PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTADEFINIZIONEDEFINIZIONE

La pancreatite acuta è un processo La pancreatite acuta è un processo infiammatorio acuto del pancreas e infiammatorio acuto del pancreas e

dei tessuti peripancreaticidei tessuti peripancreaticiCaratterizzata sul piano Caratterizzata sul piano

morfologico da lesioni che vanno morfologico da lesioni che vanno dal semplice edema interstiziale dal semplice edema interstiziale

alla necrosi parenchimale.alla necrosi parenchimale.

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Prevalenza: 24,2 / 100000 ab. Prevalenza: 24,2 / 100000 ab. Incidenza 10/100000 USA Incidenza 10/100000 USA Incidenza 6/100000 Italia Incidenza 6/100000 Italia Molte forme lievi non sono diagnosticateMolte forme lievi non sono diagnosticate Razza negra : razza bianca = 3 : 1Razza negra : razza bianca = 3 : 1 M/F 1.9/1M/F 1.9/1 Se biliare M/F 0.6/1Se biliare M/F 0.6/1 10% di decessi prima della diagnosi10% di decessi prima della diagnosi IL rischio di ammalarsi aumenta con IL rischio di ammalarsi aumenta con

l’etàl’età

PANCREATITE ACUTA: fattori eziologiciPANCREATITE ACUTA: fattori eziologici

Malattie biliari litiasi colecistica e coledocica, colangiti

Malattie della papilla e dei dotti pancreatici Papilliti, odditi ERCP, manometria, sfinterotomia Alterazioni anatomiche (pancreas divisum) Tumori

Malattie del duodeno ulcera parete posteriore, diverticoli

Alcol abuso acuto o cronico, abusi alimentari

Malattie genetiche (fibrosi cistica)

PANCREATITE ACUTA: fattori eziologiciPANCREATITE ACUTA: fattori eziologici

Malattie vascolari Vasculiti, aterosclerosi, ipertensione arteriosa.

Infezioni virali parotite, herpes, Coxsackie

Malattie endocrine e metaboliche Iperparatiroidismo Uremia Coma diabetico Dislipidemie

Farmaci Azatioprina, isoniazide, tiazidici

PANCREATITE ACUTA: fattori eziologiciPANCREATITE ACUTA: fattori eziologici

Connettivopatie Chetoacidosi diabetica Insufficienza renale, dialisi Trapianto renale e pancreatico

PANCREATITE PANCREATITE ACUTAACUTA

FATTORI EZIOLOGICI: TRAUMI E FATTORI EZIOLOGICI: TRAUMI E CHIRURGIACHIRURGIATRAUMITRAUMI

Danno diretto( rottura del Wirsung)Danno diretto( rottura del Wirsung)Stenosi cicatriziali duttaliStenosi cicatriziali duttali

CHIRURGIA : ADDOMINALE IN CHIRURGIA : ADDOMINALE IN GENEREGENERE BILIARE IN BILIARE IN PARTICOLAREPARTICOLARE

Traumatismo direttoTraumatismo direttoFenomeni ischemiciFenomeni ischemici

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAFATTORI EZIOLOGICI: CAUSE RAREFATTORI EZIOLOGICI: CAUSE RARE

Dislipidemia Dislipidemia Forme familiariForme familiari Manipolazioni endoscopiche della Manipolazioni endoscopiche della

papillapapilla FarmaciFarmaci Neoplasia pancreatica o papillareNeoplasia pancreatica o papillare Malformazioni congeniteMalformazioni congenite

• Diverticoli paravaterianiDiverticoli paravateriani• Pancreas divisum ( mancata fusione dei Pancreas divisum ( mancata fusione dei

due abbozzi embrionari del pancreas)due abbozzi embrionari del pancreas)

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAFATTORI EZIOLOGICI: PANCREATITE FATTORI EZIOLOGICI: PANCREATITE

IDIOPATICAIDIOPATICA Diagnosi di esclusioneDiagnosi di esclusione 10% del totale dei casi con le 10% del totale dei casi con le

metodiche diagnostiche tradizionalimetodiche diagnostiche tradizionali Il non riconoscimento della causa Il non riconoscimento della causa

dell’attacco espone al rischio di dell’attacco espone al rischio di recidiverecidive

Nella maggior parte dei casi patologia Nella maggior parte dei casi patologia litiasica occulta o patologia papillare:litiasica occulta o patologia papillare:• Microlitiasi biliareMicrolitiasi biliare• Disfunzione dello sfintere di OddiDisfunzione dello sfintere di Oddi

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAPRESENTAZIONE CLINICA: PANCREATITE PRESENTAZIONE CLINICA: PANCREATITE

ACUTA RICORRENTEACUTA RICORRENTE

Ripetuti episodi generalmente lievi di pancreatiteRipetuti episodi generalmente lievi di pancreatite

Giovane età, prevalenza femminile, frequente Giovane età, prevalenza femminile, frequente pregressa colecistectomiapregressa colecistectomia

Etichettata spesso ad eziologia Etichettata spesso ad eziologia sconosciuta:”idiopatica”sconosciuta:”idiopatica”

Nella maggior parte dei casi è in realtà presente Nella maggior parte dei casi è in realtà presente fattore causale misconosciuto:fattore causale misconosciuto:• MIcrolitiasi biliareMIcrolitiasi biliare• Disfunzione dello sfintere di OddiDisfunzione dello sfintere di Oddi• Malformazioni congeniteMalformazioni congenite• Fibrosi cistica frustaFibrosi cistica frusta

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAFATTORI EZIOLOGICI: LITIASI BILIAREFATTORI EZIOLOGICI: LITIASI BILIARE

MICROLITIASI

“FANGO” BILIARE

Migrazione di microcalcoli o aggregati biliari attraverso la papilla

Migrazione di calcoli attraverso la papilla

CALCOLOSI BILIARE

Ostruzione diretta ( calcolo incuneato ) Ostruzione al

deflusso pancreatico

PANCREATITE ACUTA

Reflusso duodeno-pancreaticoIncontinenza

Oddi

Ostruzione Indiretta:EdemaSpasmofibrosi

?

