurious in first place and failures of the methodology would have been sought to make adjustments. The only difference between 2 hospitals that reaches statistical significance concerns the mechanisms of injury other than traf-fic and falls. Another difference – i.e. crude mortality between hospital C and the others – is interesting, though it has to be taken with extreme caution given the relative low number of patients and the lack of statistic significance. Should these differences be confirmed in the future, they will deserve an in-depth analysis. RIT is expected to offer many more opportunities for research and, above all, improvement of trauma care when all the numerous variables will be explored in detail, carefully scrutinizing the present process of care in the partici-pating institutions.
In conclusion, a multiregional trauma registry has been established following a methodology that takes into account
nici multicentrici (22). Gli autori identifi-cano cinque parametri come indicatori di qualità: completezza nell’arruolamento, completezza di compilazione, utilizzo di definizioni esplicite per le variabili, indi-pendenza nella valutazione dell’outcome, validazione dei dati. La completezza nel-l’arruolamento dei casi è difficile da valutare per il RIT perché non esistono fonti di informazioni alternative con cui fare il confronto. In ogni modo, dato che la metodologia adottata prevede lo screening di tutti i pazienti ricoverati e l’uso di tutti i possibili controlli incro-ciati, è obiettivamente difficile che pos-sano sfuggire dei casi. È verosimile, quindi, che la completezza di arruola-mento del RIT sia al livello più alto, pre-visto dal BMJ come superiore al 97%. I tassi di compilazione sono già stati discussi e, come mostrato in tabella 2, si classificano al secondo miglior posto (>90%) nella scala predisposta dal BMJ. Anche per quanto riguarda gli altri tre parametri il RIT soddisfa appieno tutti gli indicatori di qualità del BMJ.
L’analisi dei dati dei primi tre mesi (tab. 3) conferma le previsioni di circa 70-80 nuovi casi al mese per ciascun ospedale. La proiezione è quindi che al termine dello studio il data-base abbia collezionato un migliaio di casi, ponen-dosi perciò come sorgente assai robusta dal punto di vista statistico per elabo-razione e ricerca. Per ora l’analisi è limitata alle principali variabili comune-mente usate per descrivere questo tipo di pazienti e non vi sono differenze signi-ficative tra i vari ospedali. Laddove, al contrario, fossero emerse differenze importanti, dato che le popolazioni di partenza sono verosimilmente omoge-nee, si sarebbero dovute innanzitutto
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sospettare difetti nella metodologia di raccolta dei dati. L’unica differenza stati-sticamente significativa riguarda la dina-mica del trauma in un ospedale. Un’altra differenza che salta agli occhi è la mor-talità che è più bassa in uno dei tre centri. Questa differenza non raggiunge comunque la significatività statistica e va quindi presa con estrema cautela, visto anche il numero di casi ancora relati-vamente basso; qualora, invece, queste differenze dovessero essere confermate a fine studio, meriteranno sicuramente un approfondimento. Il RIT, comunque, offrirà numerose altre opportunità di ricerca e, soprattutto, verifica e migliora-mento di qualità quando tutte le numerose variabili saranno esplorate in dettaglio, setacciando gli attuali processi assisten-ziali negli ospedali partecipanti.
In conclusione, è stato costruito un registro traumi multiregionale adatto alle caratteristiche degli ospedali parteci-panti. In generale, la qualità di questo registro, valutata in confronto ai riferi-menti disponibili, sembra buone. I dati raccolti nei primi tre mesi sembrano con-fermare che il sistema è in grado di raccogliere i dati desiderati, sebbene vi siano dei difetti che vanno corretti al più presto. Sono quindi possibili ulteriori sviluppi positivi come il collegamento ad altre banche dati europee e la partecipa-zione di altri ospedali. È stata dimostrata una sostanziale omogeneità tra ospedali riguardo alle principali variabili descrit-tive utilizzate in traumatologia e questo depone a favore del sistema costruito.
RingraziamentiIl progetto è debitore per gli insuccessi ai men-
zionati autori e per i risultati conseguiti a un gran numero di persone che è impossibile ringraziare
the peculiarities of the participating hos-pitals. The general worth of this regis-try, when checked against the available references, seems satisfactory so far. Although there are some limitations that deserve correction, the preliminary results of the initial 3-month collection confirm the adequacy of the registry in terms of completion rate. Positive future developments are possible, i.e. the link-age to other European databases and the participation of other hospitals. A sub-stantial homogeneity between hospitals regarding the principal variables used to describe trauma patients has been veri-fied and this adds to the credibility of the methodology adopted.
AcknowledgmentsThe project owes its failures to the mentioned
authors and its achievements to such a large number of persons that it is impossible to thank them adequately. The following list is a tentative, provisional and inevitably incomplete attempt to do so:
Allievi MG, Barberi M, Barbina L, Beltrame F, Bressan F, Bulfone A, Cappelletto G, Comelli L, Compagnon F, De Stefanis P, Delli Quadri N, Dri C, Durastante V, Giordano F, Lirutti M, Lucchese F, Mahnic M, Miglio G, Miotti AM, Monesi M, Portolan S, Sbroiavacca R, Tosolini G, Tringali M in regard to the Azienda Ospedaliera S.M. della Misericordia - Udine; Bettuzzi M, Grimaz L, Pecile I, from CG Computers - Udine; Gambale G, Cesari C, De Iure F, Meneghel M, Pascarella R, Sasdelli S, Tugnoli G, Vanoven H, Volta V in regard to the Azienda U.S.L. Città di Bologna; Ajmone Cat C, Arzano S, Beltramme P, Brocato R, Cavaciocchi E, Cicchinelli M, Cremonese F, D’Agostino C, Freni C, Gentile T, Gristina G, Latini T, Locchi C, Luddi L, Mega AM, Maggi V, Menichetti A, Orazi D, Orsi P, Pacifici A, Pugliese P, Raselli G, Riccioni L, Roccuzzo F, Sangiovanni M, Tesei I, Trombetta in regard to the Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini of Rome
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in modo adeguato. Il seguente elenco, provviso-rio ed inevitabilmente incompleto, è un tentativo di ringraziamento:
Allievi MG, Barberi M, Barbina L, Beltrame F, Bressan F, Bulfone A, Cappelletto G, Comelli L, Compagnon F, De Stefanis P, Delli Quadri N, Dri C, Durastante V, Giordano F, Lirutti M, Lucchese F, Mahnic M, Miglio G, Miotti AM, Monesi M, Portolan S, Sbroiavacca R, Tosolini G, Tringali M in regard to the Azienda Ospedaliera S.M. della Misericordia - Udine; Bettuzzi M, Grimaz L, Pecile I, from CG Computers - Udine; Gam-bale G, Cesari C, De Iure F, Meneghel M, Pasca-rella R, Sasdelli S, Tugnoli G, Vanoven H, Volta V in regard to the Azienda U.S.L. Città di Bolo-gna; Ajmone Cat C, Arzano S, Beltramme P, Bro-cato R, Cavaciocchi E, Cicchinelli M, Cremonese F, D’Agostino C, Freni C, Gentile T, Gristina G, Latini T, Locchi C, Luddi L, Mega AM, Maggi V, Menichetti A, Orazi D, Orsi P, Pacifici A, Pugliese P, Raselli G, Riccioni L, Roccuzzo F, Sangiovanni M, Tesei I, Trombetta in regard to the Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini of Rome.
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Incidenza delle infezioni nosocomiali in terapia intensiva: l’esperienza di una terapia intensivadi azienda ospedaliera di rilievo nazionaleed alta specializzazioneIncidence of nosocomial infections in intensive care: experience of a high specialised intensive careunit of a national hospital
ANTONIO SIRACUSA, GAETANO MARCHESE, ANNA MARIA FODERÀ1° Servizio di Anestesia, Rianimazione e Terapia IperbaricaAzienda di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione - Ospedale Civico e Benefratelli di Palermo
Riassunto. – Scopo del lavoro: analisi retrospettiva dell’incidenza delle infezioni acquisite e nosocomiali nei pazienti ricoverati in ospedale e che vengono trasferiti successivamente in terapia intensiva. Materiali e metodi: Sono stati presi in considerazione 198 pazienti, di cui 138 maschi e 60 femmine, ricoverati nella Terapia Intensiva nel periodo tra il giugno 2002 e dicembre 2003. La diagnosi è stata posta secondo i criteri del Center For Disease Control. L’analisi delle complicanze infettive è stata compiuta mediante il calcolo del Tasso % di infezione (T%). Sono stati presi in esame, analizzando gli isolati microbiologici, gli agenti patogeni riscontrati nei campioni di sorveglianza di alcuni reparti di degenza del loro presidio ospedaliero. Ambiente: Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione. Risultati: È stata rilevata un’alta percentuale di microrganismi sensibili prevalentemente a glicopeptidi, aminogli-cosidi, betalattamici, penicilline anti Peudomonas Aeruginosa. Veniva riscontrata anche un’alta incidenza di germi isolati in precedenza nei reparti di provenienza dei malati. Conclusioni: Stante la complessità dei quadri infettivi, per i pazienti trasferiti in terapia intensiva da altri reparti, è preferibile ed auspicabile non tanto un trattamento con antibiotico-terapia empirica ad ampio spettro bensì con terapia mirata verso l’agente patogeno isolato con esame microbiologico e che facilmente si è “selezionato” in un determinato reparto.Parole chiave: Infezioni ospedaliere, Epidemiologia, Prevenzione e sorveglianza.
ARTICOLI ORIGINALI / ORIGINAL ARTICLES
Indirizzo per la richiesta di estrattiAddress for reprintsDOTT. ANTONIO SIRACUSAA.R.N.A.S. P.O. Civico Palermo1° Servizio Anestesia e RianimazioneVia C. Lazzaro - 90100 PalermoE-Mail: [email protected]
ACTA ANAESTH. ITALICA56, 27-37, 2005
A. Siracusa, G. Marchese, A. M. Foderà
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Introduzione
I pazienti ricoverati in Terapia Inten-siva rappresentano in media il 5-10% dei ricoverati in ospedale ma svilup-
pano un quarto circa di tutte le infezioni acquisite nell’ambito del presidio ospe-daliero (1, 2).
La principale causa di morte dei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva è legata alla setticemia grave, allo shock settico e al danno multiorgano che si svi-luppa come evoluzione negativa della setticemia stessa (3-5).
Il rianimatore, che lavora essenzial-mente con pazienti “critici”, è costretto quotidianamente a confrontarsi con pro-blematiche infettivologiche di preven-zione e di sorveglianza, inerenti sia la diagnosi sia la terapia.
Vengono considerate nosocomiali le infezioni che si manifestano in pazienti ospedalizzati e che sono causate da agenti patogeni acquisiti durante l’ospedalizza-zione.
Per la loro frequenza, le infezioni noso-comiali rappresentano un problema di grande rilevanza (6) nei reparti di Tera-
Introduction
Patients hospitalized in Intensive Care Units represent on average 5-10% of all hospitalized patients
and they develop approximately one quarter of all acquired infections during hospital stay (1, 2).
The principal cause of death in Inten-sive Care patients is connected with severe septicaemia, septic shock and Multi Organ Failure (MOF) which fre-quentely develops from septicaemia (3-5).
The intensivist who works essentially with “critical” patients, must face prob-lematic infections on a daily basis and deal with prevention and surveillance as well as with diagnosis and care.
Nosocomial infections are those which manifest themselves in a hospitalized patient and are caused by pathogenic agents acquired during hospitalization.
Due to their high frequency, nosoco-mial infections represent a very important problem (6); in Intensive Care depart-ments the incidence of such infection is 3-4 times higher than in other depart-
Abstract. – Aim: To analyse, through a retrospective study, the frequency of nosocomial and acquired infections in patients admitted to hospital who were later transferred to the intensive care unit. Setting: Departments of Highly Specialised National Hospital. Materials and methods: 198 patients, of whom 138 males and 60 females, admitted to intensive care unit between June 2002 and December 2003 were included in the study. Diagnosis was made according to the criteria established by the Center for Disease Control. The analysis of infective complications was performed using the calculation of % rate of infection (R%). The pathogenic agents found in the inspected samples of a number of the departments of first admission of the hospital centre were examined. Results: A high percentage of micro-organisms sensitive prevalently to glycopeptides, aminoglycosides, betalactams, anti Peudomo-nas Aeruginosa penicillins. A high incidence of germs which had been isolated earlier in the depart-ments to which the patients had first been admitted was also found. Conclusions: Given the complexity of the cases, it appears preferable in cases of patients transferred to intensive care unit from other departments, not to treat them only with empirical, broad-spectrum antibiotic therapy, but with a the-rapy focused on the microbiologically isolated pathogenic agent which has been “selected” in that par-ticular department.
Key words: Hospital infections, Epidemiology, Prevention and surveillance.
Incidenza delle infezioni nosocomiali in terapia intensiva: l’esperienza di una terapia intensiva ecc.
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pia Intensiva in quanto l’incidenza di tali infezioni è di 3-4 volte superiore rispetto agli altri reparti e costituisce la più ele-vata causa di morbilità e di mortalità (7).
Nel determinismo delle infezioni ospe-daliere sono chiamati in causa sia fattori ambientali, comuni a tutti i reparti di degenza, sia fattori specifici quali:
– le condizioni cliniche del paziente che ne possono ridurre le difese immu-nitarie e li rendono più suscettibili alle infezioni (trasfusioni, farmaci immuno-soppressori, traumi, ecc.);
– le manovre invasive effettuate a scopo diagnostico e terapeutico (cate-terismo venoso e arterioso, cateterismo vescicale, intubazione tracheale, venti-lazione meccanica, drenaggi chirurgici, ecc.) (8, 9) perché necessarie all’iter dia-gnostico e terapeutico;
– l’invasività dell’assistenza (per es. la broncoaspirazione, l’alimentazione per sonda, ecc.) che si rende necessaria per le condizioni critiche dei malati e si asso-cia ad un maggior rischio di infezioni crociate per i frequenti contatti assisten-ziali.
Sono considerate infezioni acquisite solo quelle che insorgono dopo una per-manenza del paziente di almeno tre giorni nel reparto di terapia intensiva. Even-tuali complicanze infettive che insor-gono entro le prime 72 ore dal ricovero sono da considerare acquisite nei reparti di provenienza o in ambiente extraospe-daliero (10, 11).
In terapia intensiva, la frequenza di infezioni sostenute da ceppi batterici resistenti è molto più elevata rispetto ai reparti di comune degenza (12, 13). Ciò è conseguenza del frequente rico-vero in terapia intensiva di pazienti pre-cedentemente colonizzati con patogeni
ments, constituting the highest cause of morbidity and mortality (7).
The cause of this is due both to envi-ronmental factors, common to all hospi-tal departments, and to specific factors such as:
– clinical conditions of the individual patient which reduce immune defence in intensive care and which make them more susceptible to infection (hemo-transfusions, immuno-suppressant drugs, trauma, etc.);
– the numerous invasive manoeuvres required for diagnostic-therapeutic pur-poses (venous and arterial catheterisa-tion, bladder catheterisation, tracheal intubation, mechanical ventilation, sur-gical drainages) (8, 9);
– the invasiveness of the treatment (e.g. bronchosuctioning) made necessary by the critical condition of the patient is associated with a greater risk of cross infection because of frequent contact with hospital staff.
Acquired infections are considered to be those which appear after a hospital stay of at least three days in an intensive care unit, as complications from infec-tions presenting within the first 72 hours are considered acquired in the admitting department or originating outside the hospital environment (10, 11).
The frequency of infections sustained by resistant strains is much higher in intensive care unit than in other depart-ments (12, 13). This is a consequence of the frequent admission to intensive care unit of patients who have been colonised by resistant pathogens, of the widespread use of empirical, broad-spectrum antibi-otic therapy and of the high frequency of contact with department staff (14, 15).
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resistenti, del diffuso utilizzo di terapia antibiotica empirica ad ampio spettro e dell’elevata frequenza di contatti assi-stenziali non protetti (14, 15).
Materiali e MetodiSono stati inclusi nello studio tutti i
pazienti ricoverati tra il giugno 2002 ed il dicembre 2003 presso il I° Servizio di Anestesia e Rianimazione Dell’Ospe-dale Civico e Benefratelli di Palermo. I pazienti provenivano, in terapia intensiva, per trasferimento interno da altro reparto dello stesso Presidio Ospedaliero.
Dei 198 pazienti presi in considera-zione, 138 erano maschi (69,7%) e 60 femmine (30,3%). L’età media era di 58,7 anni; la durata complessiva della degenza è stata pari a 3.030 giorni, con una degenza media di 15,3 giorni.
I fattori di rischio considerati per tutti i pazienti sono stati:
– fattori sistemici: il diabete, l’im-muno-depressione e il trauma;
– fattori respiratori: la ventilazione artificiale meccanica (VAM), l’intuba-zione, l’uso di umidificatori e la presenza di secrezioni bronchiali abbondanti;
– farmacologici: l’impiego di steroidi, l’uso di benzodiazepine, fenotiazine, oppiacei, barbiturici e la nutrizione parenterale totale (NPT);
– procedimenti invasivi: il posiziona-mento di cateteri venosi centrali (CVC), di cateteri arteriosi, di cateteri vescicali, l’applicazione del sondino nasogastrico, e di drenaggi toracici ed addominali.
Le patologie per cui fu necessario il ricovero in terapia intensiva furono:
– insufficienza respiratoria riacutizzata in paziente con broncopneumopatia cro-nica ostruttiva (BPCO);
Materials and MethodsAll patients admitted to the 1st Anaes-
thesia, Intensive Care and Hpyerbaric Therapy Department of Ospedale Civico e Benefratelli, Palermo between June 2002 and December 2003 have been included in this retrospective study. The patients had been transferred to this unit from other departments of the same hos-pital.
Of the 198 patients included in the study, 138 were male (69.7%) and 60 female (30.3%); the average age was 58.7; total hospital stay was 3,030 days, with average patient stay being 15.3 days.
The risk factors considered for all patients were:
– systemic: diabetes, immunodepres-sion;
– respiratory: mechanical artificial ven-tilation, intubation, use of humidifiers, presence of abundant bronchial secre-tions;
– pharmacological: use of steroids, benzodiazepine, phenothiazine, opiates, barbiturates, total parenteral feeding;
– invasive procedures: positioning of central venous and arterial catheters, bladder catheters, nasal-gastric tubes, thoracic and abdominal drainages.
The pathologies requiring admission to ICU were:
– respiratory failure in patients with chronic obstructive broncho-pneumopa-thy;
– cardio-circulatory insufficiency;– high risk surgery in vascular and/or
emergency surgery;– severe polytrauma that had initially
been treated in other departments.On admission, the following micro-
biological tests were performed prior to
Incidenza delle infezioni nosocomiali in terapia intensiva: l’esperienza di una terapia intensiva ecc.
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– insufficienza cardiocircolatoria;– interventi chirurgici di chirurgia
vascolare e/o d’urgenza considerati ad alto rischio;
– politraumi gravi, trattati inizialmente in altro reparto.
Al ricovero, prima di iniziare qualsiasi tipo di antibioticoterapia, furono eseguiti i seguenti esami microbiologici: emocol-tura, urinocoltura ed esame colturale del broncoaspirato al fine di identificare i potenziali patogeni per la “early hospital acquired infections” (11, 16).
