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REVIEW ARTICLE
Percorsi diagnostico-terapeutici per pazientipsichiatrici negli istituti penitenziari. Strategiedei Dipartimenti di Salute Mentale e delle ClinichePsichiatriche UniversitarieDiagnostic and therapeutic pathways for psychiatric patients in jails andprisons. The strategics of the Mental Health Departments and Universitythe Psychiatric Clinics
Eugenio Agugliaa, Sandro Eliseib, Paolo Pelosoc, Francesco Scapatid,Massimo Clerici e,∗
a Presidente della Società Italiana di Psichiatriab Coordinatore della Consensus Conference della Società Italiana di Psichiatria sulla Psichiatria Penitenziariac Dipartimento di Salute Mentale, ASL Genovad Dipartimento di Salute Mentale, ASL Tarantoe Dipartimento di Neuroscienze e Tecnologie Biomediche, Università degli Studi di Milano Bicocca
Ricevuto il 24 giugno 2012; accettato il 7 luglio 2012Disponibile online il 6 settembre 2012
PAROLE CHIAVEAssistenzapsichiatrica incarcere;Disturbi psichiatrici;
RiassuntoIntroduzione: La Società Italiana di Psichiatria ha attivato un percorso di approfondimento edi sensibilizzazione al problema della Psichiatria all’interno delle carceri. Lo studio è volto adefinire la prevalenza dei disturbi psichiatrici negli istituti penitenziari, così come le moda-lità e le possibilità di accesso alle cure specialistiche, al fine di precisare strategie e percorsidiagnostico-terapeutici coerenti e condivisi tra gli operatori dei Dipartimenti di Salute Mentale
Doppia diagnosi;
Psichiatriapenitenziaria.
e delle Cliniche Psichiatriche Universitarie.Materiali e metodi: Sono stati raccolti dati conoscitivi relativi al consulente psichiatra e dati
sulle visite psichiatriche effettuate nei primi 5 giorni lavorativi del mese di maggio 2007 attra-verso la somministrazione di una scheda composta da 31 item.
∗ Corrispondenza: Massimo Clerici, Dipartimento di Neuroscienze e Tecnologie Biomediche, Università degli Studi di Milano Bicocca,via Pergolesi 33, 20900 Monza.
e relazioni tra malattia mentale e criminalità sono stateggetto di riflessione, in ambito psichiatrico, fin dalle ori-ini della disciplina freniatrica, nella seconda metà delIX secolo [1]. Uno studio antesignano, condotto nel 1918ulla popolazione carceraria, aveva evidenziato una signifi-ativa morbilità psichiatrica nei 608 soggetti allora internati2]. Nel corso dei decenni, il dato è stato corroborato dan’ingente mole di studi e osservazioni cliniche; attual-ente si stima che, nei Paesi occidentali, 1 detenuto su 7
offra di un disturbo psichico [3,4] con maggior prevalenza,e confrontato con individui di pari età e sesso apparte-enti alla popolazione generale [5], di psicosi, disturbontisociale e abuso di sostanze [6]. I 10 milioni di indivi-ui attualmente detenuti nelle carceri di tutto il mondoappresentano una popolazione estremamente vulnerabile,ortatrice di bisogni sanitari e assistenziali spesso misco-osciuti e sottostimati. Evidenze concordi in letteraturaimostrano come i detenuti manifestino, rispetto alla popo-azione generale, una prevalenza più elevata di disturbi siarganici sia psichici [7]. Tale divario sembra in gran partettribuibile a fattori di ordine comportamentale e socioe-onomico; in particolare, l’elevata frequenza di condottei abuso registrata tra i carcerati renderebbe ragione dellaaggiore diffusione, in questa tipologia di soggetti, di pato-
ogie quali quelle infettive, cardiovascolari e oncologiche8].