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAFATTORI EZIOLOGICI: ABUSO ALCOLICOFATTORI EZIOLOGICI: ABUSO ALCOLICO

VULNERABILITA’ DEL PANCREAS

Alterazioni

metabolismo

lipidi

PANCREATITE

ACUTA

Proteasi

inibitori

Sfintere di Oddi

Radicaliliberi

Steatosi

Bile“tossica”

FATTORISCATENAN

TI

altro

DisfunzioneODDI

litiasi

abuso acutodi alcoole/o lipidi

Abuso cronico alcool

Alterazione membrane fosfolipidiche

PANCREATITE ACUTA: PANCREATITE ACUTA: PATOFISIOLOGIA: PATOFISIOLOGIA: MECCANISMI PROTTETIVI MECCANISMI PROTTETIVI

DELLA CELLULA ACINOSADELLA CELLULA ACINOSA

MECCANISMI DI DIFESA CONTRO MECCANISMI DI DIFESA CONTRO L’AUTODIGESTIONE ENZIMATICAL’AUTODIGESTIONE ENZIMATICA

Produzione degli enzimi sotto forma di pro-Produzione degli enzimi sotto forma di pro-enzimi inattivienzimi inattivi

Compartimentalizzazione degli zimogeni in Compartimentalizzazione degli zimogeni in particelle cellulari distinte(integrità delle particelle cellulari distinte(integrità delle membrane fosfolipidiche)membrane fosfolipidiche)

Inibitori locali e circolanti degli enzimi attivati Inibitori locali e circolanti degli enzimi attivati (pancreatic trypsin secretory inhibitor –PTSI, (pancreatic trypsin secretory inhibitor –PTSI, alfa1-antitripsina, alfa2-macroglobulina)alfa1-antitripsina, alfa2-macroglobulina)

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAPATOFISIOLOGIA: MECCANISMI PATOFISIOLOGIA: MECCANISMI

PATOGENICIPATOGENICI

Fattori Fattori predisponentipredisponenti

Cause scatenantiCause scatenanti

FusioneFusione

dei vacuolidei vacuoli

di zimogenidi zimogeni

coi lisosomicoi lisosomi

COLOCALIZZAZIOCOLOCALIZZAZIONENE

Ostruzione del deflusso pancreatico

Sovrastimolazione della secrezione

Alterazione membrane fosfolipidiche

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAPATOFISIOLOGIA: MECCANISMI PATOFISIOLOGIA: MECCANISMI

PATOGENICIPATOGENICIColocalizzazioneenzimi lisosomiali

tripsinogeno

Pro-fosfolipasi

Inibitori endogeni(alfa1AT, PSTI, alfa2M)

Fosfolipasi

TRIPSINA

Elastasi

Proelastasi

Tripsina Chimotropsina

Tripsinogeno Chimotripsinogeno

Autodigestione

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAPATOFISIOLOGIA: MECCANISMI PATOFISIOLOGIA: MECCANISMI

PATOGENICIPATOGENICIAUTODIGESTIONEAUTODIGESTIONE

Infiammazione Infiammazione CoagulazioneCoagulazione

Chinine Radicali liberiChinine Radicali liberi

ComplementoComplemento

Automantenimento Diffusione Automantenimento Diffusione

sistemicasistemica del danno pancreatico della del danno pancreatico della

malattiamalattia e peripancreaticoe peripancreatico

Edematoso Semplice Edematoso Semplice Necrotico emorragicoNecrotico emorragico

Edematoso SempliceEdematoso Semplice Edema indotto dalla risposta flogistica del Edema indotto dalla risposta flogistica del

tessuto pancreatico alle noxae lesive.tessuto pancreatico alle noxae lesive. Non è espressione di fenomeni Non è espressione di fenomeni

autodigestiviautodigestivi Necrotico emorragicoNecrotico emorragico Espressione fenomeni autodigesti indotti daEspressione fenomeni autodigesti indotti da Attivazione intrapancreatica proenzimi Attivazione intrapancreatica proenzimi

pancreaticipancreatici

Anatomia patologicaAnatomia patologicaNecrotico emmoragicoNecrotico emmoragico

Raccolte fluideRaccolte fluide Sangue tessuto necrSangue tessuto necr Sovra infez battSovra infez batt PseudomonasPseudomonas ProteusProteus Streptococcus faecStreptococcus faec Klebsiella Klebsiella MicetiMiceti

P

p65p50

NF-kB

p65p50 mRNA

TNF α

IL-1ß

IL-6

NOsintetasi

Ik ßα

p50p65

Ik ßαp65

p50

Ik ßαDegradazione

IKB-Kinasi

SEGNALI DI ATTIVAZIONESEGNALI DI ATTIVAZIONE

Calcio

AP-1AP-1

Proteasi attivate

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAPRESENTAZIONE PRESENTAZIONE