Il 35% dei pazienti aveva in atto antibiotico-terapia che era stata iniziata prima del trasferimento in terapia inten-siva e che è stata mantenuta sino all’ar-rivo dell’antibiogramma. Solo in alcuni casi è stata modificata quando l’antibio-gramma lo consigliava.
Nel restante 65% dei pazienti è stata instaurata antibiotico-terapia empirica ad ampio spettro in base al sospetto clinico, per poi passare, dopo il riscontro micro-biologico, alla “de-escalation therapy”.
Tutti i testi microbiologici sono stati effettuati dal Servizio di Microbiologia dello stesso Ospedale che ha provve-duto anche a definire la frequenza dell’ isolamento dei microrganismi e la rela-tiva sensibilità riscontrata nei campioni di sorveglianza rispetto al reparto.
Risultati 154 dei pazienti analizzati sono soprav-
vissuti (77,7%) mentre 44 (22,2%) sono deceduti.
Dagli studi microbiologici effettuati risultava evidente che i pazienti pre-sentavano un’alta percentuale di micror-ganismi sensibili prevalentemente ai glicopeptidi (Teicoplanina), agli amino-
initiating antibiotic therapy: blood tests, urine tests and broncho-aspirated matter for the purpose of identifying potential pathogens of “early hospital acquired infections” (11, 16).
35% of patients were on antibiotic-therapy before the transfer to ICU and this was maintained. Only in specific conditions, previous antibiotic-therapy was modified according to the antibio-gram.
The remaining 65% of patients were treated with broad-spectrum empirical antibiotic therapy established in relation to the suspected pathology. After micro-biologic confirmation, the patients were then put on “de-escalation therapy”.
All microbiological tests were carried out by the Microbiology Service of the same hospital, which defined the isola-tion frequency of micro-organisms and their relative sensitivity as found in the surveillance samples compared to those of the department.
Results154 patients survived (77.7%) while
44 (22.2%) died. An analysis of the microbiology results
showed that a high percentage of micro-organisms were sensitive prima-rily to Glycopeptides (Teicoplanina), Aminoglycosides (Amikacina), beta-lactams (Imipemen-Meropemen) and anti-pseudomonas penicillins drugs (Pip-eracillina and/or Tazobactam).
Figures 1, 2 and show an analysis of the highest isolation frequency, the per-centage and relative sensitivity of those micro-organisms present in the depart-ments of first admission, primarily Vas-cular Surgery, Cardiac Intensive Care
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glicosidi (Amikacina), ai betalattamici (Imipenem-Meropemen) e alle penicil-line anti-Pseudomonas (Piperacillina-Tazobactam).
Nelle figure 1 e 2 sono analizzate la maggiore frequenza d’isolamento dei germi, la percentuale e la relativa sen-sibilità dei microrganismi presenti nei reparti di provenienza, che erano preva-
Unit (UTIC), Pneumology, Emergency Surgery and General Surgery.
This analysis underlined a high per-centage of micro-organisms present in the patients on admission to the ICU that was comparable to what usually consti-tutes the ecosystem in the above-men-tioned departments (fig. 3).
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GERMI Ch. Generale Ch. Urgenza UTIC Pneumologia Ch.Vascolare Terapia Intensiva
Fig. 1. – Frequenza e percentuale isolamento Microrganismi dal 01/06/2002 al 01/10/2003 / Frequency and percentage isolation of Micro-organisms from 01/06/2002 to 01/10/2003.
Incidenza delle infezioni nosocomiali in terapia intensiva: l’esperienza di una terapia intensiva ecc.
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lentemente rappresentati dalla Chirurgia Vascolare, dalla UTIC, dalla Divisione di Pneumologia, dalla Chirurgia d’Ur-genza, dalla Chirurgia Generale.
Dall’analisi dei dati si evidenziava un’alta percentuale di microrganismi presenti nei pazienti all’ingresso in tera-pia intensiva paragonabile a quella che usualmente costituisce l’eco-sistema dei reparti di degenza sopra citati. (fig. 3).
DiscussioneUn recente rapporto del National Audit
Office inglese (17), sottolinea come la sorveglianza delle infezioni ospedaliere debba rappresentare una componente essenziale dei programmi di controllo in ospedale, assicurando continuamente nel tempo la disponibilità di dati a coloro che debbono assumere decisioni appro-priate.
Il National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) americano ha recen-temente prodotto un rapporto sull’anda-mento delle infezioni ospedaliere negli
DiscussionA recent report from the English
National Audit Office (17), points out that surveillance regarding hospital infec-tions needs to be included as an essen-tial component of infection control plans in hospital, providing continuous data updates to assist those responsible in making appropriate decisions.
The National Nosocomial Infection Sur-veillance (NNIS) in the USA. A. recently produced a report on hospital acquired infections over the previous ten years which offers scientific support to aid effective surveillance in hospitals which participate in NNIS study. A significant reduction in infection rates in intensive care units was observed in the three main infection sites (respiratory tract, urinary and bacteriemia infections) (18).
It appears undeniable that surveillance of hospital acquired infections is a base element of daily clinical practice, in the absence of which it is impossible to lower mortality rates due to over-infec-tion (5, 19, 20).
Fig. 2. – Frequenza isolamento Microrganismi dal 01/06/2002 al 01/10/2003 / Frequency isolation of Micro-organisms from 01/06/2002 to 01/10/2003
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ultimi 10 anni che offre un supporto scientifico per valutare l’efficacia della sorveglianza negli ospedali partecipanti al NNIS. E’ stata, infatti, osservata una significativa riduzione dei tassi di infe-zione ospedaliera in terapia intensiva per tutti e tre i principali siti di infezione (tratto respiratorio, infezioni urinarie e batteriemie) (18).
Dagli studi esistenti, appare evidente che la sorveglianza delle infezioni ospe-daliere è un elemento di fondamentale importanza nella pratica clinica quoti-diana, in assenza della quale è impos-sibile migliorare l’assistenza, ridurre le sovrainfezioni e conseguentemente ridurre la mortalità (5, 19, 20).
Il laboratorio rappresenta una fonte informativa indispensabile per identifi-care microrganismi che possono risultare pericolosi, per monitorare le resistenze che si sviluppano e per identificare le epidemie sostenute da un unico micror-
The laboratory is absolutely indis-pensable for identifying high risk micro-organisms to develop infection, monitoring resistance and identifying evolution and epidemics deriving from a single micro-organism. It also enables the prescribing of antibiotic therapy closely linked to the micro-organism causing the infection rather than employ-ing empirical antibiotic therapy.
Reports on the consumption of antibi-otics provided by pharmacies, in associa-tion with reports on resistance to bacteria which has built up, can be useful in inter-preting data on resistance in general and orienting therapy as a consequence.
Control plans must involve hospital acquired infections in patients undergo-ing invasive procedures (21) as well as patients admitted to surgical departments and intensive care units and widespread, active surveillance needs to be carried out in these areas (4, 22).
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GERME SENSIBILITÀ
Chir. Generale E. Coli Piperacillina/Taz - Amikacina Staph. Epid. Teicoplanina
Chir. Urgenza Staph. A. Teicoplanina E. Coli Piperacillina/Taz-Amikacina
UTIC Candida Anfotericina - Ketoconazolo Staph. A. Teicoplanina Enteroc.Faecalis Imipenem
Fig. 3. – Microrganismi presenti nei pazienti all’ingresso in Terapia Intensiva e loro sensibilità agli antibiotici testati / Micro-organisms present in the patients on admission to the ICU and their sensibility to tested antibiotic.
Incidenza delle infezioni nosocomiali in terapia intensiva: l’esperienza di una terapia intensiva ecc.
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ganismo. Permette, inoltre, di applicare terapie antibiotiche non più empiriche ma strettamente legate al microrganismo in causa.
I dati di consumo di antibiotici deri-vati dalla farmacia possono essere utili, in associazione a quelli sulle resistenze batteriche che si sono create, per inter-pretare i dati di resistenza e per orientare gli interventi indispensabili.
I programmi di controllo devono inte-ressare le infezioni ospedaliere che insor-gono in pazienti esposti a procedure invasive (21), a quelli che sono ricove-rati nei reparti di chirurgia e nelle unità di terapia intensiva, e su di essi deve essere effettuata una sorveglianza attiva e capillare (4, 22).
Premesso che non esistono dubbi sulla assoluta necessità di iniziare un tratta-mento antibiotico in casi di infezione grave o di sepsi obiettivamente con-clamata, per quanto riguarda le situa-zioni cliniche potenzialmente a rischio infettivo il rianimatore non può esen-tarsi dall’iniziare una terapia empirica in attesa dei risultati di un’indagine batteriologica già eseguita. Una terapia corretta ma ritardata, in attesa dei risul-tati microbiologici, eleva il rischio di mortalità; così come una scorretta tera-pia antibiotica empirica, a cui non fa seguito una terapia mirata, fa aumen-tare il rischio di mortalità in modo mag-giore rispetto all’assenza completa di trattamento (16, 23).
ConclusioneGli autori suggeriscono che, in man-
canza o in attesa che arrivino i risultati microbiologici, la antibiotico-terapia empirica deve essere basata sull’epi-
There is no doubt regarding the need for antibiotic therapy in cases of serious infec-tion or full-blown sepsis. In these cases, in situations of potential risk of hospital acquired infection, the intensivist must necessarily begin an empirical antibiotic therapy while awaiting the results of the bacteriological tests performed. Correct antibiotic therapy which is delayed while awaiting test results contributes to higher mortality rates, just as incorrect empirical antibiotic therapy increases mortality more than no treatment at all does (16, 23).
ConclusionsThe authors suggest that, when micro-
biological test results are not available or while awaiting such results from the lab-oratory, the empirical antibiotic therapy employed should be based on the bacte-riological epidemiology of the environ-ment in which the clinical practitioners are operating, and therefore on the local microbic ecosystem.
The authors suggest that patients trans-ferred from other departments of the same hospital be treated with reference to the pathogenic agent isolated by the microbiological tests and which proba-bly has been “selected” in the original department.
Careful monitoring of bacterial resist-ance to the specific antibiotics in the var-ious hospital departments is fundamental in achieving this aim.
AcknowledgementThe authors wish to express their thanks to
Dr. Rachele Monastero of the Servizio di Micro-biologia A.R.N.A.S. Civico, Palermo and to Dr. Luciano Fiorella of the Ufficio Statistica A.R.N.A.S. Civico, Palermo for all their valuable assistance.
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demiologia batteriologica dell’ambiente dove si opera e quindi sull’ecosistema microbico locale esistente.
Propongono di trattare i pazienti tra-sferiti dai reparti di degenza in terapia intensiva con una terapia mirata verso l’agente patogeno isolato dagli esami microbiologici e che con tutta probabi-lità si è “selezionato” in quel determi-nato reparto.
Tutto questo si può ottenere soltanto con un attento monitoraggio delle resi-stenze batteriche ai singoli antibiotici nei differenti reparti del Presidio Ospe-daliero oltre che alla monitorizzazione continua della flora microbica esistente nella terapia intensiva.
RingraziamentiGli autori sono grati per la fattiva e indispen-
sabile collaborazione al Dott. Rachele Monastero dell’U.O. Servizio di Microbiologia A.R.N.A.S. Civico di Palermo e al Dott. Luciano Fiorella dell’Ufficio Statistica A.R.N.A.S. Civico di Palermo.
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Anestesia prevalentemente analgesicavs. Anestesia prevalentemente ipnoticain chirurgia ginecologica minoreAnaesthesia of a prevalently analgesic naturevs. anaesthesia of a prevalently hypnotic naturein minor gynaecological surgical proceduresERNESTO LANGIANO, MARCO CHIARELLO, ANGELO LEO,RAFFAELE PONTANI, VENANZA LORENZETTI, GILBERTO SASSAROLI, CINZIA BOCCOLINI, TIZIANA CICCOLA, MASSIMILIANO MASSARI, GIANPAOLA OLIVIERI, SIMONE VENTURI, GAETANO BOCCI (*)
U.O. Anestesia e Rianimazione, Azienda Sanitaria Unica Regionale - Zona n. 10 Camerino - MC(*) Dirigente Medico U.O. Cardiologia - ASUR Zona 10 Camerino - MC - Consulente statistico
Riassunto. – Abbiamo realizzato uno studio prospettico randomizzato aperto su 60 pazienti, di età compresa fra 23 -54 anni, classificati Asa 1–2, da sottoporre a curettage uterino e divise in due gruppi: Gruppo 1: Premedicazione: atropina 0,01 mg/kg; Induzione: remifentanil 0,5 µg/Kg in bolo; Mante-nimento: remifentanil 0,5 µg/Kg e, se necessario, propofol in bolo: 0,5 mg/kg. Gruppo 2: premedita-zione: atropina 0,01 mg/kg ev + fentanest 1 µg/kg ev ; Induzione Propofol 2 mg/kg; Mantenimento propofol 6 mg/kg/h e, se necessario, boli di 0,5 µg/kg. Si monitorizzavano Pressione Arteriosa (PA), Frequenza Cardiaca (FC) e Saturazione periferica di O2 (SpO2); si registravano i tempi di risveglio, di apnea, di dimissione dalla recovery room e dall’ospedale, gli eventi indesiderati (nausea, vomito, prurito, rigidità toracica) e l’indice di gradimento dell’anestesia. Si considerava come anestesia super-ficiale la comparsa di movimenti associati ad aumenti di PA o FC > 15% dei valori basali; la presenza di sudorazione o lacrimazione; come anestesia troppo profonda una FC < 50 min e PA < 15% dei basali; la depressione respiratoria caratterizzata da una frequenza < 8/min ed una SpO2 < 90%. Si ventilavano tutte le pazienti con O2 50%. Le statistiche descrittive sono state realizzate mediante media e deriva-zione standard; per le comparazioni fra gruppi si utilizzavano ANOVA, per dati appaiati e non appaiati, e χ2. Le conclusioni dello studio dimostrano che l’anestesia prevalentemente analgesica (Gruppo 1) è stata efficace e sufficiente per terminare tutti gli interventi con tempi di risveglio significativamente minori rispetto al gruppo 2.
Indirizzo per la richiesta di estrattiAddress for reprintsDott. MARCO CHIARELLOU.O. Anestesia e RianimazioneOspedale S. Maria della Pietà62032 CamerinoE-Mail [email protected]
ACTA ANAESTH. ITALICA56, 38-51, 2005
ARTICOLI ORIGINALI / ORIGINAL ARTICLES
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Introduzione
Una componente fondamentale dello stress chirurgico è il dolore ed in tal senso il remifentanil,
per la sua cortissima emivita ed elevatis-sima potenza analgesica, si presta all’im-piego di un’anestesia prevalentemente analgesica.
Le radici dell’anestesia prevalente-mente analgesica affondano nelle espe-rienze di De Castro e Viars che trasformarono il protocollo della neu-roleptoanestesia in un protocollo di anestesia prevalentemente analgesica (Anestesia Analgesica Sequenziale), i cui componenti erano il fentanil, il pro-tossido di azoto ed il curaro (1).
I vantaggi di un’anestesia prevalen-temente analgesica con remifentanil possono riassumersi tenendo presenti alcune proprietà comuni a tutti gli oppioidi: azione cardiostabilizzante, ridu-zione della risposta allo stress chirurgico, riduzione della immunodepressione con-seguente allo stress chirurgico, minimo effetto sul flusso ematico cerebrale, ridu-zione del tono oculare, riduzione del
Introduction
Pain is an important cause of surgi-cal stress and therefore remifen-tanil, due to its extremely short
half-life and very high analgesic power, lends itself to being used in prevalently analgesic anaesthesia.
Prevalently analgesic anaesthesia finds its origins in the work of De Castro and Viars who changed neuroleptic anaesthe-sia protocol into prevalently analgesic anaesthesia protocol (Sequential Analge-sic Anaesthesia), whose components were fentanyl, nitrous oxide and curare (1).
The advantages of prevalently analge-sic anaesthesia with remifentanil can be summarised by taking account of certain properties common to all opiates: cardio-stabilising action, reduction of response to surgical stress, reduction on immu-nodepression following surgical stress, minimum effects on cerebral blood flow, reduction in eye tone, reduction in cough reflex, less use of narcotics, less need for curare.
The disadvantages are connected with the side effects of opiates: potential
Abstract. – We carried out an open, randomised, prospective study on 60 patients, aged between 23 -54 years, classified ASA 1–2, undergoing uterine curettage and divided up into two groups: Group 1: Pre-medication: atropine 0.01 mg/kg; Induction: remifentanil 0.5 µg/Kg in bolus; Maintenance: remifenta-nil 0.5 µg/Kg and, if necessary, propofol in bolus: 0.5 mg/kg. Group 2: Pre-medication: atropine 0.01 mg/kg ev + fentanest 1 µg/kg ev; Induction: propofol 2 mg/kg; Maintenance: propofol 6 mg/kg/h and, if necessary, bolus of 0.5 µg/kg. Arterial Pressure (AP), Heart Rate (HR) and peripheral O2 saturation (SpO2) were monitored. The following data were recorded: re-awakening time, apnoea, discharge from the recovery room and from the hospital, undesired events (nausea, vomiting, itching, rigidity of the chest) as well as the degree of acceptance of the anaesthesia. The appearance of movements associated with > AP or HR > 15% of basal values was considered as an indication of superficial anaesthesia, as was the presence of sweating or tears, while on the other hand HR <50 min and AP < 15% of basal values and/or respiratory depression characterised by a frequency of < 8/min and SpO2 < 90% were considered an indication of too deep anaesthesia All patients presenting with O2 50% were ventilated. The descriptive statistics were compiled using averages and standard deviation; ANOVA was used to make comparisons between groups, for paired and unpaired data and χ2. The conclusions reached by the study show that prevalently analgesic anaesthesia (Group 1) was efficacious and sufficient for all surgical procedures having re-awakening times significantly shorter than those of Group 2.
Anestesia prevalentemente analgesica vs. Anestesia prevalentemente ipnotica ecc.
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riflesso della tosse, riduzione consumo di narcotici, riduzione del consumo di curaro.
Gli svantaggi sono legati agli effetti collaterali degli oppioidi; potenziale rila-scio di istamina, nausea, vomito, depres-sione respiratoria, rigidità, fenomeni di accumulo (questi ultimi non presenti per il remifentanil) (2).
È stato dimostrato che il remifentanil può essere usato con tecnica di anestesia generale totalmente analgesica (3).
Molti studi hanno stressato l’associa-zione remifentanil-propofol nella TIVA (Anestesia Totalmente intravenosa); a noi sembra interessante sottolineare:
a. che il propofol associato al remi-fentanil innalza le concentrazioni di que-st’ultimo durante i primi 15 minuti di infusione (4), potenziandone l’azione; mentre il remifentanil durante tale peri-odo non altera la farmacocinetica del propofol (5);
b. il propofol riduce il fabbisogno perioperatorio di remifentanil, mentre quest’ultimo ridurrebbe la concentra-zioni di propofol associate al risveglio (6);
c. remifentanil e propofol deprimono entrambi l’attività respiratoria, ma ci sono dati della letteratura che indicano una riduzione significativa della soglia di apnea durante anestesia con propofol a basse dosi e per range di EtCO2 com-presi fra 36,3 ± 2,7 a 35 ± 2,1, cioè per stati di moderata ipercapnia (7);
d. il propofol è stato usato in chirurgia ginecologica con dosi range di manteni-mento di 6-12 mg/kg/h. (8);
e. l’uso del remifentanil nelle proce-dure ostetrico-ginecologiche è amplia-mente comprovato in letteratura (9).
