Riv Ital Med LabDOI 10.1007/s13631-013-0044-9

R A S S E G NA

Gli autoanticorpi nelle sindromi overlap reumatiche autoimmuni

Autoantibodies in autoimmune rheumatic overlap syndromes

Luigi Cinquanta · Renato Tozzoli

Ricevuto: 23 settembre 2013 / Accettato: 20 novembre 2013© Springer-Verlag Italia 2014

Riassunto Molti pazienti, pur presentando sintomi e segnisuggestivi per una connettivite, non possono essere agevol-mente classificati in una delle malattie autoimmuni sistemi-che universalmente riconosciute: lupus eritematoso sistemi-co, sclerodermia, polimiosite, dermatomiosite, artrite reu-matoide, sindrome di Sjögren. Con il termine sindromi over-lap reumatiche autoimmuni (autoimmune rheumatic over-lap syndromes) si indica un gruppo di malattie caratterizzatedalla sovrapposizione nello stesso paziente, contemporanea-mente o in periodi diversi, di quadri clinici di almeno duemalattie autoimmuni sistemiche. Qualsiasi combinazione trale diverse connettiviti può essere osservata. La diagnosi del-le sindromi overlap reumatiche autoimmuni è importante aifini prognostici e per migliorare la gestione clinica del pa-ziente. Questo articolo è una rassegna delle sindromi over-lap reumatiche autoimmuni associate a specifici marker au-toanticorpali, quali la connettivite mista, la sindrome da an-ticorpi anti-tRNA-sintetasi, la sclerosi sistemica-polimiositee il lupus eritematoso-sindrome di Sjögren. Particolare en-fasi viene dedicata al significato diagnostico dei marcatorisierologici specifici, all’importanza della ricerca degli au-toanticorpi nelle malattie reumatiche autoimmuni e, infine,alla necessità di stabilire definiti profili autoanticorpali daricercare nella diagnosi di queste sindromi.

L. Cinquanta (B)Laboratorio di Patologia Clinica, Azienda OspedalieraUniversitaria “OO.RR. San Giovanni di Dio e Ruggi D’Aragona”,Via San Leonardo, Salerno, Italiae-mail: luigi.cinquanta@alice.it

R. TozzoliDipartimento di Medicina di Laboratorio, Laboratorio diPatologia Clinica, Azienda Ospedaliera S. Maria degli Angeli,Pordenone, Italia

Parole chiave Autoanticorpi · Sindromi overlapreumatiche autoimmuni · Malattie autoimmuni sistemiche ·Diagnosi di laboratorio

Summary Many patients diagnosed with autoimmune rheu-matic disease cannot be categorized easily into one of theestablished clinical entities such as systemic lupus erythe-matosus, rheumatoid arthritis, Sjögren’s syndrome, polymy-isitis/dermatomyositis, or systemic sclerosis. The term au-toimmune rheumatic overlap syndrome has been increas-ingly used to identify those entities satisfying classificationcriteria of at least two connective tissue diseases occurringat the same or at different time in the same patient. Ev-ery combination between these disorders has been reported.The diagnosis of the autoimmune rheumatic overlap syn-dromes is useful in terms of clarifying the prognosis andfacilitating disease management. This article reviews theautoimmune rheumatic overlap syndromes associated to aspecific autoantibody, such as mixed connective tissue, anti-synthetase syndrome, polymyositis and scleroderma, sys-temic lupus erythematosus and Sjögren’s syndrome. Specialemphasis is placed on the associated serological markers,on the importance of antibody assays in the diagnosis ofautoimmune diseases and on the need to establish specificautoantibody profiles to investigate autoimmune rheumaticoverlap syndromes.

Keywords Autoantibodies · Autoimmune rheumatic overlapsyndromes · Autoimmune rheumatic diseases · Laboratorydiagnosis

Introduzione

Le malattie autoimmuni sistemiche sono caratterizzate da unprocesso infiammatorio cronico che coinvolge estesamen-

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te vari organi e tessuti dell’organismo. I soggetti affetti damalattie autoimmuni sistemiche presentano manifestazionicliniche estremamente eterogenee, non malattia-specifiche,che rendono spesso difficile la distinzione tra le differentipatologie. Per questi motivi, allo scopo di classificare corret-tamente queste malattie, sono stati elaborati dei criteri clas-sificativi, comprendenti una serie di sintomi, segni, altera-zioni bioumorali e autoanticorpali, inizialmente definiti alloscopo di uniformare le casistiche nei vari centri di ricerca.Questi criteri, ampiamente utilizzati anche nella pratica cli-nica a scopo diagnostico, sono riconosciuti a livello interna-zionale e spesso includono l’identificazione di precise spe-cificità autoanticorpali [1–4]. Oggi, sulla base dei suddetticriteri sono definite sei malattie autoimmuni sistemiche: lu-pus eritematoso sistemico (LES), sclerodermia, polimiosite,dermatomiosite, artrite reumatoide, sindrome di Sjögren.

Talvolta accade che alcuni pazienti, pur presentando qua-dri suggestivi di una connettivite, non possono essere inqua-drati in maniera univoca in una di queste malattie. Inoltre,il quadro clinico e l’impegno di organo possono variare, al-l’interno di una stessa malattia, sia tra pazienti diversi sianello stesso paziente nel corso del follow-up.

Tale estrema variabilità può rendere difficile il corret-to inquadramento nosologico delle differenti patologie. Insintesi, questo può accadere per due motivi:

• i pazienti non soddisfano il numero minimo di criteri peruna determinata sindrome, soprattutto nelle fasi precocidella malattia, e sono quindi considerati affetti da entitàcliniche sfumate che prendono il nome di connettiviti in-differenziate (undifferentiated connective tissue disease,UCTD) [5, 6].

• i pazienti soddisfano i criteri di più di una connettivite,dando luogo a forme caratterizzate dall’associazione didue o più malattie autoimmuni in uno stesso individuo.In questo caso si parla di sindromi overlap reumaticheautoimmuni (connettiviti da sovrapposizione) [7, 8].

Con il termine di sindromi overlap reumatiche autoim-muni si indica un gruppo di malattie, a esordio frequente-mente subacuto e con manifestazioni cliniche correlate aidiversi organi e sistemi coinvolti, caratterizzate dal sovrap-porsi nello stesso paziente di quadri clinici di almeno duemalattie autoimmuni sistemiche, contemporaneamente o intempi diversi [9, 10]. Qualsiasi combinazione tra LES, scle-rodermia, polimiosite/dermatomiosite, artrite reumatoide esindrome di Sjögren può essere osservata. Si calcola checirca il 25% dei pazienti affetti da una connettivite in real-tà manifesti una sindrome overlap reumatica autoimmune ol’UCTD [8, 11].