CLINICA:SINTOMATOLOGIACLINICA:SINTOMATOLOGIA

CARATTERISTICHE DEL DOLORECARATTERISTICHE DEL DOLORE

Intenso, tafittivo, ingravescente, a volte a insorgenza Intenso, tafittivo, ingravescente, a volte a insorgenza repentina, continuo, con picchi di intensità poco repentina, continuo, con picchi di intensità poco sensibile agli anti spasticisensibile agli anti spastici

Scatenato a volte da eccesso alimentare o alcolico, Scatenato a volte da eccesso alimentare o alcolico, spesso non riconosce relazioni causalispesso non riconosce relazioni causali

Localizzato all’epigastrio, talora all’ipocondrio destroLocalizzato all’epigastrio, talora all’ipocondrio destro Irradiato lateralmente a barra, posteriormente o “a Irradiato lateralmente a barra, posteriormente o “a

cintura”cintura” Spesso associato a nausea, vomito e subocclusione Spesso associato a nausea, vomito e subocclusione

intestinale, raramente a scariche diarroicheintestinale, raramente a scariche diarroiche

ObiettivitàObiettività

Palpazione superficiale modesta Palpazione superficiale modesta resistenza epigastrio, ipocondrio Dx resistenza epigastrio, ipocondrio Dx ( forme lievi )( forme lievi )

Dolorabilità diffusa , iperalgesia Dolorabilità diffusa , iperalgesia epigastrica, contrattura muscolare epigastrica, contrattura muscolare

Subittero , ittero Subittero , ittero TachicardiaTachicardia Massa epigastrica ( pseudocisti )Massa epigastrica ( pseudocisti ) Versamento pleurico Versamento pleurico

Patogenesi del dolorePatogenesi del dolore

Distensione acuta capsula peri Distensione acuta capsula peri pancreaticapancreatica

Irritazione delle terminazioni Irritazione delle terminazioni simpatiche intra parenchimalisimpatiche intra parenchimali

Infiltrazione del plesso celiaco da Infiltrazione del plesso celiaco da essudato contente enzimi attivatiessudato contente enzimi attivati

Distensione dei dotti pancreatici e del Distensione dei dotti pancreatici e del coledoco intra pancreaticocoledoco intra pancreatico

Peritonite chimica Peritonite chimica

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAEVOLUZIONE CLINICA : LA PANCREATITE COME EVOLUZIONE CLINICA : LA PANCREATITE COME

MALATTIA SISTEMICAMALATTIA SISTEMICA

Febbre ( per necrosi estesa, sovrainfezione ). Parametri utili per Febbre ( per necrosi estesa, sovrainfezione ). Parametri utili per valutare l’estensione della necrosi : TAC e proteina C reattivavalutare l’estensione della necrosi : TAC e proteina C reattiva

Impegno cardiovascolare fino allo shock ( ipovolemia, liberazione Impegno cardiovascolare fino allo shock ( ipovolemia, liberazione di chinine, shock settico )di chinine, shock settico )

Insufficienza respiratoria (ARDS o acute respiratory distress Insufficienza respiratoria (ARDS o acute respiratory distress syndrome ), soprattutto a causa dell’immissione in circolo di syndrome ), soprattutto a causa dell’immissione in circolo di fosfolipasifosfolipasi

Insufficienza renale ( ipovolemia, lesioni tubulari )Insufficienza renale ( ipovolemia, lesioni tubulari )

Coinvolgimento del SNC ( lesività degli enzimi attivati sulle Coinvolgimento del SNC ( lesività degli enzimi attivati sulle membrane fosfolipidiche e componenti sfingomieliniche )membrane fosfolipidiche e componenti sfingomieliniche )

Nei casi più severi, spesso letali, coinvolgimento multiorgano Nei casi più severi, spesso letali, coinvolgimento multiorgano ( MOF o multi-organ( MOF o multi-organ failure )failure )

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAESITI DELLA MALATTIA : COMPLICANZE ESITI DELLA MALATTIA : COMPLICANZE

PRECOCIPRECOCI

Insufficienza multiorgano ( MOF )Insufficienza multiorgano ( MOF )

Emorragia per consumo dei fattori Emorragia per consumo dei fattori della coagulazione e per lesione della coagulazione e per lesione diretta dei vasidiretta dei vasi

Sovrainfezione della necrosi e delle Sovrainfezione della necrosi e delle raccolte fluide ( shock settico, causa raccolte fluide ( shock settico, causa più frequente di decesso )più frequente di decesso )

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAESITI DELLA MALATTIA: COMPLICANZE ESITI DELLA MALATTIA: COMPLICANZE

PRECOCIPRECOCI

RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA

ARDSAcute respiratory distress syndrome

Digestione delle lecitine del surfactante polmonare

Citochine: TNF, PAF, etc

FosfolipasiElastasiTripsina, ecc

Enzimi pancreatici attivati

Fosfolipasi A, lecitinasi

Peptidi vasoattiviMyocardial depressant factor

INSUFFICIENZA CARDIACA

EFFUSIONI PLEURICHE

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAESITI DELLA MALATTIA: COMPLICANZE ESITI DELLA MALATTIA: COMPLICANZE

PRECOCIPRECOCI

IpoalbuminemiaStato catabolico

Iperglicemia e chetoacidosi

Ipocalcemia

Legame calci-proteine-lipidiTraslocazione calcio intracellulare

Inoltre

Ipoglicemia INSUFFICIENZA RENALE

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAESITI DELLA MALATTIA : COMPLICANZE ESITI DELLA MALATTIA : COMPLICANZE

TARDIVETARDIVE Nelle forme edematose: restitutio ad integrumNelle forme edematose: restitutio ad integrum

