Date post: | 01-May-2015 |
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Neuroimaging: indicazioni e limitiDott. Gianni De Berti, dott. Massimo MaggiStruttura Semplice NeuroradiologiaDipartimento Diagnostica per Immagini
ASMN Reggio Emilia
Lombalgia ed Imaging: RX
Non raccomandata come esame di routine nel primo mese di sintomatologia, in assenza di segni o sintomi di grave patologia spinale.Indicato in fase acuta se:
- presente “semaforo rosso” (sospetta frattura o crollo vertebrale)Indicato in fase cronica se:
- presente sciatica tronca (sospetta spondilite anchilosante)
-sospetta instabilità della colonna (proiezioni dinamiche)In ogni caso utile guida per indirizzare in modo mirato la scelta di eventuali indagini di II livello (TC-RM)
Lombalgia ed Imaging: TC ed RM
Non è raccomandata l’effettuazione come esami di routine nel primo mese di sintomatologia dolorosa, in assenza di semafori rossi suggestivi di grave patologia spinale.L’intervallo di attesa prima di iniziare gli accertamenti di diagnostica per immagine varia nelle diverse linee guida da 4 ad 8 settimane.
Lombalgia ed Imaging: TC ed RM
RM preferibile:Donne in età fertile (assenza di
radiazioni ionizzanti)Paz. operato (dd cicatrice/recidiva
erniaria)
TC preferibile:Paz anziano con importante
componente spondilosica-artrosica
Nonsoloernia
Laclinicaconta
Terminologia
PATOLOGIA DISCALE LOMBARE: NORME DI CLASSIFICAZIONE E DENOMINAZIONE
Consensus of:American Academy of Physical Medicine and
RehabilitationAmerican Society of Spine RadiologyAmerican Society of NeuroradiologyEuropean Society of Neuroradiology
North American Spine SocietyAmerican Association of Neurological Surgeons
Congress of Neurological SurgeonsAmerican Academy of Orthopaedic SurgeonsPhysiatric Association of Spine, Sports and
Occupational Rehabilitation
E’ esperienza comune trovare a referto denominazioni diverse per la stessa lesione o differenti immagini con la stessa descrizione:-protrusione discale -protrusione focale-protrusione radiale -bulging-salienza discale -alterato profilo discale-ernia discale -fissurazione discale-prolasso discale -ernia del nucleo polposo-ernia contenuta, migrata, espulsa, sequestrata…
Uniformità e rigore nella terminologia si rendono necessari per ottenere una migliore comunicazione tra il radiologo ed il neurologo, il neurochirurgo, l’ortopedico ed il clinico in genere.
Inoltre qualunque sforzo nel campo della ricerca o dello sviluppo di nuove metodiche diagnostiche-terapeutiche può essere fondato solo su di una terminologia rigorosa.
ERNIA DEL DISCO
• Dislocazione localizzata di materiale discale oltre i normali confini dello spazio intervertebrale discale.
• Il materiale discale può includere il nucleo polposo, cartilagine, frammenti ossei apofisari o tessuto anulare frammentato.
• La dislocazione può avvenire solo in associazione con danno del normale anulus fibrosus o con interruzione del piatto condrale per le ernie intravertebrali
MORFOLOGIA
• Sulla base della morfologia del materiale discale erniato si parla di:
• PROTRUSIONE• ESTRUSIONE• ERNIA INTRAVERTEBRALE
PROTRUSIONE
Si parla di protrusione quando la massima distanza, in ogni piano, tra i
margini del materiale discale è inferiore alla distanza fra i margini della base
nello stesso piano
12
34
1
2
3
ESTRUSIONE
Si parla di estrusione quando in almeno un piano (assiale o sagittale) una distanza dei margini del materiale discale dislocata oltre lo spazio discale è più grande della distanza alla base della lesione
Ernia discale protrusa(protrusione discale)
Ernia discale estrusa(estrusione discale)
ERNIA INTRAVERTEBRALE
Si intende una erniazione cranio-caudale di materiale discale attraverso una
interruzione del piatto discale (nodulo di Schmorl)
CONTINUITA’ E MIGRAZIONE
Una estrusione discale può presentare una discontinuità con il disco d’origine creando un frammento discale migrato o frammento libero
chiamato anche frammento sequestrato.
Il termine migrazione può essere usato per significare un dislocamento di materiale discale lontano dal sito di estrusione, sia che esso sia
sequestrato o no
VOLUME
Utilizzando una arbitraria compartimentalizzazione del disco in %, una
erniazione discale può essere:-focale (meno del 25% della circonferenza discale)-a base ampia (tra il 25% ed il 50% della circonferenza discale)-bilaterale focale.Quando la dislocazione assiale del materaile
discale è tra il 50 ed il 100% si parla di “bulging”, che non è considerata una forma
di ernia discale!Il bulging può essere simmetrico o
asimmetrico ed è fisiologico a livello L5-S1.
LOCALIZZAZIONE
La localizzazione del materiale erniato può essere definita riferendosi al soma
vertebrale ed ai peduncoli:-Sul piano assiale: -centrale
-paracentrale (dx o sx)-sub-articolare -foraminale-extra-foraminale
-Sul piano sagittale:-discale
-infra-peduncolare-peduncolare-sopra-peduncolare
centralesubarticolare
foraminale
Ernia estrusa: il segnale può ingannare…..
radice
cicatrice
Strumentazione metallica: TC con algoritmo “spine” e con algoritmo “bone”
Strumentazione metallica:distorsione del campo RM
Strumentazione metallica:distorsione del campo RM
Frattura traumatica
Infezione del tramiteRegressione dopotrattamento
Dammi un parere: cosa vedi in questa RM lombo-sacrale?Sai ha molto dolore…
Beh, vedo artrosi interapofisariacon versamento sinoviale…Modic I…intensa infiammazione del ligamento interspinoso….
Ogni riferimento a fatti realmente accaduti e/o a persone reali….e’ voluto e non casuale
Sì, sì va bene, tutte belle cose. Ma in sostanza:
l’ernia ce l’ha o non ce l’ha??
Strutture sensibili al dolore
Fistola artero-venosa durale spinale
Cisti aracnoidea
Ernia anteriore con stiramento delligamento longitudinale anteriore
Cisti sinoviale(intra- o extra- canalare)
Cisti sinoviale intracanalare: trattamento mininvasivo
Ematoma epidurale(spontaneo in TAO)
Ernia esoforaminale ed infiammazione dello psoas e
del plesso
Spondilo- discite
Spondilite streptococcica senza discite
Cisti di Tarlovcomplicata
Flogosi periarticolareasettica
Modic I
Neurinoma
Ependimoma maligno (sarcoidosi?)
Stenosi del canale
Lisi istmica
Da qualche tempo dolore a tipo sciatalgico a sx…..
Alla TAC minuta ernia discale L3-L4 centrale….che deve essere infiltrata!!
Laclinicaconta!!
“Ho dolore sul lato sinistro ed una voluminosa ernia…mi dicono che la devo operare…”
“Ma il dolore dov’è di preciso?”
“Al gluteo…”
Take home
• L’ernia discale è un capitolo importante della patologia rachidea…ma è solo uno dei tanti
• La presenza di una ernia discale non giustifica qualsiasi dolore
• Usare una terminologia corretta ci permette di comunicare meglio
•La RM non è necessariamente meglio della TAC: dipende da che cosa cerchiamo!!!
L’imaging non può essere sostitutivo del raziocinio clinico