Casarotto A, Zarantonello FR, Mainente P e Rebonato M.
U.O. Chirurgia Generale - Ospedale “Alto Vicentino” Santorso (Vi)
L’appendicectomia nelle donne. L’approccio laparoscopico è sempre migliore di quello laparotomico
nel trattamento delle appendiciti acute non complicate?
Essere o non essere…
dall’Amleto di William Shakespeare
Appendicite o non appendicite…
Totò diabolicus (1962)
Epidemiologia L’appendicite acuta è una comune
causa di dolore addominale, specialmente nei maschi con un rapporto maschi/femmine di 1.4:1. Circa l’8.6% dei maschi e il 6.7% delle donne svilupperanno un’ appendicite acuta nel corso della vita. Circa il 70% delle appendiciti interessa i soggetti con età inferiore ai 30 anni. Engin O, Calik B, Yildirim M, et al. Gynecologic pathologies in our appendectomy series and literature review. J Korean Soc 2011 Apr;80(4):267-271.
Ecografia:Sensibilità: 55-98%Specificità: 78-100%
TC:Sensibilità: superiore rispetto all’ecografiaSpecificità: 78-100%
RM Sensibilità, Specificità e valore predittivo negativo superiore rispetto all’US.
Binnebösel M, Otto J, Stumpf M, et al. Acute Appendicitis. Modern diagnostics - surgical ultrasound. Chirurg 2009; 80: 579-587
Score di Alvarado
6
SintomiDolore migrante in fossa iliaca destra (FID) 1 punto
Anoressia 1 punto
Nausea e vomito 1 punto
Segni
Dolore alla palpazione in fossa iliaca destra 2 punti
Manovra di Blumberg positiva 1 punto
Febbre 1 punto
Esami di Laboratorio
Leucocitosi 2 punti
Neutrofilia con spostamento a sinistra dello schema di Arneth 1 punto
Punteggio Totale 10 punti
Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med 1986;15(5):557-564
7
Score Probabilità diagnostica Terapia
0-3 Improbabile Conservativa
4-6 Possibile Monitorizzazione (antibioticoterapia?)
7-10 Molto probabile/Certa Intervento chirurgico
Score di Alvarado
E dopo la diagnosi, finalmente la terapia…
Sì, ma quale?
Charles McBurney (1845-1913): “The seat of greatest pain, determined by the pressure of one finger, has been very exactly between an inch and a half and two inches from the anterior spinous process of the ilium on a straight line drawn from that process to the umbilicus "Experience with Early Operative Interference in Cases of Disease of the Vermiform Appendix"; 1889, 50: 676-684.
Semm nel 1983Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983;15:59-64
…advantages of laparoscopic appendectomy were not as obvious as for laparoscopic cholecystectomy...
Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EAM. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis (Review). Cochrane Database Syst Rev 2004 Oct 8;(4):CD001546. Review
Laparoscopico Laparotomico• diminuzione del dolore post-operatorio• diminuzione analgesici post-operatorio• diminuzione della febbre• migliore risultato estetico
Diminuzione della degenza
• costi
12
1. Chung RS, Rowland DY, Li P, et al. A meta-analysis of randomized controlled trials of laparoscopic versus conventional appendectomy. Am J Surg 1999;177(3):250–256.
2. Fallahzadeh H. Should a laparoscopic appendectomy be done? Am Surg. 1998;64(3):231–233.3. Li X, Zhang J, Sang L, et al. Laparoscopic versus conventional appendectomy a meta-analysis of randomized
controlled trials. BMC Gastroenterol 2010 Nov 3;10:129.4. Wei B, Qi CL, Chen TF, et al. Laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis: a meta
analysis. Surg Endosc 2011;25(4): 1199–1208.5. Nana AM, Ouandji CN, Simoens C, et al. Laparoscopic appendectomies: results of a monocentric prospective
and non-randomized study. Hepatogastroenterology 2007;54(76):1146–1152.6. Yeh CC, Wu SC, Liao CC, et al. Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis is more favorable for
patients with comorbidities, the elderly, and those with complicated appendicitis: a nationwide population-based study. Surg Endosc 2011;25(9): 2932–2942.