Uno degli effetti collaterali del remi-
release of histamine, nausea, vomiting, respiratory depression, rigidity, accu-mulation phenomena (these last effects do not occur with the use of remifen-tanil) (2).
It has been shown that remifentanil can be used with a totally analgesic gen-eral anaesthetic technique (3).
Many studies have underlined the association between remifentanil and propofol in TIVA (Totally Intravenous Anaesthesia); we feel that it is useful to underline that:
a. propofol associated with remifen-tanil raises the concentration of the latter during the first 15 minutes of infusion (4), strengthening its action; while remifen-tanil during that lapse of time does not alter propofol’s farmacokineticity (5);
b. propofol reduces the perioperative need for remifentanil, while the latter may reduce the concentration of propo-fol associated with re-awakening (6);
c. remifentanil and propofol both act as depressants on respiratory activity, but there are data in the literature which indicate a significant reduction in apnoea threshold during anaesthesia with low dosage propofol and EtCO2 range between 36.3 ± 2.7 and 35 ± 2.1, that is to say for moderate hypercapnia (7);
d. propofol has been used in gynae-cological surgery with a maintenance dosage range of 6-12 mg/kg/h (8);
e. the use of remifentanil in obstetric and gynaecological procedures is widely confirmed in the literature (9).
One of the side effects produced by remifentanil is rigidity of the chest; how-ever, in a recent multi-centre study on a group of 1,229 patients undergoing analgesic induction with remifentanil
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fentanil è rappresentato dalla rigidità toracica; tuttavia, in un recente studio multicentrico su un gruppo di 1.229 pazienti sottoposti ad induzione anal-gesica con remifentanil 0,5 µg/kg/min seguita da mantenimento con 0,25 µg/kg/min, solamente in 4 casi (0,3 % dei casi) si verificò rigidità muscolare (10).
Per ciò che concerne l’uso del remifen-tanil in chirurgia ginecologica minore noi abbiamo orientato la nostra attenzione sul courettage prevalentemente diagno-stico della cavità uterina, associato ad isteroscopia. In situazioni simili alcuni autori hanno usato remifentanil con boli ripetuti ma con dosaggi di remifentanil superiori (11).
Scopo del nostro studio è valutare la possibilità di effettuare una “aneste-sia prevalentemente analgesica”, utiliz-zando il remifentanil con dosi bolo di 0,5 µg/kg seguito da mantenimento con 0,5 µg/kg/min + propofol boli di 0,5 mg/kg al bisogno e cercando di definire quale potesse essere il reale fabbisogno di ipnotico, nei confronti di una “aneste-sia prevalentemente ipnotica”, con pro-pofol in bolo 2 mg/kg e mantenimento 6 mg/kg. + boli supplementari di 0,5 mg/kg, preceduta da preanestesia anal-gesica con fentanil 1 µg/kg.
Materiali e metodiIn questo studio prospettico, rando-
mizzato, aperto, abbiamo reclutato 60 donne classificate ASA 1-2, da sotto-porre ad esame della cavità uterina di tipo prevalentemente diagnostico, asso-ciato ad isteroscopia.
Abbiamo definito come criteri di esclu-sione dallo studio: l’accertata ipersen-sibilità ad oppioidi e narcotici, l’uso
0.5 µg/kg/min followed by maintenance using 0.25 µg/kg/min, only in 4 cases (0.3 % of cases) was rigidity of muscles found (10).
As far as the use of remifentanil in minor gynaecological surgery is con-cerned, we directed our attention to curettage prevalently diagnosed for the uterine cavity and associated with hys-teroscopy. In similar circumstances cer-tain authors have used remifentanil with repeated boli but using higher doses of remifentanil (11).
The aim of our study is to assess the possibility of carrying out “prevalently analgesic anaesthesia”, using remifen-tanil in bolus doses of 0.5 µg/kg followed by maintenance using 0.5 µg/kg/min + propofol bolus of 0.5 mg/kg when nec-essary and aiming to define the real need for a hypnotic, compared to “prevalently hypnotic anaesthesia”, using propofol in 2 mg/kg bolus and maintenance 6 mg/kg. + supplementary bolus of 0.5 mg/kg, preceded by pre-anaesthesia analgesic with fentanyl 1 µg/kg.
Materials and methodsIn this open, randomised, prospective
study we recruited 60 women classified ASA 1-2, undergoing examination of the uterine cavity for prevalently diagnostic purposes associated with hysteroscopy.
We defined the following exclusion criteria: ascertained hyper-sensitivity to opiates: and narcotics, the routine use of benzodiazepine, hypnotics associated with ascertained disturbance of sleep patterns, antidepressants, anti-epileptics, alcohol abuse or other ascertained addic-tions, major obesity, treatment with anti-hypertension drugs, past history
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routinario di benzodiazepine, ipnotici associati a disturbi accertati del sonno, antidepressivi, antiepilettici, l’abuso di alcool od altre tossicodipendenze accer-tate, l’obesità di grado elevato, il tratta-mento con farmaci antiipertensivi, storia accertata di nausea e vomito postoperatori (PONV) e di reflusso gastroesofageo.
Tutte le pazienti rilasciavano consenso informato al tipo di anestesia proposto.
Le pazienti venivano divise in due gruppi di studio:
Gruppo 1 (anestesia prevalentemente analgesica): si eseguiva una premedi-cazione IV. con atropina 0,01 mg/kg, 5 minuti prima circa dell’intervento; all’induzione si somministrava un “bolo” di remifentanil 0,5 µg/kg in 30 s, cui seguiva infusione continua in pompa al dosaggio di 0,5 µg/kg/min, fino alla fine della procedura chirurgica; in caso di anestesia superficiale si somministra-vano boli di propofol di 0,5 mg/kg in 30 s.
Gruppo 2 (anestesia prevalentemente ipnotica); premedicazione IV. con atro-pina 0,5 mg/Kg + fentanil ev. 1 µg/kg, 5 minuti prima dell’intervento; all’indu-zione si somministrava bolo di propofol 2 mg/kg in 30 s, cui seguiva infusione continua di propofol al dosaggio di 6 mg/kg/h, fino alla fine della procedura chirurgica. In caso di anestesia superfi-ciale si prevedevano boli supplementari di propofol di 0,5 mg/kg per un massimo totale di 2,5 mg/kg ed oltre queste dosi ipnotiche si poteva ricorrere a boli sup-plementari di fentanil 1 µg/kg.
Prima dell’intervento veniva incannu-lata una vena della mano e posizionato rubinetto a tre vie direttamente sull’ago, prevedendo via autonoma di sommini-strazione per il remifentanil.
of post-operative nausea and vomiting (PONV) and gastro-esophageal reflux.
All patients gave their informed con-sent to the use of the type of anaesthesia proposed.
The patients were divided up into two study groups:
Group 1 ( prevalently analgesic anaes-thesia): IV pre-medication was carried out using atropine 0.01 mg/kg, approx. 5 minutes before the surgical procedure; a remifentanil bolus of 0.5 µg/kg in 30 s was administered on induction, followed by continuous infusion of propofol by pump at a dosage of 0.5 µg/kg/min, until termination of the surgical procedure; in cases of superficial anaesthesia 0.5 mg/kg propofol in bolus in 30 s was administered.
Group 2 ( prevalently hypnotic anaes-thesia ); IV. pre-medication with atropine 0.5 mg/kg + fentanyl ev. 1 µg/kg, 5 min-utes prior to surgery; 2 mg/kg propofol bolus in 30 s was administered on induc-tion, followed by continuous infusion of propofol in dosages of 6 mg/kg/h, until termination of the surgical procedure; in cases of superficial anesthesia, sup-plementary 0.5 mg/kg propofol in bolus was administered for a maximum total of 2.5 mg/kg and apart from these doses of hypnotics, recourse could be made to supplementary doses of 1 µg/kg fentanyl in bolus.
Prior to the surgical procedure, a vein in the hand was cannulated and a three-way tap was placed directly on the needle, allowing remifentanil to be administered independently.
Pre-anaesthesia was administered to all patients approx. 5 minutes prior to the beginning of anaesthesia.
All patients were continuously moni-
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La preanestesia veniva somministrata a tutte le pazienti 5 minuti circa prima dell’inizio dell’anestesia.
In tutte le pazienti si provvedeva a monitoraggio continuo di Pressione Arteriosa (PA) incruenta, Frequenza Car-diaca (FC), e Saturazione Periferica di O2 (SpO2), registrando i dati prima del-l’anestesia (T0), durante (alla dilatazione massima del collo uterino - T1) ed al risveglio (T2); si considerava tempo di risveglio quello intercorrente tra lo stop d’infusione dei farmaci ed il rag-giungimento del massimo punteggio dell’OAAS (Observer’s of Alertness-sedation Score) (pari a 5).
Si consideravano valori basali i para-metri misurati sul letto operatorio prima dell’induzione dell’anestesia.
La dilatazione del collo dell’utero era prevista come massimale nel valore di 10 mm; con l’attenta collaborazione del chirurgo, si somministravano i boli di ipnotico nelle prime fasi della dilata-zione (2-4 mm) in corrispondenza della comparsa di movimenti conseguenti allo stimolo e comunque quando i valori di PA o FC superavano del 15% i valori basali, al fine di giungere al livello massimo di stimolo chirurgico con la paziente ben stabilizzata e protetta.
A tutte le pazienti veniva fatto respi-rare in maschera ossigeno al 50% per tutta la durata delle procedure fino al risveglio.
Si considerava come anestesia superfi-ciale o insufficiente la presenza di:
– movimenti spontanei o sudorazione o lacrimazione;
– aumento dei valori della PA o FC superiori al 15% rispetto a quelli basali.
Si considerava anestesia troppo pro-fonda:
tored with respect to dry Arterial Pressure (AP), Heart Rate (HR), and Peripheral O2 Saturation (SpO2), and data were recorded prior to anaesthesia (T0), during ( at maximum dilation of cervix uteri - T1) and on re-awakening (T2); re-awakening time was considered to be the lapse of time between cessation of infusion of drugs and reaching the high-est point on the Observer’s of Alertness-sedation Score (OAAS) (5 points).
Basal parameters were taken to be those recorded on the operating table prior to anaesthesia induction.
Dilation of the neck of the cervix was to at most 10 mm; with the careful col-laboration of the surgeon, we adminis-tered the hypnotic boli in the early stages of dilation (2-4 mm) in correspondence with the appearance of movements con-sequent to the stimulus and in any case when the AP and HR values exceeded basal values by 15%, with a view to arriving at the utmost surgical stimulus with a well stabilised and protected patient.
All patients were given an oxygen mask at 50% for the duration of the pro-cedure and until re-awakening.
Anaesthesia was considered superfi-cial or insufficient in the presence of:
– Spontaneous movement, sweating or tears;
– Increase in AP or HR values exceed-ing basal values by 15%.
Anaesthesia was considered too deep in the presence of:
– Decrease in HR < 50 P/min;– Decrease in AP values by 15% of
basal values;– In any case in presence of Systolic
AP lower than 80 mmHg.Apnoea was considered to be a reduc-
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– la diminuzione della FC < 50 b/min;– il decremento dei valori della PA
maggiore del 15% dei valori basali;– in ogni caso la presenza di PA Sisto-
lica inferiore a 80 mmHg.Si considerava apnea una riduzione
inferiore ad 8 della FR ed un valore infe-riore a 90% della SPO2.
In caso di rigidità toracica, considerata come difficoltà od impossibilità a ven-tilare manualmente la paziente, si pre-vedeva la somministrazione di un bolo di 1 mg/Kg di succinilcolina, ed in caso di bradicardia (FC<50) la somministra-zione di atropina 0,01 mg/Kg.
Venivano registrati:– il tempo di risveglio, corrispondente
al punteggio massimo di 5 della OAAS score (tab. 3);
– il tempo di apnea (tempo totale di apnea in min);
– il tempo di intervento;– il tempo totale di anestesia;– gli eventi avversi come: vomito
(SI-NO), nausea e prurito (con VAS 1-10), rigidità toracica, l’indice di gra-dimento della tecnica anestesiologica (VAS da 1-10), il tempo di dimissibilità a 4 ore calcolato ogni 20 minuti (Posta-nesthetic Discharge Scoring System - PADDS > 9).
Si considerava dimissibile dalla sala operatoria la paziente con punteggio Aldrete (tab. 4) > di 9, misurato ogni 5 minuti per due valutazioni.
Si valutava la dimissibilità dall’ospe-dale con PADSS a 4 ore (PADSS > 9 ogni 20 minuti).
In caso di dolore post operatorio non tollerato dalla paziente, si procedeva alla somministrazione di analgesico FANS; analogamente, il PONV veniva trattato con metoclopramide 20 mg iv.
tion less than 8 of respiratory rate and SPO2 lower than 90%.
In the event of chest rigidity, consid-ered to be difficulty or impossibility to ventilate the patient manually, a bolus of 1 mg/Kg succinylcholine was to be administered, and in the event of brady-cardia (HR < 50 ) atropine 0.01 mg/Kg was to be administered.
The following data were recorded:– re-awakening time, corresponding to
the maximum of 5 points on the OAAS Score (tab. 3);
– duration of apnoea (total apnoea time in min);
– duration of surgical procedure;– total duration of anaesthesia;– adverse events such as: vomiting
(YES-NO), nausea and itching (with VAS 1-10), chest rigidity, degree of acceptance of anesthesiological tech-nique (VAS 1-10), dischargeability time at 4 hours calculated every 20 minutes (PADDS score > 9).
A patient was considered dischargea-ble from the operating theatre with an Aldrete score (tab. 4) > 9, measured every 5 minutes, taken twice.
A patient was considered discharge-able from the hospital with a PADSS score at 4 ore (PADSS > 9 every 20 min-utes).
In the event of post- operative pain not tolerated by the patient, a FANS analgesic was administered; similarly, PONV was treated with 20 mg iv metoclopramide.
The descriptive statistics were com-piled using the average and standard deviation. ANOVA was used for making comparisons between groups (for paired and unpaired data) and χ2; a value of p < 0.05 was considered statistically signifi-cant.
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Le statistiche descrittive sono state realizzate mediante media e deviazione standard.
Per le comparazioni fra gruppi si è uti-lizzato ANOVA (per dati appaiati e non appaiati) e χ2; veniva considerato stati-sticamente significativo un valore uguale a p < 0,05.
RisultatiLa tabella 1 rappresenta i dati relativi
alla pressione arteriosa sistolica e diasto-lica (PAS e PAD), alla frequenza cardi-aca (FC) ed alla saturazione periferica di O2 (SpO2).
La tabella 2 rappresenta i dati relativi a prurito, nausea e vomito.
ResultsTable 1 shows the data recorded relat-
ing to systolic and diastolic arterial pres-sure (SAP and DAP), heart rate (HR) and peripheral O2 saturation (SpO2).
Table 2 shows the data recorded relat-ing to itching, nausea and vomiting.
Intra-group statistical analysis: in Group 1, significant reduction was seen in SAP values (p = 0.047), DAP (p = 0.033), HR (p = 0.0001) at maxi-mum dilation of the cervix uteri, while in Group 2 a significant increase was recorded for DAP (p = 0.008) as was a significant reduction in HR (p = 0.026) at maximum dilation of the cervix uteri.
TABELLA 1. / TABLE 1. – Dati relativi alla pressione arteriosa sistolica e diastolica (PAS e PAD), alla frequenza cardiaca (FC) ed alla saturazione periferica di O2 (SpO2) / Data relating to systolic and diastolic arterial pressure (SAP and DAP), heart rate (HR) and peripheral saturation of O2 (SpO2).
Group 1 Group 2
P D R P D R m ± sd m ± sd m ± sd m ± sd m ± sd M ± sd
T1 = time at 15 minutes after re-awakening; T2 = time at 4 hours after re-awakening; Itching and nausea = no. of cases occurring + VAS (1-10) expressed as an average and standard deviation; Vomiting = no. of cases and percentage at T 1 (re-awakening) and T2 (after 4 hours).
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Analisi statistica intragruppo: nel gruppo 1, si assisteva a riduzione signifi-cativa dei valori di PAS (p = 0,047), PAD (p = 0,033), FC (p = 0,0001) nella fase di massima dilatazione del collo, mentre nel gruppo 2 si registrava aumento signi-ficativo della PAD (p = 0,008) ed una riduzione significativa della FC (p = 0,026) durante la massima dilatazione del collo uterino.Analisi statistica fra gruppi:
-– per PAS, PAD, FC, SpO2, l’unica differenza significativa era la diminu-zione di PAD nel primo gruppo (p = 0,002) durante la fase di massima dilata-zione del collo uterino.
– Per il prurito, in ogni caso moderato e sopportabile, si registrava significa-tivo aumento nel gruppo 1 (p = 0,008) nei primi quindici minuti del risveglio e delle 8 pazienti che avevano avuto pru-rito, 4 continuavano ad averlo anche in camera; in tutte le Pazienti la regres-sione del prurito avveniva entro 30 minuti. Non si evidenziava prurito nel gruppo 2.
– Per la nausea: 13 donne comples-sivamente presentarono nausea: 7 nel gruppo 1; di queste 5 sia al risveglio sia in camera, 2 solo in camera; 6 nel gruppo 2, di cui 2 solo al risveglio e 4 solamente in camera; l’intensità risul-tava lieve/moderata, tale da non richie-dere alcuna terapia farmacologica.
– Per il vomito: 15 donne complessiva-mente presentarono vomito; 6 nel gruppo 1 al risveglio ed 1 anche in camera; 9 nel gruppo 2 e di queste 4 al risveglio e 2 di queste anche in camera; 5 sola-mente in camera (il χ2 fra gruppi con p = 0,729 non risultava significativo); alle pazienti veniva somministrata metoclo-pramide 10 mg ev.
Inter-group statistical analysis:– With regard to SAP, DAP, HR, and
SpO2, the only significant difference was the decrease in DAP in the first group (p = 0002) at maximum dilation of the cervix uteri.
– With regard to itching, which was in any case moderate and bearable, a signifi-cant increase was found in Group 1 (p =
0.008) in the first fifteen minutes after re-awakening and of the 8 patients present-ing with itching, 4 continued to have it after returning to the ward; in all patients itching regressed within 30 minutes. No itching was recorded in Group 2.
– With regard to nausea: 13 women suffered from nausea: 7 in Group 1; of these 5 both at re-awakening and after returning to the ward, 2 only after return-ing to the ward; 6 in Group 2, of whom 2 only at re-awakening and 4 only after returning to the ward; the intensity was slight/moderate, such as did not require any pharmacological therapy.
– With regard to vomiting: 15 women suffered from vomiting; 6 in Group 1 on re-awakening and 1 also after returning to the ward; 9 in Group 2, and of these 4 on re-awakening and 2 of these after returning to the ward; 5 only after return-ing to the ward (χ2 within the groups with p = 0.729 did not appear signif-icant); the patients were treated with metoclopramide 10 mg ev.
