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La valutazione

del paziente con disfagia

Mirella Franco

Logopedista ASUR MARCHE

AREA VASTA 3 – Civitanova Marche

Disfagia

“Una qualunque disabilità in uno qualunque dei

momenti che caratterizzano le fasi della

deglutizione”

Mirella Franco 30 maggio 2012Mirella Franco 30 maggio 2012Mirella Franco 30 maggio 2012Mirella Franco 30 maggio 2012

LA DEGLUTIZIONE

È l’attività di convogliare sostanze solide, liquide, gassose o miste dall’esterno allo

stomaco.( O. Schindler 2002 )


LA DEGLUTIZIONELA DEGLUTIZIONE


LA DEGLUTIZIONE Consta di 5 fasi:

1. fase di preparazione orale

2. fase orale

3. fase faringea

4. fase esofagea

5. fase gastrica


0. fase di preparazione extra-orale

FASE 0 LA PREPARAZIONE EXTRAORALE

È LA FASE CHE PRECEDE L’ASSUNZIONE DI CIBO

È l’atto attorno a cui maggiormente si concentra l’immaginario collettivo e la struttura culturale della società in termini di opportunità nutrizionali

(scelta e metodo di preparazione del cibo) e di edonismo (gusto, ma anche aspetto visivo, olfattivo, di consistenza, ecc.).

È molto significativa in quanto riconduce all’appetibilità degli alimenti e va tenuta in grande considerazione poiché strettamente correlata alla

motivazione soggettiva ad intraprendere l’atto deglutitorio.


1a FASE

LA PREPARAZIONE ORALE

Ha come scopo la trasformazione della sostanza alimentare in bolo, attraverso lo sminuzzamento e

l’impasto con la saliva e/o con altri liquidi di provenienza esterna.


1a FASE

LA PREPARAZIONE ORALEImplica :

a. la chiusura delle labbra

b. il movimento laterale e rotatorio della mandibola

c. i movimenti laterali e rotatori della lingua

d. la protrusione anteriore del palato molle Alla fine della fase di preparazione orale la lingua, per iniziare la deglutizione,

assembla i pezzi di cibo in una singola palla (o bolo )

È durante la fase di preparazione orale

che si verifica il piacere del mangiare


LA DEGLUTIZIONE

1) FASE preparazione ORALE1) FASE preparazione ORALE


2a FASE

LA FASE ORALE

Inizia quando la lingua si muove in alto ed indietro mettendosi

in contatto con il palato con un’azione sequenziale di

schiacciamento (a tubo di dentifricio) e di rotolamento

spingendo il bolo fino al suo confine posteriore verso la faringe.

Da questo momento in poi il processo di deglutizione cessa di

essere un atto volontario


LA DEGLUTIZIONE

2) FASE ORALE2) FASE ORALE


3a FASE

LA FASE FARINGEA

L’atto respiratorio si interrompe momentaneamente per consentire il passaggio del bolo in direzione

dell’esofago.


3a FASE

LA FASE FARINGEA

I componenti neuromuscolari della fase faringea sono:

• La chiusura velofaringea (per prevenire il passaggio di cibi solidi e liquidi nel naso)

• La chiusura laringea (per prevenire la penetrazione di materiale in laringe)

• La peristalsi faringea (per ripulire la faringe con un’onda contrattile che segue il bolo)

• L’ elevazione laringea ed il suo spostamento in avanti (per mettere la laringe il alto sotto la lingua e lontano dalla via percorsa dal bolo)

• L’ apertura della regione cricofaringea (SES)


LA DEGLUTIZIONE

Chiusura sfintere velo-faringeoChiusura sfintere velo-faringeo Progressione del bolo per spinta Progressione del bolo per spinta

peristaltica attraverso la faringeperistaltica attraverso la faringe

3) FASE FARINGEA3) FASE FARINGEA


LA DEGLUTIZIONE

3) FASE FARINGEA3) FASE FARINGEA

Chiusura sfintere laringeoChiusura sfintere laringeo Progressione del bolo per Progressione del bolo per

spinta peristaltica e spinta peristaltica e gravità attraverso la gravità attraverso la

faringe fino allo sfintere faringe fino allo sfintere esofageo superioreesofageo superiore


4a FASE

LA FASE ESOFAGEA

Implica la peristalsi attiva o contrazione sequenziale dall’alto in

basso di due onde: peristalsi primaria e peristalsi secondaria

5a FASE

LA FASE GASTRICAIl cibo raggiunge lo stomaco


LA DEGLUTIZIONE

Peristalsi esofageaPeristalsi esofagea Forza di gravitàForza di gravità

4) FASE ESOFAGEA4) FASE ESOFAGEA


Fasi della deglutizioneFasi della deglutizione

FasePreparazione

Orale

FaseOrale

Fase Fase

Faringea Esofagea


Il tempo totale impiegato in media per l’intero processo deglutitorio è 2 sec.

Nelle situazioni di deglutizione fisiologica sono possibili da 3 a 5 atti deglutitori (senza bolo)

in 10 sec.


La Disfagia

“Qualsiasi disfunzione nel processo del deglutire obiettivamente rilevabile

“direttamente” oppure “indirettamente”

“Una qualunque disabilità in uno qualunque dei momenti che caratterizzano le fasi della

deglutizione”

In altre parole:


Disfagia

Rischi = PENETRAZIONE

ASPIRAZIONE

Il termine penetrazione implica il passaggio di cibo solido o liquido oltre le false corde vocali fino alle

corde vocali vere.

