Presentazione del lavoro della Sottocommissione Neurologica
PRIMA CONFERENZA DELLA COMMISSIONE REGIONALE CARDIOCEREBROVASCOLARE
Giuseppe Micieli
UO Neurologia d’Urgenza e Stroke UnitIRCCS Istituto Clinico Humanitas
RozzanoI
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Sottocommissione NeurologicaSottocommissione Neurologica
Giuseppe Micieli (coordinatore)
Pietro Bassi
Livia Candelise
Giancarlo Comi
Giancarlo Fontana
Roberto Sterzi
Giuliana Cislaghi
Sottogruppo di Lavoro Neuroriabilitazione:
G. Meola G. Beretta
M. Comola
S. Feller
C. Pistarini
G. Sandrini
L. Tesio
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Gruppi di lavoro
Stato dell’Arte
L. Candelise, L. Luzzi, G. Micieli, R. Sterzi
Modelli Organizzativi
G. Comi, P. Bassi, G. Micieli, R. Sterzi
Analisi dei Costi
M. Amigoni, G. Micieli, R. Sterzi
La presa in carico del paziente
F. Cornelio, L. Frattola, G. Nappi, G. Santagati
Programma Ictus Regione Lombardia (2003)Programma Ictus Regione Lombardia (2003)
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PROSITProject Research On Project Research On
Stroke services in Stroke services in ITalyITaly
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665 reparti con DRG14
100 reparti con DRG14> 50 anno
99/100 interviste ai primari
29/99 Stroke Unit (29%)29/99 Stroke Unit (29%)
4 parziali: o solo letti o solo personale
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RicoveriRicoveri in stroke unit e in stroke unit e serviziservizi misti misti daldal 2001 al 20062001 al 2006
0
50
100
150
200
250
2001 2003 2006
SU SM
Pagina 11
02468
10121416
2001 2003 2006
SU SM
DegenzaDegenza mediamedia in Stroke Unit e in Stroke Unit e neinei ServiziServizi Misti Misti daldal 2001 al 20062001 al 2006
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02468
10121416
2001 2003 2006SU SM
MortalitMortalitàà in stroke unit e in stroke unit e serviziservizi misti misti daldal 2001 al 20062001 al 2006
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0102030405060708090
2001 2003 2006
0,000,100,200,300,400,500,600,700,800,90
2001 2003 2006
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
2001 2003 2006
SU SM
CaratteristicheCaratteristiche delledelle stroke unit e stroke unit e serviziservizi misti misti daldal 2001 al 20062001 al 2006
neurologianeurologia
monitorsmonitors
infermieriinfermieri
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Le sezioni congiunte SIN-SNO perseguono, fra i loro obiettivi, anche
quello di favorire l’aggregazione delle UO di Neurologia Ospedaliere mediante reti
finalizzate allo sviluppo di progetti di ricerca multicentrici e ad un comune
miglioramento continuo della qualità
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Il Progetto S.U.NProgetto S.U.N. si propone di migliorare i processi di cura nel campo delle malattie cerebrovascolari in ambito regionale mediante una efficiente interconnessione delle strutture ospedaliere dedicate ed uno scambio di informazioni sui trattamenti e gli indicatori di outcome
• Comitato Scientifico– G. Micieli (Coordinatore)– E. Agostoni– P. Bassi– L. Candelise – G. Comi– V. Crespi– C. Ferrarese– R. Sterzi
• Segreteria Scientifica– A. Cavallini
37 UO (29 Stroke Unit)
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Piano Piano CardioCardio Cerebrovascolare Cerebrovascolare 20042004--20062006
LombardiaLombardiaPSSR 2002PSSR 2002--20042004
– E’ auspicabile la realizzazione di una rete seviziper l’ictus nella Regione Lombardia cheraccolga tutte le strutture sanitarie coinvolte, sul modello dello Stroke Unit Network.