The two anaesthesiological techniques showed no difference in degree of accept-ance; similarly, no differences were recorded for duration of surgical proce-dure (8.3 ± 2.2 min group 1; 8.5 ± 2.9 min group 2) and total duration of anaes-thesia, calculated at cessation of drug infusion, (10.1 ± 3.2 min Group 1; 9.6 ± 2.9 min Group 2).
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Anestesia prevalentemente analgesica vs. Anestesia prevalentemente ipnotica ecc.
Le due tecniche anestesiologiche non hanno presentato differenze in merito all’indice di gradimento; analogamente, non si sono verificate differenze per il tempo di intervento (8,3 ± 2,2 min gruppo 1, 8,5 ± 2,9 min gruppo 2) ed il tempo totale di anestesia, calcolato alla sospensione dell’infusione dei farmaci, (10,1 ± 3,2 min gruppo 1, 9,6 ± 2,9 min gruppo 2).
Il tempo di risveglio invece risultava significativamente maggiore nel gruppo 2 (p = 0,0001): 6.5 ± 1,8 min vs 2,9 ± 1,1 min del Gruppo 1.
Nel primo gruppo 23 pazienti su 30 presentavano apnea, (come definita nel presente lavoro), (m 3,8 ± 2,6 min), mentre nel secondo gruppo si registra-vano 16 casi di apnea su 30 (m 4,18 ± 1,87 min); tuttavia, in nessuna paziente del primo e del secondo gruppo si manifestava rigidità toracica, né eventi avversi come bradicardia od ipoten-sione.
Il consumo medio di propofol risul-tava essere nel gruppo 1 di 0,6 mg/kg ± 0,4 ed in 5 di queste pazienti non risul-tava necessario ricorrere alla sommini-strazione di propofol (in tre di queste l’OAAS score intraoperatorio era 4,
Re-awakening time, however, was sig-nificantly greater in Group 2 (p = 0.0001): 6.5 ± 1.8 min vs. 2.9 ± 1.1 min in Group 1.
23 out of 30 patients in the first group presented with apnoea, (as defined in this paper), (m 3.8 ± 2.6 min), while 16 cases of apnoea out of 30 were recorded in the second group: (m 4.18 ± 1.87 min); however, no patient in either group presented with chest rigidity or adverse effects such as bradycardia or hypoten-sion.
The average consumption of propofol in Group 1 was 0.6 mg/kg ± 0.4 and 5 of these patients did not require pro-pofol (in three of these the intraoperative OAAS score was 4, while two achieved a score of 5) and no postoperative amnesia was recorded. The total propofol require-ment in Group 2 (induction + main-tenance + supplementary boli) was on average 4.5 mg/kg/h. No patient required fentanyl.
In total, 11 patients required analgesic FANS therapy in the ward, 6 in the first group and 5 in the second, undertaken with VAS from 6 – 10.
Tables 3, 4 and 5 show the scores used.
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mentre in due era 5) e non si evi-denziava amnesia postoperatoria. Nel secondo Gruppo il titraggio totale del propofol (induzione + mantenimento + boli supplementari) risultava essere in media di 4,5 mg/kg/h. Non risultava necessaria in nessuna paziente la som-ministrazione di fentanil.
In totale, 11 pazienti necessitavano di terapia analgesica tramite FANS in camera, 6 per il primo gruppo e 5 per il secondo gruppo, avvenuta per VAS da 6-10.
DiscussionRemifentanil is a powerful µ agonist drug
which has a unique pharmaco-dynamic profile, characterised by a highly rapid metabolism by non-specific esterase of the tissues, which can induce a significant decrease in systemic vascular resistance with an endothelial type mechanism which involves prostacicline and nitric oxide pro-duced by the endothelium (12). It is for these reasons that the patient re-awakens sooner and can be discharged from the recovery room earlier, without any traces of dangerous anaesthetic remaining.
TABELLA 4. / TABLE 4. – Aldrete score.
Parameter Score
AlertnessAble to move voluntarily or on command 4 limbs 22 limbs 10 limbs 0
Infusion and defluvium PO Fluids and in urine 2PO Fluids or in urine 1None of the above 0
E. Langiano, M. Chiarello, A. Leo e Coll.
Anestesia prevalentemente analgesica vs. Anestesia prevalentemente ipnotica ecc.
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Le tabelle 3, 4 e 5 evidenziano gli score utilizzati.
DiscussioneIl remifentanil è un potente µ agonista
che possiede un profilo farmacodina-mico unico per il suo genere, caratteriz-zato da un rapidissimo metabolismo ad opera delle esterasi aspecifiche tissutali e che può indurre notevole diminuizione delle resistenze vascolari sistemiche con meccanismo di tipo endoteliale, che vede il coinvolgimento di prostacicline ed ossido nitrico prodotti dall’endotelio (12).
Per tale motivo, il risveglio del paziente risulta più pronto, come pure più rapida la sua dimissibilità dalla recovery room, senza code anestetiche pericolose.
Entrambe le tecniche esposte hanno reso possibile l’esecuzione di tutti gli interventi senza insorgenza di complica-zioni di rilievo.
Occorre però precisare alcune consi-derazioni:
– L’anestesia prevalentemente analge-sica (Gruppo 1) si è potuta realizzare usando bassi dosaggi sia di remifentanil (0,5 µg/kg bolo; 0,5 µg/kg/min in man-tenimento) che di propofol (dosaggio medio = 0,6 ± 0,4 mg/kg).
– In nessuno dei pazienti del gruppo 1 si è verificata rigidità toracica, pro-cedendo alla ventilazione assistita in maschera in tutti i casi di apnea.
– Si è evidenziata una migliore sta-bilità cardiocircolatoria nei pazienti del Gruppo 1 vs i pazienti del Gruppo 2 nella fase di massima dilatazione del collo uterino, con diminuzione significa-tiva dei valori di PAS (p = 0,047), PAD (p = 0,033), FC (p = 0,001) nel gruppo
Both techniques allowed the surgical procedures to be carried out without any serious complications occurring.
A number of points, however, require comment:
– The prevalently analgesic anaesthe-sia (Group 1) could be administered using low dosages of both remifentanil (0.5 µg/kg bolus; 0.5 µg/kg/min in main-tenance) and propofol (average dosage = 0.6 ± 0.4 mg/kg).
– No patient in Group 1 developed chest rigidity, and assisted ventilation by mask was carried out in all cases of apnoea.
– Greater cardio-circulatory stability was recorded in Group 1 patients vs. Group 2 patients during maximum dila-tion of cervix uteri, with a significant decrease in SAP (p = 0.047), DAP(p = 0.033) and HR (p = 0.001) values in Group 1, compared to basal values; Group 1 DAP(p = 0.002) compared to that of Group 2 varied significantly.
– Re-awakening time was significantly shorter in Group 1 patients compared to those of Group 2, meaning that the patients in the former group were trans-ferred rapidly from the operating theatre to the recovery room.
– All patients (Group 1 and Group 2) could be moved to the ward after 10 min-utes in the recovery room; the patients in Group 2 and those in Group 1 who received a propofol bolus, interviewed prior to being discharged from hospital, recorded no memory of surgical manoeu-vres taking place in the intraoperative phase.
– The incidence of nausea and vom-iting, not significantly different from one group to the other, did not have an increasedly penalising effect on the
E. Langiano, M. Chiarello, A. Leo e Coll.
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1, rispetto ai valori basali; la PAD del Gruppo 1 (p = 0,002) rispetto a quella del Gruppo 2 è risultata variata significa-tivamente.
– I tempi di risveglio sono stati signi-ficativamente più brevi nelle pazienti del Gruppo 1 rispetto a quelli del Gruppo 2, rendendo possibile per le prime un rapido trasferimento dalla sala operato-ria alla recovery room.
– Per tutte le pazienti (Gruppo 1 e Gruppo 2) era possibile il trasferimento in reparto entro 10 minuti dall’ingresso in recovery room; le Pazienti del Gruppo 2 e quelle del Gruppo 1 alle quali è stato som-ministrato un bolo di propofol, non hanno riferito prima della dimissione dalla Sala Operatoria alcun ricordo intraoperatorio delle manovre chirurgiche.
– L’incidenza di nausea e vomito, non significativamente differente fra i due gruppi, non ha penalizzato in maggior misura le pazienti trattate con il remifen-tanil; questo dato avvalorerebbe comun-que la maggiore incidenza di nausea e vomito negli interventi di chirurgia gine-cologica in genere.
– Il prurito, peraltro assente nelle pazienti del gruppo 2, è stato nelle pazienti del gruppo 1 lieve moderato (VAS 3,25 – 3,75 ± 1) ed in tutti i casi regredito entro 30 minuti.
– Ci sembra interessante il dato che in 6 delle pazienti del Gruppo 1 è stato possibile portare a termine l’intervento con il solo uso di remifentanil e che in 5 di queste non si sia verificata apnea per tutta la durata dell’intervento.
– Un monitoraggio con Bispectral Index non è stato eseguito data la bre-vità dell’atto chirurgico; resta comunque ipotizzabile in futuro l’adozione anche di questa tecnica.
patients treated using remifentanil; this statistic would tend to confirm the higher incidence of nausea and vomiting in gynaecological surgical procedures in general.
– Itching, not suffered at all by Group 2 patients, was light to moderate in Group 1 (VAS 3.25 – 3.75 ± 1) and in all cases regressed within 30 minutes.
– The statistic showing that in 6 of the patients included in Group 1 it was pos-sible to conclude the surgical procedure using only remifentanil and that in 5 of these no apnoea occurred during the pro-cedure seems noteworthy to us.
– Monitoring using Bispectral Index was not performed due to the brevity of the procedure; however, this technique could certainly be adopted in the future.
Our results indicate that low dosages of remifentanil in bolus, followed by continuous infusion of the drug, enable short surgical procedures (approx. 10 minutes) to be carried out.
It should be noted that re-awakening times appeared somewhat longer than those recorded by other authors, who used a single remifentanil bolus (9).
In our study we identified re-awaken-ing time not as a simple verbal com-mand but as the moment when the top OASS score was reached, i.e. 5 points.
We may conclude by stating, based on the data provided, that the prevalently analgesic anaesthesia technique offers greater reliability than prevalently hyp-notic anaesthesia, due both to better car-dio-circulatory stability and to the more rapid and safer post-operative recovery of the patient after anaesthesia.
Anestesia prevalentemente analgesica vs. Anestesia prevalentemente ipnotica ecc.
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I risultati da noi ottenuti indicano che bassi dosaggi in bolo di remifentanil seguiti da infusione continua del farmaco rendono possibile l’esecuzione di inter-venti ginecologici brevi (10 min circa).
Si segnala che i tempi di risveglio sono risultati discretamente aumentati rispetto ai dati di altri autori, che però avevano utilizzato boli unici di remifentanil (9).
Nel nostro lavoro abbiamo identifi-cato il tempo di risveglio non come semplice comando verbale ma come il raggiungimento del massimo punteggio dell’OAAS score e cioè 5 punti.
Possiamo concludere affermando come sulla scorta dei dati forniti la tecnica di anestesia prevalentemente analgesica si garantisca una maggiore affidabilità rispetto all’anestesia prevalentemente ipnotica, sia per la migliore stabilità car-diocircolatoria e sia per un più rapido e sicuro recupero postoperatorio del paziente dopo anestesia.
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Sindrome da perdita di sali di origine cerebrale dopo trauma cranicoDescrizione di un caso e revisione della letteratura
Cerebral Salt Wasting Syndrome after head injuryA case report and review of the literature
ROSARIA P. COLETTA, LUANA RUBEO, GIOVAMBATTISTA BARBATI, ANGELO G. BLASETTIU.O. C. di Rianimazione, Ospedale Civile di Avezzano - Aquila
Riassunto. – Obiettivo: descrivere il caso clinico di una paziente con iposodiemia grave (106 mEq/L) che mostra segni clinici di disidratazione, ipovolemia e rallentamento psicomotorio (GCS 13) in seguito a trauma cranico.La sintomatologia insorta dopo circa dieci giorni dal trauma cranico appare suggestiva per la Cerebral salt wasting syndrome (CSWS). Disegno dello studio: attraverso la descrizione di un caso clinico e la revisione della letteratura si analizzano i criteri di diagnosi e trattamento della CSWS, soprattutto in relazione alla sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH) con la quale è stata più volte identificata. Sede: una terapia intensiva polivalente di 6 posti letto. Procedure: sono descritti e discussi l’iter diagnostico e terapeutico, che includono la TC cranio, la RM encefalo, gli esami ematochimici ed urinari, la terapia di reintegro idro-elettrolitico e mineralcorticoide. Conclu-sioni: La CSWS è una sindrome che può complicare il decorso di patologie acute cerebrali così come la SIADH ma le due sindromi sono diverse per patogenesi e strategie di trattamento. Una corretta diagnosi differenziale tra le due sindromi è importante per la giusta impostazione terapeutica.Parole chiave: Iposodiemia, Cerebral Salt Wasting Sindrome, SIADH, Trauma cranico, Mineralcor-ticoidi.
Abstract. – Objective: to describe the case of a patient with high hyponatremia (106 mEq/l), who shows clinical signs of dehydration, hypovolemia and slowed psychomotor reactions (GCS 13) after head injury. Symptoms appearing approximately ten days after BT seem to suggest Cerebral Salt Wasting Syndrome (CSWS). Design: The criteria used in diagnosing and treating CSWS are analyzed through a case report and review of literature, particularly in relation to syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH), with which it has often been identified. Setting: a polyva-
Indirizzo per la richiesta di estrattiAddress for reprintsDott. ANGELO G. BLASETTIU.O. Rianimazione - Ospedale CivileVia G. Di Vittorio, s.n.c. - 67051 Avezzano - AQE-Mail: [email protected]
ACTA ANAESTH. ITALICA56, 52-64, 2005
CASI CLINICI / CASE REPORTS
53
Introduzione
La cerebral salt wasting syndrome (CSWS), definita come perdita di sali di origine cerebrale, è una
sindrome che si instaura nel decorso di alcune patologie cerebrali – traumi, emorragie (1), infezioni, interventi neu-rochirurgici (2) – ed è caratterizzata da iponatremia e contrazione del volume extracellulare.
L’iponatremia è una complicazione abbastanza frequente del danno cerebrale ed una rapida diminuzione del sodio plasmatico può portare a confusione, letargia, convulsioni e coma. Il termine di cerebral salt wasting fu introdotto da Peters e coll. nel 1950 (3). Questi autori ipotizzarono che il danno cere-brale potesse causare un’incapacità dei reni a conservare il sodio con conse-guente deplezione salina e perdita di fluidi extracellulari. Dopo l’identifica-zione della SIADH, sindrome da inappro-priata secrezione di ormone antidiuretico nel 1957 da parte di Schwartz ed altri (4), l’iponatremia che accompagnava i disor-dini neurologici trovò in essa la spiega-zione più usuale. Recentemente, tuttavia la CSWS anziché la SIADH è stata fre-quentemente segnalata in pazienti con patologia acuta del cervello (5). La CSWS è caratterizzata da iponatremia ipovole-mica ed è differente dalla SIADH dove è presente iponatremia da diluizione. Le
Introduction
Cerebral Salt Wasting Syndrome (CSWS) occurs during certain cerebral pathologies such as
trauma, hemorrhage (1) and infections, as well as after neurosurgery (2) and is char-acterized by hyponatremia and volume depletion.
Hyponatremia is a relatively frequent complication of brain injury and a rapid loss of plasmatic sodium can lead to confusion, lethargy, seizures and coma.
The term “Cerebral Salt Wasting Syn-drome” was introduced by Peters et al. in 1950 (3). These authors sug-gested that head injury could cause the kidney’s inability to conserve salt, with resulting salt loss and extracel-lular fluid depletion. After the iden-tification of SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone) in 1957 by Schwartz et al (4), hyponatre-mia accompanying neurological disor-ders found its most usual explanation. Recently however, CSWS rather than SIADH has been frequently remarked in acute head injury patients (5). CSWS is characterized by hypovolemic hypo-natremia and is different from SIADH where dilutional hyponatremia is pre-sent. The therapeutic strategies of these two syndromes are opposite: fluid restriction in SIADH and hydroe-lectrolytic replacement in CSWS (6).
lent hospital 6-bed ICU. Procedure: the diagnostic and therapeutic activity, which included CT scan, cranial MRI, blood and urine tests, replacement of both fluids and salt and mineralcorticoid therapy, are described and discussed. Conclusions: CSWS is a syndrome that can complicate the course of acute cerebral disease such as SIADH, but the two syndromes are different in pathogenesis and treatment strategy. A correct differential diagnosis between the two syndromes is important for correct therapeutic management.Key words: Hyponatremia, Cerebral Salt Wasting Syndrome, SIADH, Head injury, Mineralcorticoid.
Sindrome da perdita di sali di origine cerebrale dopo trauma cranico
R. P. Coletta, Luana Rubeo, Giovambattista Barbati, Angelo G. Blasetti
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strategie di trattamento delle due sin-dromi sono opposte: restrizione di fluidi nella SIADH e reintegro idroelettrolitico nella CSWS (6).
Scopo del presente articolo, attraverso la segnalazione di un caso clinico e la revisione della letteratura, è quello di analizzare i criteri di diagnosi e tratta-mento della CSWS soprattutto in rela-zione alla SIADH.
Caso clinicoUna donna di 83 anni, peso 58 kg,
altezza 152 cm, con anamnesi patolo-gica remota positiva per diabete mellito II tipo in terapia con ipoglicemizzanti orali ed ipertensione arteriosa sistemica, è giunta alla nostra osservazione per deterioramento delle funzioni cerebrali e grave iposodiemia (sodio plasmatico 106 mEq/L). La paziente proveniva da un Presidio Ospedaliero periferico della nostra AUSL dove era ricoverata da circa dieci giorni per trauma cranico e trauma chiuso del torace.
L’esame clinico all’ingresso mostrava una contusione fronto-parietale sinistra, dolorabilità alla palpazione dell’emito-race sinistro, addome globoso e modi-camente teso, peristalsi torpida, cute e mucose disidratate. I dati strumentali di monitoraggio rilevavano P.A. cruenta 105/60 mmHg, PVC 2 mmHg, FC 108 b/min, SpO2 97% con ventimask FiO2 0,28, normotermia. All’esame neuro-logico la paziente si presentava ten-denzialmente soporosa, risvegliabile e contattabile senza deficit focali ma con difficoltà ad eseguire ordini semplici. La TC encefalo senza m.d.c. era nega-tiva per lesioni tomodensimetriche del parenchima cerebrale. La radiografia del torace mostrava un’ombra cardiaca
This article’s objective is to assess, through a case report and review of lit-erature, CSWS diagnostic and treatment criteria related to SIADH in particular.
Case descriptionAn 83 year old woman (58 Kg body
weight, 152 cm in height), with a history of type II diabetes mellitus under therapy with oral hypoglycemic drugs ipoglicemi-zant and presenting hypertension, came to our attention because of slowed men-tation and serious hyponatremia (plas-matic sodium 106 mEq/l). The patient came from an outlying hospital where she had been for about 10 days for head and closed chest trauma injuries.