Le sindromi overlap reumatiche autoimmuni vengonoidentificate sulla base di due elementi: l’interessamento cli-nico e/o la presenza di particolari specificità autoanticorpa-li. Riguardo all’interessamento clinico devono essere pre-senti manifestazioni abbastanza specifiche di malattia, quali

per esempio un’artrite erosiva suggestiva di artrite reuma-toide, evidenziabile all’esame radiografico, o una sclerosicutanea/sclerodattilia suggestiva di sclerodermia.

La presenza in circolo degli anticorpi antinucleo (ANA) ècaratteristica nelle malattie autoimmuni sistemiche. Gli au-toantigeni, nei confronti dei quali sono diretti gli ANA ri-levabili in alcune sindromi overlap reumatiche autoimmuni,sono stati identificati e verranno descritti in seguito. L’im-portanza del riscontro di questi autoanticorpi è duplice: dauna parte forniscono un punto di partenza comune per pa-ragonare tra loro i diversi studi, dall’altra fanno presupporrel’esistenza di meccanismi eziopatogenetici comuni, seppureancora sconosciuti, alla base dell’insorgenza della patologiaautoimmune nei diversi individui.

La diagnosi delle sindromi overlap reumatiche autoim-muni è importante per la valutazione prognostica e la gestio-ne della malattia; infatti, il trattamento terapeutico e l’esitodi queste sindromi dipendono dalle modalità di combina-zione delle connettiviti in gioco e dal tipo di contributo cheognuna di esse conferisce al quadro sindromico generale,in termini di severità delle manifestazioni cliniche specifi-che [12]. La coesistenza in uno stesso individuo di manife-stazioni tipiche di due o più malattie autoimmuni sistemi-che, se da una parte sembra confermare l’ipotesi di comunimeccanismi etiopatogenetici, dall’altra può essere almeno inparte spiegata con l’interazione tra fattori ambientali e genipredisponenti sia all’autoimmunità in generale sia a manife-stazioni di specifiche malattie (shared autoimmunity) [13].Per quanto riguarda l’immunogenetica, per le varie sindro-mi overlap reumatiche autoimmuni è stata osservata l’asso-ciazione con specifici geni coinvolti nella regolazione dellarisposta immunitaria, come le molecole HLA di classe I eII [14].

Gli autoanticorpi nella diagnosi delle sindromi overlapreumatiche autoimmuni

Numerose sono le segnalazioni in letteratura sul ruolo dia-gnostico degli autoanticorpi nelle diverse sindromi overlapreumatiche autoimmuni. A questo proposito, già da tempo èstato definito rilevante da vari gruppi di studio il ruolo de-gli anti-Sm e degli anti-U1-RNP nella diagnosi differenzialetra LES e connettivite mista, degli anti-Ro/SSA e degli anti-La/SSB nella definizione delle sindromi overlap compren-denti la sindrome di Sjögren e, infine, degli anti PM-Scl eanti-Ku nell’inquadramento della scleromiosite (polimiosi-te/sclerodermia) [15–21]. Attualmente, le sindromi overlapreumatiche autoimmuni vengono inquadrate in due modi:

• sulla base delle manifestazioni cliniche;• attraverso l’identificazione di specifici marcatori autoan-

ticorpali, riconoscendo, quindi, a questi ultimi un ruoloancora più importante rispetto al passato.

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Tabella 1 Classificazione delle sindromi overlap reumatiche autoim-muni

Associate a specifici marker autoanticorpali

Connettivite mista (anti-U1 snRNP)

Sindrome da anti-tRNA sintetasi (anti-tRNA sintetasi)

Polimiosite e sclerodermia (anti-PM/Scl)

Lupus eritematoso sistemico e sindrome di Sjögren (anti-La/SSB)

Non associate a specifici marker autoanticorpali

Sindrome Rhupus

Sclerosi sistemica e sindrome di Sjögren

Sclerosi sistemica e artrite reumatoide

Lupus eritematoso sistemico e sclerosi sistemica

Artrite reumatoide e sindrome di Sjögren

Polimiosite e sindrome di Sjögren

Seguendo questo indirizzo la Società Italiana di Reumato-logia ha proposto di classificarle in due gruppi, in base allapresenza o meno di specifici marker autoanticorpali (Tab. 1).La connettivite mista, la sindrome da anti-tRNA sintetasi,la polimiosite/sclerodermia e il LES-sindrome di Sjögrensono le quattro sindromi overlap reumatiche autoimmuniche richiedono, come criterio classificativo sierologico, lapresenza di uno specifico marker autoanticorpale [12].

In questa rassegna saranno valutati gli aspetti clinici,analitici e metodologici legati all’utilizzo dei test autoan-ticorpali esclusivamente nelle sindromi overlap reumaticheautoimmuni associate a specifici profili autoanticorpali.

Gli autoanticorpi nella connettivite mista

La connettivite mista è stata descritta per la prima voltada Sharp e collaboratori nel 1972 come una sindrome ca-ratterizzata da una combinazione di manifestazioni clini-che proprie del LES, della sclerodermia, della polimiosi-te/dermatomiosite e dell’artrite reumatoide e dalla presen-za di anticorpi specifici per un particolare antigene nuclea-re estraibile: l’U1snRNP [22]. La connettivite mista è sta-ta la prima sindrome overlap reumatica autoimmune per laquale è stato incluso, come criterio classificativo, il riscon-tro ad alto titolo di una specifico marker autoanticorpale:gli anticorpi anti-U1snRNP. La connettivite mista è la piùfrequente delle sindromi overlap reumatiche autoimmuni;i dati sulla sua prevalenza, tuttavia, dipendono dalla com-posizione etnica della popolazione studiata. In Giappone laconnettivite mista ha mostrato una prevalenza di 2,7 casiper 100.000 individui e in un recente studio in Norvegiadi 3,8 casi per 100.000; l’incidenza nelle donne è 3,3 vol-te superiore che negli uomini [23]. Negli ultimi trent’annil’esistenza della connettivite mista quale entità clinica di-stinta è stata spesso criticata [24–27], ma a suo sostegno

sono emersi i seguenti dati: il rilievo costante, ad alto tito-lo, degli anti-U1snRNP, specifici di questa patologia, e il ri-scontro di una significativa associazione dell’aplotipo HLADR4 sia con la connettivite mista sia con la presenza degliab anti-U1snRNP [28–30]. Dopo quelli proposti dal grup-po di Sharp, sono stati proposti altri criteri classificativi perla connettivite mista, caratterizzati da superiore sensibilità especificità diagnostica [31–34].

