IIl Diabete in Medicina Generale Dott.ssa Rita Cavani Diabetologia ModenaReggio Emilia Ottobre 2011

A call to action on diabetes La Call to action della Idf, la Federazione internazionale diabete, è uno strumento di supporto alle politiche di contrasto al diabete

e più in generale alle malattie croniche, destinato ad accompagnare il percorso fino al Summit delle Nazioni Unite sulle

malattie non trasmissibili in calendario per settembre 2011.

Il diabete è una delle grandi sfide alla salute e alla prosperità delle persone La crisi economica sta portando alla riduzione degli investimenti per contrastare il diabete

Le notizie non sono buone, ma soluzioni sono possibili.

Il diabete può colpire chiunque ed esige una risposta collettiva.

L’assistenza diabetologica in Italia VANTAGGI: riferimento

Obiettivo del progetto Igea

è supportare le Regioni nella progettazione di interventi di prevenzione delle complicanze del diabete

attraverso il modello del disease management, una strategia di gestione delle malattie croniche

che prevede alcuni elementi peculiari: partecipazione attiva del paziente nella gestione

della sua malattia sistemi proattivi per garantire la regolare esecuzione dei controlli periodici

da parte del paziente attivazione di un sistema di monitoraggio su base informatizzata.

Trasferire le evidenze scientifiche nella pratica clinica per migliorare la qualità della cura e superare le diseguaglianze attraverso la

definizione di standard nazionali

Gli andamenti temporali

dimostrano che alla presa in carico i diabetici presentavano valori significativamente più

bassi, nel tempo di età, durata di malattia, emoglobina glicata e percentuali crescenti, nel

tempo, di pazienti di nuova diagnosi e in ottimo compenso glicemico.

Questo indica non

solo un miglioramento della capacità di diagnosi precoce e di cura; è anche un indicatore

di prevenzione su popolazione, realizzata da una Azienda USL a livello di sistema.

CClassificazione

Diagnosi

American Diabetes Association . Expert Commitee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-97

La classificazione ha importanza per le implicazioni prognostico-terapeutiche:

G:. Forlani. U.O. Malattie del Metabolismo

Diabete mellito tipo 1

Rappresenta il 3-6% di tutti i casi di diabete Distruzione β-cellulare, su base autoimmune o idiopatica, che conduce a deficit insulinico assoluto Quando è su base autoimmune sono presenti marker di autoimmunità diretta contro le cellule Beta del pancreras: ICA (islet cell antibodies), anti-GAD (anti decarbossilasi dell’acido glutamico), IAA (Insulin autoantibodies) Il picco di incidenza è fra i 10 e i 14 anni, ma può insorgere a qualsiasi etàNecessita sempre di somministrazione insulinica esogena

G:. Forlani. U.O. Malattie del Metabolismo

Diabete mellito tipo II

Forma più comune di diabete Difetto della secrezione insulinica parziale che può progressivamente peggiorare nel tempo e che si instaura su una condizione pre-esistente di insulino resistenza Insorge in genere dopo i 40 anni, ma può manifestarsi a qualsiasi età, anche in età pediatrica Non è autoimmune È una delle condizioni cliniche associate alla Sindrome Metabolica

G:. Forlani. U.O. Malattie del Metabolismo

Diabete LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adult)

5-10% dei pazienti che esordiscono clinicamente come diabete tipo 2 hanno in realtà una forma di diabete a su base autoimmune Si tratta di una forma autoimmune a lenta evoluzione verso l’insulino-dipendenza Positività ai marcatori autoimmuni: Anticorpi anti GAD (anticorpi anti acido glutamico decarbossilasi)

G:. Forlani. U.O. Malattie del Metabolismo

Diabete MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young)

Meno del 1% dei diabetici inizialmente definiti tipo 2 Clinicamente simile al DM2, insorge in soggetti giovani, spesso in età pediatrica Difetto genetico della Beta-cellula (ridotta secrezione insulinica) Trasmissione autosomica dominante Età insorgenza < 25 anni Se ne conoscono 6 tipi associati a specifiche mutazioni genetiche Controllo metabolico ottenuto senza insulina per oltre 2 anni Non evidenze di autoimmunità

G:. Forlani. U.O. Malattie del Metabolismo

Diabete gestazionale Il diabete mellito gestazionale è una condizione in cui la iperglicemia viene scoperta per la prima volta durante la gravidanza. Il diabete gestazionale compare nel 2 - 5% delle donne gravide, generalmente nel secondo o terzo trimestre. Questo fa sì che il diabete gestazionale sia la più comune affezione medica che colpisce la gravidanza. Sembra verificarsi solo raramente in donne al di sotto dei 20 anni d’età. La frequenza aumenta in donne più anziane, in sovrappeso o obese o che hanno una familiarità per il diabete Sebbene la tolleranza al glucosio torni normale dopo il parto nella magioranza dei casi, il 30-40% delle donne che hanno avuto un diabete gestazionale sviluppa in seguito un diabete di tipo 2 entro 10 - 20 anni dal parto.

