LA CHIRURGIA DEGLI ENDOMETRIOMI PRIMA DELLA

FIVET: RISCHI E BENEFICI

Simone Ferrero

Clinica Ostetrica e Ginecologica, IRCCS AOU San Martino – IST

Università degli Studi di Genova

Nelle  donne  infer+li  con  endometriomi  >  3  cm  non  c’è  evidenza  che  la  cistectomia  prima  della  FIVET  migliori  i  tassi  di  gravidanza  (Donnez  et  al.,  2001;  Hart  et  al.,  2008;  Benschop  et  al.,  2010).

A

Nelle  donne  con  endometriomi  >  3  cm,  le  linee  guida  ESHRE  raccomandano  di  considerare  la  cistectomia  prima  della  FIVET  per  migliorare  il  dolore  associato  all’endometriosi  e  l’accessibilità  delle  ovaie  al  pick-­‐up  ovocitario.

GPP

Le  linee  guida  ESHRE  raccomandano  che  le  pazien+  siano  informate  sul  rischio  di  riduzione  della  riserva  ovarica  dopo  la  chirurgia  e  della  possibile  perdita  dell’ovaio.  La  decisione  di  eseguire  chirurgia  deve  essere  considerata  con  par+colare  aVenzione  se  la  paziente  è  stata  soVoposta  a  precedente  chirurgica  ovarica.

GPP

CHIRURGIA PRIMA DELLA FIVET RISCHI / BENEFICI

Risposta alla stimolazione e l’impatto sulla riserva ovarica - numero di ovociti, tassi di fertilizzazione, numero di embrioni di buona qualità, tassi di gravidanza

Accessibilità delle ovaie al pick-up ovocitario

Infezione pelvica al momento del pick-up

Complicanze causate dagli endometriomi durante la gravidanza

Rischio di neoplasia ovarica

Sintomatologia dolorosa

RISPOSTA ALLA STIMOLAZIONE OVAIO CON ENDOMETRIOMA VS. OVAIO

CONTROLATERALE SANO

DIAMETRO DELL’ENDOMETRIOMA

•  Alcuni studi hanno suggerito un effetto negativo delle cisti più grandi sulla risposta ovarica all’iperstimolazione (Somigliana et al., 2006; Coccia et al., 2014)

•  Altri studi non hanno confermato questa osservazione (Almog et al., 2011; Benaglia et al., 2011).

tipo di studio n età (anni, media)

Diametro dell’endomet

rioma asportato

(cm, media)

Ovociti ottenuti

dall’ovaio operato (n, media ± DS)

Ovociti ottenuti

dall’ovaio sano (n, media ± DS)

p

Nargund et al., 1995

studio retrospettivo

90 32,4 n.a. 4,3 ± 3,8 6,0 ± 4,1 < 0.001

Donnez et al., 2001

studio retrospettivo

39 n.a. n.a. 4,5 ± 2,6 5,3 ± 2,8 n.a.

Ho et al., 2002 studio retrospettivo

32 31,5 n.a. 2,9 ± 2,6 6,1 ± 4,1 < 0.0001

Ragni et al., 2005 studio prospettivo

38 34,1 4,0 2,4 ± 2,1 5,0 ± 3,1 < 0.001

Almog et al., 2010 studio retrospettivo

38 34,8 3,9 4,3 ± 3,9 7,4 ± 4,8 < 0.0001

Harada et al., 2015

studio retrospettivo

21 37,0 5,0 2,2 ± 2,0 5,1 ± 3,3 0.009

RISPOSTA ALLA STIMOLAZIONE OVAIO CON ENDOMETRIOMA OPERATO VS. OVAIO

CONTROLATERALE SANO

RISPOSTA ALLA STIMOLAZIONE PAZIENTI CON ENDOMETRIOMA OPERATO VS. PAZIENTI CON ENDOMETRIOMA NON OPERATO

OVAIO CON ENDOMETRIOMA VS OVAIO CONTROLATERALE SANO OVAIO CON ENDOMETRIOMA VS

OVAIO SANO NESSUNA DIFFERENZA NELLA RISPOSTA ALLA STIMOLAZIONE

CONTRO LA CHIRURGIA

OVAIO CON ENDOMETRIOMA OPERATO VS OVAIO SANO

MINORE RISPOSTA ALLA STIMOLAZIONE NELL’OVAIO OPERATO

CONTRO LA CHIRURGIA

PAZIENTI CON ENDOMETRIOMA OPERATO VS PAZIENTI CON ENDOMETRIOMA NON OPERATO

NESSUNA DIFFERENZA NEL NUMERO DI OVOCITI, DI EMBRIONI E DI TASSI DI GRAVIDANZA

CONTRO LA CHIRURGIA

RISPOSTA ALLA STIMOLAZIONE COMPETENZA OVOCITARIA

I RISCHI DELLA CHIRURGIA

Nelle donne con endometriomi monolaterali, il danno della chirurgia

può essere compensato dall’ovaio controlaterale sano non operato.

Le donne operate per endometriomi bilaterali hanno un aumentato

rischio di premature ovarian failure (Busacca et al., 2006; Di Prospero

and Micucci, 2009; Coccia et al., 2011).

SECONDA CHIRURGIA

COME MIGLIORARE LA CHIRURGIA?

