L’adenocarcinoma del cardias 2005: è tutto chiaro?

Trattamento multimodale nel carcinoma localmente avanzato

G. Di Falco

Dipartimento di Chirurgia IU.O. III Chirurgia

Ospedale Regionale Ca’ Foncello - Treviso

Adenocarcinoma del cardias

Sopravvivenza a 5 anni dopo chirurgia curativa R0

30%

Siewert JR, Ann Surg 2000

Adenocarcinoma del cardias

Trattamenti multimodali

chemioterapia e chemio-radioterapia

a intento neoadiuvante

Obiettivi:

Aumento delle resezioni a intento curativo

Trattamento delle micrometastasi

Adenocarcinoma del cardias

Trattamenti multimodali

chemio-radioterapico

a intento neoadiuvante

Studi in fase III

CT-RT neoadiuvante vs. sola chirurgia

Walsh TN et al, N Engl J Med 1996

Urba SG et al, J Clin Oncol 2001

Adenocarcinoma del cardias

Studi in fase III

CT-RT neoadiuvante vs. sola chirurgia

Walsh TN et al, N Engl J Med 1996

113 pazienti

58 trattamento multimodale CT (5-FU e cisplatino) + RT concomitante + CT

Risposte patologiche 25%

55 sola chirurgia (approccio trans-toracico nella maggior parte dei casi)

!

Adenocarcinoma del cardias

Studi in fase III

CT-RT neoadiuvante vs. sola chirurgia

Walsh TN et al, N Engl J Med 1996

Risultati del trattamento multimodale significativamente migliori

Mediana 16 vs 11 mesi

32% vs 6% a 3 anni

P = 0.01

Mancata standardizzazione della chirurgia con risultati insoddisfacenti

Maggior numero di neoplasie avanzate per il trattamento con sola chirurgia

Adenocarcinoma del cardias

Studi in fase III

CT-RT neoadiuvante vs. sola chirurgia

Walsh TN et al, Dis Esophagus 2002

Risultati del trattamento multimodale

Follow-up 5 anniMediana 17 vs 12 mesi

P = 0.002

Aumentata sopravvivenza in pazienti con residuo minimo di malattia

Adenocarcinoma del cardias

Studi in fase III

CT-RT neoadiuvante vs. sola chirurgia

Urba SG et al, J Clin Oncol 2001

100 pazienti (75% adenocarcinomi)

trattamento multimodale con 5-FU, cisplatino, vinblastina + RT concomitante

Esofagectomia trans-iatale

Adenocarcinoma del cardias

Studi in fase III

CT-RT neoadiuvante vs. sola chirurgia

Urba SG et al, J Clin Oncol 2001

Non dimostrati vantaggi col trattamento multimodale !

Mediana 17.6 vs 16.9 mesi

16% vs 32% a 3 anni

P = 0.15

Risposte patologiche complete 28%

Associazione 5-FU, cisplatino, vinblastina:

> tossicità ematologica

> neutropenie febbrili

Adenocarcinoma del cardias

Trattamenti multimodali chemio-radioterapico

a intento neoadiuvante

Studi in fase III

CT-RT neoadiuvante vs. sola chirurgia

Walsh TN et al, N Engl J Med 1996

Urba SG et al, J Clin Oncol 2001

Pazienti con risposta patologica completa: miglior prognosi a distanza (60%)

CT-RT neoadiuvanteDe Manzoni, Chirurgia Italiana 2005

somministrazione settimanale di Docetaxel e cisplatino, 5-FU con infusione continua + RT concomitante

33 pazienti

Risposta istopatologica completa (pT0N0) 23.3%

Risposta limitata a foci microscopici residui 16.7%

Responders 40%

Intervento dopo 6-8 settimane

Esofagectomia subtotale con gastrectomia prossimale per via laparo-toracotomica destra

CT-RT neoadiuvanteDe Manzoni, Chirurgia Italiana 2005

somministrazione settimanale di Docetaxel e cisplatino, 5-FU con infusione continua

+ RT concomitante

Trattamento completato 97%

Tossicità ematologica grado 1-2 36.4%

grado 3 3.0%

grado 4 9.1%

Tossicità non ematologica grado 1-2 60.6%

grado 3 9.1%

grado 4 -

Operabilità 90.9%

Resezioni 84.8%

Resezioni R0 75.8%

Morbilità postoperatoria 32.1%

Mortalità postoperatoria -

CT-RT neoadiuvanteDe Manzoni, Chirurgia Italiana 2005

somministrazione settimanale di Docetaxel e cisplatino, 5-FU con infusione continua + RT concomitante

Morbilità e mortalità invariata rispetto alla sola chirurgia

Buoni risultati per risposte patologiche complete

Trattamenti multimodali chemio-radioterapico

a intento neoadiuvante

Studi in fase II

nel carcinoma squamoso e adenocarcinoma dell’esofago

Stahl M et al, J Cancer Res Clin Oncol 2004

Mediana sopravvivenza 7 mesi

Sopravvivenza a 5 anni 22%

Heath EI et al, J Clin Oncol 2000

Mediana sopravvivenza non raggiunta

Sopravvivenza a 2 anni 62%

• Aumento della sopravvivenza a lungo termine nei pazienti ad alto rischio

• Il controllo locale della neoplasia è ben correlato con la risposta alla chemioterapia induttiva

Trattamenti multimodali chemio-radioterapico

a intento neoadiuvante

nel carcinoma squamoso e adenocarcinoma dell’esofago

Makari MA et al, Am Surg 2003

40 pazientiMortalità 7.5%

Sopravvivenza a 3 e 5 anni 47% e 38%

Risposta patologica completa (CPR) 37.5%

sopravvivenza a 5 anni in CPR 85%

• Miglior risposta dei tumori squamosi rispetto agli adenocarcinomi (44.4% vs 35.5%)

• Non differenza nella sopravvivenza a 5 anni tra squamosi e adenocarcinomi• Aumento della sopravvivenza nei pazienti sottoposti a neoadiuvante rispetto

a sola chirurgia (p<0.01) pur con aumento della mortalità operatoria associata alla terapia neoadiuvante

x?

Quale approccio chirurgico ?

TRANS-TORACICO

TRANS-IATALE

LAPAROSCOPICO

Conclusioni I

• La chemioterapia preoperatoria non riduce la recidiva locale oltre quello che si ottiene con la sola chirurgia, altresì influenza la recidiva sistemica

• La radioterapia preoperatoria determina un controllo locale m,a non influenza la sopravvivenza globale.

• La chemioradioterapia neoadiuvante ha dimostrato un miglioramento della sopravvivenza solo in uno studio randomizzato in fase III (Walsh TN, 2002)

Conclusioni II

• La chemioradioterapia neoadiuvante nei pazienti con adenocarcinoma del cardias localmente avanzato, con tumore presumibilmente non completamente resecabile, aumenta le possibilità di una resezione curativa e migliora la sopravvivenza in pazienti responsivi

• Allo stato attuale il trattamento neoadiuvante non è una terapia standardizzata e dovrebbe essere attuato solo con trials clinici controllati