PSEUDOCISTI: lesioni cistiche prive di parete originatesi PSEUDOCISTI: lesioni cistiche prive di parete originatesi dall’organizzazione delle lesioni necrotiche pancreatiche o dall’organizzazione delle lesioni necrotiche pancreatiche o dalle raccolte fluide extrapancreatiche. Possono a loro dalle raccolte fluide extrapancreatiche. Possono a loro volta provocare ostruzione duttale, fenomeni occlusivi volta provocare ostruzione duttale, fenomeni occlusivi intestinali, sanguinamento da erosione di vasiintestinali, sanguinamento da erosione di vasi

PANCREATITE CRONICA OSTRUTTIVA per stenosi PANCREATITE CRONICA OSTRUTTIVA per stenosi cicatriziale del dotto pancreaticocicatriziale del dotto pancreatico

Raramente residua insufficienza funzionale esocrina ed Raramente residua insufficienza funzionale esocrina ed endocrina per danno parenchimaleendocrina per danno parenchimale

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAFATTORI PROGNOSTICI: SCORE PROGNOSTICO FATTORI PROGNOSTICI: SCORE PROGNOSTICO

“RANSON”“RANSON”

AL RICOVEROAL RICOVERO

Età > 55 anni*Età > 55 anni* >70 anni**>70 anni**

G.B >16000 mmG.B >16000 mm

Glicemia > 200 mg%Glicemia > 200 mg%

LDH > 400 U/lLDH > 400 U/l

AST > 250 U/lAST > 250 U/l

Etiologia alcolica*Etiologia alcolica*Etiologia biliare**Etiologia biliare**

A 48 OREA 48 ORE

Ht Riduzione > 10%Ht Riduzione > 10%

BUN > 20 mg%BUN > 20 mg%

Ca < 8 mg%Ca < 8 mg%

PaO2 < 60mmHgPaO2 < 60mmHg

E.Basi > 4 mEq/lE.Basi > 4 mEq/l

Sequestro > 4litriSequestro > 4litri

> 3 INDICI PATOLOGICI: PROGNOSI SEVERA> 3 INDICI PATOLOGICI: PROGNOSI SEVERA

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAPRESENTAZIONE CLINICAPRESENTAZIONE CLINICA: : SEVERITA’SEVERITA’

FORME LIEVI ( AUTOLIMITANTESIFORME LIEVI ( AUTOLIMITANTESI)) Decorso clinico favorevole Decorso clinico favorevole Non complicanze locali solo edema pancreatico interstiziale, Non complicanze locali solo edema pancreatico interstiziale,

raramente focolai di necrosi microscopica, raramente steatonecrosi raramente focolai di necrosi microscopica, raramente steatonecrosi peri pancreaticaperi pancreatica

Coinvolgimento della sola ghiandola pancreatica non presenta Coinvolgimento della sola ghiandola pancreatica non presenta insufficienza d’organoinsufficienza d’organo

Sintomi fugaciSintomi fugaci

FORME SEVERE ( MORTALITA’ FINO AL 10%)FORME SEVERE ( MORTALITA’ FINO AL 10%) Necrosi pancreatica e fenomeni emorragiciNecrosi pancreatica e fenomeni emorragici Complicanze locali necrosi, ascesso o pseudocisti Complicanze locali necrosi, ascesso o pseudocisti Possibile insufficienza d’organo ( SNC,renale, polmonare)Possibile insufficienza d’organo ( SNC,renale, polmonare) Richiedono terapia intensivaRichiedono terapia intensiva

NECROSI INFETTANECROSI INFETTA Sovrainfezione dei tessuti necroticiSovrainfezione dei tessuti necrotici Richiedono spesso intervento chirurgicoRichiedono spesso intervento chirurgico Mortalità superiore al 25%Mortalità superiore al 25%

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTADIAGNOSTICA: DIAGNOSTICA: INDICI LABORATORISTICI INDICI LABORATORISTICI

ROUTINARIROUTINARI

IL SOSPETTO CLINICO PUO’ ESSERE CONFERMATO DALLA PRESENZA IL SOSPETTO CLINICO PUO’ ESSERE CONFERMATO DALLA PRESENZA DIDI::

Innalzamento persistente di amilasemia/amilasuria e lipasemiaInnalzamento persistente di amilasemia/amilasuria e lipasemia

LeucocitosiLeucocitosi

IperglicemiaIperglicemia

IpertrigliceridemiaIpertrigliceridemia

Ipocalcemia(forme severe)Ipocalcemia(forme severe)

Aumento anche fugace degli indici di colestasi (bilirubina, gamma Aumento anche fugace degli indici di colestasi (bilirubina, gamma gt, fosfatasi alcalina )gt, fosfatasi alcalina )

Aumento proteina C reattiva ( indice di necrosi )Aumento proteina C reattiva ( indice di necrosi )

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTADIAGNOSTICA: DIAGNOSI DIAGNOSTICA: DIAGNOSI

STRUMENTALESTRUMENTALERADIOLOGIA CONVENZIONALERADIOLOGIA CONVENZIONALE

Rx addome: quadro aspecifico, generalmente subocclusivoRx addome: quadro aspecifico, generalmente subocclusivo Rx torace: eventuale presenza di versamento pleurico Rx torace: eventuale presenza di versamento pleurico

( prevalentemente sinistro )( prevalentemente sinistro )

