Date post: | 01-May-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | savino-bassi |
View: | 220 times |
Download: | 3 times |
Protocollo diagnostico-terapeutico
delle pancreatiti croniche/ricorrenti
Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli
“Federico II”
TUTOR Dott.ssa R. Auricchio
AIF Dott. M. Maglione
- Incidenza 3.6 – 13.2 casi / 100’000 bambini Keim et al, JOP 2003; Rebours et al, Gut 2009
Levy et al, Gastroenterol Clin Biol 2006
- Incidenza “all age groups” 26 casi / 100’000 abitanti
<<The epidemiology and the natural history of pediatric
acute recurrent and chronic pancreatitis are not well
understood, and there are no evidence-based diagnostic,
prognostic, and treatment guidelines for these disorders.>>
Epidemiologia
Morinville et al, JPGN 2012
- Frequente utilizzo di linee-guida derivate dall’adulto, nonostante importanti differenze nell’eziologia (es. alcool, fumo)
Qualche definizione…
Almeno 2 criteri su 3: Dolore addominale suggestivo (esordio acuto, epigastrico) Amilasemia / lipasemia > 3 volte valore superiore della norma Imaging caratteristico / compatibile (US, TC con mdc, RM)
P. Acuta
P. AcutaRicorrente
Pediatric onset1° episodio < 19 anniAlmeno 2 episodi distinti di P. acuta in associazione con:Completa risoluzione del dolore (> 30 gg pain-free tra episodi) oppureNormalizzazione enzimi pancreatici prima del successivo episodio, con completa risoluzione del dolore, indipendentemente da un preciso intervallo temporale
Morinville et al, JPGN 2012
Pancreatite cronica
Almeno 1 criterio su 3: Dolore addominale suggestivo ed evidenza di danno pancreatico cronico all’imaging
US / TC con mdc / RMAlterazioni duttali (contorno irregolare del Wirsung o delle sue radici, stenosi, dilatazioni, calcoli)Alterazioni parenchimali (ingrandimento focale/generalizzato, contorno irregolare), cavitazioni , calcificazioni, struttura disomogenea
Evidenza di insufficienza pancreatica esocrina ed evidenza di danno pancreatico cronico all’imaging
Evidenza di insufficienza pancreatica endocrina ed evidenza di danno pancreatico cronico all’imaging
oppure
Prelievo bioptico / chirurgico con caratteristiche istopatologiche compatibili con P. Cronica
Morinville et al, JPGN 2012
Braganza et al, Lancet 2011
IPOTESI PATOGENETICHE:-Necrosis- fibrosis: “repeated episodes of
acute inflammation → chronic pancreatitis”
-“SAPE”: “sentinel acute pancreatitis event which acts as an a priori step
toward the development of CP”
Elastasi fecale <100 μg/g (2 campioni a distanza di almeno 1 mese)
oppureCoefficiente di assorbimento di grassi <90% (raccolta di 72 h)
Glicemia a digiuno > 126 mg/dloppure
Glicemia 2 h post-carico > 200 mg/dl
Eziologia
ACUTE → ACUTE RECURRENT → CHRONIC
In bambini < 3 anni la pancreatite è sempre associata ad una
malattia sottostante.
Una valutazione esaustiva è raccomandata in bambini < 4 anni con
pancreatite.
La pancreatite ricorrente si osserva nel 10% dei bambini dopo
l’episodio acuto iniziale. È più probabile in bambini con anomalie
strutturali, e cause familiari o idiopatiche. J Gastroenterol Hepatol 2006
Caratteristiche cliniche
Dolore
EpigastricoPenetrante↑ dopo i pastiAlleviato dalla flessione in avanti del bustoTendenza alla attenuazione nel tempo
Nausea e vomito
Steatorrea e calo ponderale
Non prima che la funzione esocrina sia ridotta a ~ 2% del
normale output
Attacchi intermittenti → dolore continuo vs Dolore minimo/assente
Insuff. Pancreatica Esocrina dopo 5.6–13.1 aa (50-80% dei pz adulti)
Diabete mellito40-70% dei pz adultiDopo 11.9-26.3 anni
Complicanze
Rischio lifetime stimato: 4% In pz con Pancreatite Ereditaria: ~40%
Lowenfels et al, NEJM 1993
TraumaInfezioni
OstruzioneBiliare
Anamnesi / E.O. suggestivo di ARP + conferma con Lipasemia / Amilasemia
US/TC
Danno anatomico dotto pancreatico
SI NO
Chirurgia T. conservativa
Indagini in base alla sospetta eziologia
Sierologia/Colture
TORCHParotiteWidal-Wright
US/TC
Calcoli biliari
Colecistectomia /Sfinterotomia ± UDCA
Sospensione
Azatioprina CotrimoxazoloMercaptopurina ParacetamoloSteroidi ValproatoCarbamazepina EstrogeniFurosemide Tetracicline
FarmaciUncertain???
