La Cardiotocografia:La Cardiotocografia:
come si interpreta...come si interpreta...
Rimini 21 marzo 2013Rimini 21 marzo 2013
Razionale dellRazionale dell’’utilizzazione del monitoraggioutilizzazione del monitoraggio
elettronico fetale (EFM) in travaglio di partoelettronico fetale (EFM) in travaglio di parto
EFM
PROVVEDIMENTI
Ipossia
fetale
Paralisi cerebrale
Danno cerebrale
Morte fetale
Acidosi
metabolica
Graham EM et al. Obstet Gynecol 2006;108:656 666.
CONCLUSION: Although intrapartum EFM abnormalities correlate
with umbilical cord base excess and its use is associated with
decreased neonatal seizures, it has no effect onno effect on perinatalperinatal mortalitymortality
or pediatric neurologic morbidityor pediatric neurologic morbidity.
Non siamo ancora stati in grado di utilizzare l'EFM per identificare il
feto a rischio neurologico....
Graham EM et al. Am J Obstet Gynecol 2008;587 595
La CTG è però in grado di identificare il rischio di ipossia e di acidosi.
Le anomalie del monitoraggio fetale intrapartum si correlano con
l'eccesso di basi a livello cordonale.
Non ha effetto sulla mortalità perinatale o la morbidità neurologica
pediatrica.
The prevalence of Cerebral Palsy and the rate of
Cesarean Delivery in Developed CountriesCLARK Am J Obstet Gynecol 2003;188:628
Protocolli e L.G. adottati (prodotti secondo
EBM) >> appropriatezza
1) Comportamenti omogenei (confronto)
2) Comportamenti “sicuri” dal p.d.v. clinico
3) Strumento di difesa: i giudici...
Quanto sappiamo di nuovo rispetto al secolo
scorso
InterpretazioneInterpretazione:
Parametri singoli
Valutazione d’insieme
Ricaduta clinica
Nota:Nota: Nella valutazione “esperta” di un tracciato
cardiotocografico e’ indispensabile una lettura analitica
Non si deve dare l’interpretazione prima di aver preso in
considerazione tutti e quattro i parametri di valutazione della
frequenza cardiaca fetale
Parametri valutati singolarmente:Parametri valutati singolarmente:
Frequenza (della linea di base)
Variabilità
Accelerazioni
Decelerazioni
Parametri valutati singolarmente:Parametri valutati singolarmente:
FrequenzaFrequenza (della linea di base)(della linea di base)
Variabilità
Accelerazioni
Decelerazioni
Per linea di baselinea di base si intende il livello mediolivello medio della
frequenzafrequenza cardiaca fetale quando è stabile,
escludendo accelerazioni e decelerazioni.
Si può definire normale una frequenza di base fra ifra i
110 ed i 160110 ed i 160 bpmbpm.
Per bradicardia moderatabradicardia moderata si intende una frequenza di base
tra i 100100 ed i 109109 bpm;
Per tachicardia moderatatachicardia moderata si intende una frequenza di base
tra i 161161 ed i 180180 bpm;
Per bradicardia anormalebradicardia anormale si intende una frequenza di base
< 100< 100 bpm;
Per tachicardia anormaletachicardia anormale si intende una frequenza di base
> 180> 180 bpm.
Per poter definire una nuova linea di base
della FCF, il nuovo livello deve avere una
durata minima che normalmente è
considerata di 10 minuti
Sia la bradicardiabradicardia che la tachicardiatachicardia
moderatemoderate, se non associate ad altre
anomalie del tracciato, non sono correlatenon sono correlate
ad esiti neonatali negativiad esiti neonatali negativi
Parametri valutati singolarmente:Parametri valutati singolarmente:
Frequenza (della linea di base)
VariabilitVariabilitàà
Accelerazioni
Decelerazioni
Per variabilitvariabilitàà della linea di base si intendono le
fluttuazionifluttuazioni minori della linea di base stessa, che si
presentano alla frequenza di 3 5 cicli al minuto. Viene
misurata valutando la differenza in bpm tra il picco più
alto e quello più basso della fluttuazione in un
segmento di tracciato di un minuto per 2020 30 minuti30 minuti.
