"IL DISTRETTO "IL DISTRETTO SOCIOSANITARIO, LA CASA SOCIOSANITARIO, LA CASA DELLA SALUTE E LA SANITA' DELLA SALUTE E LA SANITA'

D'INIZIATIVA"D'INIZIATIVA"

14-15- Dicembre 201214-15- Dicembre 2012

Branka VujovicBranka Vujovic

« Salute diritto di tutti, ma anche obiettivo che responsabilizza la comunità,le istituzioni e i cittadini. […] »

Seppilli/1972Seppilli/1972

Quindi …Impegno del SSR a garantire l'appropriatezza delle prestazioni socio sanitarie,a partire dalla sanità territoriale, valutando i bisogni assistenziali, il giusto impiego delle risorse, con la partecipazione consapevole e informata dei cittadini

« Salute diritto di tutti, ma anche obiettivo che responsabilizza la comunità,le istituzioni e i cittadini. […] »

Seppilli/1972Seppilli/1972

Quindi …Impegno del SSR a garantire l'appropriatezza delle prestazioni socio sanitarie,a partire dalla sanità territoriale, valutando i bisogni assistenziali, il giusto impiego delle risorse, con la partecipazione consapevole e informata dei cittadini

«La salute salute è uno stato di benessere fisicobenessere fisico, mentalementale e socialesociale e non la semplice assenza dello stato di malattia e di infermità»

Dalla staticità del concetto di salute si passa alla dinamicità Dalla staticità del concetto di salute si passa alla dinamicità ovvero ovvero

«La salute non come una condizione statica di equilibrio perfetto; ma al contrario, come uno sforzo continuo di adattamento alle mutevoli condizioni ambientali ne deriva che la salute e' una condizione di armonico equilibrio funzionale, fisico e psichico, dell'individuo integrato dinamicamente nel suo ambiente naturale e sociale[…] »

«Salute basata sulla capacità di fronteggiare, mantenere e ripristinare la propria integrità, il proprio equilibrio e senso di benessere,ovvero capacità di adattarsi e autogestirsi […] »

In Italia cosa cambia :In Italia cosa cambia :

Sistema mutualistico : che garantisce

assistenza solo a chi è iscritto

Sistema mutualistico : che garantisce

assistenza solo a chi è iscritto

Servizio Sanitario Nazionale : che

garantisce assistenza sanitaria a tutti i

cittadini

Servizio Sanitario Nazionale : che

garantisce assistenza sanitaria a tutti i

cittadini

Art. 10 :Art. 10 :

Istituisce i distretti socio sanitari quali strutture tecnico funzionali per l’erogazione di servizi di primo livello e di

pronto intervento.

Istituisce i distretti socio sanitari quali strutture tecnico funzionali per l’erogazione di servizi di primo livello e di

pronto intervento.

La costituzione dei distretti è affidata agli enti locali sulla base di criteri regionali

La costituzione dei distretti è affidata agli enti locali sulla base di criteri regionali

Con funzioni limitate, di punto decentrato di erogazione di alcuni servizi di base di tipo amministrativo e talvolta con l’infermiere e altre attività specialistiche una o più

volte la settimana

Con funzioni limitate, di punto decentrato di erogazione di alcuni servizi di base di tipo amministrativo e talvolta con l’infermiere e altre attività specialistiche una o più

volte la settimana

Dimensione piuttosto limitata di 5.000 – 10.000 abitanti Dimensione piuttosto limitata di 5.000 – 10.000 abitanti

Distretti come articolazioni organizzativo funzionali delle Aziende USL.

Ampie funzioni di offerta di servizi territoriali, di integrazione socio sanitaria di governo della domanda.

Distretti come articolazioni organizzativo funzionali delle Aziende USL.

Ampie funzioni di offerta di servizi territoriali, di integrazione socio sanitaria di governo della domanda.

