Date post: | 01-May-2015 |
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LAVORO E CARDIOPATIA
Paolo Pinna Parpaglia
NUORO 10 ottobre 2008Associazione SardaMedici del Lavoro
Sardegna
Nuovi aspetti di prevenzione
e tutela delle malattie
professionali: il ruolo dell’INAIL
Stress lavorativo e sistema cardiovascolare
Wolff H. Life stress and cardiovascular disease
Circulation 1950; 1: 187-203
stress/Job/work/cardiovascular disease > 50.000 articoli
LO STRESS
Ingegneria: Stress (pressione) Strain (tensione)
In medicina lo stress si riferisce genericamente alla
risposta dell’organismo ad una “sfida” e quindi il termine
racchiude in se sia la causa che gli effetti (strain).
Il rapporto fra stress, cervello e cuore è noto in termini
fisiologici, ma è clinicamente rilevante?
Stress acuto e cuore
Terremoto di Northridge (CA-USA), 17/01/1994
Incremento di morti per eventi cardiovascolari acuti rispetto allo stesso giorno degli anni precedenti
Effetti cardiovascolari di uno Stress Acuto sono più facilmente documentabili
Terremoto a Taiwan nel 1999: 12 ECG Holter incremento stabile della FC e aumento del rapporto LF/HF variability come espressione dell’aumento del tono simpatico.
Terremoto Hanshin-Awaji (Japan) nel 1995: perdita del calo notturno della pressione arteriosa (ABPM) e aumento di ematocrito e fattori trombotici (VW factor, fibrinogeno, D-dimero).
Attacco terroristico al WTC (NY-USA) 11/09/2001: raddoppiate le aritmie ventricolari nei pazienti di Manhattan portatori di defibrillatore impiantabile.
Numerosi casi di IMA verificatisi in occasione di lutti e aule di tribunale
Uno stress psicologico acuto può precipitare un evento cardiovascolare?
Effetto di un discorso in pubblico sui livelli plasmatici di epinefrina
Dimsdale JE, Moss JPsychosom Med 1980; 42: 493.
VVF USA: infortuni mortali in servizio 2004-2006
per causa
www.nfpa.org
anche se è dimostrata una relazione fra stress acuto e evento cardiovascolare, esistono molti interrogativi circa il reale peso causale dello stress di per sé sull’evento
Stress psicofisico lavorativo acuto e cuore
entità dello stress• ampiezza
• durata
vulnerabilitàsubstrato
Scarsa possibilità di interventoPossibilità di intervento da parte del medico competente
VVF USA – eventi fatali durante il servizio
per età e per causa
www.nfpa.org
VULNERABILITA’ DEL SUBSTRATO
Capacità FunzionaleCosto energetico
Malattia Preclinica
• Test ergometrico?
•Test invasivi?
• Rischio cardiovascolare (previsione di malattia)
• Stile di vita
• Allenamento
Stress psicofisico acuto e cuore
Medico competente
MMG
INTERVENTO
0
10
20
30
40
50
60
70
0 2 4 6 8 10 12
RCG
HR
rec
over
y
Sottogruppo di VVF con combinazione di FR (rischio cv globale + criteri ergometrici di prognosi) esposti ad elevato rischio di eventi
Serra A, Pinna Parpaglia P, Bulla E.
Stress lavorativo e sistema cardiovascolare
STRESS ACUTO STRESS CRONICO
• PSICOLOGICO• FISICO • PSICOLOGICO
Cosa vogliono intendere i pazienti quando parlano di stress?
1. Messi a dura prova da eventi della vita (lutti, povertà,
malattie croniche, ingiustizia sociale, ecc.);
2. Messi alla prova da eventi non necessariamente negativi
(promozioni, trasferimenti, figli, ecc);
3. Percezione di sovraccarico (fisico e psicologico)
Stress cronico e cardiopatia
Stress cronico e cardiopatia
The INTERHEART studyAssociation of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11.119 cases and 13.648 controls from 52 countries: case-control study.Rosengren A. et al. Lancet. 2004; 364: 953-62.
Studio caso-controllo su 24.767 persone condotto in Asia, Europa, Medio Oriente, Africa, Australia, USA e Sud America.