Indipendentemente dai criteri classificativi adottati, nel-la connettivite mista gli ANA si appalesano con positività aelevato titolo (>1:1280) e con pattern fluoroscopico nuclea-re granulare. La comparsa degli ANA specifici per l’anti-gene U1snRNP precede abitualmente le manifestazioni cli-niche: infatti, la malattia conclamata si sviluppa in genereentro un anno dalla comparsa degli anticorpi e gli stessi ten-dono a mantenersi presenti in tutto il decorso clinico dellamalattia [35, 36].

L’U1RNP rappresenta una delle 5 ribonucleoproteine ric-che in uridina (U1, U2, U4, U5 e U6), definite comples-sivamente snRNP (small nuclear RNP) e implicate nellosplicing dell’RNA messaggero. Gli anticorpi diretti versoU1RNP precipitano solo le tre proteine complessate alla ri-bonucleoproteina U1, denominate 70 K, A e C e con PMrispettivamente di 68, 33 e 22 kDa. I suddetti anticorpi sono,quindi, diretti verso antigeni differenti da quelli bersagliodegli anticorpi anti-Sm che, invece, precipitano le proteinecore (B, B’, D, E, F e G) di piccolo PM, comuni a tutte le5 ribonucleoproteine ricche di uridina e chiamate Sm, dal-le lettere iniziali del cognome del primo paziente (Smith) incui furono isolate [37]. Gli anticorpi anti-U1RNP vengonoricercati con procedure analitiche basate su varie tecnologie,quali Western Blot, ELISA, chemiluminescenza, microarrayplanari e non planari [38]. Gli anticorpi anti-U1RNP, per iquali non è stato ancora dimostrato alcun ruolo patogeneti-co, non sono presenti esclusivamente nei pazienti con con-nettivite mista, ma possono riscontrarsi anche in quelli conLES (tra il 20% e il 40%), con sclerodermia (tra il 2% e14%) e, infine, nel 6–9% dei pazienti con miosite, general-mente a basso titolo (Tab. 2). L’eventuale presenza di altriautoanticorpi, in particolare anti-Sm e anti-dsDNA, non puòpiù essere considerata criterio di esclusione per la connet-tivite mista, come ritenuto da alcuni autori in passato, macome un precoce segnale sierologico di una possibile evolu-zione della patologia in LES [39–41]. Nella connettivite mi-sta la determinazione degli autoanticorpi gioca un ruolo nonsolo nella diagnosi, ma anche nel follow-up. A tale riguar-do risultano particolarmente significativi i risultati di unostudio multicentrico scaturiti dalla valutazione nel tempo disintomi e segni in ben 161 pazienti affetti da connettivitemista [42]. Gli autori, oltre a evidenziare in tutti i pazientila costante presenza degli anticorpi anti-U1RNP, dimostra-no che l’eventuale riscontro di altri autoanticorpi, in parti-colare anti-Sm, anti-dsDNA, anti-Scl70 e anti-centromero,

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Tabella 2 Prevalenza di autoanticorpi in alcune connettiviti (modificata da [40])

Connettivite ANA FR dsDNA Sm Scl-70 RNP

LES 95–99% 20% 50–70% 30% 0% 20–40%

Artrite reumatoide 15–35% 85% <5% 0% 0% 10%

Sclerodermia diffusa >90% 30% 0% 0% 40% 20%

Connettivite mista 95–99% 70% 0% <5% 0% 100%

ANA, anticorpi antinucleo; dsDNA, anticorpi anti-dsDNA; FR, fattore reumatoide; LES, lupus eritematoso sistemico; RNP, anticorpianti-ribonucleoproteine nucleari; Scl-70, anticorpi anti-topoisomerasi I; Sm, anticorpi anti-Smith

Tabella 3 Differenti tipi dianticorpi anti-tRNA-sintetasi Aminoacil-tRNA sintetasi Peso molecolare Autoanticorpo Prevalenza nelle

miopatieinfiammatorieidiopatiche

Prevalenza nellasindromeanti-sintetasi

Istidil-tRNA 50–55 Kd Anti-Jo-1 11–30% 75%

Asparaginil-tRNA 65 Kd Anti-KS <5% <2%

Glicil-tRNA 75 Kd Anti-EJ 5–10% <2%

Treonil-tRNA 80 Kd Anti-PL-7 5–10% 2–5%

Alanil-tRNA 110 Kd Anti-PL-12 <3% 2–5%

Isoleucil-tRNA 150 Kd Anti-OJ <3% <2%

± Lisil-tRNA 75–80 Kd

± Glutamil-tRNA 160 Kd

Tirosil-tRNA 90 Kd Anti-YRS <1% <2%

Fenilalanil-tRNA 140 Kd Anti-Zo <1% <2%

si verificava nei medesimi pazienti dall’inizio alla fine dellostudio osservazionale, nella quasi totalità dei casi. Sul pianodelle manifestazioni cliniche circa il 50% dei pazienti condiagnosi iniziale di connettivite mista evolveva in un’altraconnettivite autoimmune: il 17% in sclerodermia, il 9% inLES, il 1,6% in AR, il 4,1% in un’altra sindrome overlapreumatica autoimmune e, infine, il 18,5% in connettivite in-differenziata. Di particolare interesse nella connettivite mi-sta è il ruolo predittivo degli autoanticorpi, la cui compar-sa predice il coinvolgimento di organi e sistemi, eventualitàcomune e temuta. Con l’ausilio dell’analisi della regressio-ne multivariata, gli stessi autori [42] hanno trovato un’asso-ciazione statisticamente significativa rispettivamente tra lapresenza degli anti-centromero e la sclerodattilia, degli anti-Scl70 e l’ipomobilità o la dilatazione esofagea, degli anti-dsDNA e le sierositi, degli anti-SSA/Ro e il coinvolgimentopolmonare (interstiziopatia polmonare) e neuronale (neuro-patia trigeminale) e, infine, degli anti-Sm e la glomerulone-frite. Inoltre, è di recente osservazione l’associazione degliautoanticorpi anti-enzima di conversione dell’angiotensina2 a vasculopatia costrittiva, ipertensione polmonare e ische-mia digitale persistente in pazienti con connettivite mista,LES e sclerodermia [43]. Gli anticorpi anti-cellule endote-liali (anti-endothelial cell antibodies, AECA) sono stati piùfrequentemente osservati nei pazienti con connettivite mista

rispetto ai pazienti con sclerosi sistemica. Sebbene il ruolopatogenetico degli AECA nella connettivite mista rimangaincerto, il riscontro della loro presenza in circolo può rappre-sentare un utile marker di attivazione endoteliale e d’attivitàdella malattia in generale [44, 45]. Verosimilmente, la pos-sibilità di monitorare pazienti affetti da connettivite mista,ricercando definiti profili autoanticorpali nel tempo, potreb-be contribuire a identificare quelli a rischio di complicanzesevere o quelli che evolvono in altre connettiviti, consen-tendo di iniziare tempestivamente trattamenti terapeutici piùmirati.

