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1 “Il percorso di valutazione” A. Zurlo – S. Bertaglia CDCA Ferrara vegno “ Centrale Dimissioni e Continuità Assistenziale” Ferrara 23/9/2017
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“Il percorso di valutazione”
A. Zurlo – S. Bertaglia
CDCA Ferrara
Convegno “ Centrale Dimissioni e Continuità Assistenziale” Ferrara 23/9/2017
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Il problema delle “dimissioni difficili”dall’ospedale
� L’età media dei pazienti ricoverati in reparti di Medicina a Ferrara è > 75 aa. (> 84 aa. in Geriatria)
� L’80 % dei pazienti utra 85enni ricoverati in ospedale presenta sintomi di demenza (il 30% demenza grave)
� Alta prevalenza di disabilità nei soggetti ultra65enni nel momento del ricovero ospedaliero: 25% tra gli uomini, 34% tra le donne
� Incremento della disabilità al momento della dimissione; in letteratura dal 30 al 50% dei dimessi ultra 65 enni appare affetto da varie forme di disabilità
� Il 20% dei pazienti ultra70enni dimessi in USA viene riammesso in ricovero ospedaliero entro 30 gg. dalla dimissione
� Il 40% dei pazienti ultra85enni ospedalizzati in USA viene dimesso in “skilled nursing facilities”
� Nuove emergenze socio/assistenziali: anziani che vivono soli, homeless, i “nuovi poveri”, tossicodipendenti, extracomunitari, psichiatrici “complessi”
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I rischi delle dimissioni non “correttamente pianificate ed eseguite”
� Degenze prolungate impropriamente: patologie legate alle pratiche sanitarie (l’ospedale è un posto “pericoloso per gli anziani”)
� Dimissioni “affrettate”: rischi clinici per i pazienti: � Post-Hospital Syndrome (Krumholz 2013)
� Ricoveri ripetuti (“frequent users”)
� Setting post-ospedalieri non congruenti con i bisogni dei pazienti: � aumento evitabile delle disabilità e della morbidità dei pazienti fragili (serbatoio per ricoveri ripetuti)
� Peggioramento della qualità della vita di pazienti e caregivers
� Incremento evitabile del tasso di ospedalizzazione con difficoltà di sostenibilità economica dell’intero sistema sanitario
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La “nuova cultura” della dimissione: la filosofia
� Il paziente al centro degli interventi per favorire la dimissione (“patient-centered interventions”)
�Approccio multidimensionale al paziente (assessment dei bisogni complessivi del paziente)
� Multidisciplinarità, multiprofessionalità
� Coinvolgimento del paziente e del contesto famigliare
� Presa in carico integrata ospedale-territorio (funzioni sanitarie e socio-assistenziali) � “tutto il sistema lavora per le dimissioni efficaci”
� Priorità alla domiciliarità di cure ed assistenza
� Appropriatezza del setting di cura ed assistenza post-ospedaliera in cui dimettere il paziente
� Follow up e monitoraggio integrato sistemico degli outcome
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La “nuova cultura” della dimissione: la metodologia
1. La Pianificazione della Dimissione (“Discharge Planning”):
processo clinico/organizzativo il quale, partendo da una analisi multidimensionale di tutti i bisogni clinico/assistenziali del paziente, genera un progetto che definisce il setting appropriato di dimissione e la tipologia di interventi utili per il raggiungimento del massimo livello di benessere per il singolo paziente nel setting post-ospedaliero di destinazione del paziente.
2. I percorsi di continuità assistenziale (“Transitional Care”):
insieme di interventi, sia prima che dopo l’ospedalizzazione di soggetti fragili, destinati a garantire la continuità e il coordinamento delle cure sanitarie e dell’assistenza quando i pazienti passano da un livello di assistenza ad un altro nel medesimo setting e/o attraverso un sistema mutiplo di setting assistenziali.
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La “nuova cultura” della dimissione: l’organizzazioneL’intercettazione precoce delle difficoltà alla dimissione:
ASAP (“as soon as possible”) (PS, U.O., Dipartimento)
Figure professionali “dedicate” (I.P. care /case / care continuity/ discharge
manager) + procedure ad hoc
Analisi multidimensionale bisogni complessivi del paziente (strumenti dedicati tipo Blaylock
Risk Assessment Score BRASS)
La pianificazione della dimissione (planning of discharge):
Informazioni � coinvolgimento paziente e caregivers �progetto di dimissione
La valutazione della congruità del paziente/progetto/setting post-ospedaliero
organizzazione centralizzata della transizione del paziente verso i setting post-ospedalieri
transitional care)
integrazione con la rete dei servizi e i setting post-ospedalieri e residenziali
“governo” dei percorsi di continuità assistenziale e il monitoraggio degli esiti dei progetti
UNITA’ OPERATIVA/
DIPARTIMENTO
CDCA
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La valutazione del paziente nella CDCAMomento base per la pianificazione degli interventi centrati sui bisogni del paziente (rischi delle decisioni su “base anamnestica” !)