On admission her physical examina-tion showed left fronto-parietal contu-sion, left hemithorax pain on palpation, mild tight abdomen, torpid peristalsis, dehydrated mucous and skin. Monitor-ing data noted IBP 105/60 mmHg, CVP 2 mmHg, HR 108 b/min, pSO2 97% with ventimask FiO2 0.28, normothermia. At the neurological examination the patient was lethargic, could be awakened and was contactable without focal deficits but with slowed mental processing time. Her brain CT scan without iv contrast was negative for cerebral parenchyma lesions. Her chest X-ray showed a mild larger cardiac shadow. Her abdomen ech-ography revealed hepatic steatosis with-out focal alterations. On admission her laboratory tests were: Na+ 106 mEq/l, K+ 4.2 mEq/l, Cl– 75 mEq/l, Ca+ 10 mg/dl, glucose 209 mg/dl, urea nitrogen 24 mg/dl, creatinine 0.5 mg/dl, total protein 7.5 g/l, albumin 4.1 g/l, GOT 35 SU/l, GPT 36 U/l, WC 10.100, RC 4.110.000, Hb 12.1 g/dl, Ht 37%, PLT 320.000, pH 7.47, pCO2 24.8 mmHg, pO2 90
Nelle prime 12 h fu instaurata una terapia di reintegro idro-elettrolitico con Sol. Fisiologica 0,9% 2500 ml + Sol. glucosata 10% 1000 ml + KCl 100 mEq + NaCl 80 mEq +MgSO4 20 mEq + insulina 2 UI/h. Controllo emogluco-test, gas analisi, pressione venosa cen-trale ogni 4 h.
Il deficit di sodio è stato corretto lenta-mente ed in base alla seguente formula: 0,5 kg (Na+ std – Na+ att) (7), dove Na std rappresenta il livello plasmatico del sodio che si vuole raggiungere e Na att la concentrazione plasmatica attuale; nelle prime 24 h bisognerebbe correg-gere da 1/3 a 2/3 del deficit così calco-lato, senza superare 0,5 mEq/l/h.
Dopo circa 6 h il controllo degli elet-troliti era : Na+ 112 mEq/L, K+ 4,4 mEq /L, Cl– 83 mEq/L, Ca+2 10 mg/dl, Mg+2 1,9 mg/dl, la diuresi delle 24 h era 4600 ml.
Il reintegro idro-elettrolitico è conti-nuato nelle successive 24 h con Sol. Fisiologica 0,9% 3000 ml + NaCl 200 mEq + KCl 60 mEq + MgSO4 20 mEq + Kflebo 60 mEq ed è stato sommi-nistrato idrocortisone 200 mg 2; sup-porto entero-parenterale con apporto
mmHg; urine test: pH 7, SW 1005.In the first 12 hours hydro-electrolytic
replacement therapy was established with 0.9 % saline solution 2500 ml + 10% dex-trose in water 1000 ml + KCl 100 mEq + NaCl 80 mEq + MgSO4 20 mEq + insu-lin 2 UI/h, every 4 hours hemoglucotest, hemogasanalysis and CVP controls.
Sodium deficit was slowly corrected with the following formula: 0.5xKgx (Na+ std – Na+ act) (7), where Na std means desired plasma sodium level and Na act the actual plasma sodium concentration; in the first 24 hours 1/3 or 2/3 of such deficit should be corrected, not exceeding 0.5 mEq/l/h.
During the next 24 hours hydro-elec-trolytic replacement therapy continued with 0,9% 3000 ml + NaCl 200 mEq + KCl 60 mEq + MgSO4 20 mEq + Kflebo 60 mEq and hydrocortisone was admin-istered 200 mg 2; enteral parenteral support of 25 Kcal/Kg/die. Urine elec-trolytes showed UNa+/24 h 407 mEq (v.n. 80-200), UCl–/24 h 591 mEq (v.n. 150-250), diuresis 4400 ml/24h. Glyc-emia was well controlled with insulin 2,5 UI/h.
On the third and fourth days the patient’s renal water loss remained high but with water balance even or slightly negative. Her neurological assessment was substantially unchanged. Plasma sodium was 127 mEq/l, K+ 4.1 mEq/l, Cl– 91 mEq/l.
On the fifth day patient was more reactive but still polyuric. Urine elec-trolytes showed UNa+/24 h 316.8 mEq/l (uv 80-200), UCl–/24 h 391 mEq (uv
Sindrome da perdita di sali di origine cerebrale dopo trauma cranico
R. P. Coletta, Luana Rubeo, Giovambattista Barbati, Angelo G. Blasetti
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calorico pari a 25 Kcal/Kg/die. Il dosag-gio degli elettroliti urinari evidenziava Na+ urinario/24h pari a 407 mEq (v.n. 80 - 200), Cl– urinario/24h 591mEq (v.n. 150 - 250), diuresi 4400 ml/24h.
Buono il controllo della glicemia con Insulina 2,5 UI/h.
In terza e quarta giornata la perdita urinaria di fluidi si è mantenuta sempre abbondante ma con bilancio idrico in pareggio o di poco negativo. Lo stato neurologico era sostanzialmente inva-riato. Il Na+ plasmatico era 127 mEq/L, K+ 4,1 mEq/L, Cl– 91 mEq/L.
In quinta giornata la paziente si pre-sentava più reattiva anche se ancora poliurica. Il dosaggio degli elettroliti uri-nari evidenziava Na+ urinario/24h pari a 316,8 mEq (vn 80-200), Cl– urinario/24h 391 mEq (v.n. 150-250), diuresi 2400 ml/24h.
Venne eseguita una RMN encefalo senza m.d.c. che mostrava estese aree lacunari cortico-sottocorticali e periven-tricolari, accentuazione degli spazi liquo-rali della base e della convessità. In sesta giornata il Na+ plasmatico era 131 mEq/L, K+ 4,1 mEq/L, Cl– 94 mEq/L, diuresi delle 24 h pari a 3800 ml. In ottava giornata le condizioni neu-rologiche della paziente erano in netto miglioramento come pure l’assetto idro-elettrolitico. Il dosaggio degli elettroliti urinari evidenziava Na+ urinario/24h pari a 208,3 mEq (v.n. 80-200), Cl– urinario/24h 291 mEq (v.n. 150-250), diuresi 2000 ml/24h.
In undicesima giornata venne trasfe-rita nella U.O. Medicina sveglia e col-laborante. L’assetto elettrolitico era il seguente: Na+ 144 mEq/L, K+ 4,1 mEq/L, Cl– 104 mEq/L, Ca+2 9,2 mg/dl.
150-200), diuresis 2400 ml/h.The patient had a brain MR without iv
contrast that showed extended cortical-subcortical periventricular lacunar areas, more evident base and convex liquoral fields.
On the sixth day plasma sodium was 131 mEq/l, K+ 4.1 mEq/l, Cl– 94 mEq/l, 24 h diuresis 3800 ml. On the eighth day the patient’s neurological and hydro-electrolytic conditions were better. Urine electrolytes showed UNa+/24 h 208.3 mEq/l (uv 80 - 200), UCl–/24 h 291 mEq (uv 150-200), diuresis 2000 ml/24h. On the eleventh day an awake and collabora-tive patient was transferred to the general medical department. Her plasma elec-trolytic assessment was Na+ 144 mEq/l, K+ 4.1 mEq/l, Cl– 104 mEq/l, Ca+2 9.2 mg/dl.
DiscussionWhen hyponatremia develops in
patients with CNS lesion, the most important problem is establishing an appropriate treatment based on correct diagnosis.
Causes of hyponatremia to be consid-ered in these patients include: iatrogenic water overload or excessive use of diu-retics, congestive cardiopathy, hepatic or kidney disease, hypothyroidism and adre-nal insufficiency. Pseudo-hyponatremia may be present in hyperglycemia and hypertriglyceridemia.
Hyponatremia is normally divided into three levels: low, mild and high. In low hyponatremia, sodium level is between 129 and 125 mEq/l, in a mild form between 124 and 120 mEq/l and in a high form < 120 mEq/l (8). Laboratory tests that provide important information
Sindrome da perdita di sali di origine cerebrale dopo trauma cranico
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DiscussioneQuando l’iponatremia si sviluppa in
pazienti con lesioni del SNC il problema più importante è instaurare un tratta-mento appropriato basato su una corretta diagnosi.
Le cause di iponatremia da considerare in questi pazienti includono: il sovrac-carico idrico iatrogeno o l’eccessivo uso di diuretici, la cardiopatia congestizia, affezioni epatiche o renali, ipotiroidismo e insufficienza surrenalica. Pseudoipo-natremia può essere presente nella iper-glicemia ed ipertrigliceridemia.
L’iponatremia è di norma suddivisa in tre gradi: lieve, moderata, severa. Nel-l’iponatremia di grado lieve il livello del sodio è compreso tra 129 e 125 mEq/L, nella forma moderata tra 124 e 120 mEq/L e nella forma severa < 120 mEq/L (8).
I reperti di laboratorio che forniscono informazioni importanti per la diagnosi differenziale dell’iponatremia sono: osmolalità plasmatica, osmolalità urina-ria e concentrazione urinaria del sodio. La osmolalità plasmatica è ridotta nella maggior parte dei pazienti con ipona-tremia perché è determinata principal-mente dalla concentrazione plasmatica del sodio. Aumenti della osmolalità pla-smatica associati ad iponatremia (ipo-natremia iperosmolare) possono essere dovuti alla presenza di elevate concen-trazioni di lipidi o di proteine ma più spesso sono dovuti ad iperglicemia o ad infusione di mannitolo in pazienti con insufficienza renale, in cui si produce spostamento osmotico di acqua dall’in-terno delle cellule verso il liquido extra-cellulare con conseguente disidratazione cellulare e diluizione della concentra-zione plasmatica del sodio. Il patrimo-
for hyponatremia differential diagnosis are: plasmatic osmolality, urine osmolality and urine sodium concen-tration. Plasmatic osmolality is reduced in the majority of patients with hyponatremia because it is mainly determined by plasma sodium concen-tration. Hyponatremia related plasmatic osmolality increases (hyperosmolar hyponatremia) may be due to the pres-ence of high lipid or protein concen-tration but more often they are due to hypoglicemia or mannitol infusion in patients with renal failure, in which water osmotic shift is produced from intracellular forward extracellular fluid with a consequent cell dehydration and plasma sodium concentration dilution. Body sodium property is normal (9).
Hyponatremic syndromes by water and sodium retention with edema (car-diac failure, cirrhosis and nephrosic syn-drome) are instead characterized by a high sodium property but associated with natriuresis < 15 mEq/l.
In a neurological lesion patient, hyponatremia risk is almost constant but plasma sodium disturbance is more frequently related to the two different syndromes: CSWS characterized by hypovolemic hyponatremia with a high urine sodium loss that responds to hydro-electrolytic replacement and SIADH or syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, in which sodium deficit and natriuresis accompany euvo-lemia or hypervolemia and the treatment of which requires fluid restriction.
In the original work on CSWS in 1950, Peters et al. described three patients with cerebral damage (encephalitis, intrac-ranial hemorrhage, bulbar poliomyeli-tis), who presented low plasma sodium
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nio del sodio corporeo è normale (9). Le sindromi iponatremiche da ritenzione di acqua e di sodio con edema (insuffi-cienza cardiaca, cirrosi e sindrome nefro-sica) sono caratterizzate invece da un patrimonio sodico elevato ma associate ad una natriuresi inferiore a 15 mEq/L.
Nel malato portatore di una lesione neurologica, il rischio di iponatremia è quasi costante ma il disturbo del sodio plasmatico si correla più frequentemente con due differenti sindromi: la CSWS caratterizzata da iponatremia ipovole-mica con elevata perdita di sodio urinario che risponde al reintegro idro-elettroli-tico e la SIADH o sindrome da inappro-priata secrezione di ormone antidiuretico, in cui il deficit di sodio e la natriuresi si accompagnano a euvolemia o ipervole-mia ed il cui trattamento richiede restri-zione di fluidi.
Nel lavoro originale sulla CSWS del 1950, Peters e coll. descrissero tre pazienti con danno cerebrale (encefa-lite, emorragia intracranica, poliomie-lite bulbare) che presentavano un basso livello della sodiemia < 120 mEq/L ed una cospicua perdita di sodio urinario. Gli Autori supposero che la perdita del sodio con le urine potesse essere messa in relazione alla diminuzione di ACTH con riduzione della secrezione di mine-ralcorticoidi e/o una alterazione del controllo neuronale diretto sui reni. Dopo l’identificazione della SIADH nel 1957 l’iponatremia che accompagnava il disturbo cerebrale venne attribuita ad essa e molti autori identificarono il ter-mine CSWS con SIADH.
Studi realizzati negli anni più recenti hanno portato ad una progressiva diffe-renziazione delle due sindromi. In uno studio retrospettivo effettuato da Wijdi-
levels (< 120 mEq/l) and a high urine sodium loss. Authors supposed that urine sodium loss could be related to dimin-ished ACTH with less Mineralcorticoid secretion and/or altered direct neural influence on kidneys. After SIADH iden-tification in 1957, the hyponatremia that accompanied brain pathology was attrib-uted to it and many authors identified CSWS with SIADH.
More recent studies led to a pro-gressive differentiation between the two syndromes. In a retrospective study effectuated by Wijdicks et al. (10, 11) on 134 patients with subarachnoid aneurys-matic hemorrhage (SAH), 44 showed hyponatremia and 25 of them seemed to satisfy identification criteria of SIADH; 26 patients were treated with fluid restriction and 21 of them developed a hemorrhagic infarction. Then the authors supposed that hyponatremia in the SAH patients was more frequently associated to CSWS because fluid restric-tion increased hemorrhagic infarction risk.
CSWS evidence is based on three fun-damental points:
– negative sodium balance in patients with intracranial lesion;
– extracellular volume depletion;– therapeutic response to hydro-elec-
trolytic replacement.A wide variety of studies show that
CSWS occurs as frequently or more fre-quently than SIADH. Hyponatremia pre-senting in the second week after cerebral damage seems to be more related to CSWS.
As the majority of CSWS patients seem to respond to check test for SIADH, a careful clinical and instrumental evalu-ation is necessary to distinguish the two
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cks ed altri (10, 11) su 134 pazienti affetti da ESA aneurismatica, 44 presentavano iposodiemia e 25 di essi sembravano sod-disfare i criteri di identificazione della SIADH; 26 pazienti furono trattati con restrizione di liquidi e 21 di essi svilup-parono un infarto cerebrale. Gli Autori ipotizzarono allora che l’iposodiemia nei pazienti con ESA era più frequentemente associata a CSWS in quanto la restri-zione di liquidi aumentava il rischio di infarto cerebrale.
In sostanza l’evidenza a favore della CSWS si realizza in tre punti fondamen-tali:
– bilancio negativo di sodio in pazienti con lesione intracranica;
– diminuzione del volume extracellu-lare;
– risposta terapeutica al reintegro idroelettrolitico.
Una grande variabilità di studi indica che la CSWS si realizza quanto o più frequentemente della SIADH. L’ipona-tremia che insorge nella seconda setti-mana dopo il danno cerebrale sembra essere maggiormente in relazione con la CSWS.
Poiché la maggior parte dei pazienti con CSWS sembra rispondere a test di verifica per SIADH, una attenta valu-tazione clinica e strumentale è neces-saria per distinguere le due sindromi (tab. 1). In entrambe le sindromi è pre-sente iponatremia con Na+ < 135 mEq/L, alta escrezione urinaria del sodio > 30 mEq/L ed osm U > osm P. L’osmolalità plasmatica è normale o diminuita nella CSWS, sempre diminuita nella SIADH. Un elevato livello di potassio sierico in presenza di iponatremia è incompatibile con la SIADH, suggestivo per CSWS. L’ematocrito e la concentrazione pro-
syndromes (tab. 1). In both syndromes hyponatremia (Na < 135 mEq/l), high urine sodium excretion (> 30 mEq/l) and Uosm>Sosm are present. Serum osmo-lality is normal or decreased in CSWS, and always decreased in SIADH. A high potassium level with hyponatremia is incompatible with SIADH, suggestive for CSWS. Hct and protein concentra-tion are high in CSWS. Reduced extra-cellular fluid volume with CVP < 6 mmHg, PAOP < 8-10 mmHg, polyuria, anorexia, vomiting, weight loss, lethargy and dehydration signs are pathognomic for CSWS.
On the other hand, even if CNS contributes to reduction of sodium re absorption in renal tubuli through neu-ronal and humoral action, the origin and pathogenesis of the syndrome is
TABELLA 1. – Diagnosi differenziale della CSWS rispetto alla SIADH. / Differential diagnosis between CSWS and SIADH
Differential diagnosis CSWS SIADHPlasma volume Na+ balance negative variableWater balance negative o =Dehydration signsand symptoms present absentBody weight o =PAOP o =CVP o =Hct o =Urine osmolality Serum osmolality Urine Na+ /24h Plasmatic Na+ Serum K+ o = o =Serum uric acid =
Sindrome da perdita di sali di origine cerebrale dopo trauma cranico
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teica sono alti nella CSWS. Un ridotto volume dei liquidi extracellulari con PVC < 6 mmHg, PAOP < 8-10 mmHg, poliuria, anoressia, nausea, riduzione del peso corporeo, sonnolenza e segni di disidratazione sono patognomonici di CSWS.
D’altra parte per quanto il SNC par-tecipi per via umorale e neuronale alla diminuzione del riassorbimento di sodio nei tubuli renali, ancora non vi è com-pleta chiarezza circa l’origine e la patoge-nesi della sindrome. Sembra attendibile l’ipotesi di un aumento della libera-zione di peptidi natriuretici in grado di agire o attraverso un effetto diretto sui tubuli renali o tramite inibizione dell’asse renina-angiotensina-aldosterone (12). I fattori natriuretici implicati nella sin-drome sono: l’ANP (atrial natriuretic peptide) prodotto dall’atrio è un 28 ami-noacid-polipeptide in grado di determi-nare riduzione delle resistenze vascolari e del tono simpatico locale, aumento della filtrazione glomerulare ed inibi-zione di renina ed aldosterone (13); il BNP (brain natriuretic peptide) secreto dalle camere ventricolari cardiache in risposta ad incrementi di volume e/o di pressione con effetti sistemici simili a quelli dell’ANP (14-18); il CNP (cerebral natriuretic peptide) prodotto dall’ipofisi anteriore, rene e surrene in risposta a danno o infiammazione (19). La presenza di più fattori natriuretici forse in combi-nazione con altri fattori ad azione diretta sul rene è probabilmente necessaria per lo sviluppo della CSWS.
Obiettivo di trattamento della CSWS è il reintegro idroelettrolitico, ottenuto con la somministrazione di Sol. Fisiolo-gica 0,9%. La velocità di correzione del sodio non dovrebbe superare 0,5-1 mEq/
not yet completely clear. The hypoth-esis of an increasing of natriuretic pep-tide release being able to act through a direct effect on tubular function or by inhibition of renina-angiotensina-aldosterone (12) axis seems to be reli-able. Natriuretic factors implicated in this syndrome are: ANP (atrial natri-uretic peptide), produced by atrium, is a 28 aminoacid polypeptide able to reduce vascular resistance and local sympathetic tone, an increasing of glomerular filtration and renina and aldosterone inhibition (13); BNP (brain natriuretic peptide) secreted by cardiac ventricles after increasing of volume and/or pression with ANP-like sys-temic effects (14-18); CNP (cerebral natriuretic peptide) produced by ante-rior hypophysis, kidney and adrenal gland after damage or inflammation (19). The presence of many natriuretic peptides, perhaps in combination with other factors directly acting on kidney, is probably necessary to development of CSWS.
