Date post: | 14-Jun-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | pasquale-longobardi |
View: | 649 times |
Download: | 6 times |
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
Linee guida per il PFO e l’attività subacquea
Pasquale LongobardiCentro Iperbarico Ravenna
Master Medicina Subacquea Iperbarica - SSSA PisaSocietà Italiana Medicina Subacquea Iperbarica (SIMSI)
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
casistica 1° semestre 2012Centro iperbarico Ravenna
75 valutazioni shunt destro sinistro
•44 (59 %) shunt D/S positivo (range: 14 – 155 HITS; > PFO; altro: shunt D/S polmonare; angioma cavernoso arto inferiore)
•31 (41%) shunt D/S assente
2009 / rev. 2012
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
Shunt D/S correlato con alcune forme di DCI
cerebrale
vestibolare
cutanea
linfedema
Scarsa correlazione tra shunt D/S e DCI con dolore (articolare), midollare e polmonare
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
DCI “immeritata”
• 58 % DCI sono “immeritate” (DAN/SIMSI):
• procedura di decompressione entro i limiti
attualmente accettati (risalita, tappe)
• meno di tre “fattori di rischio”:
• immersioni ripetitive, multi-day
• profondità > 30mt, intervallo superficie <2h,
• sforzo fisico durante o dopo immersione, freddo,
alcool/droghe, disidratazione (ematocrito > 47%)
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
ricerca shunt destro sinistro
≤ 10 HITS basale e/o dopo stimolazione (neurosonologo)
ppO2 ≥ 400 mmHg (anestesista, pneumolgo, infermiere)
ppO2 ≥ 300 mmHg (infermiere)
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
Percorso linea guida RERapproccio interdisciplinare
ECD TC neurosonologo
Valsalva: negativo normale: < 10 HITS
EGA anestesista,
pneumologo, Iossigeno: 416 mmHg normale: ≥ 400 mmHg
ptcO2
infermiereossigeno: 400 mmHg normale: ≈ 300 mmHg
IDONEO
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
Percorso linea guida RERapproccio interdisciplinare
ECD TC neurosonologo
Valsalva 10-20 HITS normale: < 10 HITS
EGA anestesista,
pneumologo, Iossigeno: 333 mmHg normale: ≥ 400 mmHg
ptcO2
infermiereossigeno: 250 mmHg normale: ≈ 300 mmHg
IDONEO CON RESTRIZIONE
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
evoluzione shunt destro sinistro33 volontari, TEE, dopo 7,28 anni/283 immersioni
Germonprè P. EUBS 2002
Germonprè P. (Am J Cardiol 2005)
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
Percorso con shunt D/S positivopercorso interdisciplinare
• episodi ripetuti di DCI; professionista; shunt D/S medio-ampio:
• Se alla EC-TE: PFO piccolo, non coerente con precedenti indagini (ECD TC; ppO2):
EC-TE per conferma ed eventuale chiusura PFO (cardiologo) oppure stop alle immersioni
angioTC polmonare e/o altre indagini (p.e. ecografia) x escludere shunt D/S extracardiaco
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
Evitare ricerca e chiusura impropria PFO (migrazione device)
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
DCI cutanea, polmonare recidivante, immeritata, guida subacquea (2001)
ECD TCValsalva 30 HITS
(alta intensità)normale: < 10 HITS
EC-TE >> conferma PFO (chiusura)
Recidiva DCI cutanea con linfedema, polmonare
Shunt ds/sn polmonare in paziente affetta da vasculite con interessamento polmonare e cerebrale
spirometria con diffusione CO; TC polmonare HD; scintigrafia e angioTC
polmonare; PET cerebrale (+)
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
L’immersione é sicura e fa bene, l’errore umano è pericoloso
la buona gestione dell’immersione genera benessere ed
energia
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
bolle e DCI
For. Bo.Gel Centro iperbarico Ravenna
Ah, ah, ah! Ho allungato il tempo di fondo di 90 minuti a 99 metri!
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
ANTIOSSIDANTI OSSIDANTI
Ossido Nitrico (NO-)Ossigeno (O+) Idrogeno (H-)
L’immersione è benefica se la miscela respiratoria genera equilibrio tra innesco (dose dipendente) dei radicali dell’ossigeno (RLO) e dell’azoto (RLN) e
induzione degli antiossidanti
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
migliore è la forma fisica, meglio saranno tollerate le bolle
idoneità del medico subacqueo
normale: circa 2000 microparticelle per millilitro di sangue
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica subito dopo immersioneantiossidante
cioccolata fondente 30 grammi 2 ore prima
immersione
monossido azoto (NO)
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
monossido di azoto (NO)
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
discesauna discesa rapida schiaccia il surfattante
(“piccole molle”) e la bolla diventa più stabile (oltre una certa profondità la bolla diventa
impermeabile ai gas).