ECOTOMOGRAFIAECOTOMOGRAFIA

Spesso non diagnostica per mascheramento da parte del gas Spesso non diagnostica per mascheramento da parte del gas intestinale, aumentato per ileo paraliticointestinale, aumentato per ileo paralitico

Presenza di litiasi colecistica-coledocica ( eziologia )Presenza di litiasi colecistica-coledocica ( eziologia ) Edema o necrosi ghiandolareEdema o necrosi ghiandolare Estensione della necrosi e presenza di raccolte extra-Estensione della necrosi e presenza di raccolte extra-

pancreatichepancreatiche ERCP Terapeutica in fase precoce ( sfinterotomia/estrazione ERCP Terapeutica in fase precoce ( sfinterotomia/estrazione

di calcoli coledocici ) diaggnostica calcol incuneati nel di calcoli coledocici ) diaggnostica calcol incuneati nel coledoco distalecoledoco distale

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTADIAGNOSTICA: DIAGNOSI DIAGNOSTICA: DIAGNOSI

STRUMENTALESTRUMENTALE

TAC con mezzo di contrastoTAC con mezzo di contrasto

Estensione della necrosi Estensione della necrosi (quantificabile )(quantificabile )

Bilancio spaziale dell’estensione Bilancio spaziale dell’estensione extrapancreaticaextrapancreatica

Coinvolgimento vasale ( angio-TAC)Coinvolgimento vasale ( angio-TAC)

Conclusione pancreatite acutaConclusione pancreatite acuta

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAINDIRIZZI TERAPEUTICI: TERAPIA INDIRIZZI TERAPEUTICI: TERAPIA

MEDICAMEDICA Ove possibile rimozione della causaOve possibile rimozione della causa

FORME LIEVIFORME LIEVI• Digiuno (nutrizione parenterale )Digiuno (nutrizione parenterale )• AnalgesiciAnalgesici• Eventualmente antiproteasiciEventualmente antiproteasici

FORME SEVEREFORME SEVERE• Supporto intensivo ( sostegno del circolo,k TPN-total Supporto intensivo ( sostegno del circolo,k TPN-total

parental nutrition )parental nutrition )• Copertura antibioticaCopertura antibiotica• Antisecretori gastrici ( H2 antagonisti-omeprazolo )Antisecretori gastrici ( H2 antagonisti-omeprazolo )• Antisecretori pancreatici ( somatostatina )Antisecretori pancreatici ( somatostatina )• Antiproteasici ( gabesato mesilato )Antiproteasici ( gabesato mesilato )

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTAINDIRIZZI TERAPEUTICI: TERAPIA INDIRIZZI TERAPEUTICI: TERAPIA

CHIRURGICACHIRURGICA

INDICAZIONIINDICAZIONI MOF e insuccesso terapia medica intensivaMOF e insuccesso terapia medica intensiva Necrosi infetta- ascessualizzazione di pseudocistiNecrosi infetta- ascessualizzazione di pseudocisti Pseudocisti voluminose o sintomatiche, Pseudocisti voluminose o sintomatiche,

comunicanti col dotto di Wirsungcomunicanti col dotto di Wirsung Complicanze vascolariComplicanze vascolari

OPZIONI CHIRURGICHEOPZIONI CHIRURGICHE Per necrosi massiva con o senza sovrainfezione : Per necrosi massiva con o senza sovrainfezione :

necrosectomia con lavaggio-drenaggio intra e necrosectomia con lavaggio-drenaggio intra e retroperitonealeretroperitoneale

Drenaggio interno ( gastrico o digiunale ) di Drenaggio interno ( gastrico o digiunale ) di pseudocisti ove controindicato o non efficace il pseudocisti ove controindicato o non efficace il drenaggio percutaneodrenaggio percutaneo

INIZIO PANCREATITE CRONICA INIZIO PANCREATITE CRONICA

Pancretite cronica Pancretite cronica DefinizioneDefinizione

La pancreatite cronica è un processo La pancreatite cronica è un processo infiammatorio cronico che coinvolge infiammatorio cronico che coinvolge inizialmente il sistema duttale inizialmente il sistema duttale pancreatico ( piccoli, medi e grandi pancreatico ( piccoli, medi e grandi dotti ) successivamente il settore dotti ) successivamente il settore acinoso ed endocrino della acinoso ed endocrino della ghiandola.ghiandola.

Tipi di pancretite cronicaTipi di pancretite cronica

Autoimmune ( +- alcol )Autoimmune ( +- alcol ) Ostruttiva (+- alcol )Ostruttiva (+- alcol ) Associata a distrofia cistica della parete Associata a distrofia cistica della parete

duodenale (+- alcol )duodenale (+- alcol ) Mutazione gene fibrosi cistica (+- alcol )Mutazione gene fibrosi cistica (+- alcol ) Mutazione del gene del tripsinogeno Mutazione del gene del tripsinogeno

cationico (ereditaria )cationico (ereditaria ) Alcolica pura Alcolica pura TropicaleTropicale

PANCREATITE CRONICA: PANCREATITE CRONICA: classificazione di Veronaclassificazione di Verona

Primitiva (o idiopatica) con calcoli (calcifica) senza calcoli (non calcifica)

Secondaria (ostruttiva) con calcoli (calcifica)

senza calcoli (non calcifica)