Il Distretto assume tre funzioni fondamentali :Il Distretto assume tre funzioni fondamentali :Il Distretto assume tre funzioni fondamentali :Il Distretto assume tre funzioni fondamentali :

•Centro di governo ed organizzazione dei servizi di assistenza sanitaria territoriale•Centro di integrazione socio sanitaria •Punto di riferimento unico per il cittadino per l’accesso ai servizi sanitari dell’azienda

•Centro di governo ed organizzazione dei servizi di assistenza sanitaria territoriale•Centro di integrazione socio sanitaria •Punto di riferimento unico per il cittadino per l’accesso ai servizi sanitari dell’azienda

Si evidenzia inoltre il ruolo del MMG e PDFSi evidenzia inoltre il ruolo del MMG e PDFSi evidenzia inoltre il ruolo del MMG e PDFSi evidenzia inoltre il ruolo del MMG e PDF

•Guida e riferimento per le persone e le famiglie•Integrazione nel distretto socio sanitario•Guida e riferimento per le persone e le famiglie•Integrazione nel distretto socio sanitario

•Il ruolo di committenza con la responsabilità di governare la domanda•Il ruolo di produzione affidando il compito di gestire i servizi sanitari territoriali integrando le aree dell’assistenza domiciliare con le attività e i servizi per la prevenzione e cura delle tossicodipendenze, con i servizi consultoriali, con i servizi rivolti a disabili e anziani, con attività e servizi per le patologie da HIV e per le patologie in fase terminale

•Il ruolo di committenza con la responsabilità di governare la domanda•Il ruolo di produzione affidando il compito di gestire i servizi sanitari territoriali integrando le aree dell’assistenza domiciliare con le attività e i servizi per la prevenzione e cura delle tossicodipendenze, con i servizi consultoriali, con i servizi rivolti a disabili e anziani, con attività e servizi per le patologie da HIV e per le patologie in fase terminale

Promozione della salute in forma attiva attraverso la stipula Promozione della salute in forma attiva attraverso la stipula di un patto di solidarietà tra i diversi attori che incidono sui di un patto di solidarietà tra i diversi attori che incidono sui determinanti di salutedeterminanti di salute

Promozione della salute in forma attiva attraverso la stipula Promozione della salute in forma attiva attraverso la stipula di un patto di solidarietà tra i diversi attori che incidono sui di un patto di solidarietà tra i diversi attori che incidono sui determinanti di salutedeterminanti di salute

Promuovere il territorio quale sede primaria di assistenza e di governo dei percorsi sanitari e socio sanitari

Promuovere il territorio quale sede primaria di assistenza e di governo dei percorsi sanitari e socio sanitari

Promuovere una rete integrata di servizi sanitari e sociali per l'assistenza ai malati cronici, agli anziani, ai disabili

Promuovere una rete integrata di servizi sanitari e sociali per l'assistenza ai malati cronici, agli anziani, ai disabili

Promozione di stili di vitaPromozione di stili di vitaPromozione di stili di vitaPromozione di stili di vita

Presa in carico della cronicitàPresa in carico della cronicitàPresa in carico della cronicitàPresa in carico della cronicità

Integrazione Socio SanitariaIntegrazione Socio SanitariaIntegrazione Socio SanitariaIntegrazione Socio Sanitaria

Integrazione con l’OspedaleIntegrazione con l’OspedaleIntegrazione con l’OspedaleIntegrazione con l’Ospedale

Riequilibrio dei ruoli tra ospedale e territorioRiequilibrio dei ruoli tra ospedale e territorioRiequilibrio dei ruoli tra ospedale e territorioRiequilibrio dei ruoli tra ospedale e territorio

Assistenza primariaAssistenza primaria: garantita dall’integrazione tra servizi territoriali (servizi sociali, assistenza domiciliare) e servizi ospedalieri al fine di migliorare il livello di efficienza e di capacità di presa in carico dei cittadini attraverso :la definizione nel territorio definizione nel territorio di aggregazioni funzionali

territoriali monoprofessionali (AFTAFT) che condividono obbiettivi e percorsi assistenziali e forme organizzative multiprofessionali (UCCPUCCP) che erogano prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l’integrazione tra le figure professionali sanitarie e sociali.