Gli autoanticorpi nella sindrome da anti-sintetasi

La sindrome da anti-sintetasi è una sindrome caratterizzatasul piano clinico da alcune manifestazioni della polimiosi-te/dermatomiosite, della sclerodermia e dell’artrite reuma-toide e sul piano sierologico dalla positività della ricercadegli anticorpi anti-tRNA sintetasi (AAS); essa rappresen-ta un particolare subset delle miopatie infiammatorie idio-patiche [46, 47]. Le tRNA-sintetasi sono una serie di enzi-mi citoplasmatici implicati nella sintesi proteica; essi han-no il compito di addizionare aminoacidi all’RNA transferdurante l’assemblaggio dei polipeptidi. Sono state identifi-cate otto specificità autoanticorpali dirette contro altrettantidiversi aminoacil-tRNA sintetasi [48] (Tab. 3). Gli anticor-

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pi anti-PL-7 (treonil-tRNA sintetasi) e anti-PL-12 (alanil-tRNA sintetasi), rinvenuti solo nel 5–10% dei pazienti, sem-brano essere associati alle miositi infiammatorie più diffi-cili da trattare rispetto a quelle associate ad altri autoanti-corpi (per esempio, PM-Scl) [49]. Inoltre, secondo alcuniautori la presenza degli autoanticorpi anti-PL-7/PL-12 neipazienti con sindrome da anti-sintetasi sembra associata aforme precoci e severe di interstiziopatia polmonare; se ri-scontrati in pazienti con interstiziopatia polmonare, gli stes-si autoanticorpi sono predittivi d’insorgenza di sindrome daanti-sintetasi [50, 51]. Il target antigenico più comune de-gli anticorpi anti-tRNA sintetasi è l’istidil-tRNA sintetasi,antigene al quale è stato dato il nome Jo-1. La sindromeda anti-sintetasi colpisce le donne due volte di più rispet-to agli uomini. L’incidenza delle miositi anti-Jo-1 positiveviene valutata tra 1,5 e 2,5 casi per milione [52]. Gli anticor-pi anti-Jo-1, dal caratteristico pattern fluoroscopico citopla-smatico granulare, sono stati identificati per la prima voltanel 1976 nel siero di un paziente con polimiosite e inter-stiziopatia polmonare [53, 54]. Essi vengono rinvenuti nel20–30% dei pazienti affetti da polimiosite, nel 5–10% deipazienti con dermatomiosite e circa nel 75% di tutti i casiriportati in cui è stato individuato un anticorpo anti-tRNAsintetasi [55, 56]. La prevalenza di interstiziopatia polmo-nare è dell’89% nei pazienti anti-Jo-1 positivi, ma è di cir-ca il 9% nei pazienti anti-Jo-1 negativi [57, 58]. I livelli dianticorpi anti-Jo-1 sono correlati con l’attività di malattiadella sindrome da anti-sintetasi a livello articolare e musco-lare [59]. Gli anticorpi anti-Jo-1 sono spesso associati adaltri autoanticorpi, come anti-Ro/SSA, anti-La/SSB e anti-U1RNP [60]. La positività degli anticorpi anti-Jo-1 è asso-ciata agli antigeni HLA di classe II DR3 e DRw52 [52]. Sinoa pochi anni fa si riteneva che la presenza degli AAS giocas-se un ruolo protettivo nello sviluppo di neoplasie occulte;negli ultimi anni, tuttavia, sono state pubblicate segnalazionicontraddittorie [61–63].

Gli autoanticorpi nella sclerosi sistemica/polimiosite(scleromiosite)

La polimiosite/sclerodermia è la sindrome overlap reumati-ca autoimmune caratterizzata dalla sovrapposizione di ma-nifestazioni cliniche della sclerodermia e della polimiosi-te/dermatomiosite. Il riscontro della positività degli anticor-pi anti-PM/Scl nei pazienti che manifestano sintomi ricon-ducibili alle suddette malattie autoimmuni sistemiche costi-tuisce il criterio classificativo sierologico di scleromiosite.L’antigene PM/Scl è localizzato a livello del sito di assem-blaggio dei ribosomi nei nucleoli; sebbene la sua funzionenon sia completamente nota, il complesso PM/Scl sembragiocare un ruolo nel processo di maturazione ribosomiale.La presenza degli anticorpi anti-PM/Scl si associa tipica-mente a buona risposta alla terapia e a prognosi favorevo-le [64–66]. Gli autoanticorpi anti-PM/Scl, strettamente as-sociati con l’aplotipo HLA DR3 e caratterizzati dal tipicopattern nucleolare-omogeneo in IIF, sono diretti principal-mente contro due proteine di 100 kd e 75 kd, come osser-vato nel 95% e nel 50% dei casi, rispettivamente [15, 67].Gli autoanticorpi anti-PM/Scl si evidenziano nel 24–55%dei casi di sindrome overlap sclerosi sistemica/polimiosite,nell’ 8–12% di polimiosite/dermatomiosite e nell’1–16% disclerodermia, nella maggior parte dei casi da soli, senzaaltri autoanticorpi (Tab. 4). I pazienti affetti da scleroder-mia spesso vanno incontro all’insorgenza di un’altra con-nettivite autoimmune che si sovrappone all’originaria, co-me è dimostrato dai dati provenienti da un grande studiomulticentrico condotto su un totale di 6600 pazienti [12].Secondo gli autori, circa il 17% di essi presenta in realtàuna delle sindromi overlap reumatiche autoimmuni com-prendenti la stessa sclerodermia: fra queste la polimiosi-te/sclerodermia è quella più frequentemente riportata, rap-presentando circa il 45% delle connettiviti da sovrapposi-zione descritte [12]. Anche un altro studio, condotto in unasingola coorte di 1700 pazienti affetti da sclerodermia e se-guiti per un periodo medio di 8 anni, evidenzia che circa

Tabella 4 Prevalenza didifferenti autoanticorpi inpolimiosite/dermatomiosite(PM/DM), sclerodermia (SSc) esindrome overlap polimiosite/sclerodermia (PM/SSc)