– Questa rete è parte integrante della retecardiocerebrovascolare regionale
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Definizione delle variabili di efficacia e di efficienza degli
interventi realizzati dalle Unità di Cura Cerebrovascolare: studio
multicentrico lombardo
Definizione delle variabili di efficacia e di efficienza degli
interventi realizzati dalle Unità di Cura Cerebrovascolare: studio
multicentrico lombardoPROGETTO 4
Modelli informatici per l’individuazione dei determinanti l’implementazione e l’aderenza alle Linee Guida italiane SPREAD per la gestione dell’ictus cerebrale – Area tematica 4
Regione Lombardia
PROGETTO 4
Modelli informatici per l’individuazione dei determinanti l’implementazione e l’aderenza alle Linee Guida italiane SPREAD per la gestione dell’ictus cerebrale – Area tematica 4
Regione Lombardia
Progetto Stroke Unit Registry Regione
Lombardia
Progetto Stroke Unit Registry Regione
Lombardia
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Caratteristiche della popolazioneN° Soggetti 6380
• Sesso M: 3281 (51%), F: 3099 (49%)
• Età (mediana) 73 anni
<45 anni: 3%
• Fattori di rischioIpertensione 2870 (68%)
TIA/Stroke Pregressi 1218 (29%)
Dislipidemia 973 (23%)
Diabete 942 (22%)
Fibrillazione Atriale 848 (20%)
Fumo 668 (16%)
Demenza (8%), Insuff. Cardiaca (6%), Coronaropatia (10%), Infarto Miocardico(10%), Protesi Valvolare (2%)
DIMISSIONE
• Diagnosi
– Stroke ischemico 4701 (74%)
– Stroke emorragico 822 (14%)
– TIA 748 (12%)
• Mortalità 499 (7.8%)
• Modalità di dimissione– Domicilio 33%
– Domicilio con assistenza 23%
– Riabilitazione 31%
– Altro 13%
FOLLOW-UP
• N° 3757 (59%)
• Drop out 4
• Mortalità a 3 mesi 223 (6.0%)Totale 722
• Recidiva 156 (4,1%)
• Recupero stile di vita precedente» Nullo 17%
» Parziale 30%
» Completo 53%
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Non-Compliance e Outcome alla dimissione
02
46
810
12
alive at discharge dead at discharge
num
ber o
f Non
Com
plia
nce
p<0.00010
24
68
1012
-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5
Delta Rankin
num
ber o
f Non
Com
plia
nce
MORTALITA’ DISABILITA’
Tutti i risultati sono confermati anche dall’analisi multivariata, dopo la correzione per età e severità della condizione del paziente.
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Grafici comparativi tra media delleperformances e singolo Centro
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
SR5.2SR5.5
SR5.10,
5.11
SR5.15
SR9.1, 9
.2SR9.6SR9.7SR9.8SR9.9SR10
.1SR10
.2SR10
.5SR10
.5bis
SR10.9A
SR10.9B
SR10.16
SR10.17
SR11.1
SR11.19
11.20
SR11.35
SR12.1A
prSR12
.1Asr
SR12.2,
12.3,
12.4
SR12.5
SR12.6A
SR12.7
SR12.8
SR12.9
TUTTE I CENTRI (4201 PATIENTS) CENTRO A (362 PATIENTS)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
DIAGNOSI TRATTAMENTO MONITORAGGIOCOMPLICANZE
PREVENZIONESECONDARIA
TUTTI I CENTRI (4201 PAZIENTI) CENTRO A (362 PAZIENTI)
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Modello• “Comprehensive”: letti monitorati (semintensiva) e non monitorati in
configurazione flessibile
Posti letto• Almeno 4 posti letto di assistenza semintensiva in stretto raccordo
funzionale con un’area di degenza non semintensiva che preveda la presenza di personale esperto
Personale:• Almeno 1 neurologo o, solo per le UCV di 1° livello, 1 medico esperto
presente prontamente disponibile nelle 24 ore• Infermieri esperti e personale di assistenza (OSS)• Terapisti della riabilitazione• Consulenza fisiatrica• Assistente sociale
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UCV di 1UCV di 1°° LivelloLivelloAlmeno il 50% dei letti con monitoraggio dei parametri vitaliAlmeno il 50% dei letti con monitoraggio dei parametri vitali
Competenze Competenze multidisciplinarimultidisciplinari (compreso personale specializzato per (compreso personale specializzato per ll’’erogazione di procedure Eco erogazione di procedure Eco DopplerDoppler TSA ed TSA ed EcocardiografiaEcocardiografia, , inclusive o esistenti nel contesto della struttura)inclusive o esistenti nel contesto della struttura)
Almeno 1 neurologo o, solo per UCV di 1Almeno 1 neurologo o, solo per UCV di 1°° livello, 1 medico espertolivello, 1 medico esperto
Personale infermieristico specializzato e in numero adeguatoPersonale infermieristico specializzato e in numero adeguato
Riabilitazione precoceRiabilitazione precoce
TAC disponibile 24 ore/24 (e/o RM, DWITAC disponibile 24 ore/24 (e/o RM, DWI--RM ed RM ed AngioAngio--RM)RM)
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UCV di 2UCV di 2°° LivelloLivelloAlmeno il 50% dei letti con monitoraggio dei parametri vitaliAlmeno il 50% dei letti con monitoraggio dei parametri vitali
Competenze Competenze multidisciplinarimultidisciplinari (compreso personale specializzato per (compreso personale specializzato per ll’’erogazione di procedure Eco erogazione di procedure Eco DopplerDoppler TSA ed TSA ed EcocardiografiaEcocardiografia, , inclusive o esistenti nel contesto della struttura)inclusive o esistenti nel contesto della struttura)