Il termine aspirazione implica il passaggio di cibo solido o liquido oltre le corde vocali vere in trachea.

Rischi = PENETRAZIONE

ASPIRAZIONE

Il termine penetrazione implica il passaggio di cibo solido o liquido oltre le false corde vocali fino alle

corde vocali vere.

Il termine aspirazione implica il passaggio di cibo solido o liquido oltre le corde vocali vere in trachea.


A fronte di penetrazione di cibo nel vestibolo laringeo, non seguita da meccanismi riflessi di protezione (tosse volontaria e raclage), adatti all’espulsione del corpo estraneo, si verifica aspirazione, anche silente, all’origine di patologie polmonari (polmonite ab ingestis) anche gravi.


DISFAGIADISFAGIA


ASPIRAZIONE PRE-DEGLUTITORIAASPIRAZIONE PRE-DEGLUTITORIA

ASPIRAZIONE INTRA-DEGLUTITORIAASPIRAZIONE INTRA-DEGLUTITORIA

ASPIRAZIONE POST-DEGLUTITORIAASPIRAZIONE POST-DEGLUTITORIA

ASPIRAZIONEASPIRAZIONE

ALTERAZIONI FUNZIONALI DETERMINANTI DISFAGIA

DISABILITA’ A MUOVERE EFFICACEMENTE IL BOLO ATTRAVERSO IL CAVO OROFARINGEO E LO SFINTERE

ESOFAGEO SUPERIORE

Ridotto controllo linguale

Riflesso della deglutizione ritardato e/o debole

Insufficiente chiusura glottica

Presenza di residuo nel canale orofaringeo

Ridotto controllo linguale

Riflesso della deglutizione ritardato e/o debole

Insufficiente chiusura glottica

Presenza di residuo nel canale orofaringeo

ASPIRAZIONE




ASPIRAZIONE INTRA-DEGLUTITORIAASPIRAZIONE INTRA-DEGLUTITORIA

ASPIRAZIONE POST-DEGLUTITORIAASPIRAZIONE POST-DEGLUTITORIA

ALTERAZIONI FUNZIONALI DETERMINANTI DISFAGIA

INCAPACITA’ DI TRATTENERE IL BOLO

NELL’ESOFAGO O NELLO STOMACO

REFLUSSOREFLUSSO

ASPIRAZIONE


• Stroke

• Trauma cranico

• Patologie neurologiche degenerative (M. Parkinson, Alzheimer, SLA)

• Disordini neuromuscolari (atrofia muscolare spinale, miastenia)

• Neoplasie orofaringolaringee e chirurgia ricostruttiva laringea

• Presbifagia: involuzione fisiologica dopo i 65 anni (15 – 50 %)

• Stroke

• Trauma cranico

• Patologie neurologiche degenerative (M. Parkinson, Alzheimer, SLA)

• Disordini neuromuscolari (atrofia muscolare spinale, miastenia)

• Neoplasie orofaringolaringee e chirurgia ricostruttiva laringea

• Presbifagia: involuzione fisiologica dopo i 65 anni (15 – 50 %)

ASHA 2002ASHA 2002

Popolazione a rischioPopolazione a rischioPopolazione a rischioPopolazione a rischio


M. Neurodegenerativea esordio bulbare.Lesioni effettori

Neoplasie SLA a esordio classicoM.Di ParkinsonDemenze

IctusTrauma cranicoPolineuropatie

Sclerosi Multipla

Post-chirurgia ORL

MA

NIF

ES

TA

ZIO

NE

C

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ICA

CO

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AP

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OL

EZ

ZA

DE

L P

AZ

IEN

TE

TIPOLOGIA DI ESORDIO

ASSENTE

ELEVATASEMPLICE

COMPLESSA

ACUTASUBDOLA

GLI OSTACOLI ALLA DIAGNOSIGLI OSTACOLI ALLA DIAGNOSIGLI OSTACOLI ALLA DIAGNOSIGLI OSTACOLI ALLA DIAGNOSI


• La disfagia è presente nel 75% di clienti acuti con strokeLa disfagia è presente nel 75% di clienti acuti con stroke

(AHCPR 1999)

• La disfagia è presente nel 15-50% della popolazione dopo 65La disfagia è presente nel 15-50% della popolazione dopo 65

anni anni (Feinberg et al. 1990)

• Le complicanze respiratorie sono la 5Le complicanze respiratorie sono la 5a a causa di morte dopo 65causa di morte dopo 65

anni e la 3anni e la 3aa causa di morte dopo 85 anni causa di morte dopo 85 anni (La Croix et al. 1989)

• 93,5% di aumento delle ospedalizzazioni dell’anziano fra 1991-9893,5% di aumento delle ospedalizzazioni dell’anziano fra 1991-98

erano dovute ad infezioni polmonari da aspirazione erano dovute ad infezioni polmonari da aspirazione (Baine et al. 2001)

• La disfagia è presente nel 75% di clienti acuti con strokeLa disfagia è presente nel 75% di clienti acuti con stroke

(AHCPR 1999)

• La disfagia è presente nel 15-50% della popolazione dopo 65La disfagia è presente nel 15-50% della popolazione dopo 65

anni anni (Feinberg et al. 1990)