13

Diabetes

ADA Diagnostic Cut Points for IFG, IGT,and Diabetes

ADA=American Diabetes Association; IFG=impaired fasting glucose; IGT=impaired glucose toleranceAdapted from American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006; 29 (Suppl 1): S43–S48.

2-h Postload Glucose

Fast

ing

Glu

cose

5.6 mmol/L (100 mg/dL)

7.8 mmol/L (140 mg/dL)

NormalGlucose

11.1 mmol/L (200 mg/dL)

IGT

7.0 mmol/L (126 mg/dL)

IFG IFG + IGT

12

WHO: Diagnostic Criteria

Plasma Venous Glucose Concentration

>126

>200

>7.0

>11.1

Fasting* or 2-h postload glucose or both

mg/dLmmol/L

T2DM

IGTFasting* (if measured) and2-h postload glucose

<126 >140 and <200

<7.0 >7.8 and <11.1

IFG>110 and <126

<140>6.1 and <7.0

<7.8Fasting* and(if measured) 2-h postload glucose

IFG=impaired fasting glucose; IGT=impaired glucose tolerance; T2DM=type 2 diabetes mellitus; WHO=World Health Organization*In asymptomatic patients, 2 abnormal fasting values are required for diagnosis.Adapted from World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and Its Complications. Geneva: WHO;1999.

Fisiopatologia del Diabete Mellito

Dall’insulino resistenza al diabete 350 300 250 200 150 100

50

Ridotta secrezione insulinica

250 200 150 100

50 0 Fu

nzio

ne ß

-cel

l (%

) Glicemia a

digiuno

Iperglicemia postprandiale

Glic

emia

(m

g/dL

)

Complicanze Macrovascolari

Ins Res IGT Diabete

Anni -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Complicanze Microvascolari

Alterata 1 fase secrezione insulina

INSULINO-RESISTENZA = condizione in cui

normali concentrazioni di insulina determinano

una risposta biologica inferiore alla norma, sia

per una minore sensibilita’ all’insulina che per

una ridotta azione. (Khan)

PPrevenzione Primaria al Diabete tipo 2

E Sindrome Metabolica

PPrevenzione primaria al DM

QQuale risposta sanitaria?

The “Deadly Quartet”

Sindrome Metabolica

DEFINIZIONE (operativa) di SINDROME METABOLICA secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità 1. alterazione della regolazione del glucosio ( 110 mg/dl) o presenza di insulino-resistenza + 2. almeno due dei seguenti disordini:

ipertensione ( 140/90 mmHg o terapia antiipertensiva) ipertrigliceridemia ( 150 mg/dl) e/o basso Colesterolo

HDL ( 35 mg/dl (M) o 39 mg/dl (F) obesità centrale (WHR 0.9 per i maschi e 0.85 per le

femmine e/o BMI elevato (BMI 30) microalbuminuria

DEFINIZIONE DI SINDROME METABOLICA secondo l’International Diabetes Federation (IDF, 2005)

Presenza (obbligatoria) di obesità centrale definita da Circonferenza Vita ≥ 94 cm per i Maschi e ≥ 80 per le Femmine (differenti cut off per differenti gruppi etnici) + 2 altri disordini fra:

Alterata regolazione glicemica (glicemia a digiuno > 100 mg/dl) o diabete Ipertensione arteriosa (PA 130/85) Ipertrigliceridemia ( 150 mg/dl) Ridotto Colesterolo HDL (< 40 mg/dL per i Maschi e < 50 mg/dl per le Femmine)

