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GLI INDICATORI COME STRUMENTO GLI INDICATORI COME STRUMENTO PER IL MIGLIORAMENTO DELLA PER IL MIGLIORAMENTO DELLA

QUALITAQUALITA ’’ ASSISTENZIALEASSISTENZIALED r. C a r l o D e s c o v i c h

U.O.C. Governo ClinicoStaff Direzione Aziendale AUSL Bologna

Bologna – 26 Maggio 2010

INDICATORE

Non è una misura diretta della qualità, ma una misura quantitativa della performancemisura quantitativa della performance che può essere impiegata per monitorare e migliorare la qualità di importanti funzioni di direzione, amministrazione cliniche e di supporto in grado di influenzare gli esiti dei pazienti

Joint Commission on Accreditationof Healthcare Organizations \

D. D. LegLeg. 229/99. 229/99

Il Piano Sanitario Nazionale indica:

• Le linee guida e i relativi percorsi diagnostico-terapeutici allo scopo di favorire all’interno di ciascuna struttura sanitaria lo sviluppo di modalità sistematiche di modalità sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica e revisione e valutazione della pratica clinica e assistenziale assistenziale e di assicurare l’applicazione dei livelli essenziali di assistenza

QualitQualit àà delldell ’’AssistenzaAssistenzaSanitariaSanitaria

SicurezzaSicurezza

ParteciParteci --pazionepazioneutentiutenti

EfficaciaEfficacia

EfficienzaEfficienza

ApproAppro --priatezzapriatezza

EquitEquit àà

AppropriatezzaAppropriatezza1 1 –– Health Health InterventionsInterventions“intervento giusto al paziente giusto”

2 2 –– TimingTiming“al momento giustoe per la durata giusta”

3 3 –– SettingSetting“nel posto giusto”

4 4 –– ProfessionalProfessional“dal professionista giusto”

AppropriatezzaAppropriatezza

ProfessionaleProfessionale

AppropriatezzaAppropriatezza

OrganizzativaOrganizzativa

La raccolta di indicatori NON DEVE ESSERE IL FINE ULTIMO di un progetto di miglioramentoma un suo strumento.Proprio come il cane da caccia punta la preda per stanarla e renderla visibile al cacciatore,così gli indicatori devono esserein grado in primo luogo di faremergere le aree in cui ènecessario mettere in atto strategie di miglioramento ed indirizzarle.

Qual è il fine della raccolta di Qual è il fine della raccolta di indicaoriindicaori ??

Diverse sono le tipologie e classificazioni di indicatori disponibili a livello internazionale, con diverso grado di validazione.Le finalità ultime della raccolta di indicatori sono variabili, come diversi possono essere i mandanti.

L’importante è avere sempre chiaro COSA SI VUOLE MISURARE, COME e CON CHE FINE.


Forse più importante di tutti è CHI LEGGERA’QUESTI INDICATORI?

Eventi avversi !?!

Infezioni !?!

Appropriatezza!?!

Ricoveri !?!

Mortalità!?!

Cadute !?!

• all’interno dell’Azienda contribuisce ai processi di miglioramento della qualità• Intercettare aree di inappropriatezza, di

scostamento da esiti previsti• Pianificare azioni correttive puntuali

• all’esterno dell’Azienda promuove l’attendibilitàagli utenti ed agli stakeholders interessati• Benchmarking• Supportare la programmazione


Cosa misurare?Cosa misurare?L’Indicatore idealeL’Indicatore ideale

• Alta frequenza• Alto rischio• Alta variabilità• Alti costi• Stress

Dept of Health, 1994

• Evidenze disponibili di alta qualità• Multiprofessionalità• Impatto sociale

…suggerimenti:• scegliete un argomento che vi interessa• scegliete un ambito che, oltre all’interesse dei professionisti, colga anche quello dei vostri stakeholders• guadagnate il consenso di coloro che saranno coinvolti• Individuate un problema rilevante per la pratica• Scegliete un ambito su cui potete intervenire (“potential for change ”)


Gruppo Multidisciplinare - Multiprofessionale

• Numero dispari di componenti (9-15)o Specialisti (sia clinici, sia dei servizi) coinvolti

nella gestione della priorità definitao Professionisti del territorio (MMG, PLS, altri)o Professioni sanitarie non medicheo Direzione sanitaria/assistenzialeo Componente di supporto metodologico (EBP,

CG)o Rappresentanti utenti (?)


Gruppo Multidisciplinare - MultiprofessionalePERCHE’?

• Maggiore equilibrio nelle raccomandazioni cliniche

• Valutazione multidimensionale degli ostacoli• Condivisione di tutti i nodi decisionali• Migliore integrazione ospedale-territorio


L’indicatore deve permettere di misurare se quello che facciamo o i risultati della nostra assistenza è in linea con standard di riferimento robusti = EVIDENCE BASED PRACTICE-LINEE GUIDA EBP

“le decisioni che influenzano l’assistenza al malato devono essere prese pesando tutte le informazioni valide e rilevanti”

Muir Grai JA. Evidence-Based Health Care: How to make health policy and management decisions. London: Churchill Livingstone,

1997.


