Strumenti dell’audit e sua efficacia nel miglioramento del paziente
diabetico in Medicina Generale: come leggere e utilizzare i report
di Clinical Governance singoli o di gruppo
Gerardo Medea - Roberto Nardi
Area Metabolica / Area Informatica
S.I.M.G.
Componenti del Governo Clinico
Clinical effectiveness
Clinical audit
Risk management
Education and training
Researchand development
Openess
confronto tra pari per il miglioramento
delle performances con particolare
riferimento alla EBM
Audit e governo clinico
Prima esigenza: avere tutte le informazioni che servono
Occorre definire
I dati necessari
La struttura dei dati necessari
Proposta di Minimum dataset per diabete tipo 2 non complicato
Tipologia
BMI, Fumo,
Visita
Glicemia, HbAc, Urine
Glicemia, HbAc, Colesterolo tot., LDL, Trigliceridi, Creatinina
Fundus Oculi
ECG
Piede diabetico
ABI
PA
L’edificio della ICT in Medicina Generale
Acquisizionedati
Supporto alla decisione
Interazione con i dati
Produzione informazioni
Setting
• DWH
• Fuori studio
• In Studio
• In Studio
• Applicativi di terze parti
Strumenti
•Health Search
•Decor / GPG
•Millewin
•Millewin
•Millewin+ add on
I gradini della informatica in MG
1. Acquisizione dei dati necessari2. Presentazione dei dati laddove servono a supporto delle
decisioni3. Interazione con i dati (audit)
a. Analizzare il vissutob. Individuare le criticitàc. Individuare le soluzionid. Applicare le soluzioni
4. Produzione informazionia. Studi epidemiologicib. Ricerca Clinica
5. Feed back sugli applicativia. occorre “ricordarsi” di modificare gli applicativi in
funzione delle mutevoli esigenze operative della professione
L’edificio della ICT in Medicina Generale
Supporto alla decisione
Interazione con i dati
Produzione informazioni
Setting
• DWH
• Fuori studio
• In Studio
• In Studio
• Applicativi di terze parti
Strumenti
•Health Search
•Decor / GPG
•Millewin
•Millewin
•Millewin+ add on
Acquisizionedati
Cosa c’è da fare
Modalità di ingresso dei dati Quanto codificare
Solo i problemi? Intestazioni di sezione? Le valutazioni cliniche essenziali? Ogni item presente in cartella?
Quali modalità di raccolta dei dati
Testo libero? Testo libero con ricerca su lista di termini
predeterminati? Annotazioni precostituite?
Quali terminologie?
Diversi stili di interfaccia utente
Utente esperto
Utente inesperto
Annotazioni
dettagliate
(es. psichiatri)
Annotazioni sintetiche
(es. MMG)
Ricerca per Concetto
elementare
Buona per una vasta
gamma di applicazioni
ed utilizzatori
Manca della
espressività del testo
libero
Ricerca con
analizzatore di testo
Buona per una accurata
registrazione di
descrizioni estese
Interfaccia complicata e
non adatta a utenti
inesperti
Ricchezza variabile delle
annotazioni
(es. Medico Specialista)
9
IL PERCORSO
dalla
Cartella Medica Orientata per Problemi (CMOP)
alla
Cartella Medica Organizzata per Contesti (CMOC)
Modelli metodologico-operativo-assistenziali
individuare e definire una serie di “categorie operative”, ciascuna delle quali è caratterizzata da una determinata
tipologia di “paziente” (o meglio: di “attese” del paziente nei confronti del medico e di “impegno” del medico verso il paziente)
di contesto in cui si svolge l’assistenza (ambulatorio, domicilio, nuovo problema,problema cronico etc.)