Prevalenza dell’insulino – resistenza in funzione del BMI

0

10

20

30

40

50

60%

BMI < 25 25 - 28 28- 35 >35

Effetti dell’insulino-resistenza

Insulino-resistenza

produzione di glucosio

IPERGLICEMIA

secrezione di insulina

Elaborata da: Bays H., De Fronzo R.A.: JCEM 89:463-478,2004

Glucotossicità

FFA,Tg Lipotossicità

OBESITA’, INSULINO-RESISTENZA E DIABETE

IGT - DIABETE

anni

Obesità, Insulino-resistenza e S. Metabolica

Iperalimentazione Sedentarietà Fattori genetici

Insulino Resistenza

Obesità viscerale

FFA circolanti

Competizione con l’utilizzo di glucosio a livello muscolare

Ridotta utlizzazione periferica di glucosio

Accumulo ectopico di trigliceridi

(fegato, muscolo, Beta Cell)

TNF IL6 Resistina Adiponectina

Stato proinfiammatorio e protrombotico

NAFLD

Obesità, Insulino-resistenza e S. Metabolica

Insulino Resistenza

IGT – Diabete tipo 2

TG e Col HDL

Ipertensione Stato

proinfiammatorio

Stato Protrombotico

Arteriosclerosi

Età Sesso Etnia

Familiarità Fumo

Colesterolo LDL

Obesità

Dall’insulino resistenza al diabete 350 300 250 200 150 100

50

Ridotta secrezione insulinica

250 200 150 100

50 0 Fu

nzio

ne ß

-cel

l (%

) Glicemia a

digiuno

Iperglicemia postprandiale

Glic

emia

(m

g/dL

)

Complicanze Macrovascolari

Ins Res IGT Diabete

Anni -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Complicanze Microvascolari

Alterata 1 fase secrezione insulina

RRitardo nella diagnosi

Diabetes Care 1997, 20 (7): 1183

Negli USA la mancata diagnosi di diabete mellito di tipo 2 interessa circa il 50% dei pazienti diabetici ogni anno (circa 8 milioni di soggetti) E’ stato documentato che la retinopatia diabetica comincia a svilupparsi almeno 7 anni prima della diagnosi clinica di diabete Pazienti con diabete di tipo 2 non diagnosticato o non trattato precocemente manifestano un rischio significativamente aumentato di complicanze micro- e macrovascolari

Adapted from: UKPDS Group: Diabetes Res 13: 1-11, 1999.

Microvascolari Neuropatia periferica Ipertensione Macrovascolari Arteriopatia periferica

Retinopatia D.E Alterazione die riflessi Pallestesia Stroke/TIA IMA Alterazioni ECG Assenza die polsi Claudicatio Alterazioni ischemiche cutanee

21 % 66 %* 49 % 51 % 65 % 38 % 34 % 33 % 45 % 37 % 46 %

UKPDS: complicanze presenti alla diagnosi

Misuriamo l’insulino-resistenza nella pratica clinica con l’HOMA

INSULINEMIA (mcu/ml) X GLICEMIA (mg/dl)/18

HOMA –R =

(v.n. < 3) 22.5

Mortalità cardiovascolare e totale in soggetti con Sindrome Metabolica

00,5

11,5

22,5

33,5

4

Mortalità per causecardiovascolari

Mortalità totale

ControlliSM (NECP)SM (WHO)

RR

Lakka HM et al. JAMA 4 Dicembre 2002

Sindrome Metabolica e Stile di Vita

La Sindrome Metabolica

Aspetti biomedici • Obesità viscerale • Insulino – resistenza • Diabete tipo 2 • Dislipidemia (trigliceridi elevati, LDL piccole e dense, colesterolo HDL basso) • Ipertensione arteriosa • Microalbuminuria • Ridotta att. fibrinolitica • NAFLD

Stile di vita • Iperalimentazione • Scelte alimentari errate • Sindrome da alimentazione incontrollata • Fumo • Stile di vita sedentario • Assenza di esercizio fisico strutturato • Stress

Cosa dicono le Linee Guida internazionali accreditate (OMS, ATP III, ADA, SIO,IDF… )

Terapia non farmacologica: Correzione del rischio cardiovascolare mediante modificazione terapeutica dello stile di vita

Diabete Ipertensione Obesità Dislipidemie

Terapia Farmacologica

2 Obesità Viscerale 6 Ipertensione arteriosa

Aumento 3 TG e Riduzione Col HDL

2 Microalbuminuria

2 Resistenza Insulinica

5 Ridotta Tolleranza Glucosio Diabete Tipo 2

SM e Farmaci

Epidemia del XX Secolo (WHO, 1997)

Classi di Farmaci per le Componenti della S. Metabolica

2 Col LDL

2 Stato protrombotico

Rischi connessi con il trattamento farmacologico della Sindrome Metabolica in assenza di un intervento sullo stile di vita

• Poliprescrizione farmacologica estrema

• Scarsa efficacia della terapia sul lungo periodo

• Costi sanitari altissimi • Compliance del paziente scarsa • Interferenze farmacologiche poco

conosciute • Priorità della terapia non note.