Una recente e ampia metanalisi [9], condottaull’argomento a partire da circa 33.500 soggetti di 24azioni, evidenzia — tra i detenuti — una prevalenza attualei psicosi pari al 3,6%, che arriva al 10-12% per la depres-ione maggiore e al 40-70% per i disturbi di personalità;e donne manifestano, generalmente, una frequenza piùlevata rispetto ai maschi, con maggior rischio di agitiutolesivi durante la carcerazione [10,11].
Altro dato significativo evidenziato da gran parte deglitudi è la carenza — o la difficoltà di accesso — a
n’assistenza psichiatrica appropriata. Cornford et al. [12]egistrano come, nel 2005, un terzo delle strutture carce-arie inglesi non fosse in grado di offrire alcuno strumentoi sostegno psicoterapico; parimenti, la National US Survey
aDlc
biennio 2002-2004) dimostra che circa il 35% dei detenution diagnosi di schizofrenia e disturbo bipolare non riceverattamento con farmaci psicotropi. Tutto ciò, sommato aarenze organizzative nel raccordo tra contesto carcerario
comunitario, si traduce nel fatto che, al momento dellacarcerazione, molti individui affetti da disturbi psichici nonengono opportunamente segnalati e indirizzati ai servizierritoriali competenti, con conseguente elevato rischio diecidiva criminale [8].
In Italia, gli studi di prevalenza sulla morbilità psichia-rica nella popolazione carceraria sono pochi: si tratta,revalentemente, di indagini condotte in singoli istitutienitenziari. Carrà et al. [13] — in una ricerca effettuataresso la Casa Circondariale di Pavia in un periodo di osser-azione di 34 mesi — evidenziano che era stato necessarioicorrere a una consulenza psichiatrica per il 22,6% deiarcerati. Percentuali nettamente più elevate sono quelleegistrate da Zoccali et al. [14] che, in uno studio condottoull’intera popolazione carceraria della Casa Circondarialei Messina, registravano una prevalenza dell’85,2%, con trat-amento farmacologico applicato al 51,4% del campione. Unecente studio condotto in Toscana segnala, invece, il 4%i disturbi psicotici, il 10% di disturbi depressivi e il 60% diisturbi di personalità [15].
La Società Italiana di Psichiatria (SIP), negli anni scorsi,a avvertito l’esigenza di attivare un percorso di appro-ondimento sul problema della salute mentale in carcere,romuovendo uno studio descrittivo-osservazionale, esteso
tutto il territorio nazionale e volto a definire — oltre allarevalenza dei disturbi psichici — modalità e possibilità diccesso alle cure, nonché i conseguenti servizi assistenzialirogati. L’indagine è stata proposta, in collaborazione cone Società Italiane di Criminologia, di Medicina Legale e disichiatria Forense, nell’ambizione di giungere a definire —on la maggior parte degli addetti del settore — alcune indi-azioni da utilizzare come linee guida, raccomandazioni eroposte per il miglioramento continuo della qualità dellettività psichiatriche svolte negli istituti penitenziari, manche per la progressiva sensibilizzazione degli operatori dei
ipartimenti di Salute Mentale (DSM), nell’auspicio di formu-
are strategie e percorsi diagnostico-terapeutici coerenti eondivisi.
li istituti penitenziari 73
Figura 3 Sesso del consulente.
Figura 4 Caratteristiche dell’attività assistenziale del consu-l
Percorsi diagnostico-terapeutici per pazienti psichiatrici neg
Materiali e metodi
La ricerca si è svolta in due fasi distinte:• prima fase, raccolta dei dati conoscitivi sul con-
sulente psichiatra e sulle caratteristiche dell’attivitàassistenziale svolta nel contesto carcerario, mediante lacompilazione di un’apposita scheda inviata ai consulentipenitenziari di tutte le carceri d’Italia, da realizzarsi nelperiodo marzo-ottobre 2006;
• seconda fase, raccolta dei dati riguardanti le visite psi-chiatriche effettuate, utilizzando una scheda compostada 31 item specifici per la rilevazione di notizie sociode-mografiche, psichiatriche, mediche, nonché relative allaposizione giuridica, carceraria e ai rapporti con i ser-vizi territoriali, nel periodo di osservazione costituito daiprimi 5 giorni lavorativi del mese di maggio 2007.