Fibrosi pancreatica mai calcifica

Litiasi pancreatica

Pancreatite cronicaPancreatite cronicaEpidemiologiaEpidemiologia

Maschi 30-40 aa Maschi 30-40 aa M/F 3/1M/F 3/1 Incidenza 10-15/ 100000Incidenza 10-15/ 100000 In costante aumentoIn costante aumento Forme familiari età giovanile, M/F =Forme familiari età giovanile, M/F = Fattori di rischio assenti Fattori di rischio assenti Presenza di pancreatite in almeno Presenza di pancreatite in almeno

due familiaridue familiari

PANCREATITE CRONICA: fattori di PANCREATITE CRONICA: fattori di rischiorischio

Elevato introito alcolico

Tabagismo

Ereditarietà

Familiarità

Iperparatiroidismo

Malnutrizione, specie nei paesi del terzo mondo

Farmaci pancreatolesivi

NONOPANCREATITE CRONICAPANCREATITE CRONICA

CLASSIFICAZIONE DELLE PANCREATITI CLASSIFICAZIONE DELLE PANCREATITI CRONICHECRONICHE

Primitive (calcifiche e non calcifiche)Primitive (calcifiche e non calcifiche)• Giovanili (ereditarie-familiari)Giovanili (ereditarie-familiari)• Dell’adulto (generalmente associate ad abuso di alcool e Dell’adulto (generalmente associate ad abuso di alcool e

sigarette)sigarette)

Ostruttive ( o secondarie), calcifiche e nonOstruttive ( o secondarie), calcifiche e non

InfiammatorieInfiammatorie

Fibrosi pancreaticaFibrosi pancreatica

PANCREATITE CRONICAPANCREATITE CRONICACARATTERISTICHE MORFOLOGICHECARATTERISTICHE MORFOLOGICHE

PRIMITIVEPRIMITIVE Infiltrato infiammatorio periduttaleInfiltrato infiammatorio periduttale Grossolane alterazioni duttali ( stenosi/dilatazioni )Grossolane alterazioni duttali ( stenosi/dilatazioni ) Fibrosi parenchimale e duttale irregolareFibrosi parenchimale e duttale irregolare Calcolosi intraduttale quasi sempre presente ( > Calcolosi intraduttale quasi sempre presente ( >

75%)75%)

OSTRUTTIVEOSTRUTTIVE Dilatazione uniforme del dotto pancreatico a monte Dilatazione uniforme del dotto pancreatico a monte

di una stenosidi una stenosi Diffusa atrofia e fibrosi parenchimaleDiffusa atrofia e fibrosi parenchimale Calcolosi intraduttale frequente ( attorno al 50%)Calcolosi intraduttale frequente ( attorno al 50%)

PANCREATITE CRONICAPANCREATITE CRONICACARATTERISTICHE MORFOLOGICHECARATTERISTICHE MORFOLOGICHE

INFIAMMATORIEINFIAMMATORIE Massivo infiltrato infiammatorioMassivo infiltrato infiammatorio

FIBROSI PANCREATICAFIBROSI PANCREATICA Assenza di alterazioni duttaliAssenza di alterazioni duttali

PANCREATITE CRONICAPANCREATITE CRONICAIPOTESI SULLE FORME PRIMITIVEIPOTESI SULLE FORME PRIMITIVE

PC COME LITIASI PANCREATICAPC COME LITIASI PANCREATICA

PC COME ESITO DI RIPETUTI PC COME ESITO DI RIPETUTI EPISODI ACUTIEPISODI ACUTI

PC COME MALATTIA PC COME MALATTIA AUTOIMMUNEAUTOIMMUNE

PANCREATITE CRONICAPANCREATITE CRONICACAUSE DI PANCREATITE CRONICA CAUSE DI PANCREATITE CRONICA

OSTRUTTIVAOSTRUTTIVA

STENOSI PAPILLARESTENOSI PAPILLARE InfiammatoriaInfiammatoria CicatrizialeCicatriziale NeoplasticaNeoplastica

STENOSI DUTTALI ( pancreatite settoriale a monte)STENOSI DUTTALI ( pancreatite settoriale a monte) Cicatriziali ( traumi, pancreatite acuta, pseudocisti)Cicatriziali ( traumi, pancreatite acuta, pseudocisti) NeoplasticheNeoplastiche

LESIONI DUODENALILESIONI DUODENALI NeoplasticheNeoplastiche Malformative ( distrofia cistica della parete duodenale, Malformative ( distrofia cistica della parete duodenale,

duplicazione duodenale )duplicazione duodenale )

PRSS1gene del tripsinogeno cationico

Pancreatite ereditaria Pancreatite idiopatica?

SPINK1 Pancreatite idiopatica Pancreatite tropicalePancreatite alcolica

mutazioni

Mutazione missense nel residuo Arg 122 R122H nell’esone 3

Mutazione missense N29I NELL’ESONE 2

Mutazione N34S causa la perdita di un inibitore della tripsina

CFTR

conferiscono resistenza all’autolisi della tripsina prematuramente attivata

Pancreatite idiopatica Pancreatite associata

alla fibrosi cistica

PANCREATITE CRONICAPANCREATITE CRONICAPANCREATITE EREDITARIA ED IDIOPATICAPANCREATITE EREDITARIA ED IDIOPATICA

PANCREATITE CRONICAPANCREATITE CRONICACARATTERISTICHE EPIDEMIOLOGICHE CARATTERISTICHE EPIDEMIOLOGICHE

DELLE FORME PRIMITIVEDELLE FORME PRIMITIVE

Incidenza nei Paesi occidentali: 7-10/100000 Incidenza nei Paesi occidentali: 7-10/100000 ab./annoab./anno

Esordio nella quarta decadeEsordio nella quarta decade

Prevalenza dei maschi, con rapporto M:F= 9:1Prevalenza dei maschi, con rapporto M:F= 9:1

