AggiornamentiLo Scalpello (2013) 27:111-115DOI 10.1007/s11639-013-0037-5

Il bilanciamento degli spazi e il ripristino dellarima articolare nelle protesi totali di ginocchioP. Adravantia (B), A. Ampollinib

Casa di cura “Città di Parma”, Parma, Italiaainfo@paoloadravanti.com; binfo@aldoampollini.com

ABSTRACT – FLEXION-EXTENSION GAP BALANCING AND JOINT LINE RESTORATION IN TOTAL KNEE REPLACEMENT

The vast majority of articles in the literature supports the concept that a balanced knee is beneficial to the success of

total knee arthroplasty. Inadequate restoration of the knee joint line may lead to a poor clinical outcome. The basis of

flexion-extension gap balancing is an attempt to obtain equal sized, rectangular gaps in both flexion and extension. In

addition, the gap should be rectangular in both flexion and extension. Currently two popular knee replacement

techniques are practiced: “measured resection” and “gap balancing”. Both incorporate ligament balancing during the

operation, but with differing emphasis. In this article we describe our technique to restore the joint line and to obtain

a balanced knee after total knee replacement with the sequences of ligament release in the varus and valgus knee.

Pubblicato online: 6 dicembre 2013© Springer-Verlag Italia 2013

Introduzione

Numerosi sono i fattori che condizionano la buona riusci-ta di un intervento di protesi totale di ginocchio. Il disegnoprotesico e i materiali hanno aiutato nel miglioramento deirisultati, ma altri parametri influenzano la riuscita dell’inter-vento. Alcuni di questi sono indipendenti dal chirurgo, qua-li la gravità dell’artrosi pre-operatoria, lo stato generale delpaziente, le motivazioni, la riabilitazione; altri invece sonolegati alla corretta tecnica chirurgica. Fra questi, il ripristinodella rima articolare e il bilanciamento degli spazi in flesso-estensione simmetrici, lateralmente e medialmente, rappre-sentano alcuni dei parametri principali per la corretta riusci-ta dell’intervento. È noto come l’altezza della rima articolaresia uno dei principali fattori che condizionano la tensionedel legamento crociato posteriore quando viene conserva-to [1]. L’innalzamento della rima articolare aumenta inol-tre il contatto femoro-rotuleo e riduce la forza del quadri-cipite, con conseguente dolore post-operatorio e deficit diflessione [1, 2].Il bilanciamento degli spazi in flesso-estensione è fondamen-tale per il successo della protesi di ginocchio. Un inadegua-to bilanciamento è causa di rigidità o lassità in flessione oin estensione, a seconda dei casi. Anche uno spazio troppostretto o troppo largo, medialmente o lateralmente, in fles-sione o in estensione è causa di rigidità e usura del polietileneo d’instabilità. Fondamentale è quindi effettuare la resezione

ossea femorale e tibiale nel rispetto di un corretto allinea-mento meccanico in estensione e di una corretta rotazionefemorale in flessione, associati, quando necessario, a un ade-guato release legamentoso. Infatti solo rispettando tutti que-sti parametri si otterrà un bilanciamento corretto degli spazimediali e laterali e del gap in flesso-estensione.

Tecnica chirurgica

Il ripristino della rima articolare è controllato in estensionedal taglio femorale distale e in flessione dal taglio dei condi-li femorali posteriori. Il bilanciamento degli spazi in esten-sione è controllato dal taglio distale di femore e prossimaledi tibia, mentre quello in flessione è controllato dal tagliodei condili posteriori di femore e da quello prossimale di ti-bia. Per riprodurre un eguale spazio in flesso-estensione ènecessario avere un corretto bilanciamento legamentoso esaltuariamente sono necessari release legamentosi laterali omediali a seconda della deformità artrosica.In letteratura sono descritte 2 differenti tecniche per ottene-re il bilanciamento degli spazi, denominate “measured resec-tion” e “gap balancing” (Fig. 1). La prima tecnica prevedeuna resezione ossea tibiale e femorale, nel lato non coinvoltodalla degenerazione artrosica, uguale allo spessore della pro-tesi e del polietilene, la rotazione della componente femoralea seconda dei riferimenti anatomici (asse transepicondilare,