La costituzione di reti di poliambulatori costituzione di reti di poliambulatori territoriali,dotati di strumentazione di base, aperti tutta la giornata, collegati in rete alle strutture ospedaliere.

(1) indice di vecchiaia (anziani +65 ogni 100 giovani 0-14 anni per ZD)

Grazie all’Indagine campionaria Bi.S.S. (Bisogno Socio Sanitario dell’Anziano)

Si stimano :

Pazienti Fragili ad altissimo rischio di non-autosufficienza

Regione Toscana Regione Toscana 125.000 pz. 125.000 pz.Az. USL 8 AR Az. USL 8 AR 11.400 pz. 11.400 pz.

Fonte Agenzia Regionale di Sanità Toscana Fonte Agenzia Regionale di Sanità Toscana https://www.ars.toscana.it/marsupio/https://www.ars.toscana.it/marsupio/

Si stimano :

Pazienti non autosufficienti per livello di gravità

Incremento Incremento longitudinale longitudinale delle delle patologie cronichepatologie croniche

Incremento FragilitàIncremento Fragilità

•Riorganizzazione delle cure primarie in relazione all'incremento delle patologie croniche

•Coordinamento dell'assistenza e continuità delle cure: organizzazione del territorio in team multiprofessionali e multidisciplinari

•Coinvolgimento dei pazienti nei processi assistenziali,attraverso l'accesso alle informazioni, il counselling e il supporto all'autocura

•Infrastrutture adeguate al lavoro in team: case della salute

Trasmettere ai cittadini, per i servizi erogati nel territorio, la stessa fiducia e sicurezza riconosciuta all’ Ospedale.

Trasmettere ai cittadini, per i servizi erogati nel territorio, la stessa fiducia e sicurezza riconosciuta all’ Ospedale.

predisponendo gli strumenti di governo/gestione :predisponendo gli strumenti di governo/gestione :

Scelt

e S

trate

gic

he

/Ufficio di coordinamento

MMG, PdF, Specialista ambulatoriale;

Farmacista convenzionato;

Rappresentante delle associazioni di volontariato;

Coordinatore per le attività infermieristiche e coordinatore per le attività di riabilitazione;

I coordinatori per le attività di :I coordinatori per le attività di :

• Attività sanitarie di comunità

• Salute mentale

• Assistenza tossicodipendenze e alcolisti(SERT)

• Assistenza sociale

Scelt

e S

trate

gic

he

Agenzia Ospedale Territorio: continuità di cure

Punto Unico di Accesso :Integrazione socio sanitariavalutazione della domanda

Unità di Valutazione Multidisciplinare :Integrazione multiprofessionalepiano di assistenza personalizzato

Scelt

e S

trate

gic

he

Centri diurniCentri diurni

ADI, ADPADI, ADP

RRSSAARRSSAA

Hospice,Hospice,Cure intermedieCure intermedie

PUAPUA

Ospedale di Ospedale di ComunitàComunità

UVM(PAP)

CittadinoCittadino

Agenzia HTAgenzia HT

MMG/PdFMMG/PdFAss. Sociale

(Punto Insieme)