di “modelli metodologici” clinici preferenziali da adottare, di “obiettivi”,
di necessità o non di integrazione con altri livelli/operatori sanitari/sociali (domiciliari o non)
L’edificio della ICT in Medicina Generale
Produzione informazioni
Setting
• DWH
• Fuori studio
• In Studio
• In Studio
• Applicativi di terze parti
Strumenti
•Health Search
•Decor / GPG
•Millewin
•Millewin
•Millewin+ add on
Acquisizionedati
Interazione con i dati
Supporto alla decisione
Supporto alla decisione
Avere a disposizione semplici strumenti di reminder (HbA1c/schema insulinico) richiamabili al bisogno
Scadenziario del paziente
Protocollo DiabeteControlli Tipologia Periodicità
C1 BMI, Fumo, Anno
C2 Visita
C3 Glicemia, HbAc, Urine Trimestrale
C4 Glicemia, HbAc, Colesterolo tot., LDL, Trigliceridi, Creatinina
C5 Fundus Oculi Anno
C6 ECG Anno
C7 Piede diabetico Anno
C8 ABI Anno
C9 PA Trimestrale
Protocollo Diabete
C3
Controllo effettuato
e registrato
Controllo prescritto
non registratoControllo non effettuato
1° trim 2° trim 3° trim 4° trim
C1
C2
C4
C5
C1…..C5 : Controlli previsti dalle linee guida
Scadenziario attuale
Nuove possibilità
Nuovo Millewin
L’edificio della ICT in Medicina Generale
Produzione informazioni
Setting
• DWH
• Fuori studio
• In Studio
• In Studio
• Applicativi di terze parti
Strumenti
•Health Search
•Decor / GPG
•Millewin
•Millewin
•Millewin+ add on
Acquisizionedati
Supporto alla decisione
Interazione con i dati
Interazione con i dati
Fase in cui il MMG deve avere a disposizione strumenti che lo aiutino nel comprendere l’andamento nel tempo della propria attività
Efficacia
Qualità
Efficienza
Off-line
Plug – ins Efficienza
Focalizzazione
Rapidità di adattamento a nuove esigenze
………………………………………….
GPG 1
GPG 2
GPG 3
GPG 4
GPG 5
GPG 6
L’edificio della ICT in Medicina Generale
Produzione informazioni
Setting
• DWH
• Fuori studio
• In Studio
• In Studio
• Applicativi di terze parti
Strumenti
•Health Search
•Decor / GPG
•Millewin
•Millewin
•Millewin+ add on
Acquisizionedati
Supporto alla decisione
Interazione con i dati
Produzione informazione
Necessita aggregazione tra considerevoli quantità di dati
Possibile solo con strumenti di datawarehousing complessi che necessitano gestione da parte di personale specializzato
Off Line
L’edificio della ICT in M.G
Produzione informazioni
Acquisizionedati
Interazione con i dati
Supporto alla decisione
Epidemiologia& Ricerca
Peer reviewinterdisciplinare
PDT Condivisi
Scambio dati• Pazienti
• Reti spec.• ????
L’edificio della ICT in Sanità
Due domande
Quale integrazione? Diversità di applicativi Strumenti per l’integrazione
Una rete di comunicazione uno strato di integrazione a livello di
comunicazione dei dati Protocollo IP Linguaggio XML
Strutturazione dei dati clinici per la interoperabilità semantica Modelli di documenti (HL7/CDA2) Terminologie condivise (ICDxx, SNOMED, ICPCx,
glossari)
La e -continuità assistenziale
Cure domiciliari
Guardia Medica
Farmacie
Medicina
dei Servizi
Paziente
118
Cartelle
Cliniche
Medici di
Medicina
Generale
Ospedale
Studio
Specialistico Laboratorio
Tele
comuni
cazioni
Protocollo IP
Rete di comunicazione(GPRS, Bluetooth,
Internet)
Descrizione comune della informazione clinica (HL7)
Due domande
Quale integrazione?
Diversità di applicativi
Strumenti per l’integrazione Una rete di comunicazione
uno strato di integrazione a livello di comunicazione dei dati Protocollo IP
Linguaggio XML
Strutturazione dei dati clinici per la interoperabilità semantica Modelli di documenti (HL7/CDA2)
Terminologie condivise (ICDxx, SNOMED, ICPCx, glossari)
Per quali scenari?
La apertura al mondo
Reti dedicate Pazienti
Specialisti Integrazione dei dati
Informazione clinica strutturata
Integrazione dei protocolli di comunicazione
Protocollo IP
Trasmissione dei dati su uno strato di integrazione
Progetti Regionali / Nazionali SISS / Sole / IBSE
PDT e Continuità Assistenziale
• Obiettivo finale dei PDT è quelli di
realizzare la Continuità Assistenziale
secondo quanto previsto dal Chronic
Care Model
• Wagner EH. Chronic disease care. BMJ 2004; 328:
177-8
35
Focalizzazione sul cittadino del supporto ICT
ai Percorsi Diagnostico Terapeutici
36
I. Paolini Il follow-up nel paziente con cardiopatia ischemica, momento essenziale nella comunicazione ospedale territorio Clinical Management Issues 2008; 2(4)
In sintesi: (1/2)
• La continuità della presa in carico e la notifica dei contatti con gli altri professionisti sono elementi essenziali per ridurre l’effetto della frammentazione dell’azione assistenziale e sincronizzare le attività dei diversi operatori che agiscono sul singolo paziente.