• Le complicanze respiratorie sono la 5Le complicanze respiratorie sono la 5a a causa di morte dopo 65causa di morte dopo 65

anni e la 3anni e la 3aa causa di morte dopo 85 anni causa di morte dopo 85 anni (La Croix et al. 1989)

• 93,5% di aumento delle ospedalizzazioni dell’anziano fra 1991-9893,5% di aumento delle ospedalizzazioni dell’anziano fra 1991-98

erano dovute ad infezioni polmonari da aspirazione erano dovute ad infezioni polmonari da aspirazione (Baine et al. 2001)

Alcuni dati:Alcuni dati:Alcuni dati:Alcuni dati:


“Qualsiasi disfunzione nel processo del

deglutire obiettivamente rilevabile:

“direttamente” oppure “indirettamente”

Disfagia


RILEVABILE DIRETTAMENTE:

attraverso l’osservazione di segnali evidenti, quali:

1. Lentezza nel mangiare

2. Tosse involontaria durante la deglutizione

3. Fuoriuscita di liquido o cibo dal naso

4. Voce gorgogliante, velata o rauca

5. Stridore alla deglutizione

6. Aumento della salivazione

7. Presenza di catarro

8. Fastidio, dolore e/o senso di corpo estraneo


RILEVABILE INDIRETTAMENTE:

per le sue conseguenze:

1. Calo ponderale

2. Disidratazione

3. Malnutrizione

4. Aumento della temperatura corporea

5. Diminuzione delle difese

6. Polmoniti


LA DISFAGIALA DISFAGIA

Su tutta la popolazione a rischioSu tutta la popolazione a rischio

in particolare su quella a bassa consapevolezzain particolare su quella a bassa consapevolezza

si deve considerare l’eventualità della presenzasi deve considerare l’eventualità della presenza

di problematiche deglutitoriedi problematiche deglutitorie

COSA FARE ?COSA FARE ?


MESSA IN SICUREZZAMESSA IN SICUREZZAMESSA IN SICUREZZAMESSA IN SICUREZZA

COSA FARE ?COSA FARE ?

GESTIONE DELL’INTERVENTOGESTIONE DELL’INTERVENTO

OBIETTIVI:OBIETTIVI:

GESTIONE DELL’INTERVENTOGESTIONE DELL’INTERVENTO

OBIETTIVI:OBIETTIVI:


QUALITÀ DELLA VITAQUALITÀ DELLA VITAQUALITÀ DELLA VITAQUALITÀ DELLA VITA

1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO


GESTIONE DELL’INTERVENTO:GESTIONE DELL’INTERVENTO:MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITAMESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITAGESTIONE DELL’INTERVENTO:GESTIONE DELL’INTERVENTO:MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITAMESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITA

- Liquidi

- minestrina in brodo

- minestrone a pezzi

- mozzarella

- carne macinata

- pasta con legumi o verdure non passati

- riso

- formaggi duri o appiccicosi

- legumi, grano o orzo

- sughi di carne o pesce a pezzi

- verdure filamentose

- carne o pesce impanati / fritti

- fette biscotatte

- marmellata con pezzi di frutta

- macedonia

- pera, melagrana, fragole, uva, cocco, kiwi, fichi

- Liquidi

- minestrina in brodo

- minestrone a pezzi

- mozzarella

- carne macinata

- pasta con legumi o verdure non passati

- riso

- formaggi duri o appiccicosi

- legumi, grano o orzo

- sughi di carne o pesce a pezzi

- verdure filamentose

- carne o pesce impanati / fritti

- fette biscotatte

- marmellata con pezzi di frutta

- macedonia

- pera, melagrana, fragole, uva, cocco, kiwi, fichi

ESEMPI DI ALIMENTI AD ALTO RISCHIO DI ASPIRAZIONE ESEMPI DI ALIMENTI AD ALTO RISCHIO DI ASPIRAZIONE ESEMPI DI ALIMENTI AD ALTO RISCHIO DI ASPIRAZIONE ESEMPI DI ALIMENTI AD ALTO RISCHIO DI ASPIRAZIONE

- gelati con pezzi di frutta

- toast e pizza

- crackers e grissini

- pane con semola / sesamo

- yogurt con pezzi di frutta e/o cereali

- uova sode

- bevande gasate

- alcoolici

- molluschi

- frutta secca

- torte alla frutta

- caramelle, confetti e torroncini

- gelati con pezzi di frutta

- toast e pizza

- crackers e grissini

- pane con semola / sesamo

- yogurt con pezzi di frutta e/o cereali

- uova sode

- bevande gasate

- alcoolici

- molluschi

- frutta secca

- torte alla frutta

- caramelle, confetti e torroncini



2- PRECAUZIONI GENERICHE2- PRECAUZIONI GENERICHE



per una corretta alimentazione del soggetto disfagico

Eliminare distrattori al momento dei pastiEliminare distrattori al momento dei pasti (Tv, radio, allontanare visitatori)

Posizionare il pz. SEMPRE sedutoPosizionare il pz. SEMPRE seduto, con il tronco a 90° e il capo eretto. Se allettato, posizionare con una inclinazione di almeno 75°

Non dar da parlare mentre mangiaNon dar da parlare mentre mangia

Ispezionare con attenzione l’interno del cavo oraleIspezionare con attenzione l’interno del cavo orale prima, durante e dopo i pasti

Porgere il cucchiaio all’altezza della boccaPorgere il cucchiaio all’altezza della bocca e non dall’alto verso il basso