OspedaleOspedale

Rappresenta la Rappresenta la premessa alla premessa alla

collaborazione con la collaborazione con la Medicina Generale Medicina Generale per per una risposta sinergica una risposta sinergica

e completa alla e completa alla domanda di salute domanda di salute

sempre più sempre più diversificatadiversificata

Rappresenta la Rappresenta la premessa alla premessa alla

collaborazione con la collaborazione con la Medicina Generale Medicina Generale per per una risposta sinergica una risposta sinergica

e completa alla e completa alla domanda di salute domanda di salute

sempre più sempre più diversificatadiversificata

Scelt

e S

trate

gic

he

“Patto”Tra Azienda e

Medicina GeneraleAttraverso la stipula

di un Accordo Aziendale innovativo

“Patto”Tra Azienda e

Medicina GeneraleAttraverso la stipula

di un Accordo Aziendale innovativo

Costruzione di un’alleanzaChe consente nei fatti di

Produrre salute

Costruzione di un’alleanzaChe consente nei fatti di

Produrre salute

Ripensare le Ripensare le cure primarie cure primarie e un nuovo e un nuovo

ruolo dei ruolo dei 252252 medici di medici di

famiglia al fine famiglia al fine di di

Obiettivi di Obiettivi di salute:salute:

1.1.Prevenzione Prevenzione OncologicaOncologica2.2.Valutazione del Valutazione del Rischio Cardio-Rischio Cardio-VascolareVascolare3.3.Prevenzione Prevenzione frattura soggetti a frattura soggetti a rischiorischio4.4.AFAAFA5.5.ObesitàObesità

Sviluppo Sviluppo organizzativo organizzativo

•Aggregazioni Aggregazioni funzionali funzionali territoriali (AFT) – territoriali (AFT) – Continuità Continuità AssistenzialeAssistenziale• Unità di cure Unità di cure primarie (UUCP) e primarie (UUCP) e Case della SaluteCase della Salute

Buon uso delle risorse :Buon uso delle risorse :1.1.Buon uso del FarmacoBuon uso del Farmaco2.2.Buon uso della Diagnostica – Buon uso della Diagnostica – priorità di accessopriorità di accesso3.3.Trasporti sanitariTrasporti sanitari4.4.Appropriatezza dei ricoveriAppropriatezza dei ricoveri5.5.Riduzione fugheRiduzione fughe

•13 AFT avviate13 AFT avviate•10 CdS 10 CdS ProgettateProgettate

•di cui 5 CdS di cui 5 CdS AttivateAttivate

•13 AFT avviate13 AFT avviate•10 CdS 10 CdS ProgettateProgettate

•di cui 5 CdS di cui 5 CdS AttivateAttivate

Scelt

e S

trate

gic

he

AFTAFTAFTAFTAggregazione funzionale territoriale Aggregazione funzionale territoriale monoprofessionale (MMG e CA)monoprofessionale (MMG e CA) Composta Composta .da circa 20 medici.da circa 20 medici

Aggregazione funzionale territoriale Aggregazione funzionale territoriale monoprofessionale (MMG e CA)monoprofessionale (MMG e CA) Composta Composta da circa 20 medici.da circa 20 medici.

Gestisce la cronicità mediante la Gestisce la cronicità mediante la realizzazione del CCMrealizzazione del CCMGestisce la cronicità mediante la Gestisce la cronicità mediante la realizzazione del CCMrealizzazione del CCM

Garantisce l'integrazione ospedale territorio Garantisce l'integrazione ospedale territorio attraverso l'utilizzo di reti informatizzate attraverso l'utilizzo di reti informatizzate

Eroga, dove possibile, diagnostica di primo Eroga, dove possibile, diagnostica di primo livellolivello

Garantisce l'integrazione ospedale territorio Garantisce l'integrazione ospedale territorio attraverso l'utilizzo di reti informatizzate attraverso l'utilizzo di reti informatizzate

Eroga, dove possibile, diagnostica di primo Eroga, dove possibile, diagnostica di primo livellolivello

Casa della saluteCasa della saluteCasa della saluteCasa della salute

Modello organizzativo Modello organizzativo multiprofessionale multiprofessionale Modello organizzativo Modello organizzativo multiprofessionale multiprofessionale