La presenza di elementi di stress psico-sociale (stress lavorativo, domiciliare, economico e da eventi avversi nell‘ultimo anno) è associata ad un rischio aumentato di IMA, negli uomini, nelle donne e per le diverse razze.
livello socio-economico
supportosociale
ambientedomestico
JobStrain
controllo
libertàdecisionale
sforzo/ricompensa
Stress lavorativo e cardiopatia
personalità
cardiopatiaaterosclerotica
STRESSStile di vita
(FR classici)
Attivazioneneurormonale
--- Ipertensione
arteriosa
Stress lavorativo cronico e malattia cardiovascolare
Se si vuole mettere in relazione causa-effetto un
evento morboso con un potenziale agente causale,
questo deve essere definito in maniera precisa
Un intervento preventivo deve essere mirato a
correggere/eliminare l’agente causale
I modelli di autovalutazione attualmente impiegati (JCQ e ERI)
misurano sostanzialmente uno stato di disagio percepito in
relazione al lavoro nelle sue componenti reali
stress
Lavoroc. modificabili
c. non modificabilifattori extralavorativi
intrinseciestrinseci
DISAGIO PERCEPITO
Stress e prevenzione cardiovascolare sul luogo di lavoro
ACCORDO EUROPEO SULLO STRESS SUL LAVORO (8/10/2004)
H. Kuper et al. Occupational and Environmental Medicine 2002;59:777-784.
INDIVIDUAZIONE GRUPPI LAVORATIVI AD ELEVATO STRESS
(QUESTIONARI, SI DILUISCE L’EFFETTO CONFONDENTE DEGLI
“STRESSORS” INDIVIDUALI)
CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE CLASSICI
(ATTENZIONE ALLE CLASSI SOCIOECONOMICHE PIU’ BASSE)
INTERVENTO SUL DATORE DI LAVORO PER ATTUARE I CORRETTIVI DI
TIPO ORGANIZZATIVO
(TURNI, SOSTEGNO SOCIALE, FORMAZIONE, MOTIVAZIONE, ECC.)
CONTROLLO A DISTANZA DEGLI EFFETTI
Stress e prevenzione cardiovascolare sul luogo di lavoro:
possibili azioni del medico d’azienda a tutela dei lavoratori
A.
B.
C.
D.
CONCLUSIONI
La patologia cardiaca da esposizione lavorativa monofattoriale è quasi scomparsa
Attualmente la cardiopatia ischemica, per definizione multifattoriale, potrebbe in alcuni casi considerarsi lavoro-associata
CONCLUSIONI
Lo stress acuto può precipitare un evento cardiovascolare, soprattutto ove esista un substrato biologico vulnerabile
Nei lavoratori con esposizione ad alti carichi acuti psico-energetici, è necessario valutare il substrato biologico che potrebbe renderli “vulnerabili” per attuare gli interventi correttivi/limitazioni
CONCLUSIONI
Allo stato delle attuali conoscenze, lo stress cronico potrebbe essere considerato alla stregua di qualsiasi altro fattore di rischio cardiovascolare
In realtà però non è noto se un intervento sul controllo dello stress cronico (lavorativo, familiare, sociale) abbia effetti sulla prevenzione cardiovascolare, elemento fondamentale per poterlo considerare a pieno titolo fattore di rischio
CONCLUSIONI
i modelli di autovalutazione esistenti (karasek, ERI) sono risultati efficaci per misurare lo stress lavorativo in gruppi omogenei
i questionari per la misurazione dello stress lavorativo, dovrebbero essere impiegati per predisporre gli interventi di prevenzione sui gruppi lavorativi più esposti, unitamente al controllo dei FR cardiovascolare classici
JACE study: 8 centers (Belgium, France, Italy, the Netherlands, and Sweden), N=37.161.
Relationship between Social Class Gradient and Job Strain
Hallqvist, et al, SHEEP Study, Soc Sci Med, 1998;46: 1405-15
Lavoratori attivi
Lavoratori passivi
JCQ(Job Content Questionnaire)
Job Strain + Social Support
Modello tridimensionale dove, all’impegno lavorativo
(demand) e al controllo lavorativo (control), si
aggiunge una terza variabile che è il sostegno sociale
al lavoro.
I lavoratori a più alto rischio sarebbero quelli con alto
job strain e basso sostegno sociale (isostrain).
