Integrazione plurispecialistica nel paziente con arteriopatia vascolare periferica
Volonghi M., Fontana D., Giarrusso S., Pattaro I.
Key points:• 1‐ inquadramento dei pazienti• 2‐ gestione dell’appropriata terapia• 3‐ ruolo dell’interventistica endovascolare
PAZIENTI CHE AFFERISCONO
DAL SERVIZIO DI CHIRURGIA
VASCOLARE
E DI DIABETOLOGIA
FATTORI DI RISCHIO PER ARTERIOPATIA OBLITERANTE
PERIFERICA
- Sesso maschile- Età > 55 aa- Obesità- Fumo di sigaretta- Diabete- Ipertensione- Ipercolesterolemia- Iperfibrinogenemia
Crescente incidenza della A.O.P.
nei paesi occidentali
In Italia si parla di un milione di
claudicanti
A.O.P. come marcatore
- La maggior parte dei pz. Affetti da A.O.P. sviluppa complicazioni cardiovascolari sistemiche
- Quadruplica la possibilità di I.M.A.
- Triplica la possibilità di Stroke
SINTOMATOLOGIA
- Sintomi acuti : dolore, pallore parestesia, assenza di polso, paralisi
-Sintomi cronici : claudicatio intermittens, ischemia critica, dolore a riposo, lesioni trofiche
- Segni obiettivi : ipoasfigmia, ipotermia, pallore cianosi distrettuale anomalie di cute e annessi
INCIDENZA
-Arterie aortoiliache 25-30%
- Arteria femorale superficiale, femorale profonda e poplitea 80-90%
- Arteria tibiale e peroniera 40-50%
Classificazionedi Leriche-Fontaine
I° stadio = asintomatico
II° stadio = claudicatio intermittens
II° stadio (a) = senza dolore, claudicatio in percorso > 200 m.
II° stadio (b) = senza dolore, claudicatio in percorso < 200 m.
III° stadio = dolore a riposo e notturno
IV stadio = necrosi, gangrena
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
- Diminuire la limitazione funzionale
- Migliorare la qualità della vita
- Ridurre il rischio di amputazione
- Ridurre l’area di amputazione
-Alta probabilità di successo e bassorischio operatorio
Ai pz I° e II°(a) stadio
- Modificazione stili di vita
- Cessazione fumo
- Esercizio fisico riabilitativo
- Controllo delle dislipidemie
- Controllo pressione arteriosa (<135/80 mmhg)
- Controllo glicemico nei pz diabetici (HbA < 7%)
- Regolazione dell’ematocrito (35 %)
- Terapia farmacologica (antiaggreganti piastrinici)
-Terapia ipolipemizzanti (statine…)
- Controlli ecodoppler
- Follow up (6 mesi)
Ai pz II°(b) e III° stadio
-Valutazione del chirurgo vascolare
- Controllo ecodoppler
- Indicazioni per angiografia
- Valutazione multidisciplinare del caso
- Inserimento nella lista di attesa
Pz al IV° stadio
- Ricoverati in chirurgia vascolare
- Impostazione terapeutica
- Angiografia
- Pta
Paziente : D. I. donna di 75 aa
Fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione arteriosa; diabete mellito tipo 2 in terapia insulinica. Ipercolesterolemia in terapia con statina.
Cenni anamnestici:- Nel 2006 ricovero per ictus ischemico emisferico sinistro con residuo lieve deficit motorio gamba e braccio destro.
- Pregresso intervento di artroprotesi femore destro per frattura traumatica (caduta accidentale).
- In terapia medica con: Quinazil 1 c, Ticlopidina 250 mg 1 c x 2, Atorvastatina 20 mg 1 c, Furosemide 25 mg 1 c, Insulina sec schema, Lansoprazolo 30 mg 1 c.
Caso clinico
- Da circa 1 mese precedente il ricovero la paziente ha cominciato a lamentare dolore all’avampiede destro con progressivo peggioramento della sintomatologia.
- In data 21/12/2009 eseguita visita specialistica (chirurgo vascolare) che riscontra una ischemia critica dell’avampiede destro (IV° stadio) con avampiede iperemico, subcianotico e freddo con flemmone del 3°dito.
- L’ecodoppler evidenzia: ostruzione dell’arteria tibiale posteriore, modesto flusso monofasico indiretto in tibiale anteriore.
- La paziente viene ricoverata, iniziata terapia con eparina a basso peso molecolare (Fluxum 0.6 1 fl, endoprost in infusione, antibioticoterapia) e viene programmata per il giorno seguente esecuzione di angiografia periferica.
Caso clinico
Caso clinico
Caso clinico
Caso clinico
Caso clinico
Caso clinico
Caso clinico
Caso clinico
Caso clinico
Caso clinico
Caso clinico
Caso clinico
Caso clinico
Il controllo ecodoppler post PTA evidenzia un flusso monofasico
indiretto con discreto compenso emodinamico a livello dell’arteria tibiale
anteriore ed interossea.
L’esame obiettivo dell’arto mostra un avampiede destro caldo con
recupero della cianosi e dell’iniziale gangrena del 2° dito che presenta
solo una crosta superficiale dorsale ben delimitata.
CONCLUSIONILa corretta gestione dei pazienti con AOP prevede l’integrazione plurispecialistica (chirurgo vascolare, diabetologo, interventista endovascolare) finalizzata ad una appropriato trattamento della patologia nei suoi vari stadi ed un attento follow- up dei pazienti.