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Fig. 1 - a–b: Tecnica chirurgica: “measured resection” e “gap balancing”

linea di Whiteside e asse condilare posteriore) e infine il bi-lanciamento legamentoso con la protesi in sede. I vantaggiteorici di questa tecnica sono la riproducibilità, il mante-nimento della corretta rima articolare e la riduzione dellacosiddetta “mid flexion instability”. Gli svantaggi sono rap-presentati da una rotazione non sempre corretta per la diffi-coltà di reperire i riferimenti ossei e uno spazio in flessioneasimmetrico con un lift-off laterale [3].Con la tecnica del gap balancing si cerca di creare uno spa-zio simmetrico in flessione ed estensione associando ai tagliossei il release legamentoso all’inizio della procedura chirur-gica, mentre la rotazione femorale è parallela al taglio tibialeper bilanciare lo spazio in flessione senza tenere conto dei ri-ferimenti anatomici. Questa tecnica ha il vantaggio di bilan-ciare gli spazi e migliorare il tracking rotuleo, ma non con-sidera il ripristino della rima articolare ed è completamentecondizionata dalla correttezza del taglio tibiale per ricreare lospazio rettangolare in flessione e la rotazione femorale cor-retta. La conservazione o meno del crociato posteriore è unaltro fattore da considerare. È noto che la sezione del LCP de-termina un aumento di circa 2 mm dello spazio in flessionerispetto a quello in estensione [4].

La nostra tecnica chirurgica

Utilizziamo quasi esclusivamente protesi postero-stabilizzate.Il primo step è il taglio distale di femore. Nel ginocchio ar-trosico l’usura della cartilagine distale femorale deve esse-re considerata. Infatti, se la guida di resezione intramidolla-re distale di femore appoggia su un condilo completamenteusurato, determina una resezione eccessiva di femore dista-le con conseguente abbassamento della rima articolare, percui posizioniamo la guida di taglio a 7 mm anziché 9 mm,

Fig. 2 - Off-set posteriore e braccio di leva del quadricipite

che è lo spessore della componente femorale. Procediamoquindi al taglio prossimale di tibia, che non influenza il li-vello della rima articolare. Il taglio è perpendicolare all’as-se meccanico della tibia. Rimuoviamo gli osteofiti perifericimediali o laterali del femore e della tibia. Ottenuto un corret-to allineamento femoro-tibiale, procediamo al bilanciamen-to legamentoso in estensione. Stiamo molto attenti a evitare“over-release” e in questa fase accettiamo una lassità sul latoconvesso, da bilanciare alla fine della chirurgia. La sequenzadel release mediale dopo release del collaterale profondo con-siste nel procedere al distacco della capsula postero-medialedalla tibia e del POL e infine, nelle deformità fisse in varo-flessione, del semimembranoso. Il release del collaterale su-perficiale può essere effettuato con punture multiple con agoda 18 p fino a 6–8 mm di correzione, oppure con distaccodel collaterale superficiale alla tibia per correzioni maggiori.Nel ginocchio valgo procediamo alla sezione progressiva del-la bendelletta ileo-tibiale e della capsula postero-laterale checontrollano lo spazio in estensione. La sezione del legamentocollaterale esterno apre lo spazio laterale sia in flessione sia

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Fig. 3 - Spacer graduati per il controllo della rotazione e della resezione dei condili posteriori di femore

in estensione, mentre il tendine popliteo agisce solamente inflessione.Il taglio anteriore e posteriore di femore rappresenta il terzostadio della nostra tecnica chirurgica. Con questi tagli andia-mo a ricostruire la taglia antero-posteriore del femore e lospazio in flessione. La nostra è una tecnica mista tra le 2 tec-niche viste in precedenza. Vanno considerati 2 aspetti: l’off-set posteriore e il braccio di leva del quadricipite (Fig. 2).Un taglio posteriore eccessivo diminuisce l’off -set posterio-re, abbassa la rima articolare in flessione, riduce il bracciodi leva del quadricipite aumentando gli stress sulla femoro-rotulea e causando dolore anteriore e riduzione della fun-zionalità [5]. Controlliamo la rotazione femorale valutandola linea epicondilare, la linea di Whiteside e l’asse condila-re posteriore. Per confermare la correttezza dei nostri reperianatomici utilizziamo distrattori (laminar spreader) appog-giati sul piatto tibiale e sui condili posteriori, utili per la ri-cerca del parallelismo delle nostre resezioni. Usiamo inoltrespaziatori graduati che ci consentono un ulteriore controllodella correttezza della rotazione femorale (Fig. 3). Tali spa-ziatori sono fondamentali anche per valutare l’entità dellaresezione ossea dei condili posteriori secondo un nuovo con-cetto volumetrico, fondamentale per il ripristino della rimaarticolare in flessione. La guida di taglio dei condili posterio-ri che utilizziamo è a riferimento posteriore, ma deve tenereconto del concetto volumetrico precedentemente descritto.A questo punto occorre precisare meglio gli step dei releasemediale e laterale. Soprattutto nel ginocchio varo è impor-tante la rimozione degli osteofiti tibiali e femorali e talvolta,dopo avere inserito i pin femorali per la resezione anterioree posteriore di femore, effettuiamo una pre-resezione par-ziale del condilo posteriore mediale per meglio rimuoveregli osteofiti posteriori mediali (Fig. 4). La sequenza del re-lease mediale comprende il distacco della capsula postero-mediale, del POL e del semimembranoso (Fig. 5) (soprat-

