IL LABORATORIO NELL’IPERTENSIONE
Finalità dei test diagnostici
• Stratificare il rischio cardiovascolare del singolo paziente.del singolo paziente.
• Identificare eventuali cause di ipertensione secondaria.
Accertamenti di laboratorio nel paziente con ipertensione
• Glicemia• Colesterolemia totale e
HDL• Trigliceridi
• Ecocardiogramma
• Ecografia carotidi o femorali
• Proteina C reattiva
DI ROUTINE RACCOMANDATI
• Trigliceridi• Uricemia• Creatinina• Kaliemia• Emoglobina e ematocrito• Esame urine• ECG
• Proteina C reattiva
• Microalbuminuria (essenziale nei diabetici)
• Proteinuria quantitativa (in presenza di stick positivo)
• Fundus oculi(nell’ipertensione grave)
Linee guida ESH ESC 2003
Prevalenza di lieve insufficienza renale
29.13.16321INSIGHT
12.32.518790HOT
% Pz. Con Clcreat
< 60-70 ml/min
% Pz. Con Creat. ↑
N° Pz.
24.612.1382247 Ambulatori per l’Ipertensione in Spagna
36.410.59173HOPE
29.13.16321INSIGHT
( da Ruilope J Am Soc Nephrol 2002)
Prevalenza della microalbuminuria nell’ipertensioneAutore (Anno) Tipo di studio Prevalenza Definizione
Agewall (1993) Serie di casi 25 % 17-100 mg/12 ore
Redon (1994) Serie di casi 22 % 30-300 mg/24 ore
Mimran (1994) Serie di casi 31,6 % 14-200 µg/min
Summerson (1995) Serie di casi 20 % > 30 µg/min
Agrawal (1996) Epidemiologico 30 % Semiquantitativo
Horner (1996) Epidemiologico 10% ACR > 2 mg/mMol
Cerasola (1996) Serie di casi 25,8 % > 20 µg/min
Pontremoli (1997) Epidemiologico 6,7 % ACR > 2,38 (M) o 2,96 (F) mg/mMol
Jensen (1997) Epidemiologico 4,7% > 15 µg/min
Hoegholm (1998) Serie di casi 14,1 % ACR > 95° percentile
Palatini (1998) Epidemiologico 6,1 % 30-300 mg/24 ore
Bigazzi (1998) Serie di casi 38% 30-300 mg/24 ore
Calvino (1999) Serie di casi 40% 30-300 mg/24 ore
Pedrinelli (2000) Serie di casi 32% > 15-200 µg/min
Relazione fra l’escrezione di albumina (µg/min) e il rapporto albumina/creatinina in 312 pazienti consecutivi
3,5
mg
/mm
ol
(da Reboldi, Gentile, Angeli, Verdecchia, Minerva Med 2005)
10 000
3,5
mg
/mm
ol
Valore prognostico della microalbuminuria nella popolazione (EPIC -Norfolk)*
All-cause 5,3 5,2 6,3 8,7 18,4
CVD 1,6 1,7 2,1 4,3 12,6
Non-CVD 3,7 3,5 4,2 4,4 5,8
* 20911 soggetti con follow-up = 6,3 anni (da Yuyun et Al, Int J Epidemiol 2004)
n./1000 Pz.-anno
Effetti della misurazione dell’albuminuria sulla classificazione del rischio
50%60%70%80%90%
100%
molto altoalto
0%10%20%30%40%50%
Routine Routine +Ecocardio + Eco
carotidi
Routine +albuminuria
altomediobasso
(da Pontremoli et Al, J Am Soc Nephrol 2002)
Interazione fra pressione, PCR e microalbuminuria
(Studio PREVEND)
8592 soggetti con e senza microalbuminuria selezionati fra la popolazione di Groninghen
(da Stuveling et Al, Hypertension 2004)
Principali cause di ipertensione secondaria
1. RenalePatologia parenchimale(glomerulonefrite acuta e cronica, rene policistico, nefropatia diabetica, idronefrosi)Patologia vascolare (stenosi dell’arteria renale, vasculite renale)Tumori secernenti reninaRenopriva
2. EndocrinaAcromegalia, ipotiroidismo, ipertiroidismo, iperparatiroidismoAcromegalia, ipotiroidismo, ipertiroidismo, iperparatiroidismoPatologia surrenale corticale (sindrome di Cushing, iperaldosteronismo primitivo, iperplasia corticosurrenale congenita) Patologia surrenale midollare(feocromocitoma)Tumori cromaffini extrasurrenaliciCarcinoidi
3. Coartazione aortica4. Gravidanza5. Patologie neurologiche6. Da farmaci
Test per l’identificazione di cause secondarie di ipertensione
• Da riservare a sottogruppi di pazienti identificati sulla base di “indizi” raccolti con le procedure di routine (anamnesi, es. obiettivo, esami di base, ecc..)ecc..)