The treatment goal of CSWS is hydro-electrolytic replacement, obtained with 0.9% saline solution. Speed of sodium correction should not exceed 0,5-1 mEq/l/h and 20 mEq/l/d. A too fast correction of hyponatremia could provoke osmotic myelinolisis, even if it depends also on the time and the manner of hyponatremia onset, as well as some promoting fac-tors.
Fludocortisone treatment administered 0.1 mg x 3/d for 8 days has been proved efficient to reduce hyponatremia in a controlled randomized study in patients affected by SAH (20); hyponatremia was present in 6.6% fludocortisone-treated patients vs 33% control patients.
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L/h e non dovrebbe eccedere i 20 mEq/L al giorno. Una troppo rapida correzione della iponatremia potrebbe dar luogo a mielinolisi osmotica, pur essendo que-st’ultima dipendente anche dalla durata e dalla modalità d’insorgenza dell’ipo-natremia, oltre che da altri fattori favo-renti.
Il trattamento con fludrocortisone ace-tato somministrato tre volte al giorno alla dose di 0,1 mg per otto giorni si è dimostrato efficace in uno studio rando-mizzato controllato in pazienti affetti da ESA aneurismatica nel ridurre l’ipona-tremia (20). Questa era presente nel 6,6% dei pazienti trattati con fludrocortisone acetato contro il 33% del gruppo di con-trollo.
La SIADH prevede invece la restri-zione di liquidi a 500-1000 ml/die fino a normalizzazione della sodiemia.
ConclusioniIl caso clinico da noi descritto sembra
poter essere ragionevolmente associato alla Cerebral Salt Wasting Syndrome. I dati anamnestici relativi al trauma cra-nico; lo sviluppo della sintomatologia clinica nel corso della seconda setti-mana dopo il danno cerebrale con astenia, sopore, ipotensione; il riscon-tro di una marcata iposodiemia asso-ciata a poliuria, natriuria con segni evidenti di disidratazione e l’ipovole-mia hanno indirizzato il sospetto dia-gnostico verso la CSWS. I livelli di sodio rilevati all’ingresso (106 mEq/l) appaiono estremamente bassi in pre-senza di segni di insufficienza cerebrale di grado moderato, in relazione forse al lento sviluppo dell’iponatremia. I sin-tomi neurologici dell’iponatremia sono dovuti all’iposmolarità plasmatica; una
SIADH provides instead fluid restric-tion to 500-1000 ml/d until plasma sodium normalization.
ConclusionsOur described case report seems to
be reasonably associated to CSWS. A history of head injury; development of symptoms during the second week after head injury with weakness, lethargy, hypotension, remarkable hyponatremia with polyuria, natriuresis, with evident signs of dehydration and hypovolemia have addressed diagnostic suspicious towards CSWS. Sodium levels regis-tered at admission (106 mEq/l) appear extremely low in presence of mild cer-ebral insufficiency signs, in relation perhaps to slow development of hyponatremia. Hyponatremia neurolog-ical symptoms are due to plasmatic hyposmolarity; a diminished osmotic pressure causes water shift from extra-cellular to intracellular field with devel-opment of cerebral edema. Probability that the presence of evident clinical symptoms is related to hyponatremia level and its speed of development. The hyponatremia that develops slowly is associated with minor probability to marked neurological symptoms. In fact, in the first 24 h of plasma osmolality reduction, cerebral tissue starts to lose extracellular water in liquor and to elim-inate intracellular water, expelling salt and organic solutes called osmolytes (21), bringing cerebral volume back to normal levels.
Recorded serious hydroelectrolytic dis-equilibrium does not, however, seem to be the consequence of diabetes melli-tus metabolic decompensation syndrome
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diminuzione della pressione osmotica provoca spostamento di acqua dallo spazio extracellulare all’interno delle cellule con sviluppo di edema cere-brale. La probabilità che si manifestino sintomi clinici evidenti è in rapporto con il grado di iponatremia e con la rapidità del suo sviluppo. L’iponatre-mia che si sviluppa lentamente è asso-ciata con minore probabilità a sintomi neurologici marcati. Infatti, entro le prime 24 h di riduzione della osmo-lalità plasmatica, il tessuto cerebrale inizia a perdere nel liquor l’acqua extracellulare ed a eliminare quella intracellulare espellendo sali e soluti organici detti osmoliti (21), riportando quindi il volume cerebrale a livelli nor-mali.
Il grave squilibrio idroelettrolitico regi-strato, non sembra, peraltro, essere la conseguenza di una sindrome di scom-penso metabolico del diabete mellito caratterizzata da iperglicemia, iperosmo-larità e disidratazione, in quanto dal-l’esame dei dati di laboratorio effettuati nel reparto di provenienza si evidenzia un buon controllo dei livelli glicemici. Né d’altra parte è stato instaurato alcun trattamento diuretico.
I valori registrati di PA 105/60 non sono di per sé indicativi d’ipotensione, ma possono esserlo se si considera l’età della paziente e l’anamnesi di iperten-sione.
La risposta al reintegro di fluidi ed elettroliti nel corso dei giorni suc-cessivi al ricovero così come pure la somministrazione di idrocortisone sono stati di ausilio nella conferma di una probabile diagnosi. Nel caso in esame è stato utilizzato idrocortisone per la marcata azione sodioritentiva
characterized by hyperglicemia, hyper-osmolarity and dehydration, as labora-tory data on tests carried out in the original department show a good gli-cemical level control. No diuretic treat-ment was undertaken.
Recorded values of PA 105/60 them-selves do not explain hypotension, but they may be if patient’s age and history of hypertension are considered.
Response to fluid and electrolyte replacement during the days after admis-sion as hydrocortisone administration were helpful to confirm probable diag-nosis. In the case examined, hydrocor-tisone was used because of its evident sodium-retaining action, and due to non immediate availability of fludrocortisone acetate, which is more indicated in the treatment of this syndrome, as described in literature.
By this article we want to point out that CSWS is a syndrome that can compli-cate certain cerebral pathologies deriving from different etiology (trauma, hemor-rhage, infection, neurosurgery) as much as SIADH, but that treatment strategies are different. Repeated hydric balance, control of CVP and, if necessary, PAOP, urine volume and electrolytes, serum electrolytes and Hct, Hb, urea nitrogen, creatinine, urine and serum osmolality will allow differential diagnosis between the two syndromes to be made in order to establish a correct therapy. It is also necessary to conduct a careful anal-ysis of the different physiopathological mechanisms of hyponatremia in order to prevent and treat such a frequent com-plication efficiently.
Only in this way can dangerous hyponatremia-related consequences be avoided in cerebral pathologies.
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e per la non immediata disponibilità del fludrocortisone acetato, peraltro più indicato nel trattamento della sindrome, come segnalato in lettera-tura.
Con il presente lavoro abbiamo voluto evidenziare come la CSWS è una sindrome che può complicare il decorso di alcune patologie cerebrali a diversa eziologia (traumi, emorra-gie, infezioni, tumori) tanto quanto la SIADH, ma le strategie di trattamento sono diverse. La pratica del bilancio idrico ripetuto, il controllo della PVC e qualora si rendesse necessario della PAOP, del volume e degli elettroliti uri-nari, degli elettroliti plasmatici come pure dell’ematocrito, dell’emoglobina, azotemia, creatininemia, dell’osmola-rità urinaria e plasmatica permetterà il riconoscimento precoce dell’ipona-tremia e la diagnosi differenziale tra le due sindromi al fine di impostare una corretta terapia. E’anche necessa-rio condurre una attenta analisi tra i diversi meccanismi fisiopatologici del-l’iponatremia al fine di prevenire e trattare in modo efficace tale frequente complicanza, onde evitare pericolose conseguenze relative al suo sviluppo nelle malattie cerebrali.
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Defibrillazione precoce dopo arresto cardiaco extra-ospedaliero e danno cerebrale ipossico:l’altra faccia della medagliaEarly defibrillation after out-of-hospital cardiac arrest and hypoxic brain injury:the other side of the medalMARCO LUCHETTI, GIUSEPPE MARRAROS. C. di Anestesia e RianimazioneAzienda Ospedaliera Fatebenefratelli ed Oftalmico, Milano, Italia
ARGOMENTI ATTUALI / CURRENT TOPICS
Indirizzo per la richiesta di estrattiAddress for reprintsMARCO LUCHETTI, MDS.C. di Anestesia e Rianimazione Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e OftalmicoCorsa Porta Nuova, 23 - 20121 Milano - ItaliaE-Mail: [email protected]
Introduzione
Nei paesi a maggiore sviluppo, la morte improvvisa di origine cardiaca è una delle cause più
frequenti che porta a morte. Nei soprav-vissuti all’arresto cardiaco, la fibrilla-zione ventricolare (VF) è il più comune ritmo che frequentemente si riscontra. In ambiente extra-ospedaliero, l’arresto cardiaco che consegue alla fibrillazione ventricolare ha una cattiva prognosi e il maggior fattore che condiziona la soprav-vivenza dalla fibrillazione ventricolare è il tempo che intercorre tra il collasso e l’applicazione del primo shock elettrico.
Introduction
Sudden cardiac death is the leading cause of death in most developed nations. Ventricular fibrillation
(VF) is the most common initial rhythm in survivors of cardiac arrest. Out-of-hospital cardiac arrest secondary to VF carries a bad prognosis. The most important factor in determining survi-val from VF is the time from collapse to administration of the first defibrillation shock.
Automatic external defibrillators (AEDs) have been developed and widely employed in an attempt to reduce the time to defibrillation. AEDs are simpli-fied defibrillators that can be used by non-health care professionals. The ope-rator places 2 electrode pads on the chest of a collapsed person. The AED then determines whether or not the person has a ventricular arrhythmia requiring defi-
ACTA ANAESTH. ITALICA56, 65-74, 2005
M. Luchetti, G. Marraro
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Al fine di ridurre il tempo per effet-tuare la defibrillazione precoce sono stati sviluppati nuovi ed avanzati defi-brillatori esterni (AEDs) che sono impiegati nella pratica clinica dove possono essere impiegati anche da per-sonale non sanitario. L’operatore pone due placche con elettrodo sul torace della persona in stato di collasso, l’ap-parecchio, AED, valuta la presenza dell’aritmia ventricolare che richiede la defibrillazione. La macchina da all’operatore le istruzioni per effettuare lo shock elettrico che si ottiene schiac-ciando un bottone o l’indicazione ad iniziare la rianimazione cardiorespira-toria.
Recentemente, sono state pubblicate le esperienze maturate in Canada, Stati Uniti ed Europa che indicano l’accet-tabilità della qualità di vita dei soprav-vissuti all’arresto cardiaco e che la prognosi di questi pazienti migliora con l’andare del tempo.
Di seguito sono riportati i riassunti di cinque lavori recentemente pubbli-cati che affrontano questa problema-tica.
1.Resuscitation 2004 Feb; 60 (2): 189-195Valutazione delle alterazioni a lungo termine della memoria nei pazienti con fibrillazione ventricolare, sopravvissuti, trattati fuoridell’ambiente ospedaliero con la defibrilla-zione precoceBunch TJ, White RD, Smith GE, Hodge DO, Gersh BJ, Hammill SC, Shen WK, Packer DL.
Conoscenze di base: Il danno cerebrale con-seguente all’arresto cardiaco rimane una delle principali cause di morbilità. Programmi miranti alla defibrillazione precoce hanno dimostrato un miglioramento della sopravvivenza dopo la dimissione ospedaliera conseguente a fibrilla-zione ventricolare (VF) avvenuta a seguito di arresto cardiaco extra-ospedaliero (OHCA). La
brillation. The machine gives the ope-rator instructions to either shock the patient by pressing a button, or to initiate cardiopulmonary resuscitation.
Recently, published experiences from Canada, the United States, and Europe indicate that the quality of life among out-of-hospital cardiac arrest survivors is acceptable and that prognosis may be improving over time. However, a mino-rity of survivors has substantial neurolo-gical impairment that adversely affects the quality of life and prognosis.
Here follow the abstracts of five recen-tly published articles dealing with this topic.
1.Resuscitation 2004 Feb; 60 (2): 189-195 Long-term subjective memory function in ventricular fibrillation out-of-hospital cardiac arrest survivors resuscitated by earlydefibrillationBunch TJ, White RD, Smith GE, Hodge DO, Gersh BJ, Hammill SC, Shen WK, Packer DL.
Background: Brain injury after a cardiac arrest remains a major cause of morbidity. Pro-grams focusing on early defibrillation have yiel-ded improved survival of patients after hospital discharge following ventricular fibrillation (VF) out-of-hospital cardiac arrest (OHCA). Early defibrillation that promptly restores a circula-ting rhythm should decrease the hypoxic period and subsequent organ injury. Therefore this study was designed to determine if long-term memory complaints persist in VF OHCA survi-vors resuscitated in an early defibrillation pro-gram when compared with a healthy control population not experiencing cardiac arrest.
Methods: All patients with an OHCA between November 1990 and January 2001 who recei-ved defibrillation by emergency medical servi-ces personnel in Olmsted County, MN, USA, were included. The memory function question-naire (MFQ), a 64-item, 7-point Likert-scaled instrument to evaluate the perception of eve-ryday memory functioning was sent to all survi-
Defibrillazione precoce dopo arresto cardiaco extra-ospedaliero ecc.
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precoce defibrillazione che prontamente ripristina la normale circolazione può ridurre il periodo di ipossia e conseguentemente il danno d’organo. Lo studio è stato condotto per valutare se esisteva un’alterazione del ricordo nei pazienti VF OHCA sopravvissuti alla rianimazione mediante precoce defibrillazione rispetto a casi controllo sani che non avevano sperimentato l’arresto cardiaco.
Metodi: Tutti i pazienti che avevano avuto un OHCA tra il novembre 1990 e gennaio 2001 e avevano avuto una defibrillazione precoce dallo staff medico che gestì l’emergenza, nella regione di Olmsted County, MN, USA, sono stati inclusi nello studio. Fu inviato a tutti i sopravvissuti un questionario che valutata la funzione mnemo-nica (MFQ), con risposta a 64 quesiti, mediante il “7-point Likert-scaled instrument”. La MFQ comprendeva quattro scale: frequenza generale del dimenticare (rates general forgetting), fun-zione retrospettiva (comparava l’attuale memo-ria con quella avuta prima del danno), gravità del dimenticare, e l’uso della memoria. La MFQ è calibrata in modo da valutare le problematiche minori della mancanza di ricordo. Il raffronto fu fatto su membri della Mayo Older Americans Normative Studies (MOANS) cohort. Quality of life.
Risultati: 75 dei 200 pazienti VF OHCA (40%) furono dimessi. 22 pazienti morirono prima della dimissione, con una durata media del controllo di 4,9 ± 3,0 anni. 38 dei sopravvissuti (67%) hanno completato l’indagine MFQ. Comparati col gruppo di normali, ci fu una significativa ridu-zione della frequenza generale del dimenticare di 144,2 ± 37,4 vs. 168,1 ± 27,3 (P < 0,001) e la gravità del dimenticare fu di 84,8 ± 26,7 vs. 95,2 ± 19,7 (P = 0,004). La scala di rilevazione retro-spettiva non fu significativa (18,4 ± 6,8 vs. 18,7 ± 5,0 (P = 0,74). I pazienti più giovani (meno di 65 anni) manifestarono un aumento del dimenticare in generale rispetto a quelli più anziani. Un raf-fronto tra SF-36 scores suggerì un’associazione tra il dimenticare generale e la riduzione della vitalità (P = 0,03) e la gravità del dimenticare fu legata alla riduzione delle condizioni generali di salute (P = 0,005), sanità mentale (P = 0,009), funzione fisica (P = 0,02), e vitalità (P = 0,05).
Conclusioni: In una coorte di pazienti VF OHCA, i sopravvissuti mostrarono un danno alla memoria maggiore rispetto a una popolazione più anziana sana. C’è stato un maggiore danno alla memoria nei pazienti più giovani.
vors. The MFQ comprises four scales: general frequency of forgetting (rates general forget-ting), retrospective functioning (compares cur-rent memory with past ability), seriousness of forgetting (rates how memory impairment impacts daily life), and mnemonics usage (mea-sures adaptation). The MFQ is scaled so that high scores reflect less severe memory com-plaints. The comparison population comprised members of the Mayo Older Americans Nor-mative Studies (MOANS) cohort. Quality of life was ascertained with a short form (SF)-36 survey.
Results: Seventy-nine of the 200 VF OHCA patients (40%) were discharged. Twenty-two patients have died since dismissal, with an ove-rall average length of follow-up of 4.9 ± 3.0 years. Thirty-eight (67%) of the survivors com-pleted the MFQ. Compared with the normal, there was a significant decrease in the general frequency of forgetting score of 144.2 ± 37.4 versus 168.1 ± 27.3 (P < 0.001) and the seriou-sness of forgetting score of 84.8 ± 26.7 versus 95.2 ± 19.7 (P = 0.004). The retrospective fun-ction-scale scores were not significantly dif-ferent (18.4 ± 6.8 versus 18.7± 5.0 (P = 0.74). Younger patients (lesser than 65 years of age) reported an increase in general forget-ting and the seriousness of forgetting compared with older survivors. A comparison with SF-36 scores suggested an association between gene-ral forgetting and decreased vitality (P = 0.03) and the seriousness of forgetting with a decrea-sed general health (P = 0.005), mental health (P = 0.009), physical functioning (P = 0.02), and vitality (P = 0.05).
Conclusions: In a cohort of VF OHCA patients, survivors report more memory com-plaints in comparison with a general healthy older population. There were more long-term-memory complaints in younger patients. Patients with higher long-term quality-of-life score have fewer memory complaints.
2.Crit Care Med 2004 Apr; 32 (4): 963-967 Impact of age on long-term survivaland quality of life following out-of-hospital cardiac arrestBunch TJ, White RD, Khan AH, Packer DL.
Objective: Early defibrillation programs have improved long-term outcomes following out-of-
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2.Crit Care Med 2004 Apr; 32 (4): 963-967 Impatto dell’età sulla sopravvivenza a lungo termine e la qualità di vita dopo arrestocardiaco fuori dell’ospedaleBunch TJ, White RD, Khan AH, Packer DL.
Obiettivo: La defibrillazione precoce ha miglio-rato la sopravvivenza nei pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare realizzatasi in ambiente extra-ospedaliero. Seb-bene la qualità di vita a lungo termine e la soprav-vivenza sono positive, esiste un gruppo di questi pazienti predisposti ad un esito negativo. In parti-colare, i pazienti anziani a causa delle loro pato-logie associate possono presentare una ridotta sopravvivenza. In ogni caso, l’influenza dell’età sulla mortalità e la qualità di vita dopo precoce defibrillazione non sono note.
