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Stato dell’arte delle lesioni neoplastiche dell’apparato gastroenterico Dr.ssa Grazia Grazzini
Stato dell’arte delle lesioni neoplastiche dell’apparato gastroenterico
Dr.ssa Grazia Grazzini
Tumore dell’esofago Tumore dello stomaco Tumore del colon-retto
Carcinoma a cellule squamose (SCC) e adenocarcinoma (ADK) 95% dei casi
Istotipi rari (5%) k a piccole cellule, verrucosi, mucoepidermoidi, adenoido-cistici, carcinosarcomi, sarcomi, melanomi, linfomi etc. Da più di un decennio il rapporto fra SCC e ADK ha iniziato a invertirsi con velocità maggiore nel Nord Europa e Nord America In Italia si e arrivati ora alla parità tra le due forme.
Tumori maligni dell’esofago
Carcinoma squamoso Terzo medio-superiore dell’esofago Aree ad alta (Iran, Cina, Kazakhstan, Zimbabwe) e bassa incidenza (Paesi occidentali). In Europa: maggiore incidenza in Normandia, Calvados e nel Nord-Est in Italia (Friuli). Fattori di rischio Fumo Alcool Nei Paesi occidentali causano il 90% dei casi con effetto cancerogeno sinergico e moltiplicativo, se associati Predisposizione familiare al SCC in presenza di polimorfismo del gene ALDH2 (aldeide deidrogenasi 2), con incremento dell’effetto cancerogeno dei metaboliti alcolici e nella tilosi (NEPPK), disordine genetico autosomico dominante (gene TOC). Mutazioni di geni della replicazione cellulare (TP53), amplificazione del gene della ciclina D1, l’inattivazione trascrizionale del gene FHIT e l’alterazione del gene DLC-1 (deleted in lung and oesophageal cancer).
Adenocarcinoma (ADK) Terzo inferiore/giunzione esofago-gastrica, su aree di metaplasia intestinale della mucosa (esofago di Barrett) 6,3 casi di ADK ogni 1000 pazienti con Barrett/anno di follow-up Reflusso gastroesofageo (azione lesiva dell’acido cloridrico, acidi biliari e enzimi pancreatici) Più pericoloso il reflusso duodenale. Reflusso biliare severo, sintomatico e di lunga durata e la lunghezza del Barrett correlati ad un aumento del rischio di ADK esofageo da 7 a 40 volte.
Adenocarcinoma (ADK) Altri fattori di rischio: • Fumo di sigaretta (in ca.40% dei casi di ADK) • Obesità con alto BMI (rischio di 3 v.)
L’infezione da Helicobacter pylori ha un moderato effetto protettivo Ipotizzata una predisposizione genetica, in base a dati epidemiologici, Più frequente nei maschi di razza bianca, cluster familiari, alterazioni geniche
Variante del gene della glutatione transferasi (GSTP1), responsabile della detossificazione dei carcinogeni, altre alterazioni geniche (TP53, CDKN2A, inattivazione trascrizionale di FHIT etc.)
Incidenza in Italia Casi attesi nel 2016: circa 1.500 uomini 600 tra le donne 1% e 0,3% di tutti i tumori incidenti Rischio di sviluppare un tumore dell’esofago: 1 caso su 183 negli uomini 1 su 710 nelle donne Rischio aumenta all’aumentare dell’età Trend di incidenza in diminuzione: negli uomini (-2,5% per anno) e stabile nelle donne negli uomini in calo solo le forme squamose (-3%) nelle donne calano solo le forme di adenocarcinoma (-1,9%). Tassi lievemente più alti nelle Regioni del Nord sia negli uomini sia nelle donne (4,9 e 1,2 per 100.000) rispetto alle Regioni del Centro-Sud
Tumori dell’esofago
Mortalità Nel 2013 = 1.805 decessi (1.356 uomini e 449 donne) 1% dei decessi per tumore Rischio di morire= 1 caso su 198 negli uomini 1 su 1.243 nelle donne. Il trend di mortalita in calo, statisticamente significativo, negli uomini (-3,6% per anno) e stabile nelle donne. Sopravvivenza Sopravvivenza a 5 anni in Italia: 11,7%, in linea con la media europea (12,4%) e del Nord Europa (10,5%)
Tumori dell’esofago
Diagnosi precoce
Non ci sono evidenze a supporto di efficacia dello screening
endoscopico nel ridurre la mortalità per neoplasia esofagea
Bassa incidenza
Bassa accettabilità
Costi elevati
Barrett “indolente” asintomatico o paucisintomatico
Tumori dell’esofago
Tumori del cardias Tumori dello stomaco propriamente detto Aumento nell’ultimo decennio dei tumori del cardias (oggi il 40%).