• Il Fascicolo Sanitario Elettronico è lo strumento essenziale in grado di • Favorire la collaborazione tra figure professionali che
devono prendere atto reciprocamente delle attività in corso in ambiti diversi
• Consentire il raggiungimento di una visione globale delle attività in corso
• Permettere la sincronizzazione delle attività per un insieme di prese in carico, anche parziali e contemporanee.
37
In sintesi: (2/2)
• Il supporto del FSE alla gestione dei PDT si realizza• Mediante la definizione di documenti elettronici strutturati modellati sulle esigenze dei
singoli attori in base alle caratteristiche di un flusso informativo condiviso
• Mediante la definizione degli opportuni subfolder per consentire la visione di insieme delle informazioni cliniche nei vari momenti di attività
• Mediante la realizzazione di modalità avanzate di viste dati che consentano di visualizzare su una timeline, con opportuni accorgimenti, la sintesi degli interventi in corso sullo specifico paziente
• Mediante la realizzazione di un sistema di pianificazione degli interventi condiviso che ricordi ai singoli attori le azioni da svolgere secondo quanto previsto dal percorso concordato.
• Tutte le funzionalità di cui sopra devono prevedere le opportune integrazioni con le applicazioni esistenti
• Tutte le funzionalità di cui sopra devono essere realizzate in modo• Accettabile
• Sostenibile
da parte dell’utente finale
• Occorre essere aperti fin d’ora ad una possibilità di gestione a domicilio del paziente (anche se si tratta ovviamente di una fase successiva)
38
Il modello concettuale alla base del PDT
39
Scenario di utilizzo dei modelli di documento
• L’utente istanzia un nuovo
documento in base ai
modelli disponibili
• L’utente compila il
documento in base allo
schema (rispettando
quindi i vincoli strutturali e
semantici)
• Il nuovo documento viene
inserito nel PDT, dove
può essere condiviso fra i
vari attori coinvolti nella
cura del paziente.
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Gestione scadenziario e alerting
• Parallelamente alla gestione della componente documentale, è possibile gestire la pianificazione delle attività connesse con il percorso di cura (si pensi a qualcosa di analogo alla rubrica di Outlook)
• Nell’approssimarsi di una scadenza, gli operatori coinvolti ed il paziente stesso vengono avvisati dal sistema di alerting:• Esempio (medico):
“Si rammenta che il PDT scompenso cardiaco attivato sull’assistito Sig. Mario Rossi prevede l’attività compilazione della scheda di valutazioneentro il 13/09/2008”
• Esempio (paziente):“La invitiamo a contattare il Dr. Bianchi Giovanni in relazione a scadenze inerenti il suo piano di cura”
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Possibili aperture al paziente
• E’ possibile pensare che il paziente (o altra
persona da lui delegata) partecipi proattivamente
al proprio PDT, pur con certe limitazioni:
• Rilevazione parametri fisiologici e registrazione sul
PDT.
• Consultazione linee guida relativa alla propria
patologia
• Inserimento “certificato” (smartcard cittadino) di
documenti prodotti da fonti non ancora integrate nel
SISS.
42
In sintesi
Necessità di supportare il medico nella corretta acquisizione dei dati relativi agli indicatori descrittivi della pratica professionale
Debiti informativi futuri Definizione dei
termini: es. FSE?
Apertura all’universo tecnologico
Nuovi modelli concettuali di approccio al paziente
Integrazione / interoperabilità
Nuovi approcci tecnologici
Conclusioni
Cambiamento continuo dei paradigmi
Ciclo di vita degli applicativi molto ridotto a causa della continuità delle innovazioni
La bravura degli sviluppatori sta nel nascondere la complessità dello scenario applicativo all’utente finale……
Necessità di un continuo scambio tra ambito informatico e scientifico per garantire il miglior supporto possibile all’utente di sistemi ICT in Medicina Generale