Abuso alcool: presente in oltre l’80% dei pazientiAbuso alcool: presente in oltre l’80% dei pazienti

Abuso di sigarette: presente in oltre l’80% dei Abuso di sigarette: presente in oltre l’80% dei pazientipazienti

PANCREATITEPANCREATITE CRONICACRONICA

FASI CLINICHE: RICORRENZE FASI CLINICHE: RICORRENZE DOLOROSEDOLOROSE

Anni di malattia

Ric

orr

en

za d

olo

re

(n/a

nn

o)

% p

azi

en

tiChirurgia

Dolore

Ric

orr

en

za d

olo

re

(n/a

nn

o)

Anni di malattia

% p

azi

en

ti

Calcificazioni

Dolore

Ric

orr

en

za d

olo

re

(n/a

nn

o)

Steatorrea

PANCREATITE CRONICAPANCREATITE CRONICAFASI CLINICHE: CALCIFICAZIONI E FASI CLINICHE: CALCIFICAZIONI E

STEATORREASTEATORREA

PANCREATITE CRONICAPANCREATITE CRONICACAUSE DI MORTE (IN UNA SERIE DI 719 CAUSE DI MORTE (IN UNA SERIE DI 719

PAZIENTI)PAZIENTI)

CAUSA DI MORTECAUSA DI MORTEPancreatite acutaPancreatite acuta

Complicanze chirurgicheComplicanze chirurgiche

DiabeteDiabete

Cause cardiovascolariCause cardiovascolari

Carcinoma del pancreas Carcinoma del pancreas

AltroAltro

CirrosiCirrosi

Tumori extrapancreaticiTumori extrapancreatici

Non notaNon nota

%%

2,72,7

3,43,4

7,57,5

7,57,5

8,88,8

10,110,1

10,810,8

20,220,2

29,029,0

LA PANCREATITE CRONICA LA PANCREATITE CRONICA PRIMITIVA E’ UNA LESIONE A PRIMITIVA E’ UNA LESIONE A RISCHIO PER COMPARSA DI RISCHIO PER COMPARSA DI CARCINOMA DEL PANCREAS CARCINOMA DEL PANCREAS (RISCHIO RELATIVO DI 14,4) CON (RISCHIO RELATIVO DI 14,4) CON UNA FREQUENZA STIMATA DI UNA FREQUENZA STIMATA DI NEOPLASIA DOPO 20 ANNI DI NEOPLASIA DOPO 20 ANNI DI MALATTIA DEL 4%MALATTIA DEL 4%

PANCREATITE CRONICAPANCREATITE CRONICARISCHIO DI CANCRO DEL PANCREAS IN CORSO DI RISCHIO DI CANCRO DEL PANCREAS IN CORSO DI

PANCREATITE CRONICAPANCREATITE CRONICA

PANCREATITE CRONICAPANCREATITE CRONICAPRESENTAZIONE CLINICA DELLE FORME PRESENTAZIONE CLINICA DELLE FORME

OSTRUTTIVEOSTRUTTIVE

RISPETTO ALLE FORME PRIMITIVE:RISPETTO ALLE FORME PRIMITIVE:

Esordio in età più avanzataEsordio in età più avanzata Minore prevalenza dei maschiMinore prevalenza dei maschi Meno frequente (circa 50%) la presenza di Meno frequente (circa 50%) la presenza di

calcificazionicalcificazioni Minore frequenza di insufficienza Minore frequenza di insufficienza

pancreatica esocrina ed endocrina, con pancreatica esocrina ed endocrina, con possibile recupero funzionale alla possibile recupero funzionale alla rimozione dell’ostruzionerimozione dell’ostruzione

PANCREATITE CRONICAPANCREATITE CRONICATEST DI FUNZIONE TEST DI FUNZIONE

PANCREATICAPANCREATICA

Test secretina-ceruleinaTest secretina-ceruleina

Dosaggio chimotripsina fecaleDosaggio chimotripsina fecale

Dosaggio elastasi fecaleDosaggio elastasi fecale

Pancreolauryl testPancreolauryl test

PABA testPABA test

FecalometriaFecalometria

Glicemia basale

OGTT ( oral glucose tolerance test

Dosaggio C-peptide dopo stimolo con glucagone

ITT ( insulin tolerance test )

Diabete francoDiabete, intolleranza glucidica

Deficit precoce-preclinico

Valutazione insulino-resistenza

ESOCRINA

ENDOCRINA

TEST DIRETTI TEST INDIRETTI

PANCREATITE CRONICAPANCREATITE CRONICACOLANGIO-PANCREATOGRAFIA RETROGRADA COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RETROGRADA

ENDOSCOPICA (CPRE O ERCP)ENDOSCOPICA (CPRE O ERCP)

Diagnosi differenziale forme Diagnosi differenziale forme primitive/ostruttiveprimitive/ostruttive

Gradazione del danno nelle forme primitive:Gradazione del danno nelle forme primitive:

• Pancreatite lieve: alterazioni dei dotti secondari Pancreatite lieve: alterazioni dei dotti secondari (irregolarità, dilatazioni, stenosi)(irregolarità, dilatazioni, stenosi)

• Pancreatite moderata: alterazioni del dotto Pancreatite moderata: alterazioni del dotto principale (tortuosità, stenosi, dilatazioni)principale (tortuosità, stenosi, dilatazioni)

• Pancreatite severa: completa alterazione del dotto Pancreatite severa: completa alterazione del dotto principale e dei dotti secondari (Wirsung a principale e dei dotti secondari (Wirsung a “catena dei laghi”)“catena dei laghi”)