Composto da MMG Pediatri ls, C.A. Composto da MMG Pediatri ls, C.A. Specialisti ambulatoriali, infermieri Specialisti ambulatoriali, infermieri professionali,assistenti sociali,medici di professionali,assistenti sociali,medici di comunità personale amministrativo e altre comunità personale amministrativo e altre figure sanitariefigure sanitarie

Composto da MMG Pediatri ls, C.A. Composto da MMG Pediatri ls, C.A. Specialisti ambulatoriali, infermieri Specialisti ambulatoriali, infermieri professionali,assistenti sociali,medici di professionali,assistenti sociali,medici di comunità personale amministrativo e altre comunità personale amministrativo e altre figure sanitariefigure sanitarie

che svolgono il ruolo di potenziare la che svolgono il ruolo di potenziare la rete dei servizi territoriali attraverso la rete dei servizi territoriali attraverso la condivisione della stessa sedecondivisione della stessa sede

che svolgono il ruolo di potenziare la che svolgono il ruolo di potenziare la rete dei servizi territoriali attraverso la rete dei servizi territoriali attraverso la condivisione della stessa sedecondivisione della stessa sede

e la partecipazione a percorsi e e la partecipazione a percorsi e processi assistenziali condivisi.processi assistenziali condivisi.e la partecipazione a percorsi e e la partecipazione a percorsi e processi assistenziali condivisi.processi assistenziali condivisi.

Svolge azioni di governance nel settore Svolge azioni di governance nel settore della della farmaceutica,diagnostica,specialistica,traspfarmaceutica,diagnostica,specialistica,trasporti e ausili;orti e ausili;

Svolge azioni di governance nel settore Svolge azioni di governance nel settore della della farmaceutica,diagnostica,specialistica,traspfarmaceutica,diagnostica,specialistica,trasporti e ausili;orti e ausili;

La strategia del PSR 2008-2010:

“Dalla medicina d’attesa alla sanità d’iniziativa”: non aspetta sulla soglia dei servizi il cittadino, ma orienta l’attività verso chi “meno sa e meno può” e che per questo si trova a rischio continuo di caduta assistenziale e persino di non espressione del bisogno.

Assumere il bisogno di salute prima che la malattia cronicainsorga, si manifesti o si aggravi … prevenire la disabilità

28Modulo CCM

n. 9 moduli con coinvolgimento n. 9 moduli con coinvolgimento del 30% della popolazionedel 30% della popolazione

n. 12 moduli con coinvolgimento n. 12 moduli con coinvolgimento del 40%della popolazione del 40%della popolazione

Svilu

pp

o p

rog

ett

ualità

azi

en

dale

Un primo bilancio a Un primo bilancio a un anno un anno dal decollo dal decollo

dati regionalidati regionali

%%

Un primo bilancio a Un primo bilancio a un anno un anno dal decollo dal decollo

dati regionalidati regionali

%%

“Deprivati”: chi dichiara di arrivare con difficoltà a fine mese e vive in casa non di proprietà

MICROALBUMINURIA EMOGLOBINA GLICATA

Variazione %

2009 2011 2011 vs 2009

Accessi pronto socorso 734 655 -11%

Ricoveri ospedalieri 320 246 -22%

Diagnostica pesante 177 149 -16%

Diagnostica 1296 1152 -11%

Analisi di laboratorio 24491 28738 17%

Visite specialistiche 2306 2263 -2%

Prestazioni

Anni

Prestazioni erogate prima della sperimentazione del CCM (2009) e un anno dopo l'avvio della sperimentazione (2011) ad una coorte di 636 pazienti arruolati come affetti da scompenso cardiaco nel CCM in vita al 31/12/2011

Popolazione target: Pazienti di età maggiore di 74 anni, affetti Popolazione target: Pazienti di età maggiore di 74 anni, affetti da due o più patologie croniche (Diabete tipo 2, Scompenso, da due o più patologie croniche (Diabete tipo 2, Scompenso, BPCO, postumi di infarto, Ipertensione) in ADI/ADP, arruolati BPCO, postumi di infarto, Ipertensione) in ADI/ADP, arruolati

nel CCM con punteggio di scala EARLI > di 15nel CCM con punteggio di scala EARLI > di 15