Contesti di interesse (“Cosa”):
analisi delle caratteristiche cliniche del paziente
valutazione delle necessità assistenziali
valutazione della situazione socio/economica
Team valutativo multiprofessionale (“Chi”) : Geriatra – Infemiere – Assistente Sociale + figure specialistiche di riferimento
per percorsi complessi (palliativista, psichiatra)
Procedura valutativa (“Come”):
analisi preliminare modulo di richiesta unico di valutazione (lavoro proattivo della Centrale + briefing)
verifica preliminare disponibilità dei setting (liste di attesa, eventuali criticità locali)
consulenza bedside
progettazione condivisa del percorso
stesura PAI (Progetto Assistenziale Individuale) per LPA o di documento di presa in carico per altri percorsi
coinvolgimento della rete integrata assistenziale: rientro del nucleo valutativo in CDCA e ricapitolazione progetti (debriefing)
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La valutazione bedside del paziente: il giudizio di appropriatezza
Obiettivi:
“Il giusto setting per il giusto paziente” (paziente “ideale”)
La sicurezza del paziente (il paziente “borderline”)
Verifica effettive necessità cliniche di innesco di un percorso di continuità assistenziale (paziente non dimissibile)
Verifica di altre situazioni non-cliniche che rendono opportuna una transizione verso altri setting assistenziali territoriali
Il coinvolgimento del paziente e dei care-giver (rispetto della volontà del paziente, adeguata considerazione delle aspettative della famiglia)
Priorità alla domiciliarità delle cure ed assistenza
La sostenibilità del sistema (setting adeguato alle necessità del paziente)
La residenzialità (diritto alle cure e all’assistenza nella sede di vita del paziente e della famiglia)
Le necessità dell’ospedale per acuti (disponibilità di posti letto in setting ultra-specialistici con funzioni di HUB provinciale: Cardiologia, Chirurgie e Medicine Specialistiche,…)
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La valutazione bedside del paziente: il giudizio di appropriatezza
Metodo:
- confronto con il Curante
- analisi della documentazione clinica
- presa visione delle condizioni del paziente + colloquio + VMD
- verifica criteri di inclusione ed esclusione per accesso alle cure domiciliari o alle strutture intermedie
in osservanza documenti e procedure di riferimento esistenti e secondo esperienza/conoscenza delle
peculiarità dei singoli setting (LPA, RSA/CRA, ADI, Hospice, OSCO,..)
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La valutazione bedside del paziente: il ruolo del team valutativo
Analisi dello stato clinico del paziente:
- l’esaurimento della fase di acuzie
- l’analisi del grado di stabilità clinica
- la complessità delle necessità terapeutiche farmacologiche
- la complessità delle necessità terapeutiche non farmacologiche (O2, dialisi, radioterapia, iperbarica,
medicazioni,…)
- l’alimentazione (NET, NPT, diete speciali)
- la gestione dei devices (CVC, tracheostoma, altri tipi di stomie, Foley, …)
- la necessità di terapie riabilitative
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La valutazione bedside del paziente: il ruolo del team valutativo
�Individuazione del setting appropriato:
- vocazione specifica (maggiore o minore intensività sanitaria), spazi (riabilitazione), organizzazione
- presenza di personale medico (h.24, orari parziali, a chiamata,..), infermieristico (tempo pieno, tempo
parziale) e di risorse riabilitative (competenze, continuità del servizio)
- disponibilità dei supporti clinici (laboratorio, radiologia)
- conoscenza delle peculiarità strutturali e funzionali delle singole strutture della rete
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La conclusione del processo valutativo 1) La decisione del team valutativo: confronto interprofessionale, decisione di appropriatezza
maggiore complessiva, analisi eventuali percorsi articolati multi-setting, analisi eventuale coinvolgimento
funzioni assistenziali e setting preliminarmente non preventivati dall’U.O.