Tumore dello stomaco
FATTORI DI RISCHIO Tumori non cardias Il principale fattore di rischio è l’infezione da Helicobacter pylori Ceppi batterici a diversi capacità cancerogenica
Cofattori: Fumo, abitudini alimentari (basso consumo di verdura e frutta e l’alto
consumo di carni rosse e di cibi conservati, sale, nitrati e affumicatura)
Storia familiare
Ruolo della gastrite cronica atrofica - Nitrosamine Solo 1-3% forme ereditarie (FAP, la sindrome di Lynch, la sindrome di Li-
Fraumeni, alcune forme della sindrome di Peutz-Jeghers). Cancro gastrico ereditario diffuso (HDGC), associato a k mammario lobulare
Tumore dello stomaco
FATTORI DI RISCHIO Tumori del cardias Il principale fattore di rischio è il reflusso gastro-esofageo. Cofattori: • obesità, associata al reflusso
• dieta ricca di carni e povera di fibre
• cibi conservati sotto sale o caldi
Tumore dello stomaco
INCIDENZA Quasi 13.000 nuovi casi attesi nel 2016 in Italia 6° posto sia tra gli uomini sia tra le donne (4% di tutti i tumori
nei maschi e nelle femmine) Frequenza in calo da tempo in entrambi i sessi Ruolo della refrigerazione degli alimenti, terapie antibiotiche Area geografica tradizionalmente ad alto rischio (Appennino tosco-romagnolo e marchigiano) Al Sud minore frequenza (dieta)
Tumore dello stomaco
Mortalità Nel 2013 = 9.595 morti (58% nei maschi) 5° posto sia nei maschi sia nelle femmine (6% dei decessi per
tumore) Negli ultimi anni appare in netta diminuzione (-3,8%/anno nei maschi, -3,6% nelle femmine)
Sopravvivenza Sopravvivenza a 5 anni in Italia = 32,4%, più elevata rispetto alla media europea (25,1%), ma anche rispetto al Nord Europa (21,9%)
Tumore dello stomaco
Diagnosi precoce
Nei Paesi occidentali, a differenza del Giappone, lo screening del
carcinoma gastrico non è proponibile.
• Relativa bassa incidenza della neoplasia
Non esistono studi randomizzati finalizzati a valutarne l’efficacia.
Purtroppo i sintomi vaghi e aspecifici degli stadi iniziali rendono difficile
una diagnosi precoce.
Il controllo dell’infezione da HP e più corrette abitudini alimentari
potrebbero contribuire a ridurre ulteriormente l’incidenza di questa
neoplasia.
Il tumore ha una lunga fase asintomatica?
Esiste un test capace di cogliere il tumore in quella fase?
Esiste una terapia specifica che applicata alla fase precoce del tumore cambi la prognosi della malattia?
La somma dei benefici attesi dallo screening superi gli effetti negativi dello stesso?
Lo screening deve soddisfare queste condizioni
Condizioni per uno screening oncologico
Tumore della mammella: mammografia nelle donne fra i 50 ed i 69 anni
Tumore del collo dell’utero: Pap test per le donne tra i 25 ed i 33 anni ogni tre anni, HPV test per le donne tra i 34 e i 64 annui ogni 5 anni
Tumore del colon-retto: ricerca del sangue occulto fecale nelle donne e negli uomini tra i 50 ed i 70 anni o rettosigmoidoscopia a 58/60 anni una volta nella vita
Quali sono i tumori per i quali si può fare lo screening?