Attacchi ricorrenti e negatività dei tests di 1° livello (funzionalità epatica, calcio, lipidi, ecografia)?
Considerare ulteriori indagini (inclusi tests genetici)
Il ruolo della genetica (1)Cationic Trypsinogen gene – PRSS1
65% del tripsinogeno prodotto dalle cellule acinari
Mutazioni Gain of Function Precoce attivazione in tripsina
Resistenza alla degradazione
Autodigestione intrapancreatica
(Trasm. AD; più frequenti: R122H; N29I)
PANCREATITE EREDITARIA
Età d’esordio 10-11 anni ~ 50% sviluppa pancreatite cronica Incidenza cumulativa di neoplasia pancreatica del 40% a 70 anni
Nydegger et al, J Gastroenterol Hepatol 2006
Pancreatic secretory trypsin inhibitor gene – SPINK1
Proteasi in grado di inibire il tripsinogeno prematuramente attivato
(nella misura del 20%)
Mutazioni Loss of Function frequenti nella popolazione generale (2%),
ma ben più frequenti in popolazioni con P. cronica idiopatica (25%)
Probabile “disease modifier” responsabile di P. cronica solo in
associazione a fattori ambientali / genetici (↓ soglia per l’innesco del
fenomeno)Nydegger et al, J Gastroenterol Hepatol 2006
Il ruolo della genetica (2)
Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator– CFTR
Cohn et al, NEJM 1998; Sharer et al NEJM 1998
Diverse mutazioni “pancreatic sufficient” associate a pancreatite
idiopatica
Eterozigoti composti con mutazione “mild” + mutazione “severe”
sarebbero a maggior rischio di sviluppare pancreatite
Tale rischio è ulteriormente aumentato dalla presenza di mutazioni
anche in SPINK1
Il ruolo della genetica (3)
Gestione terapeutica
Gestione degli attacchi come nella P. Acuta (terapia di supporto, analgesia, ↓secrezione pancreatica esocrina mediante sospensione dell’alimentazione)
P. Cronica
Analgesia adeguata
Monitoraggio/trattamento dell’IP esocrina e del DM
Prevenzione delle complicanze (educazione pz:
dieta, fumo, alcolici)
P. AcutaRicorrente
Nutrizione enterale
Antiossidanti
Enzimi Pancreatici
Octreotide / Inibitori delle proteasi
Chirurgia
Pochi dati pediatrici, ma ampio utilizzo di NE mediante SNG (minori rischi e costi rispetto a NPT)
Marik et al, BMJ 2004
Associazione stress ossidativo – attivazione tripsinogeno.
In adulti con P. ricorrente vit. C, vit. E, selenio, β carotene e metionina associati a minor numero episodi
Uden et al, Aliment Pharmacol Ther 1992
Meccanismo: soppressione del rilascio di colecistochinina.Dati contrastanti, ma evidenza di ↓ dolore nella P. cronica.
Mossner et al, Digestion 1992
Pochi dati pediatrici. Evidenze contrastanti nell’adulto per ↓ dolore e complicanze (perlopiù nella P. acuta)
Andriulli et al, Aliment Pharmacol Ther 1998
Principale indicazione: dolore cronico resistente.Scopo: adeguato drenaggio dei dotti pancreatici.Solo qualche case series pediatrica
Weber et al, Arch Surg 2001
Tests di funzionalità pancreatica
Standard: Test secretina - colecistochinina
Time-consuming
Costoso
Invasivo
Non ben standardizzato in età pediatrica
Tests indiretti
Sensibilità / Specificità limitate (specie in pz con IP lieve-moderata)
Non invasivi
Economici
Quando? steatorrea, dolore addominale, calo ponderale, scarsa crescita
Influenzato dal contenuto di grassi nell’alimentazione
Assenza di ranges di riferimento univoci per bambini < 3 anni
Utile nella valutazione della necessità di supplementazione enzimatica
STEATOCRITO
Maggiore sensibilità tra i tests indiretti
Utile nel monitoraggio longitudinale della funzione pancreatica esocrina
Suscettibile a falsi + per atrofia dei villi intestinali (celiachia)
ELASTASI FECALE