Non colmare il cucchiaioNon colmare il cucchiaio

Eliminare distrattori al momento dei pastiEliminare distrattori al momento dei pasti (Tv, radio, allontanare visitatori)

Posizionare il pz. SEMPRE sedutoPosizionare il pz. SEMPRE seduto, con il tronco a 90° e il capo eretto. Se allettato, posizionare con una inclinazione di almeno 75°

Non dar da parlare mentre mangiaNon dar da parlare mentre mangia

Ispezionare con attenzione l’interno del cavo oraleIspezionare con attenzione l’interno del cavo orale prima, durante e dopo i pasti

Porgere il cucchiaio all’altezza della boccaPorgere il cucchiaio all’altezza della bocca e non dall’alto verso il basso

Non colmare il cucchiaioNon colmare il cucchiaio

PRECAUZIONI GENERICHEPRECAUZIONI GENERICHE


Scegliere il giusto ritmoScegliere il giusto ritmo (non troppo veloce)

Controllare l’elevazione laringeaControllare l’elevazione laringea per verificare l’avvenuta deglutizione, prima di porgere altro cibo

Richiedere frequentemente deglutizioni a vuotoRichiedere frequentemente deglutizioni a vuoto

Richiedere frequentemente colpi di raschioRichiedere frequentemente colpi di raschio o tossetosse

Dopo la deglutizione far emettere vocalizziDopo la deglutizione far emettere vocalizzi

Preferire pasti frequenti e breviPreferire pasti frequenti e brevi (piatto unico)

Far restare il pz. seduto per almeno 20 min. dopo la fine delFar restare il pz. seduto per almeno 20 min. dopo la fine del pastopasto

Scegliere il giusto ritmoScegliere il giusto ritmo (non troppo veloce)

Controllare l’elevazione laringeaControllare l’elevazione laringea per verificare l’avvenuta deglutizione, prima di porgere altro cibo

Richiedere frequentemente deglutizioni a vuotoRichiedere frequentemente deglutizioni a vuoto

Richiedere frequentemente colpi di raschioRichiedere frequentemente colpi di raschio o tossetosse

Dopo la deglutizione far emettere vocalizziDopo la deglutizione far emettere vocalizzi

Preferire pasti frequenti e breviPreferire pasti frequenti e brevi (piatto unico)

Far restare il pz. seduto per almeno 20 min. dopo la fine delFar restare il pz. seduto per almeno 20 min. dopo la fine del pastopasto

per una corretta alimentazione del soggetto disfagico

PRECAUZIONI GENERICHEPRECAUZIONI GENERICHE




3- DIETA MODIFICATA3- DIETA MODIFICATA



ad es. DIETA DISFAGICI DI 1° LIVELLODIETA DISFAGICI DI 1° LIVELLO

- dieta omogenea (no frullata!)

- di consistenza budino o cremosa (in

genere no liquidi o semiliquidi. Se sono

concessi i liquidi, solo lontano dai pasti)

- cibi e bevande addensati

- farmaci schiacciati e mescolati a bevanda

addensata (es. acquagel)

ad es. DIETA DISFAGICI DI 1° LIVELLODIETA DISFAGICI DI 1° LIVELLO

- dieta omogenea (no frullata!)

- di consistenza budino o cremosa (in

genere no liquidi o semiliquidi. Se sono

concessi i liquidi, solo lontano dai pasti)

- cibi e bevande addensati

- farmaci schiacciati e mescolati a bevanda

addensata (es. acquagel)

DIETA MODIFICATADIETA MODIFICATADIETA MODIFICATADIETA MODIFICATA





4- POSTURE FACILITANTI4- POSTURE FACILITANTI



aumentano la sicurezzaaumentano la sicurezzamodificano direzione del bolomodificano direzione del bolomodificano dimensioni del faringe modificano dimensioni del faringe non lavoro o sforzo del cliente non lavoro o sforzo del cliente (neurologici, operati, qualunque età)(neurologici, operati, qualunque età)

migliore transito orale, faringeo e la clearance del bolomigliore transito orale, faringeo e la clearance del bolo (riducono entità dei ristagni)(riducono entità dei ristagni)

• capo flesso in avanticapo flesso in avanti• capo ruotato verso il lato lesocapo ruotato verso il lato leso• capo flesso lateralmentecapo flesso lateralmente• capo in estensionecapo in estensione• posizione supinaposizione supina• decubito lateraledecubito laterale• capo ruotato destra-sinistracapo ruotato destra-sinistra

POSTURE FACILITANTIPOSTURE FACILITANTI





5- FORMAZIONE DEL CARE GIVER5- FORMAZIONE DEL CARE GIVER




Far comprendere l’importanza di attenersi scrupolosamente

alle indicazioni

Fornire istruzioni precise

Tutoraggio e supervisione

Monitoraggio

Annotazione accurata da parte del care – giver delle quantità

di cibo assunte per ogni pasto, della loro consistenza, del tempo

medio impiegato per ogni pasto, del numero di pasti al giorno

e degli eventuali problemi rilevati

Far comprendere l’importanza di attenersi scrupolosamente

alle indicazioni

Fornire istruzioni precise

Tutoraggio e supervisione

Monitoraggio

Annotazione accurata da parte del care – giver delle quantità

di cibo assunte per ogni pasto, della loro consistenza, del tempo

medio impiegato per ogni pasto, del numero di pasti al giorno

e degli eventuali problemi rilevati

FORMAZIONE DEL CARE GIVERFORMAZIONE DEL CARE GIVER









BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONEBILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE

• RILEVAZIONE DIRETTA ED INDIRETTA DI SEGNI E SINTOMIRILEVAZIONE DIRETTA ED INDIRETTA DI SEGNI E SINTOMI• RILEVAZIONE DIRETTA ED INDIRETTA DI SEGNI E SINTOMIRILEVAZIONE DIRETTA ED INDIRETTA DI SEGNI E SINTOMI

• SCREENING: TEST DEL BOLO CON UTILIZZO DEL SATURIMETROSCREENING: TEST DEL BOLO CON UTILIZZO DEL SATURIMETRO• SCREENING: TEST DEL BOLO CON UTILIZZO DEL SATURIMETROSCREENING: TEST DEL BOLO CON UTILIZZO DEL SATURIMETRO


CHI EFFETTUA LO SCREENING?CHI EFFETTUA LO SCREENING?CHI EFFETTUA LO SCREENING?CHI EFFETTUA LO SCREENING?

In OSPEDALE:In OSPEDALE:

IL MEDICO DEL REPARTOIL MEDICO DEL REPARTO

UN INFERMIERE ADEGUATAMENTE FORMATOUN INFERMIERE ADEGUATAMENTE FORMATO

IL LOGOPEDISTAIL LOGOPEDISTA

A DOMICILIO:A DOMICILIO:

IL MMGIL MMG


IL LOGOPEDISTA / FISIOTERAPISTAIL LOGOPEDISTA / FISIOTERAPISTA

In OSPEDALE:In OSPEDALE:

IL MEDICO DEL REPARTOIL MEDICO DEL REPARTO


IL LOGOPEDISTAIL LOGOPEDISTA

A DOMICILIO:A DOMICILIO:

IL MMGIL MMG


IL LOGOPEDISTA / FISIOTERAPISTAIL LOGOPEDISTA / FISIOTERAPISTA


• Verificare se il paziente può stare sveglio per almeno 15 minuti

PROCEDURA DI SCREENING DELLA DEGLUTIZIONEPROCEDURA DI SCREENING DELLA DEGLUTIZIONEPROCEDURA DI SCREENING DELLA DEGLUTIZIONEPROCEDURA DI SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE

• Non somministrare niente per bocca e mantenere l’igiene orale.

no

• Controllare che la cavità orale sia pulita

• Provvedere immediatamente all’igiene orale

no

• Posizionare il paziente seduto

• Dare un cucchiaino alla volta

• Controllare la deglutizione posizionando il dito a livello dello scudo laringeo

• Controllare la cavità orale ad ogni deglutizione

• Verificare se il paziente può stare seduto con il tronco eretto

• Verificare con il fisioterapista se è possibile ottenere il posizionamento con un supporto

no

• Dopo ogni deglutizione far emettere la vocale /a/

SCREENING: il test del bolo SCREENING: il test del bolo SCREENING: il test del bolo SCREENING: il test del bolo

NB: Questa procedura non è sufficiente a definire un NB: Questa procedura non è sufficiente a definire un quadro di disfagia, ma identifica i candidati per ulteriori quadro di disfagia, ma identifica i candidati per ulteriori accertamenti clinici (non strumentali e strumentali)accertamenti clinici (non strumentali e strumentali)

NB: Questa procedura non è sufficiente a definire un NB: Questa procedura non è sufficiente a definire un quadro di disfagia, ma identifica i candidati per ulteriori quadro di disfagia, ma identifica i candidati per ulteriori accertamenti clinici (non strumentali e strumentali)accertamenti clinici (non strumentali e strumentali)

• Rilevazione della saturazione pre-test Rilevazione della saturazione pre-test

• Somministrazione di almeno 15 ml d’acqua (3 cucchiaini) e Somministrazione di almeno 15 ml d’acqua (3 cucchiaini) e contemporanea rilevazione della saturazionecontemporanea rilevazione della saturazione

• Somministrazione di bolo di consistenza cremosa (acquagel) Somministrazione di bolo di consistenza cremosa (acquagel) di color scuro (es. al ribes) e contemporanea rilevazione della di color scuro (es. al ribes) e contemporanea rilevazione della saturazionesaturazione

• Rilevazione della saturazione 2 min. dopo il test del boloRilevazione della saturazione 2 min. dopo il test del bolo

• Rilevazione della saturazione pre-test Rilevazione della saturazione pre-test

• Somministrazione di almeno 15 ml d’acqua (3 cucchiaini) e Somministrazione di almeno 15 ml d’acqua (3 cucchiaini) e contemporanea rilevazione della saturazionecontemporanea rilevazione della saturazione

• Somministrazione di bolo di consistenza cremosa (acquagel) Somministrazione di bolo di consistenza cremosa (acquagel) di color scuro (es. al ribes) e contemporanea rilevazione della di color scuro (es. al ribes) e contemporanea rilevazione della saturazionesaturazione

• Rilevazione della saturazione 2 min. dopo il test del boloRilevazione della saturazione 2 min. dopo il test del bolo


LO STRUMENTO :LO STRUMENTO :LO STRUMENTO :LO STRUMENTO :