NQMC, sponsorizzata dalla Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), U.S. Department of Health and Human Services, è un database pubblico per indicatori evidence-base di qualità e set d i misurazioni

L’INDICATORE IDEALE• CONDIVISOCONDIVISO: da tutti i professionisti impegnati nel processo• PERTINENTEPERTINENTE: capace di descrivere con esattezza l’oggetto• SPECIFICO/SENSIBILESPECIFICO/SENSIBILE: in grado di identificare con precisione falsi positivi-negativi• MISURABILEMISURABILE• RILEVANTERILEVANTE: che esplori elementi di rilievo• DISPONIBILEDISPONIBILE: da database aziendale• ECONOMICOECONOMICO: rapporto costo/rilevanza sostenibile

minimalis mo

minimalis mo

pragmatico

pragmatico


a. Indicatori di STRUTTURASTRUTTURAb. Indicatori di PROCESSOPROCESSOc. Indicatori di ESITOESITO

L’indicatore costituisce una misura sintetica relativa alla comunità dei soggetti e non e’ in grado di sintetizzare la complessità clinica del singolo caso


a. Indicatori di STRUTTURAa. Indicatori di STRUTTURA

Caratteristiche Strutturali, Tecnologiche, Organizative e Professionali (STOP) delle aziende sanitarie, generalmente definite dai recquisiti per le autoriz-zazioni sanitarie o da programmi di accreditamento / certificazione


b. Indicatori di PROCESSOb. Indicatori di PROCESSO

Informano che il processo assistenziale è stato erogato o meno in maniera appropriata secondo quanto definito da standard di riferimento: linee guida EBM, percorsi assistenziali

““whetherwhether or or notnot people are people are doingdoing the right the right thingsthingsright”right”



VANTAGGIVANTAGGI• Misurano direttamente l’appropriatezza dell’assistenza ricevuta dal paziente.• Identificano precocemente le inappropriatezze, suggerendo aree di intervento• Rispetto agli indicatori di esito, sono meno influenzate dal case mix



SVANTAGGISVANTAGGI• Richiedono un audit clinico strutturato• La loro “robustezza” è strettamente correlata alla forza delle raccomandazioni cliniche• Rispetto agli indicatori di esito, sono considerati di minore importanza da decisori, pazienti e professionisti


c. Indicatori di ESITOc. Indicatori di ESITO

Documentano una modifica degli esiti assistenziali• cliniciclinici: mortalità, eventi clinici, misure metaboliche o fisiologiche• economicieconomici: costi sanitari diretti, costi sanitari indiretti, intangibili• umanisticiumanistici: sintomi, qualità di vita, stato funzionale, soddisfazione del paziente

Epstein RS et al. Ann Int Med 1996



VANTAGGIVANTAGGI• Soddisfano tutti gli attori di un sistema sanitario: decisori, medici, pazienti• Sono “robusti” quando:

• la distanza temporale tra processo ed esito è breve (condizioni acute)

• esiste una documentata relazione volume-esiti

• molteplicità di strutture e professionisti coinvolti in breve tempo nel processo



SVANTAGGISVANTAGGI• Risk adjustment• Richiedono lunghi periodi di osservazione, su un numero considerevole di pazienti• Sono influenzati dalle codifiche opportunistiche e dal reverse reporting bias• Dove interenire quando indicatori di esito non soddisfacenti?



ESITI

PatrimonioGenetico

Cultura + condizioni socio-economiche• Comportamenti• Stili di vita• Attitudini

Assistenza Sanitaria• Prevenzione• Diagnosi• Terapia• Riabilitazione

Ambiente(ecosistema)

Domenighetti G., 2002


Dal Dal DLDL 229 del 1999 al Piano Sociale e Sanitario 229 del 1999 al Piano Sociale e Sanitario 20082008--20102010

Delinea un sistema compiuto di clinicalclinical governancegovernance e individua fra gli strumenti per l’esercizio delle funzioni attribuite al Collegio di Direzione la “responsabilità nell’elaborazione del sistema di auditauditclinicoclinico.... ed i Dipartimenti rappresentano il luogo ottimale per l’esercizio di tali attività”

““ L’AuditL’Audit ClinicoClinico è un è un componentecomponente chiavechiave

eded essenzialeessenziale delladella

Clinical Governance”Clinical Governance”

A Practical Handbook for Clinical Audit - Clin. Gov. Support Team - March 2005

DEFINIZIONEDEFINIZIONE• L’Audit Clinical audit è un processo dimiglioramento della qualità che mira ad ottimizzarel’assistenza al malato ed i suoi esiti attraverso la revisione sistematica dei processi assistenzialirispetto a criteri espliciti , e promuovendo azioni diimplementazione al cambiamento .• Vengono valutati elementi inerenti la struttura, I processi e gli esiti delle cure …• Quando indicato, devono essere implementate le azioni di miglioramento a livello individuale, di team o di servizio e successivamente misurato l’impatto diqueste azioni.

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

L’audit clinico è una iniziativa condotta da clinicicondotta da cliniciche cerca di migliorare la qualità e gli outcome dell’assistenza attraverso un processo di revisione revisione strutturata tra paristrutturata tra pari , per mezzo della quale i clinici esaminano la propria attività ed i propri risultati a confronto con standards espliciti e la modificano se necessario

(NHS, 1996)

FASE 1FASE 1Preparazione

Audit

FASE 2FASE 2Definizione

Standard

FASE 3FASE 3MisurarzioneDella pratica

FASE 4FASE 4Identificazione

Aree di Miglioramento

FASE 5FASE 5Implementare

il cambiamento

FASE 6FASE 6Re-Audit

““Per favore, potrebbe indicarmi come Per favore, potrebbe indicarmi come debbodebbo

fare per andarmene da qui?fare per andarmene da qui?”” chiese chiese Alice, eAlice, e

lo lo stregattostregatto rispose: rispose: ““Dipende in buonaDipende in buona

parte da dove vuoi andarparte da dove vuoi andar””..(Lewis (Lewis CarrollCarroll--AliceAlice nel Paese delle Meraviglie)nel Paese delle Meraviglie)

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