Disegno: Studio di osservazione.Ambiente: Ospedale.Soggetti: Tutti i pazienti che hanno avuto un
arresto cardiaco fuori dell’ospedale dal novem-bre 1990 al gennaio 2001 e che sono stati defibril-lati precocemente per fibrillazione ventricolare nell’Olmsted County, Minnesota. Tutti i pazienti sono stati trattati in un solo ospedale.
Interventi: Studio a lungo termine della soprav-vivenza e della qualità di vita. La sopravvivenza è stata stimata mediante il metodo Kaplan-Meier. La qualità della vita è stata valutata mediante un questionario SF-36.
Misure e maggiori risultati: 200 pazienti hanno presentato fuori dell’ospedale un arresto cardiaco, di questi, 138 (69%) sono sopravvissuti all’am-missione in ospedale, 7 (4%) morirono nel dipar-timento d’emergenza e 79 (39%) furono dimessi in condizioni neurologiche perfette. La media età dei pazienti fu 62 ± 16 anni, con 51% (n = 40) di oltre o 65. La durata del controllo fu di 4,8 ± 3,0 anni. I pazienti di età inferiore a 65 anni sopravvissuti a cinque anni fu 94% (intervallo di confidenza, 86-100%) e del 66% (intervallo di confidenza, 52-84%) nei pazienti di 65 o oltre (p < 0,001). La sopravvivenza rilevata nel gruppo più giovane non fu dissimile da quella attesa negli Stati Uniti per età e sesso. Comunque, nel gruppo dei più anziani, la sopravvivenza attesa fu infe-riore rispetto alla popolazione dello stesso sesso ed età che non aveva avuto arresto cardiaco nella regione di Olmsted County. In tutti i casi osser-vati, la qualità di vita fu simile ad eccezione per
hospital cardiac arrest from ventricular fibrilla-tion. Although long-term collective quality of life and survival are favorable, there are subsets of these patients who may be predisposed to worse outcomes. In particular, elderly patients may present with more comorbid medical con-ditions affecting their outcome. However, the impact of age on mortality rate and quality of life after rapid defibrillation is unknown.
Design: Observational study.Setting: Hospital.Subjects: All patients with an out-of-hospital
cardiac arrest between November 1990 and January 2001 who received rapid defibrillation for ventricular fibrillation in Olmsted County, Minnesota. All patients received treatment at one hospital.
Interventions: Long-term outcome and quality of life were followed. Survival was estimated using the Kaplan-Meier method. The quality of life was established by an SF-36 survey.
Measurements and main results: Two hundred patients presented in ventricular fibrillation out-of-hospital cardiac arrest; of these, 138 (69%) survived to hospital admission, seven (4%) died in the emergency department, and 79 (39%) were discharged neurologically intact. The ave-rage age was 62 ± 16 yrs, with 51% (n = 40) of the population 65. The average length of fol-low-up was 4.8 ± 3.0 yrs. The 5-yr survival in patients < 65 was 94% (confidence interval, 86 - 100%) and 66% (confidence interval, 52-84%) in patients 65 (p < 0.001). The observed survi-val in the younger group was not different from that expected in a U.S. age- and gender-matched population. However, in the older group, the expected survival was significantly lower com-pared with an age- and gender-matched U.S. population (p = 0.01) but similar to an age-, gender-, and disease-matched cohort of patients from Olmsted County not experiencing an arrest. In both age-dependent cohort populations, the quality of life scores crossed the norm in all categories with exception of vitality in patients > 65 yrs old (42.6 ± 7.2). In direct comparison between the two patient groups, the older cohort reported lower levels of physical functioning (p = 0.002), role-emotional score (p = 0.03), and role-physical score (p = 0.007). Other SF-36 scores were not different between the groups. Sixty-five percent of patients < 65 yrs returned to work compared with 56% of older patients.
Conclusions: The survival rate for ventricular
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Defibrillazione precoce dopo arresto cardiaco extra-ospedaliero ecc.
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la ridotta vitalità nei pazienti > 65 anni (42,6 ± 7,2). Al confronto dei due gruppi si notò che i più anziani avevano una ridotta attività fisica (p = 0,002) ed emotività (p = 0,03). Gli altri SF-36 scores non furono dissimili nei due gruppi. 65 % dei pazienti < 65 anni ritornarono al lavoro rispetto al 56% dei più anziani.
Conclusioni: La sopravvivenza dei pazienti affetti da fibrillazione ventricolare ed arresto car-diaco fuori dell’ospedale è significativamente migliore in caso di possibilità di rapida defibrilla-zione. Nei pazienti < 65 anni, la sopravvivenza a distanza è uguale a quella degli individui normali e la qualità di vita è simile alla popolazione gene-rale. La sopravvivenza nei pazienti più anziani, sebbene sia alta, è minore rispetto ai controlli sani con una riduzione della qualità di vita riferita all’attività fisica ed emozionale.
3.N Engl J Med 2004 Aug 12; 351 (7): 637-646 Accesso pubblico alla defibrillazionee sopravvivenza dopo arresto cardiacoextra-ospedalieroHallstrom AP, Ornato JP, Weisfeldt M,Travers A, Christenson J, McBurnie MA,Zalenski R, Becker LB, Schron EB, Proschan M; Public Access Defibrillation Trial Investigators.
Conoscenze di base: Il numero di sopravvis-suti dopo arresto cardiaco extra-ospedaliero è basso. È noto che un miglioramento della soprav-vivenza può essere ottenuto se persone adeguata-mente istruite possono effettuare la defibrillazione esterna automatica (AEDs).
Metodi: Abbiamo condotto un trial clinico mul-ticentrico, prospettico, basato sulla comunità alla quale sono state assegnate in modo casuale alcune unità (per es., centri commerciali e complessi residenziali) a una struttura e monitorizzato la risposta al sistema di emergenza coinvolgendo volontari addestrati soltanto nella rianimazione cardiorespiratoria (CPR) oppure nella CPR e nel-l’uso di AEDs. Il primo obiettivo fu quello di valutare la sopravvivenza il momento della dimis-sione ospedaliera.
Risultati: Hanno preso parte allo studio più di 19.000 volontari provenienti da 993 comunità dislocate nelle regioni del Nord America. I due gruppi di studio avevano lo stesso numero di unità e le stesse caratteristiche dei volontari. I pazienti trattati in entrambi i gruppi erano simili per l’età (media 69,8 anni), rapporto tra uomini e donne
fibrillation out-of-hospital cardiac arrest is signi-ficantly improved by the presence of a rapid defibrillation program. In patients < 65 yrs old, long-term survival is equal to that of normal indi-viduals and quality of life is similar to the general population. The survival, although high, in older patients is less than that in age-matched healthy controls, and physical and emotional quality of life scores are decreased.
3.N Engl J Med 2004 Aug 12; 351(7): 637-646 Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrestHallstrom AP, Ornato JP, Weisfeldt M,Travers A, Christenson J, McBurnie MA,Zalenski R, Becker LB, Schron EB, Proschan M; Public Access Defibrillation Trial Investigators.
Background: The rate of survival after out-of-hospital cardiac arrest is low. It is not known whether this rate will increase if laypersons are trained to attempt defibrillation with the use of automated external defibrillators (AEDs).
Methods: We conducted a prospective, commu-nity-based, multicenter clinical trial in which we randomly assigned community units (e.g., shop-ping malls and apartment complexes) to a struc-tured and monitored emergency-response system involving lay volunteers trained in cardiopulmo-nary resuscitation (CPR) alone or in CPR and the use of AEDs. The primary outcome was survival to hospital discharge.
Results: More than 19,000 volunteer responders from 993 community units in 24 North American regions participated. The two study groups had similar unit and volunteer characteristics. Patients with treated out-of-hospital cardiac arrest in the two groups were similar in age (mean, 69.8 years), proportion of men (67 percent), rate of cardiac arrest in a public location (70 percent), and rate of witnessed cardiac arrest (72 percent). No inappro-priate shocks were delivered. There were more sur-vivors to hospital discharge in the units assigned to have volunteers trained in CPR plus the use of AEDs (30 survivors among 128 arrests) than there were in the units assigned to have volunteers trai-ned only in CPR (15 among 107; P = 0.03; rela-tive risk, 2.0; 95 percent confidence interval, 1.07 to 3.77); there were only 2 survivors in residential complexes. Functional status at hospital discharge did not differ between the two groups.
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(67 % uomini), frequenza dell’arresto cardiaco in un locale pubblico (70%), e frequenza dell’arre-sto cardiaco dimostrato (72 %). Non sono state effettuate scariche inefficaci. Ci sono stati più sopravvissuti alla dimissione ospedaliera nelle unità operative alle quali erano stati assegnati volontari addestrati al CPR e all’uso di AEDs (30 sopravvissuti su 128 arresti) rispetto alle unità in cui erano state assegnate unità addestrate sol-tanto al CPR (15 su 107; P = 0,03; rischi rela-tivo, 2,0; 95 % e intervallo di confidenza, 1,07 a 3,77); dove ci furono soltanto due sopravvissuti nei complessi residenziali. Le condizioni generali al momento della dimissione non differivano nei due gruppi.
Conclusioni: Addestrare ed equipaggiare volon-tari che possano effettuare una precoce defibrilla-zione può migliorare il numero di sopravvissuti dimessi dall’ospedale dopo un arresto cardiaco manifestatosi in ambiente extra-ospedaliero. Il personale addestrato può usare l’AED con sicu-rezza ed efficacia.
4.Am Heart J 2004 Sep; 148 (3): 416-421Danni intellettivi nei sopravvissutiad arresto cardiaco extraospedalierovan Alem AP, de Vos R, Schmand B, Koster RW.
Conoscenze di base: La grande importanza del fornire un’adeguata assistenza, specialmente per quanto riguarda la defibrillazione, nei sopravvis-suti ad un arresto cardiaco avvenuto in ambiente extra-ospedaliero (OHCA) è oramai da tutti rico-nosciuto. Questo studio prospettico di coorte ana-lizza le funzioni cognitive dei sopravvissuti a un OHCA in rapporto ai tempi in cui è avvenuta la rianimazione.
Metodi: 57 consecutivi sopravvissuti, da una coorte di 308 pazienti riconosciuti affetti da OHCA con iniziale alterazione del ritmo cardiaco rap-presentato da fibrillazione ventricolare, sono stati sottoposti ad un attento esame neuropsicologico, includenti testi per la memoria, dell’attenzione, e capacità funzionali, sei mesi dopo la rianimazione. Sono stati valutati il tempo intercorso e le azioni mediche applicate sul luogo della rianimazione. Le capacità cognitive sono state studiate in rapporto alle modalità di applicazione del (CPR) prima del-l’arrivo dell’ambulanza, e la durata del collasso prima dell’inizio del CPR, della defibrillazione e il ritorno al circolo spontaneo (ROSC).
Conclusions: Training and equipping volunteers to attempt early defibrillation within a structured response system can increase the number of survi-vors to hospital discharge after out-of-hospital car-diac arrest in public locations. Trained laypersons can use AEDs safely and effectively.
4.Am Heart J 2004 Sep; 148 (3): 416-421 Cognitive impairment in survivorsof out-of-hospital cardiac arrestvan Alem AP, de Vos R, Schmand B, Koster RW.
Background: The huge importance of rapid pro-vision of care, especially early defibrillation, for survival of out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) is well known. This prospective cohort study investigated cognitive functioning of OHCA sur-vivors in relation to the time-related elements of the resuscitation.
Methods: Fifty-seven consecutive survivors, from a cohort of 308 witnessed OHCA patients with ventricular fibrillation as the initial rhythm, underwent extensive neuropsychologic examina-tion, including tests of memory, attention, and executive functioning, 6 months after the resusci-tation. Time-related aspects of the resuscitation were collected on scene. Cognitive functioning was studied in relation to the administration of cardiopulmonary resuscitation (CPR) prior to ambulance arrival, and time from collapse to start of CPR, defibrillation, and return of spontaneous circulation (ROSC).
Results: Depending of the test, between 11% and 28% of survivors were cognitively impai-red, while 58% scored unimpaired for all tests. Daily life activities were limited in 19% of the patients. Patients who received CPR prior to arrival of the ambulance showed a trend towards overall better cognitive functioning and signifi-cant better immediate memory and visuomotor tracking (P = 0.03 and P < 0.01). We found a weak correlation between the time to CPR, time to defibrillation, or time to ROSC and cognitive functioning.
Conclusions: The majority of survivors of OHCA with ventricular fibrillation as the initial rhythm are cognitively unimpaired. Long delays to ROSC are compatible with good cognitive outcome. Initiation and cessation of resuscitation efforts should not be based on the duration of cir-culatory arrest.
Defibrillazione precoce dopo arresto cardiaco extra-ospedaliero ecc.
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Risultati: In rapporto al test, tra 11% e 28% dei sopravvissuti hanno avuto solo un danno cognitivo, mentre il 58% presentò un danno a tutti i test. La normale vita giornaliera fu ridotta nel 19% dei pazienti. I pazienti che hanno rice-vuto il CPR prima dell’arrivo dell’ambulanza manifestarono un migliore rispetto alla fun-zione cognitiva e in modo particolare hanno avuto minori disturbi di memoria e visivi che condizionavano la motilità (P = 0,03 e P < 0,01). Fu trovata una stretta correlazione tra tempo d’inizio del CPR, tempo della defibril-lazione o del ROSC e il danno della funzione cognitiva.
Conclusioni: La maggior parte dei soprav-vissuti a OHCA con fibrillazione ventricolare quale alterazione iniziale del ritmo furono affetti da danno alle funzioni cognitive. Il ritardo nella ripresa del ROSC è compatibile con un buon esito cognitivo. L’inizio e il ter-mine delle manovre rianimatorie non devono essere basate sulla durata dell’arresto cardiaco.
5.Circulation 2004 Oct 5; 110 (14): 1967-1973Costi dell’assistenza sanitaria dei pazienticon arresto cardiaco extra-ospedalieroin rapporto al momento della defibrillazionevan Alem AP, Dijkgraaf MG, Tijssen JG,Koster RW.
Conoscenze di base: La defibrillazione precoce porta ad un aumento delle accettazioni in ospe-dale e ad alti costi di trattamento. Questo studio ha determinato le risorse sanitarie impiegate e i costi sanitari impiegati nei pazienti dopo arresto cardiaco extra-ospedaliero (OHCA) in rapporto al tempo di applicazione della defibrillazione. Fu analizzato l’aumento progressivo dei costi per soggetto salvato in rapporto al tempo di defibril-lazione a 2, 4, e 6 minuti.
Metodi e risultati: Sono stati raccolti i dati cli-nici e i costi dei pazienti con riconosciuto OHCA che avevano avuto una fibrillazione ventricolare quale iniziale alterazione del ritmo cardiaco. Il tempo dell’applicazione della defibrillazione è stato stimato e quindi i pazienti sono stati asse-gnati a 1 gruppo di 3 categorie: 7 minuti (pre-coce), 7 a 12 minuti (intermedio), e >12 minuti (tardivo). L’analisi dell’incremento dei costi effet-tivi e la simulazione Monte Carlo furono com-parati a scenari di riduzione nel tempo della defibrillazione a 2, 4, e 6 minuti. I sopravvissuti
5.Circulation 2004 Oct 5; 110 (14): 1967-1973 Health system costs of out-of-hospital cardiac arrest in relation to time to shockvan Alem AP, Dijkgraaf MG, Tijssen JG,Koster RW.
Background: Early defibrillation results in higher admission rates and healthcare costs. This study determined the healthcare resources used and related medical costs after out-of-hospital car-diac arrest (OHCA) in relation to time to shock. We assessed the incremental healthcare costs per life gained from reduction in time to shock of 2, 4, and 6 minutes.
Methods and Results: Clinical and costs data of patients in witnessed OHCA with ventricular fibrillation as initial rhythm were collected. Each patient’s time to shock was estimated and assigned to 1 of 3 categories: 7 minutes (early), 7 to 12 minutes (intermediate), and > 12 minutes (late). Incremental cost-effectiveness analysis and Monte Carlo simulation compared scenarios of reduction in time to shock of 2, 4, and 6 minutes. Six-month survival was 22%. Mean prehospital, in-hospital, and posthospital costs in the first half-year after OHCA were 559 Euros, 6,869 Euros and 666 Euros. Mean costs were 28,636 Euros per survivor and 2,384 Euros per nonsurvivor. Among patients shocked early (n = 24), 46% survived, with costs averaging 20,253 Euros. Of the intermediate group (n = 149), 26% survived, with costs averaging 31,467 Euros. Among patients shocked late (n = 135), 13% survived, with costs averaging 27,781 Euros. The point estimates of the incremental cost-effectiveness ratios of reduction of time to shock of 2, 4, and 6 minutes compared with baseline were 17,508 Euros, 14,303 Euros, and 12,708 Euros per life saved, respectively.
Conclusions: Costs per survivor were lowest with the shortest time to shock because of shorter stay in the intensive care unit. Reducing the time to defibrillation increases the healthcare costs by an acceptable amount according to current stan-dards and is economically attractive.
Comments Early defibrillation is the key determi-
nant of survival from cardiac arrest. The studies by Bunch and coll. demonstrate
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M. Luchetti, G. Marraro
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a sei mesi furono il 22%. I costi medi pre-ospe-dalieri, ospedalieri e dopo la degenza in ospedale nella prima metà del primo anno dopo OHCA furono 559 Euro, 6.869 Euro e 666 Euro. I costi medi furono di 28,636 Euro per i sopravvissuti e 2.384 Euro per i deceduti. Tra i pazienti defibril-lati precocemente (n = 24), 46% sono sopravvis-suti, con costi medi di 20.253 Euro. Del gruppo intermedio (n = 149), 26% sono sopravvissuti, con costi medi di 31.467 Euro. Tra i pazienti del gruppo tardivo (n = 135), 13% sono sopravvis-suti, con costi medi di 27.781 Euro. L’incremento dei costi in rapporto all’efficacia in rapporto al tempo di defibrillazione a 2, 4, e 6 minuti rispetto al basale furono rispettivamente 17.508 Euro, 14.303 Euro, e 12.708 Euro per vita salvata.
Conclusioni: I costi per sopravvissuti furono più bassi per quelli che hanno avuto una defibril-lazione precoce per una minore degenza in terapia intensiva. La riduzione del tempo di applicazione della defibrillazione fa aumentare accettabilmente i costi dell’assistenza sanitaria in rapporto agli standard correnti ed è economicamente favore-vole.
CommentiLa defibrillazione è la chiave di volta
nel determinismo della sopravvivenza dei sopravvissuti all’arresto cardiaco. Lo studio di Bunch e coll. dimostra un’impressio-nante aumento della sopravvivenza dopo l’implementazione di un programma per la defibrillazione precoce. Essi dimostrano che è possibile una sopravvivenza a lungo tempo e che la qualità di vita globale dei sopravvissuti è buona.
Nonostante ciò, il danno ipossico-ische-mico dopo l’arresto cardiaco rimane la maggior causa di morbilità neurologica. La defibrillazione precoce che prontamente ripristina il ritmo e la circolazione può ridurre la durata dell’ipossia e conseguen-temente il danno ai vari organi.
In accordo con gli studi citati, la soprav-vivenza nel paziente anziano (> 65 anni) sembra essere inferiore rispetto ai casi con-trollo più giovani, e la qualità di attività fisica ed emozionale appare ridotta. D’al-
impressive results after implementation of an early defibrillation program. They show that long-term survival is possible and that those who survive report an overall good quality of life.