La variabilitvariabilitàà della linea di base è normalenormale per un
valore > o = a 5> o = a 5 bpmbpm.Nel feto prematuro (fino a 30 32 settimane) la variabilità è di norma
minore
ampiezza di 5 bpm
Parametri valutati singolarmente:Parametri valutati singolarmente:
Frequenza (della linea di base)
Variabilità
AccelerazioniAccelerazioni
Decelerazioni
Per accelerazioneaccelerazione si intende un aumentoaumento
transitoriotransitorio della frequenza cardiaca fetale rispetto
alla linea di base di almenoalmeno 1515 bpmbpm e della durata
di almenoalmeno 15 secondi15 secondi
La presenza di pipiùù di due accelerazionidi due accelerazioni in 20 minuti20 minuti ha
mostrato una sensibilità superiore al 97% nel predire un
indice di Apgar >7 a 5 minuti dalla nascita
Nel feto prematurofeto prematuro (fino alle 30 32 settimane circa) il
numero, l’ampiezza e la durata delle accelerazioni è
minore (considerato normalenormale almeno 1010 bpmbpm per almeno
10 secondi10 secondi)
Parametri valutati singolarmente:
Frequenza (della linea di base)
Variabilità
Accelerazioni
DecelerazioniDecelerazioni
Per decelerazionedecelerazione si intende il transitoriotransitorio
rallentamentorallentamento della frequenza cardiaca fetale sotto
la linea di base di almenoalmeno 1515 bpmbpm e della durata di
almenoalmeno 15 secondi15 secondi
Per decelerazionedecelerazione si intende il transitoriotransitorio
rallentamentorallentamento della frequenza cardiaca fetale sotto
la linea di base di almenoalmeno 1515 bpmbpm e della durata di
almenoalmeno 15 secondi15 secondi
In base alla morfologiamorfologia delle decelerazioni si
riconoscono due tipologie:
VariabiliVariabili
UniformiUniformi
Le decelerazioni uniformi si dividono in :
PrecociPrecoci
TardiveTardive
Per decelerazione precocedecelerazione precoce si intende un
rallentamento della FCF a morfologia uniformemorfologia uniforme e
ripetitivoripetitivo, periodico, caratterizzato da insorgenza,insorgenza,
nadir e ritorno alla linea di base coincidenti connadir e ritorno alla linea di base coincidenti con
ll’’inizio, il picco ed il termine della contrazioneinizio, il picco ed il termine della contrazione
Gli studi che hanno confrontato tracciati con e senza
decelerazioni precocidecelerazioni precoci, nonnon hanno rilevato alcuna
correlazionecorrelazione con esitiesiti neonatali negativinegativi.
Non esistono dati per valutare se la duratadurata della
decelerazione possa influenzare gli esiti
Per decelerazione tardivadecelerazione tardiva si intende un
rallentamento della FCF a morfologia uniformemorfologia uniforme,
ripetitivoripetitivo, periodico, con inizio tra la metà e la fine
della contrazione;
il punto più basso è a più di 20 secondi dal picco
della contrazione e termina dopo la fine della
contrazione.
In presenza di un tracciato senza accelerazionisenza accelerazioni e con
variabilitvariabilitàà <5<5 bpmbpm, in questa definizione rientrano anche
rallentamenti inferiori a 15inferiori a 15 bpmbpm.
Per decelerazione tardivadecelerazione tardiva si intende un ...
Lag time
Inizio, nadir e
fine della
decelerazione
sono in lieve
ritardo (lag time
>20 sec)
rispetto
–all’inizio,
–all’acme e
–alla fine della
contrazione
La morfologia è
speculare
Per decelerazione tardivadecelerazione tardiva si intende un ...
da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008
Per decelerazione tardivadecelerazione tardiva si intende un
rallentamento della FCF a morfologia uniformemorfologia uniforme,
ripetitivoripetitivo, periodico, con inizio tra la metà e la fine
della contrazione;
il punto più basso è a più di 20 secondi dal picco
della contrazione e termina dopo la fine della
contrazione.