Sindrome overlappolimiosite/sclerodermia

Polimiosite/dermatomiosite

Sclerodermia

Anti PM/Scl 24–55% 8–12% 1–12%

FR 23,6% 5–10% 20–30%

Anti-U1RNP 15,7% 10–15% 5–10% inlcSSC

Anti-Scl70 7,9% <2% 70% in dcSSc

Anti-Jo-1 6,3% 18–20% <2%

Anti-Ro/SSA 6,3% 10–20% 10%

Anti-U3RNP 6,2% <2% 2,1–8,5%

Anti-RNA polimerasi 4,2% 3–6% 12–23%

Anti-centromero 0% 0% 70–80% inlcSSC

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Tabella 5 Prevalenza di alcuniautoanticorpi nella sindromeoverlap LES/SS (modificatada [12])

LES, lupus eritematososistemico; ns, non significativo;SS, sindrome di Sjögren

Gilboe et al [82] Manoussakis et al [83] Baer et al [84]

LES/SS LES p LES/SS LES p LES/SS LES p

Anti-Ro/SSA 89% 36% <0,05 38,5% 23,9% 0,008 45,3% 26,8% <0,001

Anti-La/SSB 56% 11% <0,05 38,5% 7% <0,001 22,1% 10% <0,001

Fattore reumatoide – – – 64% 28,6% <0,001 – – –

Anti-dsDNA 44% 60% ns 69,2% 77,3% ns 45,4% 59,1% <0,001

Anti-Sm – – – 7,7% 11,3% ns 9,7% 17,3% <0,004

Anti-U1RNP – – – 11,5% 12,7% ns 13,3% 28,8% <0,001

Anti-cardiolipina – – – 45,8% 52,9% ns 41,7% 49,1% 0,03

il 20% di essi presentava in realtà una sindrome overlap e

che quella più frequente (42,8%) comprendeva la polimio-

site [68]. Lo stesso studio evidenzia che gli anticorpi anti-

PM/Scl sono più frequenti nei pazienti con sindrome over-

lap polimiosite/sclerodermia, che gli anti-Ro/SSA erano più

rappresentati nei pazienti con sindromi overlap scleroder-

mia/sindrome di Sjögren e gli anti U1-RNP nei pazienti con

sindromi overlap sclerodermia/LES. Pertanto, gli stessi au-

tori hanno concluso che “. . .distinti profili autoanticorpali

predicono le specifiche manifestazioni cliniche che carat-

terizzano le varie sindromi overlap e aiutano a definire la

prognosi...” e ritengono possibile in futuro la ricerca siste-

matica degli autoanticorpi in questi pazienti per definire e

gestire meglio le sindromi overlap reumatiche autoimmu-

ni comprendenti la sclerodermia [68–70]. Gli anticorpi anti-

Ku sono stati identificati per la prima volta in un pazien-

te giapponese affetto da scleromiosite nel 1981. Ricercando

gli ANA in IIF su cellule HEp2, la loro presenza si mani-

festa con un pattern nucleare granulare con nucleoli nega-

tivi. La prevalenza degli anticorpi anti-Ku nel siero dei pa-

zienti affetti da sindrome overlap PM/sclerodermia oscilla

tra il 2,3% e il 55% [68, 71–73]. È probabile che la gran-

de variabilità di riscontro degli autoanticorpi anti-Ku pos-

sa essere messa in relazione ai differenti metodi analitici di

secondo livello utilizzati dai diversi autori per la loro ricer-

ca. La presenza di anticorpi anti-Ku nei pazienti con poli-

miosite/sclerodermia all’origine è stata associata a una pro-

gnosi favorevole e a una buona risposta alla terapia corti-

costeroidea [74]; oggi si ritiene che essi siano presenti in

varie connettiviti autoimmuni e non siano in relazione ad

alcun outcome particolare o a rischio di sviluppo di neo-

plasie [71]. Altri autoanticorpi possono essere rinvenuti nei

pazienti con scleromiosite (fattore reumatoide, anti-U1RNP,

anti-Scl70, anti-Jo-1 ecc.) con l’eccezione degli anticorpi

anti-centromero [13, 68, 75].

Gli autoanticorpi nella sindrome LES/sindrome diSjögren

Il LES è strettamente correlato alla sindrome di Sjögren pri-maria: i pazienti presentano un coinvolgimento delle ghian-dole salivari e lacrimali, a cui si aggiungono le manifesta-zioni extraghiandolari frequenti nel LES, quali rash cuta-nei, fenomeno di Raynaud, leucopenia e trombocitopenia.Rispetto ai pazienti affetti da LES, la nefrite è relativamen-te poco frequente. Fino al 30% dei pazienti può presentareun’acidosi tubulare renale. Caratteristica di questa sindromeè la porpora ipergammaglobulinemica, che si manifesta incirca il 33% dei pazienti. Il marker sierologico di questa sin-drome overlap reumatica autoimmune è rappresentato dal-l’anticorpo anti-La/SSB [76, 77]. Dall’analisi dei risultati disette studi, che hanno valutato complessivamente 2611 pa-zienti affetti da LES, emerge che la prevalenza della sindro-me di Sjögren in questa popolazione è del 14,8% [78–84].Nei pazienti con sindrome overlap LES/sindrome di Sjögrensi osserva una più alta frequenza di marcatori sierologicidi sindrome di Sjögren, come gli anticorpi anti-Ro/SSA egli anticorpi anti-La/SSB, rispetto ai pazienti affetti da soloLES. Al contrario, gli anticorpi considerati caratteristici delLES sono meno frequenti nei pazienti con sindrome overlapLES/sindrome di Sjögren (Tab. 5) [84–86].

Conclusioni

L’esistenza delle sindromi overlap reumatiche autoimmuniè diffusamente accettata. In alcuni casi, queste entità so-no contrassegnate dall’associazione con specifici marcato-ri sierologici come nel caso della connettivite mista, dellasindrome da anti-sintetasi, della polimiosite/sclerodermia edel LES/sindrome di Sjögren. L’eterogeneità delle sindro-mi overlap reumatiche autoimmuni le rende estremamenteinteressanti per il clinico, ma allo stesso tempo fonte di in-certezza, in quanto risulta spesso difficile prevedere la pro-gnosi dei pazienti. Al fine di anticipare eventuali complican-ze, gli anticorpi potrebbero rivestire un ruolo fondamentale.