Cistectomia e vaporizzazione con laser CO2

(Donnez et al., 2010)

Ablazione con plasma energy (Roman et al., 2013)

Cistectomia con iniezione di vasopressina (Qiong-zhen et al., 2014)

Uso di agenti emostatici locali (Angioli et al., 2009; Ebert et al., 2009)

DIFFICOLTÀ DEL PICK-UP OVOCITARIO

•  Gli endometriomi possono essere associati ad una distorsione dell’anatomia pelvica che rende le ovaie meno accessibili al pick-up

•  Si ritiene che sia preferibile non attraversare l’endometrioma per evitare la rottura della cisti, la

contaminazione del fluido follicolare e l’infezione dell’endometrioma

•  La rottura degli endometriomi può causare una peritonite chimica; non ci sono case report che

correlino il pick-up ovocitario alla rottura di endometriomi

•  Il “buco” causato dall’ago per il pick-up (16-18 gauge) è assai più piccolo di una lacerazione

spontanea. Si può presumere che meno materiale fuoriesca nella pelvi e che il buco si possa

facilmente chiudere da solo. Le aderenze dell’ovaio con le strutture circostanti possono limitare la

fuoriuscita del contenuto dell’endometrioma nella cavità addominale (Somigliana et al., in press)

•  Lesioni degli organi pelvici (retto-sigma); non esistono case reports

INFEZIONE DELL’ENDOMETRIOMA

tipo di studio Pick-up (n) Infezioni (n)

Tsai et al., 2005 retrospettivo 108 2 (1.9%; 95% C.I. 0.3%-5.8%)

Benaglia et al., 2008 retrospettivo 214 0 (0.0%; 95% C.I. 0.0%-1.7%)

CONTAMINAZIONE DEL FLUIDO FOLLICOLARE CON IL CONTENUTO DELL’ENDOMETRIOMA

•  Incidenza: 4,7% (25/528; 95% C.I., 3,1%-6,8%) (Benaglia et al., 2008; Benaglia et al. 2014)

•  Potenziale influenza del contenuto dell’endometrioma sulla competenza ovocitaria e sullo sviluppo dell’embrione (Sanchez et al., 2014)

•  Sono stati riportati dati contrastanti sull’impatto clinico della contaminazione del fluido follicolare (Khamsi et al., 2001; Suwajanakorn et al., 2001; Benaglia et al., 2014)

COMPLICANZE CAUSATE DAGLI ENDOMETRIOMI DURANTE LA GRAVIDANZA

•  Uno studio ha osservano un aumento del rischio di parto pretermine (aOR = 1,98) nelle donne con endometriomi sottoposte a ART rispetto a controlli fertili e un aumento del rischio di SGA nelle donne con endometriomi sottoposte a ART (aOR = 1,95) rispetto a donne senza endometriosi sottoposte a ART (Fernando et al., 2009)

•  Uno studio non ha osservato differenze nei tassi di parto pretermine (aOR = 0,5), nel rischio di SGA (aOR = 0,6) e in altre complicanze ostetriche (aOR = 1,9) fra pazienti con endometriomi che avevano concepito con FIVET (n = 78) e controlli di pari età senza endometriomi che avevano concepito con FIVET (n =156) (Benaglia et al., 2012)

ROTTURA DELLA CISTI ENDOMETRIOSICA DURANTE LA GRAVIDANZA

•  6 case reports pubblicati •  generalmente non effetti avversi sull’esito della gravidanza

RISCHIO DI SOTTOPORRE A FIVET PAZIENTI CON NEOPLASIA OVARICA NON DIAGNOSTICATA

•  Case report (Saylam et al., 2006; Woodard et al., 2012) •  Accuratezza dell’ecografia nella diagnosi degli endometriomi

(Guerriero et al., 2009); eventuale risonanza magnetica (Hottat et al., 2009)

! !

POTENZIALE RISCHIO DI SVILUPPARE NEOPLASIA OVARICA DOPO FIVET

•  46 neoplasie ovariche in 6398 donne con endometriomi non operati seguite per 17 anni (Kobayashi et al., 2007) reclutamento 1985-1995 minore accuratezza diagnostica

•  La chirurgia ovarica può essere considerata quando il programma

riproduttivo è completato

IL DOLORE

•  Sono noti i benefici della chirurgia sulla sintomatologia dolorosa

causata dall’endometriosi (Sutton et al., 1994; Abbott et al., 2004;

Duffy et al., 2014)

•  La chirurgia migliora la dispareunia profonda che può rappresentare

un ostacolo al concepimento (Ferrero et al., 2007)

•  Se la paziente è sottoposta a chirurgia, gli endometriomi sono

trattati

•  Non operare significa accettare la persistenza della sintomatologia

dolorosa e trattarla con terapia medica che è contraccettiva

CONCLUSIONI

Benefici della chirurgia -  miglioramento della sintomatologia

dolorosa -  miglioramento del pick-up ovocitario -  assenza di contaminazione del fluido

follicolare con il contenuto dell’endometrioma

-  diagnosi istologica (ed esclusione di neoplasia) -  prevenzione della crescita dell’endometrioma -  prevenzione della rottura degli endometriomi

CONCLUSIONI

Benefici della chirurgia -  miglioramento della sintomatologia

dolorosa -  miglioramento del pick-up ovocitario -  assenza di contaminazione del fluido

follicolare con il contenuto dell’endometrioma

-  diagnosi istologica (ed esclusione di neoplasia) -  prevenzione della crescita dell’endometrioma -  prevenzione della rottura degli endometriomi

Rischi della chirurgia -  potenziale diminuzione della

riserva ovarica -  assenza di evidenza di

miglioramento dei tassi di gravidanza dopo FIVET

-  complicanze della chirurgia -  costi economici -  ritardo della FIVET