Almeno 1 neurologo o, solo per UCV di 1Almeno 1 neurologo o, solo per UCV di 1°° livello, 1 medico espertolivello, 1 medico esperto
Personale infermieristico specializzato e in numero adeguatoPersonale infermieristico specializzato e in numero adeguato
Riabilitazione precoceRiabilitazione precoce
TAC disponibile 24 ore/24 (e/o RM, DWITAC disponibile 24 ore/24 (e/o RM, DWI--RM ed RM ed AngioAngio--RM)RM)
Terapia fibrinolitica endovenosa
Pronta disponibilità neurochirurgica (anche in altra sede con supporto tecnologico telediagnostico)
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UCV di 3UCV di 3°° LivelloLivelloAlmeno il 50% dei letti con monitoraggio dei parametri vitaliAlmeno il 50% dei letti con monitoraggio dei parametri vitali
Competenze Competenze multidisciplinarimultidisciplinari (compreso personale specializzato per (compreso personale specializzato per ll’’erogazione di procedure Eco erogazione di procedure Eco DopplerDoppler TSA ed TSA ed EcocardiografiaEcocardiografia, , inclusive o esistenti nel contesto della struttura)inclusive o esistenti nel contesto della struttura)
Almeno 1 neurologo o, solo per UCV di 1Almeno 1 neurologo o, solo per UCV di 1°° livello, 1 medico espertolivello, 1 medico esperto
Personale infermieristico specializzato e in numero adeguatoPersonale infermieristico specializzato e in numero adeguato
Riabilitazione precoceRiabilitazione precoce
TAC disponibile 24 ore/24 (e/o RM, DWITAC disponibile 24 ore/24 (e/o RM, DWI--RM ed RM ed AngioAngio--RM)RM)
Neuroradiologia
Interventistica neurovascolare
Neurochirurgia
Chirurgia Vascolare
Fibrinolisi intra-arteriosa
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Protocollo di invio dei pazienti con ictus Protocollo di invio dei pazienti con ictus acuto dal 118 alleacuto dal 118 alle Stroke UnitStroke Unit
118
SU 2° Livello
Distribuzione territoriale
Disponibilità posti letto
Codice Rosso
•Eta: 18-80 anni
•Paralisi acuta di un lato del corpo o di un arto o disturbo acuto del linguaggio
•Esordio sintomi presa in carico <120’
•Vigilanza conservata, risposta verbale conservata anche se patologica, risposta al dolore finalistica
•Autonomia prima dell’evento
SINO
SU 1°-2° Livello
Pagina 29
Protocollo di invio dei pazienti con ictus acuto dal Protocollo di invio dei pazienti con ictus acuto dal 118 alle118 alle Stroke UnitStroke Unit: Trasporto secondario: Trasporto secondario
118
SU 2° Livello
• Criteri inclusione/esclusione fibrinolisi ottemperati
• Esordio sintomi arrivo in SU <120’SU 1° Livello
• Eseguire TC encefalo
• Eseguire routine ematochimicacon emocromo, PT, PTT
• Contattare Stroke Unit 2° Livello per l’invio del paziente
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Trasporto dei pazienti Trasporto dei pazienti eligibilieligibili per la terapia per la terapia fibrinoliticafibrinoliticaintrarteriosaintrarteriosa, o , o trombectomiatrombectomia meccanica o meccanica o endoarteriectomiaendoarteriectomiacarotideacarotidea in fase acuta, da una struttura ospedaliera non idonea in fase acuta, da una struttura ospedaliera non idonea ad una UCV idonea (trasporto secondario).ad una UCV idonea (trasporto secondario).
Oltre le 3 ore dall’esordio dei sintomi ed in presenza di condizioni cliniche che lo rendano possibile, può essere indicato il trasferimento urgente del paziente per il trattamento con tecniche farmacologiche, chirurgiche o endovascolari, presso UCV di 3° livello, in presenza di:
Rapido deterioramento delle condizioni neurologiche, e/o;
Occlusione arteriosa non responsiva al trattamento fibrinoliticosistemico o non trattabile per occlusione arteriosa prossimale nel territorio carotideo e/o a carico dell’arteria basilare;
Occlusione dell’arteria carotide interna suscettibile di trattamento chirurgico in fase acuta (entro le prime 6 ore dall’esordio dei sintomi);Indicazione all’applicazione di stent intracranico.
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Tempi del percorso diagnosticoTempi del percorso diagnostico--terapeuticoterapeutico
• Triage – presa in carico 10 min
• Esecuzione con referto esami ematochimici30 min
• Valutazione clinica 10 min
• Valutazione neurologica con NIHSS10-15 min
• Esecuzione e valutazione TC encefalo10-20 min
• Consenso Informato5-20 min
0’ 0’
45’ 90’
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Prospettive di lavoro della Sottocommissione NeurologicaProspettive di lavoro della Sottocommissione Neurologica
1. Integrazione con l’Emergenza-Urgenza
2. Definizione dei modelli di continuità di cura delle UCV
con Riabilitazione e Territorio
3. Implementazione di procedure di audit nell’ambito delle UCV
4. Completamento della rete SUN Lombardia ed integrazione con network
operativi nell’ambito cardio-cerebrovascolare
5. Definizione di protocolli di intervento in ambito territoriale
per la sensibilizzazione della popolazione alla problematica ictus