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Alcune associazioni tra pattern autoanticorpale e comparsadi specifiche manifestazioni sono già note (per esempio, glianti-U1-snRNP sono associati allo sviluppo di ipertensionepolmonare e gli anti-istidil-tRNA sintetasi alla comparsa diinterstiziopatia polmonare nei pazienti con miosite). Inoltre,le sindromi overlap reumatiche autoimmuni associate a unospecifico autoanticorpo sono in genere caratterizzate da ma-nifestazioni cliniche più attenuate rispetto alle stesse che sievidenziano in corso delle singole connettiviti autoimmuni.Resta ancora da approfondire il ruolo della maggior partedegli autoanticorpi nella patogenesi delle malattie autoim-muni [87, 88]. Se tale ruolo dovesse chiarirsi, gli autoanti-corpi potrebbero diventare marker predittivi del decorso cli-nico nei pazienti affetti da connettiviti autoimmuni. Ne con-segue che è attuale l’importanza di ricercare pannelli autoan-ticorpali, periodicamente e secondo appropriati profili, neipazienti affetti non solo da malattie autoimmuni sistemiche,ma anche da varie malattie autoimmuni organo-specifiche,per mettere in evidenza le cosiddette comorbilità autoimmu-ni, finora sicuramente sottostimate. A tale riguardo, in unarecente rassegna [89] si sottolinea l’importanza della ricer-ca degli autoanticorpi nella diagnosi delle sindromi overlapreumatiche autoimmuni e si individuano in modo sommarioi ruoli e le responsabilità dell’autoimmunologo di laborato-rio e di quello clinico nello scegliere le modalità della ricercasecondo il modello delle 5 W: why, who, what, when, where.In questo contesto si ricorda che già da alcuni anni l’autoim-munologo di laboratorio può avvalersi di tecnologie anali-tiche multiparametriche, eseguibili anche in totale automa-zione, per la ricerca simultanea di numerosi autoanticorpi intempi strettissimi, utilizzando volumi di siero molto ridotti esenza rinunciare alle performance analitiche (accuratezza eprecisione) dei metodi analitici convenzionali [90]. Tali tec-nologie conferiscono all’autoimmunologo di laboratorio lapossibilità di valutare nel tempo un numero sempre più con-sistente di pazienti, in modo accurato, con costi sostenibili eauspicabilmente secondo profili autoanticorpali sempre piùorientati alla diagnosi delle patologie indagate [91].

Conflitto di interessi Nessuno.

Bibliografia

1. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA et al (1988) The AmericanRheumatism Association 1987 revised criteria for the classifica-tion of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 31:315–324

2. Tan EM, Cohen AS, Fries JF et al (1982) The 1982 revised criteriafor the classification of systemic lupus erythematosus. ArthritisRheumatol 25:1271–1277

3. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R et al (2002) Classification cri-teria for Sjögren’s syndrome: a revised version of the Europeancriteria proposed by the American-European Consensus Group.Ann Rheum Dis 61:554–558

4. Masi AT, Rodnan GP, Medsger TA et al (1980) Preliminary criteriafor the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Subcom-mittee for scleroderma criteria of the American Rheumatism As-sociation Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Arthri-tis Rheum 23:581–590

5. Mosca M, Tani C, Talarico R, Bombardieri S (2011) Undifferen-tiated connective tissue diseases (UCTD): simplified systemic au-toimmune diseases. Autoimmun Rev 10:256–258

6. Todesco S, Gambari PF, Doria A (2002) Connettiviti indifferenzi-ate e da sovrapposizione. In: Dambra L (ed) Malattie reumatiche.McGraw-Hill, Milano, pp 263–269

7. Venables PJW (1998) Overlap syndromes. In: Klippel JH, DieppePA (eds) Rheumatology, 2nd edn. Mosby, London, pp 331–338

8. Maddison PJ (1991) Mixed connective tissue disease, overlap syn-dromes and eosinophilic fascitis. Ann Rheum Dis 50:887–893

9. Pope JE (2002) Scleroderma overlap syndromes. Curr OpinRheumatol 14:704–710

10. Gendi N, Gordon T, Tanner SB, Black CM (1992) The evolutionof a case of overlap syndrome with systemic sclerosis, rheuma-toid arthritis and systemic lupus erythematosus. Br J Rheumatol31:783–786

11. Cervera R, Khamashta MA, Hughes GVR (1990) Overlap syn-dromes. Ann Rheum Dis 49:947–948

12. Iaccarino L, Gatto M, Bettio S et al (2013) Overlap connectivetissue disease syndromes. Autoimmun Rev 12:363–373

13. Rodriguez-Reyna TS, Alarcón-Segovia D (2005) Overlap syn-dromes in the context of shared immunity. Autoimmunity 38:219–223

14. Dong RP, Kimura A, Hashimoto H et al (1993) Difference in HLAantigens between patients with mixed connective tissue diseaseand systemic lupus erythematosus. Tissue Antigens 41:20–25

15. Jury EC, D’Cruz D, Morrow WJW (2001) Autoantibodies andoverlap syndromes in autoimmune rheumatic disease. J ClinPathol 54:340–347

16. Mimori T (1996) Structures targeted by the immune system inmyositis. Curr Opin Rheumatol 8:521–527

17. Mimori T (1999) Autoantibodies in connective tissue diseases:clinical significance and analysis of target autoantigens. InternMed 38:523–532

18. Hassfeld W, Steiner G, Studnicka-Benke A et al (1995) Autoim-mune response to the spliceosome: an immunologic link betweenrheumatoid arthritis, mixed connective tissue disease and systemiclupus erythematosus. Arthritis Rheumatol 38:777–785

19. Klein Gunnewiek JM, Van De Putte LB, Van Venrooij WJ (1997)The U1snRNP complex: an autoantigen in connective tissue dis-eases. An update. Clin Exp Rheumatol 15:549–560

20. Morrow WJW, Nelson JL, Watts RA, Isenberg D (1999) Sjögren’ssyndrome. In: Autoimmune rheumatic disease, 2nd edn. OxfordUniversity Press, Oxford, pp 147–241

21. Tuffanelli DL, Winkelmann RK (1961) Systemic scleroderma.A clinical study of 727 cases. Arch Dermatol 84:359–371

22. Sharp JC, Irvin WS, Tan EM et al (1972) Mixed connective tissuedisease: an apparently distinct rheumatic disease syndrome witha specific antibody to an extractable nuclear antigen. Am J Med52:148–159

23. Gunnarsson R, Molberg O, Gilboe IM, Gran JT (PAHNOR1 StudyGroup) (2011) The prevalence and incidence of mixed connec-tive tissue disease: a national multicentre survey of Norwegian pa-tients. Ann Rheum Dis 70:1047–1051

24. Sharp JC, Anderson PC (1980) Current concepts in the classifica-tion of connective tissue disease. J Am Acad Dermatol 2:269–274

25. Maddison PJ (2000) Mixed connective tissue disease: overlap syn-dromes. Ballières Clin Rheumatol 14:111–124

26. Bellando Randone S, Cutolo M, Czirjak L, Matucci-Cerinic M(2009) Mixed connective tissue disease, a roundabout to rheumaticdisease? Current Rheumatology Reviews 5:133–140