Risultati
Prima fase
Hanno aderito all’indagine e inviato la propria scheda cono-scitiva i consulenti psichiatri di 153 istituti penitenziari, cioèil 74,6% dei 205 presenti in Italia, così distribuiti: 61 al Nord,38 al Centro e 54 al Sud e Isole.
Nel 52% degli istituti era in organico solo un consulente(fig. 1) e nel 77% dei casi lo specialista era uno psichiatra(fig. 2). L’età del consulente era prevalentemente inferiore
a 45 anni al Centro, mentre al Sud prevaleva la fascia d’età45-55 anni e al Nord l’età superiore a 55 anni (fig. 3).
Figura 1 Tipologia di consulente.
Figura 2 Ruolo del consulente.
le
scpC
3u
m
ente.
Al Centro e al Nord (fig. 3) i consulenti donna prevalevanoeggermente sui maschi (53% e 55%, rispettivamente) cherano, invece, in netta maggioranza al Sud (84%).
Per quanto riguarda le caratteristiche dell’attività assi-tenziale, si rileva che il 40% degli specialisti lavora inarcere da oltre 5 anni (fig. 4), con un rapporto di lavororevalentemente di tipo libero professionale soprattutto alentro (80%) (fig. 5).
Il monte ore, nella maggioranza dei casi, era superiore a0 ore settimanali (fig. 6); nel 90% dei casi circa era previston compenso orario (fig. 7).
In media i consulenti dichiaravano di effettuare, in unese, circa 55 visite psichiatriche (fig. 8).
Figura 5 Tipologia di contratto del consulente.
74 E. Aguglia et al.
Figura 6 Monte ore del consulente.
Figura 7 Compenso del consulente.
S
A6tp2
r4dsd
D
If
Tabella I Sesso.
Sesso Frequenza %
Maschio 816 92,4
Femmina 59 6,7
Totale 875 99,1
Non rilevato 8 0,9
Totale 883 100,0
Tabella II Fascia di età.
Fascia d’età (anni) Frequenza %
18-30 230 26,0
31-40 334 37,8
41-50 191 21,6
51-60 89 10,1
61-70 20 2,3
71-80 1 0,1
Totale 865 98,0
Non rilevato 18 2,0
Totale 883 100,0
Tabella III Stato civile.
Stato civile Frequenza %
Celibe/Nubile 446 50,5
Coniugato 278 31,5
Separato/Divorziato 117 13,3
Vedovo 20 2,3
Totale 861 97,5
Non rilevato 22 2,5
Totale 883 100,0
q1
pst
Figura 8 Numero di viste del consulente.
econda fase
lla seconda fase dell’indagine hanno aderito i consulenti di8 istituti penitenziari italiani. Vengono riportati i dati rela-ivi a 883 schede di visite psichiatriche effettuate, come darotocollo, nei primi 5 giorni lavorativi del mese di maggio007.
Al momento dell’indagine, negli istituti che avevano ade-ito allo studio erano presenti circa 17.750 detenuti, cioè il0,8% dei 43.494 presenti nel mese di maggio nelle prigionii tutto il territorio nazionale (dati del Ministero della Giu-tizia) [16]. In 5 giorni di osservazione, perciò, il 4,9% deietenuti ha richiesto una visita psichiatrica.
ati sociodemografici (tabb. I-V)
l campione (N = 883) era costituito da 816 maschi e 59emmine; la fascia d’età maggiormente rappresentata era
mzpn
uella compresa tra 31 e 40 anni (37,8%), seguita dalle fasce8-30 anni (26%) e 41-50 anni (21,6%).
