La curva di apprendimento nel trattamento laparoscopico

dei laparoceli

La curva di apprendimento nel trattamento laparoscopico

dei laparoceli

Micaela PiccoliMicaela Piccoli

Divisione di Chirurgia Generale(Primario: Prof. Gianluigi Melotti)

Ospedale Sant’AgostinoModena, Italia

Scuola Speciale ACOI

di Chirurgia laparoscopica e mini-invasiva

(Direttore: Prof. Gianluigi Melotti)

www.acoi.it

XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI25/28 Maggio 2005 - Montecatini

Terme

CURVA DI APPRENDIMENTOLEARNING CURVE

CURVA DI APPRENDIMENTOLEARNING CURVE

Learning curves are associated Learning curves are associated with the introduction with the introduction

of new procedures in medicineof new procedures in medicine

Learning curves are associated Learning curves are associated with the introduction with the introduction

of new procedures in medicineof new procedures in medicine

APRENDIMENTO APRENDIMENTO INNOVAZIONEINNOVAZIONE

APPRENDIMENTO= acquisizione di conoscenza o abilità attraverso lo studio, l’istruzione e/o l’esperienza

APPRENDIMENTO= acquisizione di conoscenza o abilità attraverso lo studio, l’istruzione e/o l’esperienza

EURISTICO= si riferisce ad azioni che promuovono l’apprendimento attraverso la sperimentazione, trial ed errori

EURISTICO= si riferisce ad azioni che promuovono l’apprendimento attraverso la sperimentazione, trial ed errori

INNOVAZIONE= tutto ciò che introduce qualcosa di nuovo; porta dei cambiamenti in qualcosa di stabilito

INNOVAZIONE= tutto ciò che introduce qualcosa di nuovo; porta dei cambiamenti in qualcosa di stabilito

MORBILITA’ E MORTALITA’ ACCETTABILI RELATIVAMENTE ALLA LEARNING CURVE DELLA METODICA

MORBILITA’ E MORTALITA’ PIU ALTE NEI PRIMI DIECI CASI TRATTATI

Unit producti

on

Unit producti

on

time decre

ases

time decre

ases

with each

with each

iteratio

n

iteratio

n

Unit production

Unit production

time im

prove-

time im

prove-

ment follows a

ment follows a

predicable pattern

predicable pattern

Unit productio

n

Unit productio

n

time im

prove-

time im

prove-

ment lessens

ment lessens

over time

over time

11 3322

LEARNING CURVETHEOREMS

LEARNING CURVETHEOREMS

GROUPLEARNING

INDIVIDUALLEARNING

Both hospital volume and surgeon volume are significantly associated with in-hospital mortality

and these differences persist for both high complexity and low complexity…procedures

Loss of learning for an organization or institutionis usually the result of staff turnover

There is no interruption in the accumulation of experience but learning may atrophy when lenght periods of time elapse between successive units or (in medicine) patients. This has led to the raccomandation but not adoption of minimum standard for certains procedures

ISTITUTIONAL LEARNING

Teams, not individuals are the fundamental learning units of modern organizationTeams, not individuals are the fundamental learning units of modern organizationSenge 1990Senge 1990

ISTITUTIONAL LEARNING

GROUPLEARNING

INDIVIDUALLEARNING

LEARNING CURVELEARNING CURVEDELLA METODICADELLA METODICA

STUDI MULTICENTRICI,PROTOCOLLI, LINEE GUIDA

Health Care Manage Rev, 2003, 28(1),43-56

In the first 6 months… Dr Norwood performed 13 “Norwood procedures”and 11 children died.

In the subsequent 6 months, 15 Norwood procedures were performed, but only 2 children died.