Riv Ital Med Lab

27. Kasukawa R (1999) Mixed connective tissue disease. Intern Med38:386–393

28. Aringer M, Smolen JS (2007) Mixed connective tissue disease:what is behind the curtain? Best Pract Res Clin Rheumatol21:1037–1049

29. Hoffman RW, Rettenmaier LJ, Takeda Y et al (1990) Human au-toantibodies against the 70-kd polypeptide of U1 small nuclearRNP are associated with HLA-DR4 among connective tissue dis-ease patients. Arthritis Rheumatol 33:666–673

30. Hämeenkorpi R, Ruuska P, Forsberg S et al (1993) More evi-dence of distinctive features of mixed connective disease. ScandJ Rheumatol 22:63–68

31. Alarcón-Segovia D, Villareal M (1987) Classification and diag-nostic criteria for mixed connective tissue disease. In: KasukawaR, Sharp G (eds) Mixed connective tissue disease and antinuclearantibodies. Elsevier, Amsterdam, pp 33–40

32. Kasukawa R, Tojo T, Miyawaki S (1987) Preliminary diagnosticcriteria for classification of mixed connective tissue disease. In:Kasukawa R, Sharp G (eds) Mixed connective tissue disease andantinuclear antibodies. Elsevier, Amsterdam, pp 41–47

33. Kahn MF, Appelboom T (1991) Syndrom de Sharp. In: Kahn MF,Peltier AP, Meyer O, Piette JC (eds) Les maladies systemiques,3rd edn. Flammarion, Paris, pp 545–556

34. Sharp GC (1987) Diagnostic criteria for classification of MCTD.In: Kasukawa R, Sharp GC (eds) Mixed connective tissue diseasesand antinuclear antibodies. Elsevier, Amsterdam, pp 23–32

35. Swanton J, Isenberg D (2005) Mixed connective tissue disease:still crazy after all these years. Rheum Dis Clin North Am 31:421–436

36. Venables PJW (2006) Mixed connective tissue disease. Lupus15:132–137

37. Bizzaro N, Polese F, Tozzoli R (1999) Il sistema antigenicoRNP/Sm. Med Lab 7:11–14

38. Kattah NH, Kattah MG, Utz PJ (2010) The U1-snRNP com-plex: structural properties relating to autoimmune pathogenesis inrheumatic diseases. Immunol Rev 233:127–145

39. Benito-Garcia E, Schur PH, Lahita R, The American Collegeof Rheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic TestingGuidelines (2004) Guidelines for immunologic laboratory testingin the rheumatic diseases: anti-Sm and anti-RNP antibody tests.Arthritis Rheumatol 51:1030–1044

40. Smolen JS, Steiner G (1998) Mixed connective tissue disease: tobe or not to be? Arthritis Rheumatol 41:768–777

41. Keith MP, Moratz C, Tsokos GC (2007) Anti-RNP immunity: im-plications for tissue injury and the pathogenesis of connective tis-sue disease. Autoimmun Rev 6:232–236

42. Cappelli S, Bellando Randone S, Martinovic D et al (2012) To beor not to be ten years after: evidence for mixed connective tissuedisease as a distinct entity. Semin Arthritis Rheum 41:589–598

43. Takahashi Y, Haga S, Ishizaka Y, Mimori A (2010) Autoantibodiesto angiotensin-converting enzyme 2 in patients with connectivetissue diseases. Arthritis Res Ther 12:R85

44. Bodolay E, Csipo I, Gál I et al (2004) Anti-endothelial cell anti-bodies in mixed connective tissue disease: frequency and associa-tion with clinical symptoms. Clin Exp Rheumatol 22:409–415

45. Ortega-Hernandez OD, Shoenfeld Y (2012) Mixed connective tis-sue disease: an overview of clinical manifestations, diagnosis andtreatment. Best Pract Res Clin Rheumatol 26:61–72

46. Marguerie C, Bunn CC, Beynon HL et al (1990) Polymyositis,pulmonary fibrosis and autoantibodies to aminoacyl-tRNA synth-tase enzymes. Q J Med 77:1019–1038

47. Imbert-Masseau A, Hamidou M, Agard C et al (2003) Antisyn-thetase syndrome. Joint Bone Spine 70:161–168

48. Mammen AL (2011) Autoimmune myopathies: autoantibodies,phenotypes and pathogenesis. Nat Rev Neurol 7:343–354

49. Kalluri M, Sahn SA, Oddis CV et al (2009) Clinical profile ofanti-PL-12 autoantibody. Cohort study and review of the literature.Chest 135:1550–1556

50. Hervier B, Devilliers H, Stanciu R et al (2012) Hierarchical clus-ter and survival analyses of antisynthetase syndrome: phenotypeand outcome are correlated with anti-tRNA synthetase antibodyspecificity. Autoimmun Rev 12:210–217

51. Marie I, Josse S, Decaux O et al (2012) Comparison of long-termoutcome between anti-Jo-1 and anti-PL7/PL12 positive patientswith antisynthetase syndrome. Autoimmun Rev 11:739–745

52. Hausmanowa-Petrusewicz I, Kowalska-Oledzka E, Miller FW etal (1997) Clinical, serologic and immunogenetic features in Pol-ish patients with idiopathic inflammatory myopathies. ArthritisRheumatol 40:1257–1266

53. Nishikai M, Reichlin M (1980) Heterogeneity of precipitating an-tibodies in polymyositis and dermatomyositis. Characterization ofthe Jo-1 antibody system. Arthritis Rheumatol 23:881–888

54. Mathews MB, Bernstein RM (1983) Myositis autoantibody in-hibits histidyl-tRNA synthetase: a model for autoimmunity. Na-ture 304:177–179

55. Ghirardello A, Zampieri S, Tarricone E et al (2011) Cutting edgeissues in polymyositis. Clin Rev Allergy Immunol 41:179–189

56. Love LA, Leff RL, Fraser DD et al (1991) A new approach tothe classification of idiopathic inflammatory myopathy: myositis-specific antibodies define useful homogeneous patients groups.Medicine 70:360–374

57. Zampieri S, Ghirardello A, Iaccarino L et al (2005) Anti-Jo-1 an-tibodies. Autoimmunity 38:73–78

58. Ingegnoli F, Lubatti C, Ingegnoli A et al (2012) Interstitiallung disease outcomes by high-resolution computed tomography(HRCT) in anti-Jo1 antibody-positive polymyositis patients: a sin-gle centre study and review of the literature. Autoimmun Rev11:335–340