Correggere la dieta aterogena

Incrementare l’attività fisica

Correggere sovrappeso/obesità

Necessità di un intervento di educazione/counseling finalizzato alla

modificazione terapeutica dello stile di vita

Prevenzione del diabete tipo 2 e stile di vita

Prevenzione del diabete e stile di vita Da Qing IGT and Diabetes Study(China)

Pan X-R, Li G-W, Hu Y-H, The Da Qing IGT and diabetes study.

Diabetes Care 1997;20:537–44.

Diabetes Prevention Study (Finland)

Finnish Diabetes Prevention Study Group NEJM Maggio 2001

Diabetes Prevention Program (USA)

Diabetes Prevention Program Research Group NEJM Febbraio 2002

Studio di popolazione,iniziato nel 1986, su 110,660 soggetti,

di età compresa tra 25-74 anni, residenti a DaQing, Hei Long Jiang Province, China.

Da Qing IGT and Diabetes Study

Sono stati identificati 577 soggetti IGT

249 soggetti normopeso e 328 soggetti sovrappeso

Gruppo di controllo

Gruppo dieta

Gruppo attività fisica

Gruppo dieta + attività

fisica Studio a 2 e 6 anni dall’arruolamento

Gruppo dieta

Gruppo attività fisica

Gruppo dieta + attività

fisica

Gruppo di controllo

Gruppo dieta

Gruppo attività fisica

Gruppo dieta + attività fisica

dieta normocalorica, normoglicidica neisoggetti normopeso

dieta ipocalorica (capace di indurre una perdita di 1 kg al mese), normoglicidica nei soggetti obesi

30 minuti al giorno di passeggio,

oppure 20 minuti di passeggio veloce,

oppure 10 minuti di corsa o 5 minuti di nuoto

Gruppo di controllo

Non significative differenze

tra soggetti normopeso e sovrappeso

Riduzione incidenza diabete

Gruppo dieta

31%

Gruppo attività fisica

46%

Gruppo dieta + attività fisica

42%

Diabetes Prevention Program: 3 bracci di trattamento

1. Raccomandazioni standard (scritte + incontro annuale - Dieta NCEP step 1) + Placebo

2. Raccomandazioni standard + Metformina (850 mg bid)

3. Intervento intensivo sullo stile di vita (24 settimane, 16 incontri + incontri mensili)

Goals: Perdita di peso minima del 7% Almeno 150 min a settimana di attività fisica, di intensità pari ad una camminata veloce

DPP Research Group, N Engl J Med 2002

Incidenza cumulativa (%) di diabete in 3234 soggetti con alterata regolazione del glucosio

05

10152025303540

1 2 3 4 anni

PlaceboMetforminaLifestyle

(Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002)

Obiettivi di terapia nella Sindrome Metabolica

Intervento sullo stile di vita Obesità addominale: ridurre il peso del 7-10% nel primo anno e continuare il calo ponderale in seguito (o almeno mantenere il peso perduto)

Incoraggiare la riduzione/mantenimento del peso con un appropriato bilancio fra introito/attività fisica Utilizzare counceling o percorsi educazionali strutturati per motivare i pazienti e mantenere nel tempo comportamenti corretti Anche riduzioni di peso più modeste (inferiori al 7%) sono associate a vantaggi sulla salute

Sedentarietà: esercizio regolare di intensità moderata-intensa, 30-60 min per 5 –7 giorni la settimana

Incoraggiare 30-60 min di attività aerobia quotidiana (es. camminare a passo svelto) e incrementare le attività furtive (recarsi al lavoro a piedi, giardinaggio, evitare ascensore) In pz. con Mal. Coronarica supervisione specialistica

Dieta aterogena: ridurre l’apporto di di grassi saturi, grassi transidrogenati, colesterolo

Limitare grassi saturi (< 7% delle calorie totali) e colesterolo alimentare (<200 mg/die), preferire grassi insaturi, legumi, frutta e verdura, pesce, limitare zuccheri semplici,

Fumo Abolizione totale

Effetti dell’esercizio fisico

Migliora l’insulino-resistenza Migliora il compenso glicemico indipendentemente dalla variazione di peso Riduce i valori di PA ( PAS 4 mmHg, PAD 3 mmHg)