In presenza di un tracciato senza accelerazionisenza accelerazioni e con
variabilitvariabilitàà <5<5 bpmbpm, in questa definizione rientrano anche
rallentamenti inferiori a 15inferiori a 15 bpmbpm.
da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008
Per decelerazione tardivadecelerazione tardiva si intende un
rallentamento della FCF a morfologia uniformemorfologia uniforme,
ripetitivoripetitivo, periodico, con inizio tra la metà e la fine
della contrazione;
il punto più basso è a più di 20 secondi dal picco
della contrazione e termina dopo la fine della
contrazione.
In presenza di un tracciato senza accelerazionisenza accelerazioni e con
variabilitvariabilitàà <5<5 bpmbpm, in questa definizione rientrano anche
rallentamenti inferiori a 15inferiori a 15 bpmbpm.
da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008
Per decelerazione variabiledecelerazione variabile si intende un
rallentamento della FCF a morfologiamorfologia variabilevariabile,
intermittente, periodica con rapida insorgenza ed
altrettanto rapido recupero della linea di base. LaLa
relazione temporale con la contrazionerelazione temporale con la contrazione èè
variabilevariabile.
Decelerazioni variabilivariabili non complicatenon complicate da altre
anomalie della FCF nonnon sono associateassociate ad esitiesiti
neonatali precoci sfavorevolisfavorevoli
(basso pH e basso Apgar).
Nell’ambito delle decelerazioni variabilidecelerazioni variabili, sono state
identificate caratteristiche aggiuntive, per le
cosiddette
decelerazioni variabili atipichedecelerazioni variabili atipiche
che sono correlate con una
prognosiprognosi neonataleneonatale peggiorepeggiore
dei tracciati senza decelerazioni o con decelerazioni
variabili “tipiche“.
Le decelerazioni variabili atipichedecelerazioni variabili atipiche presentano una o più
di queste caratteristiche:
perdita della accelerazione prima e dopo la
decelerazione;
lento ritorno alla linea di base;
decelerazione bifasica;
accelerazione secondaria prolungata dopo la
decelerazione, con scarsa o assente variabilità, che
supera la linea di base di almeno 20 bpm e della durata di
almeno 20 secondi;
perdita della variabilità durante la decelerazione;
ripresa della linea di base ad un livello inferiore;
frequenza cardiaca fetale che scende sotto i 70 bpm per
più di 60 secondi.
## perdita della accelerazione prima e dopo la
decelerazione
## perdita della variabilità durante la decelerazione
70
## frequenza cardiaca fetale che scende sotto i 70 bpm
per più di 60 secondi
## lento ritorno alla linea di base
## accelerazione secondaria prolungata dopo la
decelerazione, con scarsa o assente variabilità, che
supera la linea di base di almeno 20 bpm e della durata
di almeno 20 secondi
Frequencies of specific pathologic FHR patterns
during the first stagefirst stage of labor
“Abnormal fetal heart rate tracing patterns during the first stage of labor: Effect on perinatal
outcome” A. J. Ob. Gyn. October 2001 • Volume 185 • Number 4
Per decelerazione prolungatadecelerazione prolungata si intende un
improvviso calo della FCF sotto la linea di base della
durata di almeno 2 minutialmeno 2 minuti, ma sempre inferiore ai 10inferiore ai 10
minutiminuti.
Indispensabile ECG urgente per il personaleIndispensabile ECG urgente per il personale
Caso clinico:Caso clinico: PrimigravidaPrimigravida, travaglio spontaneo a, travaglio spontaneo a
termine,termine, augmentationaugmentation (ossitocina)(ossitocina)
Dilatazione 6 cmDilatazione 6 cm
Ore 16.35:Ore 16.35: si attiva la S.O.si attiva la S.O.
Ore 16.40: visita, dilatazione 8 cmOre 16.40: visita, dilatazione 8 cm
Ore 18.50:Ore 18.50: arrestoarresto della progressione della p.p.della progressione della p.p.