Fig. 4 - Pre-resezione parziale del condilo posteriore mediale

Fig. 5 - Release di capsula postero-mediale e semimembranoso

tutto nelle contratture in flessione), e infine del LCP che noisezioniamo di routine utilizzando protesi PS. L’impianto diuna componente tibiale più piccola e lateralizzata con rimo-

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Fig. 6 - Pie-crusting del legamento collaterale superficiale (a) e distacco alla tibia (b)

zione del piatto tibiale mediale eccedente può essere utile perridurre il release legamentoso [6]. Per ultimo effettuiamo il

release del collaterale superficiale con ago (pie-crusting) percorrezioni della deformità inferiori a 6–8 mm (Fig. 6a), ri-cordando che le fibre posteriori sono più tese in estensione,e viceversa per le fibre anteriori [7], oppure il distacco alla ti-bia se la deformità è superiore a 6–8 mm (Fig. 6b). Il distaccocompleto del SMCL alla tibia rende molto difficile il control-lo del bilanciamento in flessione, mentre le punture multipleeffettuate dopo i tagli distale di femore e prossimale di tibia

possono portare a un progressivo over-release per progres-siva distensione del collaterale superficiale nel corso dell’in-tervento. Il release del tendine popliteo nel ginocchio varo èeffettuato in caso di grosso osteofita del condilo esterno, dicontrattura del tendine popliteo e di ipoplasia del condilomediale [8].Nel ginocchio valgo gli step progressivi del release laterale so-no legati al grado e alla sede della retrazione. Solitamente

la contrattura è in estensione, mentre in flessione lo spazioesterno è più lasso. Dopo avere asportato gli osteofiti latera-li tibiali e femorali utilizziamo la tecnica di release propostada Whiteside [7]. Se il ginocchio valgo è retratto in estensio-ne, effettuiamo il release della bendelletta ileo-tibiale e dellacapsula postero-laterale secondo la tecnica del “pie-crusting”.Se il ginocchio è retratto lateralmente in flessione e in esten-

sione, il release del LCL è effettuato per primo, seguito daltendine popliteo e dalla capsula postero-laterale [9]; per ulti-mo, se è ancora retratto in estensione, dalla bendelletta ileo-tibiale. In caso di retrazione in flessione il tendine popliteo èil primo a essere disinserito all’inserzione femorale, seguitodal collaterale esterno e dalla capsula postero-laterale solo senecessario.

Conclusioni

L’importanza del bilanciamento degli spazi e del ripristi-no della rima articolare è alla base del successo della chi-rurgia protesica di ginocchio. Numerosi sono gli articoli inletteratura che ne enfatizzano l’importanza per migliorarela cinematica, la stabilità, l’usura del polietilene, la funzio-nalità del ginocchio operato. Non vi è completo consensosulla tecnica chirurgica migliore, per cui sono state propo-ste tecniche computer-assistite (CAS) e con strumentazionepaziente-specifica (PSI). A nostro parere alcuni accorgimen-ti tecnici, come la riduzione del taglio femorale distale a se-conda dell’usura cartilaginea, il bilanciamento degli spazi inestensione evitando over-release, l’importanza di conoscerelo spazio in flessione con appositi spacer prima della resezio-ne dei condili posteriori di femore, ci consentono di miglio-rare i concetti per ottenere il ripristino della rima articolaree il bilanciamento degli spazi in flesso-estensione.

CONFLITTO DI INTERESSE Nessuno.

Bibliografia

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