PANCREATITE CRONICAPANCREATITE CRONICADIAGNOSTICA: DIAGNOSI DIAGNOSTICA: DIAGNOSI

STRUMENTALESTRUMENTALERADIOLOGIA STRUMENTALERADIOLOGIA STRUMENTALE

Rx addome: calcificazioni radiopacheRx addome: calcificazioni radiopache

ECOTOMOGRAFIAECOTOMOGRAFIA Calcificazioni intraduttali ( nell’80% delle forme Calcificazioni intraduttali ( nell’80% delle forme

primitive)primitive) Valutazione parenchima: flogosi, fibrosi, atrofiaValutazione parenchima: flogosi, fibrosi, atrofia Valutazione complicanze: pseudocisti, ipertensione Valutazione complicanze: pseudocisti, ipertensione

portale distrettuale, compromissione vascolareportale distrettuale, compromissione vascolare

TACTAC Completa o sostituisce l’ecografiaCompleta o sostituisce l’ecografia Mandatoria nel sospetto di neoplasiaMandatoria nel sospetto di neoplasia

PANCREATITE CRONICAPANCREATITE CRONICAPRINCIPI DI TERAPIAPRINCIPI DI TERAPIA

SCOPI:SCOPI: Eliminare co-fattori eziologiciEliminare co-fattori eziologici

• Abuso alcolAbuso alcol• Abuso tabagicoAbuso tabagico• Stenosi duttale o papillare nelle forme Stenosi duttale o papillare nelle forme

ostruttive (trattamento endoscopico o ostruttive (trattamento endoscopico o chirurgico)chirurgico)

Controllo del doloreControllo del dolore Controllo insufficienza pancreaticaControllo insufficienza pancreatica Prevenzione e trattamento delle Prevenzione e trattamento delle

complicanze a lungo terminecomplicanze a lungo termine

PANCREATITE CRONICAPANCREATITE CRONICAPRINCIPI DI TERAPIA: CONTROLLO DEL DOLOREPRINCIPI DI TERAPIA: CONTROLLO DEL DOLORE

FANSFANS

Analgesici maggioriAnalgesici maggiori

Enzimi ad alte dosi Enzimi ad alte dosi

Trattamento endoscopicoTrattamento endoscopico

Derivazione chirurgicaDerivazione chirurgica

Pancreo – digiunalePancreo – digiunale

Resezione chirurgicaResezione chirurgica

INDICAZIONEINDICAZIONE

Dolore a pousses Dolore a pousses Fase floridaFase florida

Forme lieviForme lievi

Fasi avanzateFasi avanzateDilatazione dotto > 8 mmDilatazione dotto > 8 mm

Grossolane calcificazioni ostruentiGrossolane calcificazioni ostruenti

Sospetto di cancroSospetto di cancro

Pseudotumori infiammatoriPseudotumori infiammatori

MECCANISMO

Controllo sintomi

Azione antinfiammatoria

Feedback negativo sulla secrezione pancreatica

Decompressione dotto

Asportazione parenchima infiammato

Decompressione duttale

Ipertensione duttale; Infiammazione Ipertensione duttale; Infiammazione ( perineurite) ( perineurite)

COMPONENTI DELDOLORE COMPONENTI DELDOLORE

PANCREATITE CRONICAPANCREATITE CRONICAPRINCIPI DI TERAPIA: CONTROLLO PRINCIPI DI TERAPIA: CONTROLLO

DELL’INSUFFICIENZA PANCREATICADELL’INSUFFICIENZA PANCREATICA

INSUFFICIENZA ESOCRINAINSUFFICIENZA ESOCRINA

Enzimi pancreaticiEnzimi pancreatici

Vitamine liposolubiliVitamine liposolubili

H2-antagonisti/OmeprazoloH2-antagonisti/Omeprazolo

INSUFFICIENZA INSUFFICIENZA ENDOCRINAENDOCRINA

Antidiabetici oraliAntidiabetici orali

InsulinaInsulina

INDICAZIONEINDICAZIONE

SteatorreaSteatorrea

Raramente, steatorrea refrattariaRaramente, steatorrea refrattaria

Ipersecrezione acida ( per ridurre Ipersecrezione acida ( per ridurre inattivazione gastrica degli inattivazione gastrica degli enzimi)enzimi)

INDICAZIONEINDICAZIONE

Fase iniziale o con ITT patologicoFase iniziale o con ITT patologico

Diabete IDDiabete ID

PANCREATITE CRONICAPANCREATITE CRONICAPRINCIPI DI TERAPIA: MONITORAGGIO A PRINCIPI DI TERAPIA: MONITORAGGIO A

LUNGO TERMINELUNGO TERMINE

LA PANCREATITE CRONICA E’ MALATTIA LA PANCREATITE CRONICA E’ MALATTIA EVOLUTIVA. IL CONTROLLO PERIODICO DEL EVOLUTIVA. IL CONTROLLO PERIODICO DEL MALATO E’ NECESSARIO PER RICONOSCERE MALATO E’ NECESSARIO PER RICONOSCERE PRECOCEMENTE E TRATTAREPRECOCEMENTE E TRATTARE

Variazioni dei sintomi e delle necessità terapeutiche Variazioni dei sintomi e delle necessità terapeutiche dovute alle diverse fasi della malattiadovute alle diverse fasi della malattia

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Comparsa di neoplasie pancreatiche ed Comparsa di neoplasie pancreatiche ed extrapancreaticheextrapancreatiche