IL PROTOCOLLO IL PROTOCOLLO

PER LA GESTIONE OSPEDALIERAPER LA GESTIONE OSPEDALIERA

DEL PAZIENTE DEL PAZIENTE

RISCHIO DI DISFAGIARISCHIO DI DISFAGIA

IL PROTOCOLLO IL PROTOCOLLO

PER LA GESTIONE OSPEDALIERAPER LA GESTIONE OSPEDALIERA

DEL PAZIENTE DEL PAZIENTE

RISCHIO DI DISFAGIARISCHIO DI DISFAGIA


Per il bilancio della deglutizione in ospedale Per il bilancio della deglutizione in ospedale

nell’ A.V. 3 - ex ZT n. 8, U.O. di Medicina viene utilizzato nell’ A.V. 3 - ex ZT n. 8, U.O. di Medicina viene utilizzato

il protocollo per la gestione ospedaliera del paziente disfagicoil protocollo per la gestione ospedaliera del paziente disfagico(P. Squadroni, M. Franco, M.G. Rosignoli)(P. Squadroni, M. Franco, M.G. Rosignoli)

Per il bilancio della deglutizione in ospedale Per il bilancio della deglutizione in ospedale

nell’ A.V. 3 - ex ZT n. 8, U.O. di Medicina viene utilizzato nell’ A.V. 3 - ex ZT n. 8, U.O. di Medicina viene utilizzato

il protocollo per la gestione ospedaliera del paziente disfagicoil protocollo per la gestione ospedaliera del paziente disfagico(P. Squadroni, M. Franco, M.G. Rosignoli)(P. Squadroni, M. Franco, M.G. Rosignoli)

NOME ………………………. COGNOME …………………………….. ETA’ ……………..

DIAGNOSI ALL’INGRESSO: ………………………………………………………………….

All’ingresso DATA: ……… / ……… / ……… ……….. Giornata

Considerare:

PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERA

DEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIA

BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE

Stato di vigilanza NO NESSUNA ALIMENTAZIONE PER OS

SI

Postura del capo adeguata

Postura del tronco adeguata

Respirazione autonoma

SI

SI

SI

NO

NO

NO

Deglutisce spontaneamente

Compare tosse

SI

NO

NO

SI

Presenta voce gorgoglianteNO SI


Compare tosse

Prova con acquagel

(tre cucchiaini)

Presenta voce gorgogliante

SI

NO

NO

NO

SI

NO

DIETA DISFAGIA 1° LIVELLO

Firma dell’operatore

…………………………………………………….

Prova con 15 ml di acqua


NOME ………………………. COGNOME …………………………….. ETA’ ……………..


All’ingresso DATA: ……… / ……… / ……… ……….. Giornata

Considerare:

Stato di vigilanza NO NESSUNA ALIMENTAZIONE PER OS

SI

Postura del capo adeguata



SI

SI

SI

NO

NO

NO


Compare tosse

SI

NO

NO

SI

NO

Presenta voce gorgoglianteNO SI

Postura del capo adeguata NO



SI

SI

SI

Compare tosse SI



SI

NO

NO

Mario Verdi 84Stroke12 12 2011

NESSUNA ALIMENTAZIONE PER OSStato di vigilanza

SI

Prova con 15 ml di acquaProva con 15 ml di acqua


Compare tosse

SI

Prova con acquagel

(tre cucchiaini)

Prova con acquagel

(tre cucchiaini)


SI

NONO

NONO

NONO

SI

NO

DIETA DISFAGIA 1° LIVELLODIETA DISFAGIA 1° LIVELLODIETA DISFAGIA 1° LIVELLO


…………………………………………………….Antonio Rossi


Compare tosse




NOME ………………………. COGNOME …………………………….. ETA’ ……………..


In 2^ giornata di Dieta 1° livello DATA: ……… / ……… / ………

Si sono presentati problemi con la Dieta 1° livello

NOSI

Quali?

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

Parlare con il medico: dr. ______________________

Sospendere alimentazione per OS

A discrezionalità del medico:

Valutazione Logopedica

SI NO

Prova con un cucchiaino ( 5 ml) di omogeneizzato di frutta

Compare tosse


SI

SI

NO

NO

A discrezionalità del medico:

Richiedere Dieta Personalizzata

Mantenere

Dieta 1° livello

(consistenza budino)

Dieta 1° livello

Diminuire la quantità di addensante

(consistenza sciroppo)


…………………………………….










7-Valutazione non Strumentale della Deglutizione (BSE)7-Valutazione non Strumentale della Deglutizione (BSE)


è richiesta esclusivamente da parte del medico è richiesta esclusivamente da parte del medico ospedaliero a paziente ricoverato se:ospedaliero a paziente ricoverato se:

- il paziente rientra tra la popolazione a rischioil paziente rientra tra la popolazione a rischio

(valutato anamnesticamente)(valutato anamnesticamente)

ee

- dopo aver effettuato il bilancio della deglutizionedopo aver effettuato il bilancio della deglutizione

con esito positivocon esito positivo

è richiesta esclusivamente da parte del medico è richiesta esclusivamente da parte del medico ospedaliero a paziente ricoverato se:ospedaliero a paziente ricoverato se:

- il paziente rientra tra la popolazione a rischioil paziente rientra tra la popolazione a rischio