85% mortality 87% survival rate

THE PEOPLE SUFFER WHILE THE SYSTEM IS LEARNINGTHE PEOPLE SUFFER WHILE THE SYSTEM IS LEARNINGTHIS IS NOT NECESSARILY AN ERROR OR SOMEONE’S FAULTTHIS IS NOT NECESSARILY AN ERROR OR SOMEONE’S FAULT

BUT RATHER THE ESSENCE OF LEARNINGBUT RATHER THE ESSENCE OF LEARNING

Health Care Manage Rev, 2003, 28(1),43-56

LEARNING CURVE IS ASYMPTOTIC MEANING THAT PERFECTION IS NEVER ATTAINABLE

JD Waldman 2004

• Laparoscopic surgery of ventral hernias has proved to be an easy-to-performe technique and most surgeons have begun to use it before its efficiency has been demonstrated by appropriate randomised studies

• This approach has modified the complications that can be expected after surgery. With the laparoscopic approach, the risk of visceral lesions and mortality might be higher as supposed before. The literature contains five cases of mortality (0,6%,1,1%,3,1%,3,4%) but the number of patients who progressed to sepsis and required intensive care was more than double.

• Bowel injury and mortality show a significant tendency to decrease, as the surgeon’s experience increases, with the possibility of occurence falling to below 1% after 50 cases.

• Visceral lesions are not exclusive to large defect or patients considered high risk. The risk does not appear to be predictable preoperatively

Hernia (2004) 8:208-212

A che punto è la curva di apprendimento delle metodica?

A che punto è la curva di apprendimento delle metodica?

• L’adesiolisi è il tempo più difficile dell’intervento. Le complicanze di questo step possono essere letali e vanno riconosciute con immediatezza

• Le recidive• Le infezioni protesiche • Le protesi intraperitoneali• Il fissaggio della protesi• Le indicazioni

LA CURVA DI APPRENDIMENTO INDIVIDUALELA CURVA DI APPRENDIMENTO INDIVIDUALE

• E’ una procedura laparoscopica avanzataE’ una procedura laparoscopica avanzata• Richiede un adeguato training:Richiede un adeguato training:

• Per porre le corrette indicazioniPer porre le corrette indicazioni• Per utilizzare specifici materiali e Per utilizzare specifici materiali e

strumentistrumenti• Per familiarizzare con la tecnicaPer familiarizzare con la tecnica• Per prevenire, riconoscere e trattare le Per prevenire, riconoscere e trattare le

complicanze intra e postoperatorie.complicanze intra e postoperatorie.

Quale educazione in chirurgia?Un inchiesta presso i residents dell’Ospedale Universitario di Strasburgo

Quale educazione in chirurgia?Un inchiesta presso i residents dell’Ospedale Universitario di Strasburgo

Video

Fellowship

Simulatori - robots

Internete-learning

Libri -Riviste Meetings

Pratica clinica

Felloship is voted by plebiscite for learning surgery. The interest for new tecnologies of communication is more out of curiosity than necessity.

Ann Chir 2004 Oct;129(8):395-8

I chirurghi potranno addestrasi con il computer e, in una serie di lezioni, cimentarsi con i casi che normalmente capitano in 10 anni di esperienza. Proprio come accade ai piloti con i simulatori di volo.

19 Giugno 2000

SELEZIONE DEI PAZIENTISELEZIONE DEI PAZIENTISELEZIONE DEI PAZIENTISELEZIONE DEI PAZIENTI

• SELEZIONE DEL PAZIENTE ADEGUATA SELEZIONE DEL PAZIENTE ADEGUATA ALL’ESPERIENZA DEL CHIRURGOALL’ESPERIENZA DEL CHIRURGO

• INIZIARE DA DIFETTI PICCOLI (4-5 CM)INIZIARE DA DIFETTI PICCOLI (4-5 CM)• LAPAROCELI PRIMITIVI, RIDUCIBILILAPAROCELI PRIMITIVI, RIDUCIBILI• SEDE MEDIANA, MESOGASTRICA.SEDE MEDIANA, MESOGASTRICA.• ERNIA OMBELICALE IN OBESOERNIA OMBELICALE IN OBESO• ESTENDERE LE INDICAZIONI PROGRESSIVAMENTE ESTENDERE LE INDICAZIONI PROGRESSIVAMENTE

(indicazioni ideali: diametro tra 4 e 10 cm, pazienti (indicazioni ideali: diametro tra 4 e 10 cm, pazienti obesi, difetti plurimi)obesi, difetti plurimi)

grazie!grazie!