Despite that, hypoxic brain injury after a cardiac arrest remains a major cause of morbidity. Early defibrillation that promptly restores a circulating rhythm should decrease the hypoxic period and subsequent organ injury. According to the studies reported, the survival rate in older patients (> 65 years) appears to be less than that in age-matched heal-thy controls, and physical and emotio-nal quality of life scores are decreased in this subset of patients. On the other side, younger patients (< 65 years) see-mingly reported an increase in general forgetting and the seriousness of forget-ting compared with older survivors.
The studies by van Alem and coll. seem to confirm that a cognitive impair-ment may occur in survivors of cardiac arrest, even though the majority of survivors are cognitively unimpaired. According to the authors, even long delays to return of spontaneous circula-tion are compatible with good cognitive outcome, and hence initiation and ces-sation of resuscitation efforts should not be based on the duration of circulatory arrest.
As one can easily understand, the matter is controversial. What seems to emerge clearly is that a cognitive impair-ment does occur, though in a minority of patients. This issue should not be disregarded or considered of secondary importance, since it may relevantly incre-ase social and healthcare costs. The last paper reported, by van Alem et al, deals with the issue of costs and seems to sug-
Defibrillazione precoce dopo arresto cardiaco extra-ospedaliero ecc.
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tro canto, i pazienti più giovani (< 65 anni) sembra presentino una maggiore fre-quenza di perdita della memoria rispetto ai pazienti più anziani.
Gli studi di van Alem e coll. sembra confermare che una riduzione delle capa-cità cognitive può manifestarsi nei soprav-vissuti ad un arresto cardiaco, anche se la maggior parte sembra che non abbiano avuto alcuna alterazione delle capacità cognitive. D’accordo con gli autori, è dimostrato che un ritardato ritorno alla cir-colazione efficace non pregiudica l’ottimo risultato finale, lascia intuire che l’inizio e l’interruzione delle manovre rianimatorie non dovrebbe basarsi sulla durata dell’ar-resto cardiaco.
È facilmente comprensibile come la materia sia quanto mai controversa. Quello che sembra emergere chiaramente è che le alterazioni cognitive si manifestano in un limitato numero di pazienti. Questo deve essere tenuto in conto in quanto può fare aumentare i costi sociali e di assistenza sanitaria.
Il lavoro di van Alem e coll. mira essen-zialmente a valutare i costi e sembra confermare che la precoce defibrillazione riduce sensibilmente i costi sanitari e quindi appare quanto mai attraente quale speci-fico trattamento.
La precoce defibrillazione può permet-tere un riduzione della degenza in terapia intensiva migliorando le condizioni di vita del paziente, può migliorare la prognosi neurologica e conseguentemente portare alla riduzione dei costi di trattamento.
Facilitando e stimolando la cultura della defibrillazione precoce al di fuori dell’area sanitaria, si può ridurre il tempo di appli-cazione della defibrillazione. Nel decidere chi istruire alla defibrillazione precoce (per es. polizia pubblici ufficiali, guardie di sicurezza, la gente comune), dove posizio-nare il defibrillatore (per es., centri com-merciali, stadi, aeroporti) e come effettuare
gest that reducing the time to defibril-lation increases healthcare costs by an acceptable amount and thus may be eco-nomically attractive. Earlier defibrilla-tion would allow for better conditions and shorter stay in the intensive care unit. Theoretically, it would also allow for a better long-term neurological pro-gnosis and hence for a reduction of rela-ted healthcare costs.
Broadening access to and training in AED use beyond health care professio-nals can help reduce the time to defibril-lation. Deciding whom to train in AED use (e.g., police officers, security guards, general public), where to place AEDs (e.g., shopping malls, arenas, airports) and how to fund early defibrillation pro-grams will help to determine the success of these programs.
As technology evolves costs will decline, but the current economic rea-lity requires careful consideration of the cost effectiveness of specific AED pla-cement.
Recent investigations seem to indicate that bystander CPR, early defibrillation by non-traditional first responders, and active induction of hypothermia offer potential means to improve functional outcomes that may translate into better quality of life and prognosis. Acute tre-atment of the underlying etiology and effective secondary prevention also can benefit the out-of-hospital cardiac arrest survivor.
In conclusion, the optimal strategy for improving long-term outcomes requires a multifaceted, integrative approach that begins with pre-hospital care and extends to secondary prevention.
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i programmi di defibrillazione precoce, bisogna tenere conto del successo di simili programmi e quali varianti possono influ-ire sul risultato finale positivo.
Con l’evoluzione della tecnologia è pre-vedibile una riduzione dei costi ma le attuali realtà economiche richiedono un’at-tenta valutazione dei costi in rapporto all’efficacia in specifici ambienti.
Studi recenti sembrano dimostrare che l’attivazione del CPR, la precoce defibrilla-zione e l’induzione dell’ipotermia offrano
potenziali vantaggi nel migliorare la pro-gnosi correlata ad una migliore qualità di vita. Il trattamento immediato della pato-logia in base alla sua eziologia e la preven-zione del danno secondario può essere di reale beneficio dei pazienti sopravvissuti a un arresto cardiaco extra-ospedaliero.
In conclusione, la terapia ottimale per migliorare i risultati a distanza richiede un approccio multivariato che inizia in fase pre ospedaliera ma che deve continuare oltre questa prima fase.
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LIBRI RICEVUTI / BOOK REVIEW
ACTA ANAESTH. ITALICA56, 75, 2005
Ogni qualvolta è pubblicato un compendio di terapia intensiva, al di là delle informa-zioni di carattere puramente tecnico e scien-tifico, ci si domanda quale sia la sua utilità, praticità e originalità rispetto ai testi già presenti sul mercato del libro. Il libro in questione contiene compiutamente e positi-vamente queste tre caratteristiche.
Gli autori affrontano i temi e le problemati-che principali in rianimazione e nel paziente acuto con essenzialità, pur nella rigorosa completezza delle informazioni e del lavoro svolto. L’opera non vede coinvolti altri autori oltre ai due editori per cui, se da un lato può mancare di informazioni viste da differenti punti di vista, dall’altro gli conferisce l’effi-cacia di un lavoro di un’unica scuola.
Insieme agli argomenti tipici dei pazienti critici, come la terapia infusionale, il trat-tamento dello shock, le infezioni ed il loro ruolo nelle aree intensive, la nutrizione enterale e parenterale, sono prese in esame alcune patologie che possono presentare differenti gradi di criticità nell’ambito del-l’ematologia, dell’endocrinologia e della gastroenterologia.
Questo manuale, di agevole lettura e rapida consultazione, è un sicuro aiuto nella pratica clinica quotidiana sia per il medio speciali-sta sia del giovane medico che si affaccia al mondo della terapia intensiva e della medi-cina critica.
(Cesare Moretti)
Clinical Intensive Care and Acute Medicine - 2 Ed.Ken Hillman e Gillian BishopCambridge: Cambridge University Press, 2004, pp 702,(brossura).ISBN 052178980X
Each time that a compendium of inten-sive care is published, and irrespective of the information of a purely technical an sci-entific nature contained in it, there is an inclination to ask oneself in what manner it differentiates itself from its forebears in terms of usefulness, practicalness and origi-nality. The book we are reviewing passes all three tests with glowing colours.
The authors address the main issues which are faced in intensive care units and in treat-ing the severely ill with a parsimonious use of language while at the same time manag-ing to provide full and complete information and description. The entire volume is the work of the two authors, and while this may lead to a lack of different points of view, on the other hand it confers the efficacy of the work of a single school of thought.
Along with the issues typical of the criti-cal patient, such as infusion therapy, treat-ment for shock, infections and their role in intensive areas, enteral and parenteral nutri-tion, this volume also addresses a number of pathologies which may present different degrees of severity in haematology, endo-crinology and gastroenterology.
This manual, allowing ease of reading and rapidity of consultation, is certain to be of assistance in day-to-day clinical practice for both the specialist and the young doctor start-ing out in intensive care and critical medicine.
(Cesare Moretti)
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S.I.A.R.E.D.SOCIETÀ ITALIANA DI ANESTESIA RIANIMAZIONE EMERGENZA E DOLORE
3º Congresso NazionaleNapoli, Centro Congressi Città della Scienza
9 - 10 - 11 dicembre 2005
PROGRAMMA PRELIMINARE / PRELIMINARY PROGRAMDALLA TEORIA ALLA PRATICA CLINICA / FROM THEORY TO CLINICAL PRACTICEVENERDÌ 9 DICEMBRE 200510:00 Apertura della Segreteria per accreditamento partecipantiEvento ECMLA SINDROME POST-ANOSSICA / POST-ANOXIC SYNDROMECrediti ECM richiesti per l’evento.14:30 - 14:45 Registrazione dei partecipantiSessione plenaria (Sala “Newton”) Coordinatori: Bruno Bissonnette (Toronto, Canada) e Cesare Arienta (Pavia)14:45 - 15:15 Lettura introduttiva - Bruno Bissonnette (Toronto, Canada) Principi fondamentali: revisione del concetto di danno neuronale e di apoptosi e ricerche nell’animale / Fundamental principles: reviews of concept on neuronal damage and apoptosis and animal research in the field15:15 - 15:45 Lettura introduttiva - Enrico Facco (Padova) Patofisiologia clinica: differenze tra animale e uomo negli studi effettuati Clinical pathophysiology: why is it different in human than in animal studies15:45 - 16:15 Lettura introduttiva - Marianne Thoresen (Bristol, Inghilterra) Ipotermia: come usarla, per quanto tempo, perché e come riscaldare il paziente Hypothermia: how to use it, how long, why and how to rewarm16:15 - 16:30 Pausa caffè
Sessione parallela 1 (Sala “Newton”)16:30 - 19:30 Monitorizzazione del paziente, valore della cateterizzazione giugulare e della LOI, come ottimizzare il circolo cerebrale / How to monitor the patient, what is the value of jugular bulb catheterisation and LOI measurement, how to optimise brain circulation Francesco Procaccio (Verona) e Francesco Lusenti (Lecco)Sessione parallela 2 (Aula “Archimede”)16:30 - 19:30 Il trattamento medico della sindrome post anossica Medical treatment of post-anoxic syndrome Giuseppe Citerio (Monza) e Manuela Cormio (Monza)Sessione parallela 3 (Aula “Averroè”)16:30 - 19:30 Asfissia perinatale come modello di fisiopatologia e di trattamento Perinatal asphyxia as model of pathophysiology and treatment Bruno Bissonnette (Toronto, Canada) e Paolo Gancia (Cuneo)
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Sessione parallela 4 (Aula “Saffo”)16:30 - 19:30 Comunicazioni preordinate sul tema della Sessione / Free papers on the session’s topic19:30 - 19:45 Test Verifica apprendimento e schede valutazione evento
20:00 - Cerimonia inaugurale Gemellaggio tra AAROI e Sindacati Medici Internazionali Affini Saluto del Presidente del Sindacato Ospite20:30 - Buffet di benvenuto
SABATO 10 DICEMBRE 2005 (mattina)Evento ECMATTUALITÀ IN ANESTESIA E RIANIMAZIONE NEONATALE E PEDIATRICAUPDATE ON NEONATAL AND PEDIATRIC ANESTHESIA AND INTENSIVE CARECrediti ECM richiesti per l’evento.
08:15 - 08:30 Registrazione dei partecipantiSessione plenaria (Sala “Newton”) Coordinatori: Edward Sumner, (London, Inghilterra) e Pasquale Mastronardi (Napoli)08:30 - 09:00 Lettura introduttiva - Edward Sumner, (London, Inghilterra) Anestesia e cervello in via di sviluppo / Anesthesia and the developing brain09:00 - 09:30 Lettura introduttiva - Neil S. Morton (Glasgow, Scozia) Trattamento del dolore nel neonato a termine e nel prematuro Pain management in full-term and premature newborns09:30 - 10:00 Lettura introduttiva - Rajesh Nathani (Mumbai, India) Problematiche di ventilazione durante la chirurgia toracoscopica: possibilità attuali della ventilazione monopolmonare nel neonato e nel bambino / Ventilation during thoracic laparoscopy. Present possibilities of one lung ventilation in neonate and children10:00 - 10:15 Pausa caffè
Sessione parallela 1 (Sala “Newton”)10:15 - 13:15 Chirurgia mini-invasiva e chirurgia fetale: a che punto siamo? Minimally invasive surgery and fetal surgery: what’s the status at the moment? Andrea Wolfler (Milano) e Nicola Zadra (Padova)Sessione parallela 2 (Aula “Archimede”)10:15 - 13:15 La ventilazione protettiva in rianimazione neonatale, in anestesia e in terapia intensiva Protective lung strategies in resuscitation, anesthesia and intensive care Federica Ferrero (Novara), Marco Luchetti (Milano) Giancarlo Ottonello (Genova) e Bruno Carrara (Bergamo)Sessione parallela 3 (Aula “Averroè”)10:15 - 13:15 Controversie in anestesia generale e loco-regionale in età pediatrica Controversies in general and loco-regional anesthesia Gianpaolo Serafini (Pavia) Antonia Pigna (Bologna) Lorenzo Mirabile (Firenze) e Luciano Bortone (Parma)Sessione parallela 4 (Aula “Saffo”)10:15 - 13:15 Comunicazioni preordinate sul tema della Sessione / Free papers on the session’s topic13:15 - 13:30 Test Verifica apprendimento e schede valutazione evento
13:30 - 13:40 Colazione di lavoro
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SABATO 10 DICEMBRE 2005 (pomeriggio)
Evento ECMGESTIONE DELL’INFEZIONE NEL MALATO CRITICOMANAGEMENT OF INFECTION IN THE CRITICALLY ILL PATIENTCrediti ECM richiesti per l’evento.
14:30 - 14:45 Registrazione dei partecipantiSessione plenaria (Sala “Newton”) Coordinatori: Antonino Gullo (Trieste) e Gian Battista Anguissola (Milano)14:45 - 15:15 Lettura introduttiva - Rick van Saene (Liverpool, Inghilterra) Nozioni di base di microbiologia nel paziente critico: potenziali microrganismi patogeni, tipi di infezione, polmonite, setticemia e peritonite / Basic in microbiology for the critically ill: potentially pathogenic micro-organisms, types of infection, pneumonia, septicaemia and peritonitis15:15 - 15:45 Lettura introduttiva - Luciano Silvestri (Gorizia) Controllo delle gravi infezioni in ICU: polmonite, setticemia e peritonite. Prevezione e trattamento / Control of severe infections in ICU: pneumonia, septicaemia and peritonitis. Prevention and therapy15:45 - 16:15 Lettura introduttiva - Marino Viviani (Trieste) Resistenza antibiotica in Terapia Intensiva / Antimicrobial resistance in ICU
16:15 - 16:30 Pausa caffè
Sessione parallela 1 (Sala “Newton”)16:30 - 19:30 La sepsi / Sepsis Martin Langer (Pavia) e Marino Viviani (Trieste)Sessione parallela 2 (Aula “Archimede”)16:30 - 19:30 L’igene in Terapia Intensiva / Hygiene in ICU Maria Luisa Moro (Bologna) e Luciano Silvestri (Gorizia)Sessione parallela 3 (Aula “Averroè”)16:30 - 19:30 Antibatterici, antivirali ed antifungini in Terapia Intensiva / Anti bacterial, antiviral and antifungal in ICU Rick van Saene (Liverpool, Inghilterra) e Andrea De Gasperi (Milano)Sessione parallela 4 (Aula “Saffo”)16:30 - 19:30 Comunicazioni preordinate sul tema della Sessione / Free papers on the session’s topic19:30 - 19:45 Test Verifica apprendimento e schede valutazione evento19:45 - 20:15 Presentazione dell’indagine conoscitiva sulla rianimazione neonatale e pediatrica in Italia svolta durante i Corsi ECM AAROI-SIARED 2004 / Presentation of the Italian survey on neonatal and pediatric intensive care recorded during the AAROI-SIARED CME Courses 2004 Giuseppe A. Marraro (Milano) e Donata Ripamonti (Milano)20:15 - Memorial Maurizio e Stefano Gentili (Sala “Newton”) Lettura Magistrale: Il follow up del prematuro ad alto rischio / The follow up of the high risk premature baby Fabio Mosca (Milano) Premiazione del lavoro scientifico prescelto
21:30 - Cena Sociale e spettacolo
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DOMENICA 11 DICEMBRE 2005Evento ECMI SUPPORTI NON VENTILATORI NEL TRATTAMENTO DELL’INSUFFICIENZARESPIRATORIA IN TERAPIA INTENSIVANON VENTILATORY SUPPORT IN TREATMENT OF RESPIRATORY FAILUREIN INTENSIVE CARE THERAPYCrediti ECM richiesti per l’evento.
08:15 - 08:30 Registrazione dei partecipantiSessione plenaria (Sala “Newton”) Coordinatori: : Enrico Croce (Milano) e Alberto Pesci (Parma)08:30 - 09:00 Lettura introduttiva - Antonio Fantoni (Milano) La mobilizzazione del paziente e le posture. Posizione prona Mobilization and postural drainage. Prone Positioning09:00 - 09:30 Lettura introduttiva - Maurizio Amato (Lugano, Svizzera) Impiego del Surfattante: nuove frontiere Surfactant administration: new frontiers09:30 - 10:00 Lettura introduttiva - Carlo Bianchi (Cesano Boscone, Milano) I sistemi di supporto della tosse e la problematicità di eliminazione delle secrezioni nel malato con e senza protesi tracheale / Supportive cough systems and the problem of secretion removal in the patient with and without tracheal prothesis
10:00 - 10:15 Pausa caffè
Sessione parallela 1 (Sala “Newton”)10:15 - 13:15 Broncolavaggio terapeutico e diagnostico Mini Therapeutical and diagnostic broncholavage Alberto Pesci (Parma) e Maria Majori (Parma)Sessione parallela 2 (Aula “Archimede”)10:15 - 13:15 Il reclutamento del polmone: manovre invasive e non invasive in anestesia e in terapia intensiva / Lung recruitment: invasive and non-invasive maneuvres in anesthesia and intensive care Vittorio Antonaglia (Trieste), Paolo Feltracco (Padova) e Elena Galassini (Milano)Sessione parallela 3 (Aula “Averroè”)10:15 - 13:15 Il trattamento del dolore in terapia intensiva / Pain treatment in intensive care Adriana Paolicchi, (Pisa) e Paolo Notaro (Milano)Sessione parallela 4 (Aula “Saffo”)10:15 - 13:15 Comunicazioni preordinate sul tema della Sessione / Free papers on the session’s topic
13:15 - 13:30 Test Verifica apprendimento e schede valutazione evento
13:30 - Chiusura del Congresso
ore 10:00 - Assemblea dei Soci SIARED ed elezione del Presidente Nazionale
![UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA DIPARTIMENTO DI RICERCA ... · the avulsion-plate fracture is more common in children [12, 13]. Its late ... greenstick fractures; apophyseal injuries](https://static.documenti.site/doc/80x56/5f0bd1ea7e708231d4325f59/universitaa-degli-studi-di-pisa-dipartimento-di-ricerca-the-avulsion-plate.jpg)