Malattia che colpisce l’ultimo tratto del tubo gastroenterico (intestino crasso o grosso intestino) Più frequente nei paesi industrializzati Interessa entrambi i sessi, soprattutto a partire dal 50° anno di età
INCIDENZA
29.500 nuovi casi nei maschi, 22.900 nelle femmine stimati per il 2016 3° posto negli uomini (dopo prostata e polmone) 2° posto nelle donne (dopo mammella)
Carcinoma del colon-retto
Da Globocan 2012
EUROPA INCIDENZA maschi
Da Globocan 2012
EUROPA INCIDENZA MORTALITA’ femmine
MORTALITA’
18.756 decessi (54% negli uomini) nel 2013 2° posto tra i tumori
Mortalità in calo
SOPRAVVIVENZA
Circa il 61% dei casi vivente a 5 anni dalla diagnosi (colon), circa il 58% per il retto Peggiore al Sud
Carcinoma del colon-retto
Fattori genetici ( 5-10% )
Fattori ambientali
alimentazione, obesità, vita sedentaria, fumo, alcool
malattie infiammatorie croniche
età
polipi adenomatosi
Carcinoma del colon-retto
Sequenza di trasformazione adenoma-carcinoma
10- 15 anni
The implementation of colorectal cancer screening in the early 1980s in a part of
Florence district was associated with a larger reduction in colorectal cancer
mortality than that observed in the rest of that area, where screening started 15
– 20 years later
E’ ormai dimostrato che lo screening
mediante test per la ricerca del sangue
occulto fecale è efficace nel ridurre la
mortalità per cancro colorettale
Il FIT ha ormai sostituito il test al guaiaco
SCREENING DEL CARCINOMA COLO-RETTALE
Semplice test per la ricerca del sangue occulto fecale
che può svelare sanguinamenti non visibili ad occhio
nudo che possono essere la spia di piccoli tumori o
polipi che eventualmente possono trasformarsi in
tumori veri e propri
Uomini e donne tra i 50 e i 70 anni devono fare il test ogni 2 anni
SCREENING DEL CARCINOMA COLO-RETTALE
SCREENING DEL CARCINOMA COLO-RETTALE
FIT
Processo
totalmente
automatico
Residenti/Assistiti 50-70 enni
INVITO POSTALE
FIT su 1 campione
NEGATIVI
POSITIVI
RISPOSTA POSTALE
COLONSCOPIA TOT COLONSCOPIA SN + CTC
EVENTUALE TERAPIA E FOLLOW-UP
CONSEGNA TEST (distretti, MMG, farmacie)
Laboratorio
2 ANNI
Protocollo organizzativo
FIT a 5 anni NEGATIVI
Screening del carcinoma colo-rettale mediante FIT
Da studi di confronto, il FIT immunochimico, se
impiegati su un 1 giorno di prelievo, mostra più
elevate sensibilità per cancro colorettale e adenomi
avanzati rispetto al test al guaiaco, con migliore
specificità
Evidenze di efficacia dello screening mediante FIT
Rilevano specificamente emoglobina umana
Non esiste possibilità di reazione con emoglobine
di origine animale
Non è necessario modificare la dieta
SCREENING DEL CARCINOMA COLO-RETTALE
Test immunochimici
Programmi di screening colorettale
Popolazione italiana
50-69 anni: 15.856.462
Popolazione
italiana 50-69
coinvolta:
88,5%
Numero
programmi attivi:
124
Estensione effettiva degli inviti, per macroarea Anno 2015
Adesione corretta all’invito, per Regione
Anno 2015
Adesione corretta all’invito, per Macroarea
Anno 2015
ADESIONE STAZIONARIA DA 10 ANNI
Screening del carcinoma colo-rettale mediante FIT
81,879,5
74,0
84,2
79,1
71,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Nord Centro Sud - Isole
x 1
00 S
OF
+
2010
2011
Il 20% circa dei soggetti positivi al test non esegue la colonscopia
ADESIONE ALLA COLONSCOPIA NEI FIT POSITIVI FONTE ONS – ANNO 2013
Adesione alla colonscopia
Nonostante l’alto rischio (circa il 30%) dei soggetti positivi al sangue occulto di essere affetti da adenomi avanzati o cancri, circa il 20% di queste persone non effettuano alcun ulteriore esame. E’ possibile che una parte di essi effettuino l’esame al di fuori del percorso di screening La pratica della ripetizione del test per il sangue occulto è molto diffusa, ma del tutto inappropriata
Il ruolo del Medico di Medicina
Generale è centrale per il
successo dello screening