• Di fronte al sospetto generico di ipertensione secondaria, in considerazione della maggiore prevalenza occorre considerare in prima istanza l’ipertensione renovascolare e l’iperaldosteronismo primitivo
VALUTAZIONI STRUMENTALI E DI LABORATORIO IN
FORME SECONDARIE DI IPERTENSIONE:
misurazione di renina,aldosterone,ormoni corticosteroidi,catecolamine,catecolamine,
Esecuzione di arteriografia;ecografia renale e surrenalica,TC,RMN.
Prevalenza di iperaldosteronismo nei diversi stadi dell’ipertensione
13,2
10
12
14
Iper
ald
ost
ero
nis
mo
prim
ario
(%
)609 pazienti ipertesi
63 pazienti con iperaldosteronismo primitivo
1,55 1,99
8,02
0
2
4
6
8
Iper
ald
ost
ero
nis
mo
prim
ario
(%
)
Normali Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3
primitivo
Classificazione JNC VI(da Mosso et Al, Hypertension 2003)
SCREENING PER L’IPERALDOSTERONISMO
ALDO ↑↑↑↑PRA ↑↑↑↑
ALDO/PRA ≤≤≤≤ 100
ALDO ↑↑↑↑PRA ↓↓↓↓
ALDO/PRA ≥≥≥≥ 300-500
ALDO ↓↓↓↓PRA ↓↓↓↓
Aldosterone plasmatico (ALDO) (pg/dl)
Attività Reninica Plasmatica (PRA) (ng/ml/h)
PRIMARIOPSEUDO•S. da apparente eccesso di mineralcorticoidi
Esposizione all’ac. glicerrizinico (liquirizia)
•S. di Cushing.
•Iperplasia corticosurrenale congenita
(deficit 11 ββββ e 17αααα idrossilasi).
•Tumori secernenti Deossicorticosterone.
•Produzione ectopica di ACTH.
•Apparente eccesso di mineralcorticoidi.
•Mutazioni del recettore dei mineralcorticoidi .
SECONDARIO•Ipertensione renovascolare.
•Tumore renale secernente renina.
•Ipertensione trattata con diuretici K-disperdenti.
•Ipertensione “maligna” o “accellerata” che
causa ischemia renale.
Peptide Natriuretico Atriale (BNP)
Il dosaggio di BNP o NT-proBNP è complementare e non sostitutivo della valutazione clinica e strutturale del paziente scompensato.
Il dosaggio routinario di BNP o NT-proBNP per pazienti con ovvia diagnosi di scompenso cardiaco non è necessario.
Il dosaggio routinario di BNP o NT-proBNP non è appropriato per lo Il dosaggio routinario di BNP o NT-proBNP non è appropriato per lo screening di una disfunzione ventricolare sinistra in popolazioni asintomatiche.
La determinazione di BNP o NTProBNP deve essere invece effettuata al momento del ricovero in ogni paziente con scompenso cardiaco acuto accertato in base a clinica ed ECG.
Le concentrazioni plasmatiche di BNP e NTproBNP possono fornire un valido aiuto nella valutazione clinica di pazienti con scompenso cardiaco congestizio quando è richiesta la stratificazione del rischio.
La determinazione di BNP/NTproBNP è utile per precisare il profilo di rischio di morte a breve e a lungo termine nei pazienti con sindrome coronaria acuta, sopratutto per coloro che si presentano senza segni di scompenso cardiaco in atto o pregressa o con senza segni di scompenso cardiaco in atto o pregressa o con troponina inizialmente negativa.