Si decide di applicareSi decide di applicare vacuumvacuum
Per tracciato sinusoidaletracciato sinusoidale si intende una oscillazione
regolare della variabilità a lungo termine della linea di base,
che ricorda un sinusoide. Questo pattern morbidopattern morbido, ondulatoondulato,
che dura almeno 10 minuti, ha una periodicità relativamente
stabile da 3 a 5 cicli per minuto ed una ampiezza di 5 15 bpm
sopra e sotto la linea di base, solo raramente superiore; lala
variabilitvariabilitàà di basedi base èè assenteassente.
Per tracciato sinusoidaletracciato sinusoidale si intende una oscillazione
regolare della variabilità a lungo termine della linea di base,
che ricorda un sinusoide. Questo pattern morbidopattern morbido, ondulatoondulato,
che dura almeno 10 minuti, ha una periodicità relativamente
stabile da 3 a 5 cicli per minuto ed una ampiezza di 5 15 bpm
sopra e sotto la linea di base, solo raramente superiore; lala
variabilitvariabilitàà di basedi base èè assenteassente.
da: A. Ragusa, MI
Tracciato sinusoidaleTracciato sinusoidale ??
Nota: TC urgente, pH arteria 7.02Nota: TC urgente, pH arteria 7.02
Il feto paga un prezzo al travaglio di parto in
termini di consumo di basi e di adattamento
• Come arrivo al travaglio?
• Sono cresciuto bene o no?
• La mia placenta funziona bene?
• Ho abbastanza liquido?
• Il cordone ombelicale e’ libero o compresso?
• Quanta gelatina del Wharton c’e’?
Classificazione del tracciatoClassificazione del tracciato
cardiotocograficocardiotocografico
E’ difficile costruire uno schema classificativo anche
partendo da evidenze precise riguardanti i singoli pattern
E’ opportuno sottolineare che:
--non esistenon esiste una classificazione perfetta;
-l’interpretazione di un tracciato non puònon può essere disgiunta dal
contesto clinico;
la cardiotocografia, in riferimento agli esiti ipossici neonatali,
ha una alta sensibilitalta sensibilitàà ma una scarsa specificitscarsa specificitàà
LineaLinea
basebase((bpmbpm))
VariabilitaVariabilita’’((bpmbpm))
DecelerazioniDecelerazioni AccelerazioniAccelerazioni
RassicuranteRassicurante 110 160 >5 Nessuna Presenti
NonNon
RassicuranteRassicurante
100 109
161 180
< 5 per >40
min e < 90
min
Decelerazioni precoci
Decelerazioni variabili
Decelerazione singola
prolungata
L’assenza di
accelerazioni
con un
tracciato
AnormaleAnormale
<100
>180
Sinusoid
ale > 10
min
< 5 per > 90
min
Decelerazionini variabili
atipiche
Decelerazionini tardive
Decelerazionini
prolungate ripetute
comunque
normale ha un
significato
incerto
Classificazione delle caratteristiche dellaClassificazione delle caratteristiche della
Frequenza Cardiaca FetaleFrequenza Cardiaca Fetale
Classificazione delle Caratteristiche del TracciatoClassificazione delle Caratteristiche del Tracciato
CardiotocograficoCardiotocografico (CTG:)(CTG:)
Normale: un CTG in cui tutti e 4 i parametri rientrano nella
categoria rassicurante.
Sospetto: un CTG in cui le caratteristiche rientrano in una delle
categorie non rassicuranti e le altre caratteristiche sono normali.
Patologico: un CTG le cui caratteristiche rientrano in due o più
delle categorie non rassicuranti o una o più delle categorie patologico.
Nei casi in cui il CTG rientra nella categoriaNei casi in cui il CTG rientra nella categoria sospettosospetto adottare misureadottare misure
conservative.conservative.
Nei casi in cui il CTG rientra nella categoriaNei casi in cui il CTG rientra nella categoria patologicopatologico adoperarsi peradoperarsi per
ll’’espletamento del parto.espletamento del parto.