(valutato anamnesticamente)(valutato anamnesticamente)

ee

- dopo aver effettuato il bilancio della deglutizionedopo aver effettuato il bilancio della deglutizione

con esito positivocon esito positivo

Valutazione Clinica non StrumentaleValutazione Clinica non Strumentale

della Deglutizione della Deglutizione

= =

Valutazione LogopedicaValutazione Logopedica


della Deglutizione della Deglutizione

= =

Valutazione LogopedicaValutazione Logopedica


B B (BEDSIDE) (BEDSIDE) S S (SWALLOWING) (SWALLOWING) E E (EVALUATION)(EVALUATION)

B B (BEDSIDE) (BEDSIDE) S S (SWALLOWING) (SWALLOWING) E E (EVALUATION)(EVALUATION)

Non invasivaNon invasiva

Alta sensibilitàAlta sensibilità (80%)(80%) e specificitàe specificità (70%)(70%)

Basso costoBasso costo

Non invasivaNon invasiva

Alta sensibilitàAlta sensibilità (80%)(80%) e specificitàe specificità (70%)(70%)

Basso costoBasso costoAHCPR 1999

Clienti post-ictali


della Deglutizionedella Deglutizione




Valutazione clinica non strumentaledella Deglutizione

Valutazione clinica non strumentaledella Deglutizione

• Non necessita di attrezzature complesse

• Richiede esperienza e competenza

• Non fornisce informazioni dirette sulla fase faringea (aspirazione silenteaspirazione silente!)

• Non necessita di attrezzature complesse

• Richiede esperienza e competenza

• Non fornisce informazioni dirette sulla fase faringea (aspirazione silenteaspirazione silente!)





• COMPORTAMENTO: Vigilanza Assenza di collaborazione / agitazione Attenzione / capacità di interazione Consapevolezza del problema Consapevolezza delle secrezioni Capacità di gestire le secrezioni

• FUNZIONI MOTORIE ASPECIFICHE: Controllo posturale Affaticabilità

• FUNZIONI MOTORIE ORALI: Anatomia e fisiologia orale, faringea e laringea Capacità di eseguire ordini Disatria Deficit di forza facciale Aprassia orale




Sensibilità orale Gag reflex Deglutizione di saliva Tosse volontaria Raclage Autodetersione delle vie aeree • OSSERVAZIONE DURANTE LE PROVE DI DEGLUTIZIONE: Aprassia della deglutizione Residui orali Tosse, autodetersione delle vie aeree Ritardo di innesco Ridotta elevazione laringea Voce gorgogliante Deglutizioni ripetute per singolo bolo Stridore alla deglutizione

•SCALA DOSS: LIVELLO …. (da 1 a 7)

UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI MEDICINA RIABILITATIVA

Direttore: dr. Luciano Capodaglio

Cognome e nome …………………………………. Età ………. Data …………..

DYSFAGIA OUTCOME and SEVERITY SCALE (DOSS)

Nutrizione orale: dieta normale

LIVELLO 7 Nutrizione orale normale – livello di indipendenza normale non necessita di alcun intervento riabilitativo e non c’è incremento del tempo dedicato al pasto

LIVELLO 6 Minime alterazioni della deglutizione: indipendenza con funzionalità limitata

dieta normale

deglutizione funzionale

il tempo dedicato al pasto può allungarsi

il pz può avere un lieve ritardo nella fase orale o faringea della deglutizione o un lieve ristagno, ma compensati

spontaneamente

non c’è aspirazione o penetrazione di cibo

Nutrizione orale: dieta modificata per disfagici – DIETA DI ……… LIVELLO

LIVELLO 5 Disfagia lieve - supervisione a distanza Dieta di consistenza ……………………………………………………………………………………….

Si sconsigliano ……………………………………………………………………………………………………………………..

lieve disfagia orale con masticazione ridotta e/o ritenzione orale che viene però risolta spontaneamente

aspirazione solamente per liquido ma con forte stimolo tussigeno capace di eliminare completamente il materiale

aspirato

ritenzione in faringe con clearing spontaneo

LIVELLO 4 Disfagia lieve – moderata. Supervisione /indicazioni con minimo contatto dieta a consistenza …………………………………………………………………………………………

si sconsigliano …………………………………………………………………………………………………………………………

ritenzione nella cavità orale che può essere eliminata su indicazioni

ristagno faringeo eliminabile con n° …… atti deglutitori

aspirazione con consistenza ………………………………………. con scarso o nessun riflesso tussigeno

penetrazione nella via aerea a livello delle corde vocali con tosse con consistenze …………………………………..

penetrazione nella via aerea senza tosse per consistenze ……………………………………………………………………

DYSFAGIA OUTCOME and SEVERITY SCALE

(DOSS)

LIVELLO 3 Disfagia moderata. Assistenza totale e/o supervisione dieta a consistenza …………………………………………………………………………….

si sconsigliano ……………………………………………………………………………………………………………………….

moderata ritenzione nella cavità orale che può essere eliminata su indicazione

riatagno faringeo eliminabile dopo n° …… atti deglutitori

penetrazione nelle vie aeree fino alle corde vocali senza tosse con consistenze ……………………………………………

aspirazione con consistenze ………………………………………………… con scarso o nessun riflesso tussigeno

Necessaria la nutrizione non orale

LIVELLO 2 Disfagia moderata – severa. Assistenza massima. Solamente possibile

una nutrizione orale parziale ( può essere tollerata solamente una consistenza con utilizzo di

posture di compenso o altre tecniche di deglutizione)

modificazione di consistenza …………………………………………………………………………………………………….

compensi posturali …………………………………………………………………………………………………………………

indicazioni ……………………………………………………………………………………………………………………………

severa incontinenza o ritenzione del bolo nella cavità orale che non può essere eliminato spontaneamente o

dopo indicazioni multiple

aspirazione con consistenze ………………………………………senza tosse riflessa e con scarsa tosse

volontaria ristagno faringeo eliminabile dopo n° ………. atti deglutitori

LIVELLO 1 Disfagia severa. Non si può impiegare alcuna alimentazione orale in

maniera sicura

INDICAZIONI GENERALI ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

IL LOGOPEDISTA ………………………………………………..