2) La restituzione del giudizio :
- La condivisione del percorso con il clinico curante (rispetto, fiducia, esperienza )
- L’informazione al paziente e alla famiglia (il supporto al curante)
3) La comunicazione formale del percorso attivato :
- Il PAI (Progetto Assistenziale Individuale): documento di descrizione succinta degli obiettivi clinici ed
assistenziali previsti per il paziente nel setting transizionale clinico più intensivo (LPA)
- Indicazione scritta sulla documentazione sanitaria di idoneità per setting di destinazione di tipo diverso da LPA
o più attinenti alla sfera socio-assistenziale
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La conclusione del processo valutativo
4) Rientro del nucleo valutativo e riconsiderazione delle decisioni (debriefing):
- ricapitolazione delle decisioni prese
- confronto interprofessionale con personale “residente” in CDCA
- analisi eventuali percorsi alternativi in caso di fallimento opzione preferibile (“piano B e C …”) per
casi complessi e percorsi multi-setting
- eventuali contatti con consulenti formali della CDCA (palliativista, psichiatra) in casi complessi e
percorsi multi-setting
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PRINCIPI GUIDA della CDCA: APPROPRIATEZZA nella Valutazione Multidimensionale
1. HEALTH INTERVENTIONS
“intervento giusto al paziente giusto”
2. TIMING
“al momento giusto e al paziente giusto”
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. SETTING
“nel posto giusto”
4. PROFESSIONAL
“dal professionista giusto”
Appropriatezza
Professionale
Appropriatezza
Organizzativa
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Caratteristiche della valutazione multidimensionale
La Valutazione Multidimensionale è una valutazione multiprofessionale/multidisciplinare nella quale :
1- sono spiegati e descritti i molteplici problemi di un individuo
2- vengono definite le sue capacità funzionali
3- viene definita la necessità di servizi assistenziali
4- viene sviluppato un piano di trattamento edi cure, nel quale i differenti interventi siano
commisurati ai bisogni e ai problemi
-
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Gli strumenti a supporto della valutazione multidimensionale del paziente- BASATI SULLA VALUTAZIONE DELLO STATO FUNZIONALE
- CONCEPITI PER GUIDARE IL VALUTATORE ALL'INDIVIDUAZIONE DEI PROBLEMI DEL PAZIENTE
- FINALIZZATI ALLA FORMULAZIONE DI UN PIANO DI ASSISTENZA
- STRUTTURATI SECONDO LA FILOSOFIA DEL "PROBLEM SOLVING"
- ESISTONO SCALE MONODIMENSIONALI, TEST DI PERFORMANCE E STRUMENTI MULTIDIMENSIONALI
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Quale strumento di valutazione
nella CDCA
Barthel IndexVAOR-ADI
GD
S
ADL
SCALA DI NORTON
CIRS
IADL
MM
SE
SVAMA
BINA
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Gli strumenti multidimensionaliIn questa fase a seconda del setting sono utilizzate scale di valutazione diverse:
ADL IADL MEWS BARTHEL IDA KARNOFSKY BINA-H SPMSQ
OsCo X X X
CRA X X X X
LPA X X X
RLCP X
ADI X X X
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Gli strumenti a supporto della valutazione multidimensionale
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Gli strumenti a supporto della valutazione multidimensionale
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Gli strumenti a supporto della valutazione multidimensionale
SPMSQ (Valutazione breve dello stato mentale)
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Gli strumenti a supporto della valutazione multidimensionaleCaratteristiche generali di BINA-H
Individua 10 indicatori di fragilità (i 10 item)
1) Medicazioni
2) Necessità di prestazioni sanitarie
3) Controllo sfinterico
4) Disturbi cognitivi e/o comportamentali
5) Funzioni del linguaggio e della comunicazione
6) Deficit sensoriali
7) Mobilità
8) Attività della vita quotidiana
9) Fattori abitativi e ambientali
10) Stato della rete familiare e sociale
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Gli strumenti a supporto della valutazione multidimensionale
Caratteristiche generali di BINA-H
Ciascun indicatore di fragilità è suddiviso in 4 gradi in ordine crescente di disabilità
I grado: indicatore ben conservato, no elementi clinici rilevanti, no necessità di interventi assistenziali per
ADL e IADL
II grado: lieve compromissione che interferisce con ADL (in genere limitata ad igiene completa e ad aiuto per
indossare ausili) e IADL, interventi sanitari, tutelari, fisioterapici non complessi e non continuativi
III grado: compromissione moderato-severa dell’indicatore, necessità di interventi assistenziali, sanitari,
tutelari, fisioterapici non complessi ma continuativi
IV grado: compromissione severa dell’indicatore considerato; necessità di interventi assistenziali sanitari,
tutelari, fisioterapici complessi e continuativi
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Gli strumenti a supporto della valutazione multidimensionaleCaratteristiche generali di BINA-H
Immediatezza della Valutazione
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Gli strumenti a supporto della valutazione multidimensionaleCaratteristiche generali di BINA-H
ESEMPIO
7) MOBILITA’ (Libertà di movimento)
7.1 cammina autonomamente senza aiuto 10
7.2 cammina con ausili e con aiuto programmato (o saltuario) 30
7.3 si sposta solo con l’aiuto di altre persone e con sedia a ruote 80
7.4 totalmente dipendente dagli operatori per le alzate e le mobilizzazioni 100
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Gli strumenti a supporto della valutazione multidimensionale
TRI-CO Triage di Corridoio
costituito da due STRUMENTI:
� MEWS: determina l’instabilità clinica del
paziente (per la rilevazione di 5 parametri vitali)
� IDA (Indice di Dipendenza Assistenziale):
determina l’impegno assistenziale
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Gli strumenti a supporto della valutazione multidimensionaleR.L.C.P. (Rete Locale Cure Palliative)
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Gli strumenti a supporto della valutazione multidimensionale
Indice di Karnofsky
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La valutazione multidimensionale
Funzione valutativa esercitata da un insieme di professionisti di area sanitaria e sociale, finalizzata alla
individuazione dei problemi di salute di natura fisica, psichica e sensoriale nonché delle caratteristiche
socio-economiche e relazionali della persona e delle sue potenzialità e risorse, attraverso l’utilizzo di
strumenti validati dalla comunità scientifica al fine di definire il setting assistenziale adeguato al
bisogno individuato
VDM
Stato cognitivo
Stato psico-emozionale
Stato funzionale
Salute fisica
Ambiente di vita
Condizione socio-
economica
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LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE nella CDCA