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
6th ECHM Consensus Conference on Prevention of Dysbaric Injuries in diving
and hyperbaric workGinevra, 24-25 ottobre 2003
• metodo compartimentale ancora il più affidabile introducendo: – riduzione velocità risalita– soste profonde
• attenzione: molti metodi per il calcolo delle soste profonde sono empirici (arbitrari)
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
soste profonde
Marroni e al. (2004)
25 mt/25 min SI: 15 mt/2 min + tappa
NO: solo tappa 6 mt
Blatteau e al. (2005)
60 mt/15-20 min ripetitiva a 50
mt/15 min
soste profonde >> aumento bolle e DCI
Gerth e al. (2007)
52 mt x 20 min SI: 12 mt (3 DCI /190 imm.)
NO: 21 mt (11 DCI/198 imm.)
Brubakk e al. (2007)
soste profonde solo x immersioni basso fondale (25-30 mt), lunghe (60-70 min)
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
Profile Dependent Intermediate Stops
(PDIS)
compartimentali (Buhlmann ZH-ADT)microbolle (MB) microprocessore 32 bit analisi
fino a 120 volte/min
Aladin 2G
Progressive M-value Reduction Concept
(PMRC)
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
PDIS verso sosta profondaprof (mt)
fondo(min)
tessuto
pilota
tessuto PDIS
sosta PDIS
sosta
½ P.A.
sosta
½ prof.
30 10 5 min 20 min 10 mt 10 mt (off)
15 mt (on)
30 14 10 min 20 min 13 mt 10 mt (off)
15 mt (on)
30 (ripet)
5 40 min 40 min 9 mt 10 mt (on)
15 mt (on)
sosta più profonda della quota indicata da PDIS continua saturazione (on-gassing)
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
DECOPLANNERGradient Factor
GF Low = 25
GF High = 85
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
modelli controllo bolle (Reduced Gradient Bubble Model – RGBM)
raggio critico y
raggio critico x
volume critico
(quante bolle?)
sovraccarico di azoto
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica Suunto D9
MARES ICON
Reduced Gradient Bubble Model (RGBM)
MARES NEMO WIDE
SUUNTO HelO2
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
modelli per il controllo delle bolle
risalita diretta alla tapparisalita velocità controllataevitare profilo saliscendi e
yo-yointervallo superficie > 2 ore
evitare profilo inversopausa metà settimana
EVITARE GLI SFORZI ALLA EMERSIONE
P. Longobardi27 di 18
Hyperbaric & Diving Medicine S.Anna School Adv Studies, Pisa (I)
Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica, Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
Dive System - FuryoHardware
• Chassis in Alluminio
• GWS ("Gel.Watertight.System")
• schermo LCD
• batteria sostituibile dall'utente
Software• aria, OEA (“nitrox”), trimix
• circuito aperto e ARR (“rebreather”)
• Buelhmann ZHL-16C con Gradient Factor impostabili
• VPM-B
• VPM-B assistito
Dive System Furyo
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
VPM vs Ratio DecoBrambilla S., Marabotti C., Spisni E., Longobardi P.
Master SSSA Pisa (A. L'Abbate) - Univ. Bologna
Argentario Divers
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
citochine - ecocardiografia
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
IL-8 citochina infiammazioni localizzate
attira i neutrofili nel sito di infiammazione
• VPM: aumento dopo immersione (p<0,1)
• Ratio Deco: diminuzione (p< 0,05)
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
idoneità sportiva agonistica
FMSI (COCIS):
• PFO controindicazione
all’attività subacquea con
autorespiratore (permessa
l’immersione in apnea)
• PFO corretto non è motivo di
esclusione
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
• shunt ds-sn piccolo: idoneità con misure di immersione restrittive (analisi genetiche: fattore II, V, MTHFR + omocisteina, indici coagulazione)
• shunt medio-grande non operato: non idoneo
• PFO chiuso: idoneo (se controllo ECD-TC negativo dopo sei mesi dall’intervento)
• shunt extracardiaco (scarsa coerenza tra
ECD TE e indagini preliminari): valutazione
caso per caso
Medicina subacquea: idoneità non agonistica
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
www.iperbaricoravennablog.it