JCQ(Job Content Questionnaire 37 items)
La quasi totalità degli studi (epidemiologici, caso-controllo, prospettici) stimano il RR di cardiopatia correlato allo stress lavorativo cronico (Job Strain) fra 1.3 e 2.0
‘)
THE WHITEHALL II STUDY (RR 2.1 per alto effort/reward ratio)Am J Public Health 1998; 88: 68-74.
Negli anni ‘20, Adler fondò un movimento
conosciuto come “individual psychology”
• L’idea è che il comportamento umano non è
guidato tanto da necessità biologiche (come
riteneva Freud) ma piuttosto dal desiderio di
raggiungere obiettivi e “lottare per la superiorità”
• per Adler, il desiderio di attuare il controllo
(prendere decisioni e prevedere conseguenze) è
un principio centrale del comportamento umano
Alfred Adler(1870-1937)
CONTROLLO E MALATTIA
Numerosi studi, in ambito psichiatrico, hanno
inequivocabilmente messo in relazione la percezione del
controllo sugli eventi della vita sia con l’insorgenza che con
le riesacerbazioni di problemi di salute fisica
Cos’è il Controllo?
1. La capacità accertata di modificare o manipolare l’ambiente esterno
2. La capacità percepita di modificare o manipolare l’ambiente esterno
3. La capacità di prevedere l’ambiente
4. La capacità di comprendere l’ambiente
5. La capacità di accettare l’ambiente
Controllo e Ambiente
Controllo e stress - Glass & Singer (1972)
Hanno esposto 2 gruppi di soggetti ad un rumore fastidioso e ad alto volume (rumore di un jet al decollo)
Ad un gruppo (controllo) è stato detto che attraverso un pulsante avrebbero potuto controllare il rumore (cosa che peraltro hanno fatto molto di rado)
all’altro gruppo è stato detto che non poteva in nessun modo modificare il rumore
Successivamente ai 2 gruppi sono stati dati dei compiti da svolgere (correzione di testi, ecc.)
Il gruppo di controllo ha fatto molti meno errori
DL 81 2008 (SOSTITUISCE 626) PER IL RISCHIO PSICOSOCIALE.
• Fumo di sigaretta
• Dislipidemia
• Obesità e sindrome metabolica
• Diabete
• Ipertensione arteriosa
• Sedentarietà
• Consumo di alcolici
CAUSE RECENTI DI MALATTIA CARDIOVASCOLARE
Tutti questi FR hanno, almeno in parte, un’origine psico-sociale e molti sono correlati allo stress
GLOBALIZZAZIONE
• deregolazione• liberalizzazione
• stato sociale• privatizzazioni
MERCATO DEL LAVORO
• Precarietà• Disparità trattamento• Fragilità dei rapporti• Minor protezione sociale• Flessibilità geografica
INTERVENTI ORGANIZZATIVI
• Riduzione personale• Turni• Flessibilità di orario• Produttività• Controlli elettronici• Divieto di aggregazione
assenteismo, cardiopatia, malattie psichiche, infortuni, disturbi muscoloscheletrici
CARATTERISTICHE DEL LAVORO
Job demand social support?Work hours reward?Job insecurity control?
POTREBBE SERVIRE DA LINK CON LA CASISTICA VVF E FOCUS ON FR
Modelli valutazione stress lavorativo
Demand/control (estrinseca, situazionale)
Effort/reward imbalance (estrinseca, situazionale)- Overcommitment (intrinseca, personale) superimpegno (excessive coping=affrontare i problemi in maniera esagerata).-Predittivo di elevati valori di PA durante il giorno-Predittivo di elevata cortisolemia al mattino
(potrebbe essere che un overcommitted affronta male il job strain)
1
2
Landsbergis et al. In Adler, NE, Marmot M, McEwen BS, Stewart J (eds.) Socioeconomic status and health in industrialized nations(pp. 414-6). New York: New York Academy of Sciences, 1999.
Job Strain and Work Ambulatory Systolic BP by Occupational Status (n=283 men, Time 1)
Ventricolografia nella cardiomiopatia da stress
Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stressWittstein I et al. N Engl J Med 2005; 352: 539.
19 pazienti con disfunzione ventricolare reversibile e marcato incremento delle catecolamine dopo stress emozionale (lutto, interrogatorio in tribunale).