E’ consigliabile eseguire il dosaggio di BNP/NTproBNP per escludere la diagnosi di scompenso cardiaco in pazienti con diagnosi sospetta che può essere confusa con altre patologie (broncopneumopatia cronica ostruttiva).
DIAGNOSTICA PANCREATICA
Pancreatite acutaInfiammazione acuta del pancreas associata a un grado variabile di:un grado variabile di:
edema (pancreatite edematosa)necrosi (pancreatite necrotizzante)emorragia (pancreatite emorragica).
Esami di laboratorio necessari:
Glicemia (Picco nelle prime ore seguito da caduta)
Emocromo (Leucocitosi)
Elettroliti (Ca++)Elettroliti (Ca++)
Amilasi - amilasi pancreatica – lipasi
Amilasuria (raccolta urine 2 ore)
azotemia - creatinina – emogasanalisi
AMILASI (100\300 u\l) : indicatore delle affezioni pancreaticheun suo aumento, depone a favore di una pancreatiteAumenti più modesti si possono avere in corso di enteriti, epatiti e parotite.
LIPASI : enzima prodotto dal pancreas , che viene normalmente attivato nell’intestino durante la digestione.In alcuni stati patologici però, l’enzima può attivarsi nel contesto della ghiandola pancreatica, prima di arrivare nell’intestino della ghiandola pancreatica, prima di arrivare nell’intestino causando quindi danni al pancreas. In questi casi , si possono apprezzare tassi elevati dell’enzima nel siero che rimangono alti per molti giorni dopo l’inizio della patologia.
Anche l’insufficienza renale può causare un innalzamento della Lipasi e dell’Amilasi nel sangue , per una diminuita escrezione renale.
SerumAmylase
Day 1 1000 UIDay 2 370 UIDay 3 45 UI
Isoenzimi Amilasi
Normale Pancreatite Parotite
Iso Amilasi 60 10 90SalivareIso Amilasi 40 90 10Pancreatica
Pancreatite cronica
La pancreatite cronica è un processo infiammatorio che coinvolge inizialmente il sistema duttalepancreatico
( piccoli, medi e grandi dotti > e successivamente il ( piccoli, medi e grandi dotti > e successivamente il parenchima acinoso ed insulare della ghiandola.
Esordisce generalmente intorno la terza-quarta decade con un rapporto maschi/femmine di 3:1. L'incidenza è di circa 10-15 nuovi casi/100.000 abitanti per anno ed è in costante aumento dagli anni 60 nei paesi occidentali.
Durante la fase acuta dolorosa, gli esami ematochimici evidenziano modesto incremento di:
amilasemia,lipasemia, tripsinemia
frequente: incremento di bilirubina, gamma-GT, fosfatasi alcalina e transaminasi( espressione di colestasi extraepatica da compressione del coledoco).
La riserva ghiandolare esocrina può essere valutata tramite la misurazione
dell’escrezione giornaliera fecale di:
chimotripsina (v.n. > 6 UI/g. )elastasi-I (v.n. > 200 < 500 mcg/g. ).Pancreolauryl Test: dilaurato di fluoresceina, scisso dalle lipasi pancreatiche. lipasi pancreatiche.
Il dosaggio dei lipidi nelle feci ha un significato clinico limitato, in quanto la steatorrea compare solo quando la secrezione di lipasi è compromessa per oltre il 90%, quindi in una pancreatopatia di grado avanzato.
Indicazione principale: valutazione dell'efficacia della terapia sostitutiva con enzimi
Valutazione della riserva funzionale endocrina pancreatica:
test al glucagone
insulino-resistenza, insulino-resistenza,
test di tolleranza all'insulina.
Nel dubbio diagnostico con un una neoplasia pancreatica è opportuno il dosaggio del CA-19-9
Massima capacità secretoria pancreatica
Dosaggio di enzimi pancreatici e di bicarbonati nell'aspirato duodenale, sotto stimolazione continua EV con secretina (0,5 U/kg/ora) e ceruleina (0.5 U/Kg/ora)
Limiti: scarsa compliance da parte del paziente (In disuso)Limiti: scarsa compliance da parte del paziente (In disuso)Vantaggi: accuratezza 95-97% anche nelle forme lievi.
Indagine elettiva nella diagnosi delle pancreatopatie croniche iniziali, in caso di reperti di diagnostica strumentale non risolutivi.