Braccio di intervento: Braccio di intervento: esecuzione esami al domicilio esecuzione esami al domicilio

invio esame al MMG del modulo per prima valutazioneinvio esame al MMG del modulo per prima valutazioneintervento Specialista come “Second Opinion”intervento Specialista come “Second Opinion”

Braccio di controllo:Braccio di controllo:esecuzione esami “come di consueto” con trasporto esecuzione esami “come di consueto” con trasporto

paziente ( ambulanza) al Day Service o esecuzione domiciliare paziente ( ambulanza) al Day Service o esecuzione domiciliare da parte specialisti ( uno specifico specialista per ogni da parte specialisti ( uno specifico specialista per ogni

tipologia di accertamento)tipologia di accertamento)

MMGMMGMMGMMG

SpecialistaSpecialistaSpecialistaSpecialista

PazientePazientePazientePaziente

Centro Centro ServiziServiziCentro Centro ServiziServizi

InfermierInfermiere e

Oss/OTaOss/OTa

InfermierInfermiere e

Oss/OTaOss/OTa

• MigliorareMigliorare la prognosi dei pazienti seguiti domiciliarmente dai Medici di famiglia e dagli Specialistii mediante l’utilizzo intensivo e strutturato di strumenti di medicina telematica

• Valutare i costi assistenziali Valutare i costi assistenziali anche in termini di risorse liberate: ricoveri ospedalieri, in RSA, trasporti sanitari, prestazioni ambulatoriali specialistiche, impegno dei familiari

• Valutare il livello di complianceValutare il livello di compliance –come anche quello di gradimento- da parte del Paziente, del MMG e del Care Giver

Strumento essenziale per Strumento essenziale per l’integrazione socio sanitarial’integrazione socio sanitaria

Piano Integrato di SalutePiano Integrato di Salute

Scelt

e S

trate

gic

he

Anziani, Materno-Infantile,Salute Mentale, Dipendenze, Anziani, Materno-Infantile,Salute Mentale, Dipendenze, Disabili, …..Disabili, …..

•DGRT GR n. 488/2011 “Approvazione set minimo di indicatori set minimo di indicatori a supporto dei profili di salute dei profili di salute e Format di valutazione dei piani integrati di salute”

Il set di indicatori è stato predisposto da un gruppo di lavoro coordinato dalla Scuola Sant’Anna di Pisa realizzato partendo da un set elaborato dal gruppo tecnico provincia-USL-articolazioni zonali conferenza dei sindaci costituito ad Arezzo.

•DGRT n. 728/2011 Schema di accordo “Supporto alla Supporto alla programmazione integrata localeprogrammazione integrata locale” tra le Provincie, le AUSL e le SdS/Conferenze dei Sindaci.

•Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale 2012/2015•Linee Guida Regionali per la stesura dei Piani Integrati di Salute

Sono Presenti i prerequisiti per un processo condiviso con lo scopo di armonizzare i Percorsi e gli strumenti finalizzati all’elaborazione dei Piani integrati di salute con tutte le Zone Socio-Sanitarie

Sono Presenti i prerequisiti per un processo condiviso con lo scopo di armonizzare i Percorsi e gli strumenti finalizzati all’elaborazione dei Piani integrati di salute con tutte le Zone Socio-Sanitarie

Delibera Regionale 758/2012Delibera Regionale 758/2012

Proposta di riordino del Sistema Sanitario Regionale – in fase di definizioneProposta di riordino del Sistema Sanitario Regionale – in fase di definizione

Nuovo accordo regionale con MMG- in fase di definizioneNuovo accordo regionale con MMG- in fase di definizione