HDL Col (4.6%) e TG (3.7%)

Adattamenti metabolici conseguenti all’esercizio fisico regolare

secrezione insulinica basale e stimolata da glucosio

capacità di trasporto e di utilizzazione di glucosio ( trasportatori di glucosio di membrana (GLUT4) in presenza di livelli di insulina

capacità di mobilizzare FFA e di ossidarli a livello muscolare

Attività fisica, fitness aerobica, rischio cardiovascolare e mortalità generale nel diabete tipo 2

Una bassa fitness cardiorespiratoria è un fattore di rischio di mortalità pari a fumo, ipercolesterolemia, ipertensione Una fitness cardiorespiratoria moderata riduce significativamente il rischio di mortalità

Qual’era il livello di attività fisica dei soggetti con fitness cardiorespiratoria moderata? Camminare 130 min/settimana per le femmine e 148 min per gli uomini

Oppure 90 min/settimana di attività sportiva (es. corsa)

3 concetti da ricordare

La quantità di esercizio è più importante della intensità L’esercizio migliora la fitness cardiovascolare e riduce il rischio di malattie cardiache anche in assenza di perdita di peso Gli individui che non perdono peso cambiano comunque composizione corporea ( massa grassa e la massa magra) e ciò comporta benefici sui fattori di rischio cardiovascolare

Caratteristiche qualitative della dieta per la prevenzione cardiovascolare Ridurre grassi saturi (<7-10% calorie) e colesterolo alimentare (<250 mg/die)

Limitare il consumo di grassi/ alimenti di origine animale Preferire i grassi insaturi, specie i monoinsaturi (10-15% calorie)

Scegliere oli di origine vegetale e margarine soffici Aumentare consumo di: legumi, verdura, frutta e cereali non raffinati

3 porzioni di legumi/settimana 1 porzione di verdura/giorno 3-4 pezzi di frutta/giorno

Aumentare consumo di pesce (ricco in acidi grassi omega-3) almeno 2-3 porzioni/settimana

Moderare il consumo di alcool 2 bicchieri di vino/giorno (salvo controindicazioni specifiche)

Moderare il consumo di sale: <6g/giorno Limitare l’aggiunta di sale, l’uso di alimenti conservati e acque minerali gassate

Fumo di sigarette (grado D, consenso)

Obiettivo Abolizione del fumo motivazione del paziente e della famiglia

Strategie centri antifumo (ove esistenti) uso di sostituti della nicotina (?) o altri farmaci (sempre in associazione alla motivazione)

AAvviare indagini diagnostiche:

Secondo lo studio italiano IGLOO: 1) Diabetes Risk Score 2) ai sogg. con score > 9 , fare glicemia a digiuno 3) se glicemia a digiuno è tra 100-125mg/dl, fare OGTT (75g, prelievo base e 120 min)

CCome organizzare un follow up

PProblema: fare diagnosi di DM

Seguire la classificazione OMS 1999: 2 valori a digiuno > 126 OGTT con glicemia a digiuno < 126 ma a 120 min > 200 1 glicemia random > 200 con sintomi da iperglicemia (poliuria,polidipsia,dimagramento) Usare glicemia su plasma, non su sangue capillare

PProblema:Diabetici tipo 2 compensati

Protocollo di follow up DARE APPUNTAMENTI e valutare: Stato di benessere Esami bioumorali o glicemia in ambulatorio,rapportandola all’ultimo pasto Esaminare la correttezza del pasto e di conseguenza del peso Controllare corretta esecuzione della terapia Controllare TA e la terapia

LA GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE MELLITO

1. Il paziente neo-diagnosticato è inviato al Centro Diabetologico per la valutazione complessiva, l’impostazione terapeutica e l’educazione strutturata alla gestione della malattia, che comprende la chiara indicazione degli obiettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo e delle motivazioni che rendono necessario un follow-up per tutta la vita [il termine “follow-up” significa “controllo clinico periodico”]. 2. Successivamente il paziente si avvia ad un follow-up a lungo termine, integrato e condiviso tra Medico di Famiglia e Centro Diabetologico. 3. Il paziente si sottopone a visita presso il Centro Diabetologico: - con le scadenze concordate con il Medico di Famiglia, (in media una volta l’anno per i pazienti in compenso accettabile e senza gravi complicanze), oppure - in qualsiasi momento si presentino nuovi problemi clinici.