LIVELLO DI RISCHIO

LIVELLO DI RISCHIO

QUALE STRATEGIA ? QUALE STRATEGIA ? QUALE STRATEGIA ? QUALE STRATEGIA ?

No alimentazione per osNo alimentazione per os

Alimentazione per os con dieta modificata, con

compensi e con assistenza o supervisione

Alimentazione per os con dieta modificata, con

compensi e con assistenza o supervisione

Alimentazione liberaAlimentazione libera


• Bilancio della deglutizione suggestivo Bilancio della deglutizione suggestivo

((quantificare inalatoquantificare inalato) )

• Valutazione logopedica non praticabile Valutazione logopedica non praticabile

( es. ( es. paziente a domiciliopaziente a domicilio))

• Deficit cognitivi o comunicativi graviDeficit cognitivi o comunicativi gravi

• Valutazione logopedica discorde con i sintomi Valutazione logopedica discorde con i sintomi

soggettivisoggettivi

• Bilancio della deglutizione suggestivo Bilancio della deglutizione suggestivo

((quantificare inalatoquantificare inalato) )

• Valutazione logopedica non praticabile Valutazione logopedica non praticabile

( es. ( es. paziente a domiciliopaziente a domicilio))

• Deficit cognitivi o comunicativi graviDeficit cognitivi o comunicativi gravi

• Valutazione logopedica discorde con i sintomi Valutazione logopedica discorde con i sintomi

soggettivisoggettivi

L’ ESAME STRUMENTALE è indicato seL’ ESAME STRUMENTALE è indicato seL’ ESAME STRUMENTALE è indicato seL’ ESAME STRUMENTALE è indicato se


STATICO STATICO - radiodiagnostica standard- radiodiagnostica standard- TAC- TAC- RMN- RMN- laringoscopia indiretta- laringoscopia indiretta

DINAMICODINAMICO

-FEESFEES = fibrolaringoscopia con strumento flessibile trans-nasale= fibrolaringoscopia con strumento flessibile trans-nasale

(fase faringea)

- VFS VFS = videofluoroscopia = videofluoroscopia (fase orale, faringea, esofagea)

STATICO STATICO - radiodiagnostica standard- radiodiagnostica standard- TAC- TAC- RMN- RMN- laringoscopia indiretta- laringoscopia indiretta

DINAMICODINAMICO

-FEESFEES = fibrolaringoscopia con strumento flessibile trans-nasale= fibrolaringoscopia con strumento flessibile trans-nasale

(fase faringea)

- VFS VFS = videofluoroscopia = videofluoroscopia (fase orale, faringea, esofagea)

ESAME STRUMENTALEESAME STRUMENTALEESAME STRUMENTALEESAME STRUMENTALE


VFS - FEESVFS - FEESVFS - FEESVFS - FEES

VFSVFS

FEESFEES

• Invasiva (rischio radiologico)• Esecuzione disagevole• Ambiente e personale adeguato• Oneroso• Visione bidimensionale (sottostima dei ristagni)• Studia componente motoria• Non valuta affaticamento

D. Farneti 2005

• Non invasiva• Facile esecuzione• Pazienti acuti e sub-acuti (bed side examination)• Ripetibile (routinaria)• Economica• Gestione dei ristagni

Studia intero atto Studia intero atto deglutitoriodeglutitorio

- Sola fase faringea - Whiteout deglutitorio


Filmati tratti da Deglutologia (2011), O. Schindler, G. Ruoppolo, A, Schindler

AccessoAccessoAccessoAccesso

Bilancio Bilancio delladella

DeglutizioneDeglutizione

Bilancio Bilancio delladella

DeglutizioneDeglutizione

Alimentazione per osAlimentazione per osEventuale dieta modificataEventuale dieta modificata

Gestione dell’intervento :Gestione dell’intervento :messa in sicurezzamessa in sicurezza

Gestione dell’intervento :Gestione dell’intervento :messa in sicurezzamessa in sicurezza

negativo

positivo

No alimentazione per osNo alimentazione per os

Continuum of care in OspedaleContinuum of care in Ospedale

Valutazione strumentaleValutazione strumentaleFEES o VFSFEES o VFS

Valutazione strumentaleValutazione strumentaleFEES o VFSFEES o VFS

Piano di Trattamento Piano di Trattamento Piano di Trattamento Piano di Trattamento

Piano di dimissione Piano di dimissione Piano di dimissione Piano di dimissione

Medico del Reparto e/o Infermiere

Medico del Reparto e/o Infermiere


Consulenza DIETISTAConsulenza DIETISTAConsulenza DIETISTAConsulenza DIETISTA

Valutazione LOGOPEDICAValutazione LOGOPEDICAValutazione LOGOPEDICAValutazione LOGOPEDICA

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