In presenza di CTG sospetto o patologico
occorre avere un atteggiamento “attivoattivo”:
ManovreManovre conservativeconservative
ApplicazioneApplicazione didi vacuumvacuum
PartoParto CesareoCesareo
Nota:Nota: partoparto operativooperativo sempresempre accurataaccurata
spiegazionespiegazione deldel perchperchèè, come e, come e quandoquando
ClassificazioneClassificazione ACOGACOG deidei tracciatitracciati
CTGCTG
National Institute of Child Health and HumanNational Institute of Child Health and Human
Development, American College ofDevelopment, American College of
Obstetricians and Gynecologists, Society forObstetricians and Gynecologists, Society for
MaternalMaternal Fetal MedicineFetal Medicine
TreTre categoriecategorie
Categoria ICategoria I il tracciato CTG include tutte le
seguenti caratteristiche:
• Frequenza cardiaca normale (110
160 bpm)
• Normale variabilità
• Assenza di decelerazioni tardive o
variabili
• Presenza od assenza delle accelerazioni
Categoria I:Categoria I:
tracciatotracciato considerato normalenormale.
E’ fortemente predittivo di un normale
equilibrio acido base al momento della
valutazione. Non sono consigliatiNon sono consigliati
provvedimenti specificiprovvedimenti specifici
Categoria IICategoria II include una qualsiasi tra le seguenti
caratteristiche:
Linea di baseLinea di base
• Bradicardia non accompagnata da variabilità
assente
• Tachicardia
VariabilitVariabilitàà
• < 5 bpm
• assente ma non accompagnata da
decelerazioni ricorrenti
AccelerazioniAccelerazioni
• assenza di accelerazioni indotte da stimolazioni del
feto
Decelerazioni periodiche o occasionaliDecelerazioni periodiche o occasionali
• Decelerazioni variabili ricorrenti accompagnate da
variabilità normale
• Decelerazioni prolungate > 2 min ma < 10 min
• Decelerazioni tardive ricorrenti con variabilità
normale
• Decelerazioni variabili con altre caratteristiche,
come lento ritorno alla linea di base o
l’accelerazione a gobba di dromedario
Categoria II:Categoria II:
tracciato indeterminatotracciato indeterminato.
Tipologia di tracciato non predittivo di
equilibrio acido base anomalo, per il quale
non abbiamo 'prove a sostegno' efficaci per
classificarlo in una delle altre due categorie.
Questo tipo di tracciato richiede ulteriorerichiede ulteriore
valutazione e sorveglianzavalutazione e sorveglianza, tenendo anche in
considerazione il contesto clinico.
Categoria IIICategoria III include tracciati con le seguenti
caratteristiche:
Assenza di variabilitAssenza di variabilitàà della linea di base, concon
unouno qualsiasi dei seguenti aspetti
• Decelerazioni tardive ricorrenti
• Decelerazioni variabili ricorrenti
• Bradicardia
Tracciato sinusoidaleTracciato sinusoidale
Categoria III:Categoria III:
tracciato anormaletracciato anormale. Sono tracciati predittivi di
equilibrio acido base anormale nel momento
dell’osservazione. Necessitano di sollecitaNecessitano di sollecita
valutazionevalutazione.
In base alla situazione clinica, gli sforzi per risolvererisolvere
sollecitamentesollecitamente le anomalie del tracciato devono
includere (ma non si devono limitare a...) la
somministrazione di ossigenoossigeno alla madre, il cambio dicambio di
posturapostura materna, la sospensione della stimolazionesospensione della stimolazione
del travaglio, il trattamento dell’ipotensioneipotensione materna
Caso clinicoCaso clinico da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008
Caso clinicoCaso clinico da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008
Caso clinicoCaso clinico da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008
Caso clinicoCaso clinico da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008
Caso clinicoCaso clinico da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008
Caso clinicoCaso clinico da: D. Gibb, S. Arulkumaran, Fetal Monitoring in Practice. Churchill Livingstone 2008
Con fatica e tempo, siamo riusciti a stroncarlo...Con fatica e tempo, siamo riusciti a stroncarlo...
Ricapitoliamo:
• Se decelero vuol dire che ho qualche problema…
• Se decelero a lungo e più volte il problema èmaggiore….
• Se ho anche la variabilità ridotta è peggio…
• Se sono lontano dal parto e’ piu’ rischioso…
• Se ci sono altri problemi (sono grosso, mamma èpiccola…..)
• Se il medico che mi segue il travaglio è anche un pòscarso…
Si sapeva che era IUGR con oligoamnios, in nullipara...