59. Stone KB, Oddis CV, Fertig N et al (2007) Anti-Jo-1 antibodylevels correlate with disease activity in idiopathic inflammatorymyopathy. Arthritis Rheumatol 56:3125–3131

60. La Corte R, Lo Monaco A, Locaputo A et al (2006) In patientswith antisynthetase syndrome the occurrence of anti-Ro/SSA an-tibodies causes a more severe interstitial lung disease. Autoimmu-nity 39:249–253

61. Dugar M, Cox S, Limaye V et al (2011) Clinical heterogeneityand prognostic features of South Australian patients with anti-synthetase autoantibodies. Intern Med J 41:674–679

62. Rozelle A, Trieu S, Chung L (2008) Malignancy in the setting ofthe anti-synthetase syndrome. J Clin Rheumatol 14:285–288

63. Watkins J, Farzaneh-Far R, Tahir H et al (2004) Jo-1 syndromewith associated poorly differentiated adenocarcinoma. Rheuma-tology 43:389–390

64. Venables PJ, Mumford PA, Maini RN (1981) Antibodies to nu-clear antigens in polymyositis: relationship to autoimmune ‘over-lap syndromes’ and carcinoma. Ann Rheum Dis 40:217–223

65. Mimori T (1987) Scleroderma-polymyositis overlap syndrome.Int J Dermatol 26:419–425

66. Marguerie C, Bunn CC, Copier J et al (1992) The clinical andimmunogenetic features of patients with autoantibodies to the nu-cleolar antigen PM/Scl. Medicine (Baltimore) 71:327–336

67. Mahler M, Raijmakers R (2007) Novel aspects of autoantibodiesto the PM/Scl complex: clinical, genetic and diagnostic insights.Autoimmun Rev 6:432–437

68. Pakozdi A, Nihtyanova S, Moinzadeh P et al (2011) Clinical andserological hallmarks of systemic sclerosis overlap syndromes.J Rheumatol 38:2406–2409

69. Nihtyanova SI, Denton CP (2010) Autoantibodies as predictivetools in systemic sclerosis. Nat Rev Rheumatol 6:112–116

70. Villalta D, Imbastaro T, Di Giovanni S et al (2012) Diagnosticaccuracy and predictive value of extended autoantibody profile insystemic sclerosis. Autoimmun Rev 12:114–120

Riv Ital Med Lab

71. Belizna C, Henrion D, Beucher A et al (2010) Anti-Ku antibodies:clinical, genetic and diagnostic insights. Autoimmun Rev 9:691–694

72. Cavazzana I, Ceribelli A, Quinzanini M et al (2008) Prevalenceand clinical associations of anti-Ku antibodies in systemic autoim-mune diseases. Lupus 17:727–732

73. Franceschini F, Cavazzana I, Generali D et al (2002) Anti-Ku anti-bodies in connective tissue diseases: clinical and serological eval-uation of 14 patients. J Rheumatol 29:1393–1397

74. Mimori T, Akizuki M, Yamagata H et al (1981) Characteriza-tion of a high molecular weight acidic nuclear protein recog-nized by autoantibodies in sera from patients with polymyositis-scleroderma overlap. J Clin Invest 68:611–620

75. Tozzoli R, Bizzaro N (2000) L’autoantigene DNA topoisomerasi I(Scl70). Rivista di Medicina di Laboratorio 1:8–11

76. Trüeb RM, Borelli S, Schmid-Grendelmeier P et al (1995) Overlapof Sjögren-lupus erythematosus syndrome. Hautarzt 46:467–471

77. Polese F, Tozzoli R, Bizzaro N (1999) Il sistema antigenicoRo/SSA e La/SSB. Med Lab 7:231–236

78. Grennan DM, Ferguson M, Williamson J et al (1977) Sjögren’ssyndrome in SLE: part I. The frequency of the clinical and sub-clinical features of Sjögren’s syndrome in patients with SLE. N ZMed J 86:374–376

79. Andonopoulos AP, Skopouli FN, Dimou GS et al (1990) Sjögren’ssyndrome in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 17:201–204

80. Nossent JC, Swaak AJ (1998) Systemic lupus erythematosus VII:frequency and impact of secondary Sjögren’s syndrome. Lupus7:231–234

81. McDonagh JE, Isenberg DA (2000) Development of additional au-toimmune diseases in a population of patients with systemic lupuserythematosus. Ann Rheum Dis 59:230–232

82. Gilboe IM, Kvien TK, Uhlig T, Husby G (2001) Sicca symptomsand secondary Sjögren’s syndrome in systemic lupus erythemato-

sus: comparison with rheumatoid arthritis and correlation with dis-ease variables. Ann Rheum Dis 60:1103–1109

83. Manoussakis MN, Georgopoulou C, Zintzaras E et al (2004) Sjö-gren’s syndrome associated with systemic lupus erythematosus:clinical and laboratory profiles and comparison with primary Sjö-gren’s syndrome. Arthritis Rheumatol 50:882–891

84. Baer AN, Maynard JW, Shaikh F et al (2010) Secondary Sjögren’ssyndrome in systemic lupus erythematosus defines a distinct dis-ease subset. J Rheumatol 37:1143–1149

85. Ghirardello A, Doria A, Zampieri S et al (2004) Antinucleosomeantibodies in SLE: a two-year follow-up study of 101 patients.J Autoimmun 22:235–240

86. Bizzaro N, Villalta D, Giavarina D, Tozzoli R (2012) Are anti-nucleosome antibodies a better diagnostic marker than anti-dsDNA antibodies for systemic lupus erythematosus? A system-atic review and a study of metanalysis. Autoimmun Rev 12:97–106

87. Wiik AS, Bizzaro N (2012) Missing links in high quality diag-nostics of inflammatory systemic rheumatic diseases. AutoimmunHighlights 3:35–49

88. Fritzler MJ (2012) Toward a new autoantibody diagnostic ortho-doxy: understanding the bad, good and indifferent. AutoimmunHighlights 3:51–58

89. Tozzoli R, Sorrentino MC, Bizzaro N (2013) Detecting multipleautoantibodies to diagnose autoimmune co-morbidity (multipleautoimmune syndromes and overlap syndromes): a challenge forthe autoimmunologist. Immunol Res 56:425–431

90. Tozzoli R, Bonaguri C, Melegari A et al (2013) Current state ofdiagnostic technologies in the autoimmunology laboratory. ClinChem Lab Med 51:129–138

91. Bizzaro N, Wiik A (2004) Appropriateness in anti-nuclear anti-body testing: from clinical request to strategic laboratory practice.Clin Exp Rheumatol 22:349–355