Per il paziente diabetico tipo 2, il modello di “gestione integrata” attualmente ritenuto più idoneo è il seguente:

A) ogni 3-4 mesi (cioè controlli da fare almeno 3 volte l’anno): - glicemia a digiuno e post-prandiale - HbA1c (determinata con metodica HPLC)- Esame urine completo - Valutazione dell’autocontrollo glicemico eseguito dal paziente (se previsto) - Peso corporeo con calcolo del BMI - Pressione arteriosa B) ogni 6 mesi (cioè controlli da fare almeno 2 volte l’anno): Visita medica generale orientata alla malattia diabetica (cardiovascolare e neurologica periferica, con attento controllo di eventuali alterazioni a carico dei piedi) C) ogni anno (cioè controlli da fare almeno 1 volta l’anno): - Urinocoltura - Microalbuminuria - Creatinina e/o Clearance della creatinina - Assetto lipidico (Colesterolo totale, HDL, Trigliceridi, LDL) (più di frequente se i valori non rientrano negli obiettivi terapeutici) - Elettroliti plasmatici - Emocromo completo con formula leucocitaria - Uricemia - Fibrinogeno - Elettrocardiogramma a riposo - Esame del fondo dell’occhio (solo in assenza di retinopatia cadenza annuale o almeno ogni 2 anni) - Visita presso il Centro Diabetologico per il paziente tipo 2 in “gestione integrata”

Monitoraggio del diabetico stabile da parte del Medico di Famiglia:

PPrevenzione della Malattia Cardiovascolare

Ipertensione e suo trattamento Dislipemia e suo trattamento Farmaci antiaggreganti piastrinici Cessazione del fumo Screening e trattamento della C.I. e delle mal.cardiovascolari (aa inf. e TSA):controllo polsi periferici, ECG,test da sforzo se vi sono segni d’ischemia , ogni 1-3 aa doppler tsa e aa inf.

SScreening complicanze microvascolari

Nefropatia: Retinopatia:

SScreening delle complicanze microvascolari

Neuropatia:

NNeuropatia diabetica

VValutazione neuropatia diabetica

Team dibetologico

PProblema: Diabetici tipo 2 NON compensati

Scompenso acuto o cronico? Quali possibili cause? Gravità dello scompenso,da rapportare alla storia del paziente,all’età,alle copatologie,alla prospettiva di sopravvivenza,alle aspettative del paziente

LLa Consulenza Diabetologica

Nell’ambito della GESTIONE INTEGRATA, come follow up ogni 1-2 aa,per empowerment all’Ed.Terapeutica (rivalutazione/conoscenza dieta,controllo buon compenso della malattia con suggerimenti terapeutici,controllo piede)

CConsulenza Diabetologica

Situazioni particolari: Programmazione gravidanza, Prima di interventi chirurgici maggiori, Per certificazioni patenti: adeguata documentazione che esprima il compenso glicemico,la presenza di complicanze, di patologie vascolari cardiache o dei TSA ,accompagnate da documentazione specialistica riportante data di esecuzione

NNO Consulenza Diabetologica

Lo scompenso iperglicemico,con disidratazione,in soggetti anziani, non completamente autosufficenti,o che vivono in condizioni sociali disagiate o in solitudine, o con patologie infettive associate o con oliguria DEVONO ESSERE OSPEDALIZZATI

SSi, consulenza diabetologica con urgenza differibile (B)

Scompenso iperglicemico sintomatico in soggetto in grado di affrontare una terapia insulinica domiciliare, accertamenti ambulatoriali per definirne la causa,visite diabetologiche ravvicinate per seguire la terapia e gli accertamenti Lo scompenso legato alla sospensione della terapia o della dieta, NON deve essere un motivo di invio con urgenza (U),ma PRIMA una ripresa della terapia,controllo dopo alcuni gg dal MMG ed invio al Serv. Diabetologico (B,meglio se concordato telefonicamente)

TTENERE AGGIORNATO il DIARIO DIABETOLOGICO

Per i MMG: Permette di avere una visione evolutiva della malattia cronica (vedi peso,trattamenti eseguiti,patologie collaterali intercorse)

Per il team diabetologico: Serve a cogliere le modificazioni della malattia e di conseguenza le indagini e/o i trattamenti aggiuntivi o innovativi da proporre

DIABETE MELLITO: MALATTIA CRONICA

CAMMINARE “INSIEME” PER CONTINUARE…. A

CAMMINARE