Scopo del lavoro
Determinare quale approccio, laparoscopico o laparotomico, dava i migliori risultati in termine di:
• durata dell’intervento chirurgico• durata della degenza post-operatoria• complicanze post-operatorie (entro 30 giorni dalla dimissione)• costi
Risultati Da gennaio 2002 a dicembre 2012,
2199 appendicectomie sono state eseguite nel nostro dipartimento.
12
746
1453
LaparoscopicheLaparotomiche
10371162
FemmineMaschi
Nelle 1037 donne (6-91 anni con una media di 25±15,2)…
518519LaparoscopicheLaparotomiche
Procedura Età media pLaparoscopiche 31±15.7
0.52Laparotomiche 28.3±21.3 0.52
Nelle appendicectomie laparosopiche:• Strumentario per pneumoperitoneo; • video-camera 30°;• 3 trocar (5 mm ombelicale, 5 mm sovrapubico e 10-12 mm ipocondrio destro);• Endo-GIA 30 mm white per mesoappendice;• Endo-GIA 30 mm blue per l’appendice;• Endo-Catch;• 1 Drenaggio Penrose;• 1 confezione di filo;•1 confezione di garze sterili;• 1 Skin-stapler
Nelle appendicectomie laparotomiche:• 3 confezioni di filo;• 1 Drenaggio Penrose;• 2 confezioni garze sterili;• 1 Skin-stapler.
14
Durata dell’intervento chirurgico
15
Procedura Durata Range pLaparotomia 43.2±19 8-135
0.63Laparoscopia 42.3±18.4 10-135 0.63
Procedura Durata Range pLaparotomia 4.2±3.6 1-32
0.15Laparoscopia 3.9±3.1 1-21 0.15
Durata della degenza
Procedura NumeroLaparotomia 5Laparoscopia 4
Complicanze
>0.05 Non significative
E soprattutto…• Appendicectomia laparoscopica: 1203.61
euro• Appendicectomia laparotomica: 95.18 euro
16
Nel caso di utilizzo del loop?
17
• Sicuramente un calo dei costi• Dibattuto
1. Surg Technol Int. 2013 Aug 23;XXIII. [Epub ahead of print]Management of the Base of the Appendix in Pediatric Laparoscopic Appendectomy: Clip, Ligate, or Staple?Langer M, Safavi A, Skarsgard ED.… Based on the literature available there is not a clear answer2. Hepatogastroenterology. 2013 Jul-Aug;60(125):1058-62. The lasso technique' - a simple intracorporeal two-port laparoscopic appendectomy: technical considerations and review of four other intracorporeal two-port techniques.Augustin G, Matosevic P, Majerovic M.does not prolong operation time and further improves the minimal invasiveness and contributes to excellent cosmetic results.3. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011 Mar;21(2):177-9. A prospective analysis of endoloops and endostaples for closing the stump of the appendix in children.Miyano G, Urao M, Lane GJ, Kato Y, Okazaki T, Yamataka A.the choice of technique should reflect the surgeon's experience and confidence to ensure that the patient has the safest possible LA4. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009 Feb;19(1):11-5. Use of endo-GIA versus endo-loop for securing the appendicular stump in laparoscopic appendicectomy: a systematic review.Sajid MS, Rimple J, Cheek E, Baig MKUse of endo-loop to secure the appendicular stump during LA
Always coca cola?
Always laparoscopy?
Forse no…
Abe T, Nagaie T, Miyazaki M, et al . Risk factors of converting to laparotomy in laparoscopic appendectomy for acute appendicitis. Clin Exp Gastroentero 2013 Jul 4;6:109-114.
Tuggle KR, Ortega G, Bolorunduro OB, et al. Laparoscopic versus open appendectomy in complicated appendicitis: a review of the NSQIP database. J Surg Res 2010;163(2):225–228.
Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EAM. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6;(10):CD001546.
Grazie per l’attenzione