In riferimento allo stato civile, la maggior parte del cam-ione era celibe/nubile (50,5%); il 47,1% del campione eratato coniugato e il 31,5% di questo lo era ancora, men-re il 13,3% era separato/divorziato e il 2,3% vedovo. Inerito alla condizione lavorativa precedente la carcera-
ione, il 54,6% dei detenuti è risultato disoccupato, mentreoco più di un terzo (35,8%) svolgeva un’attività lavorativa;egli ultimi 2 mesi lavorava però solo il 19,9%.
Percorsi diagnostico-terapeutici per pazienti psichiatrici negli istituti penitenziari 75
Tabella IV Condizione socioeconomica.
Condizione socioeconomica Frequenza %
Occupato 316 35,8
Disoccupato 482 54,6
Pensionato 24 2,7
Invalido 18 2,0
Totale 840 95,1
Non rilevato 43 4,9
Totale 883 100,0
Tabella V Condizione lavorativa negli ultimi 2 mesi.
Condizione lavorativa ultimi due mesi Frequenza %
Lavorante 176 19,9
Non lavorante 690 78,1
Totale 866 98,1
Non rilevato 17 1,9
Totale 883 100,0
Tabella VI Tipo di reato.
Tipo di reato Frequenza %
Contro il patrimonio 409 46,3
Contro la persona 246 27,9
Famiglia, morale, buon costume 34 3,9
Fede pubblica 9 1,0
Stato, istituzioni, ordine pubblico 63 7,1
Testo unico sugli stupefacenti(DPR 309/1990)
78 8,8
Totale 839 95,0
Non rilevato 44 5,0
Tabella VII Posizione giuridica.
Posizione giuridica attuale Frequenza %
In attesa di giudizio 351 39,8
Appellante 119 13,5
Ricorrente 33 3,7
Definitivo 328 37,1
Totale 831 94,1
Non rilevato 52 5,9
Totale 883 100,0
Tabella VIII Carriera carceraria.
Carriera carceraria Frequenza %
Prima carcerazione 277 31,4
Carcerazioni complessive < 1 anno 188 21,3
Carcerazioni complessive > 1 anno 376 42,6
Totale 841 95,2
Non rilevato 42 4,8
Totale 883 100,0
Tabella IX Modalità di arrivo in carcere.
Modalità di arrivo in carcere Frequenza %
Giunto dalla libertà 411 46,5
Trasferito da altro istituto 345 39,1
Totale 756 85,6
Non rilevato 127 14,4
Totale 883 100,0
ti
tpdstp
d
Totale 883 100,0
Condizione giuridica e carceraria (tabb. VI-XIV)
Per quanto riguarda le variabili giuridiche, il 46,3% dei sog-getti risultava imputato o condannato per un reato contro ilpatrimonio, il 27,9% per reati contro la persona e il 7,1% perreati contro lo Stato o l’ordine pubblico. I detenuti in attesadi giudizio costituivano il gruppo più numeroso (39,8%),seguiti dai definitivi (37,1%) e dagli appellanti (13,5%). Il42,6% aveva effettuato più di un anno di carcerazione com-
plessiva, il 21,3% meno di un anno; il 31,4% era alla primacarcerazione; il 46,5% era giunto in carcere dalla libertà, il39,1% era stato trasferito da un altro istituto. Per quantoriguarda l’allocazione detentiva, il 66% dei detenuti si
pm((
rovava nella sezione comune, il 9,6% in isolamento, il 6,6%n sezione di alta sicurezza e il 2,2% nella sezione 41 bis.
L’1,2% dei detenuti si trovava in osservazione psichia-rica, mentre lo 0,5% nel reparto riservato ai minoratisichici. Il 15,2% era stato detenuto anche in un Ospe-ale Psichiatrico Giudiziario (OPG). Al 2,9% dei detenuti eratata diagnosticata una seminfermità mentale, all’1,1% laotale infermità. Il 6,6% era stato dichiarato socialmenteericoloso.
La tabella XIV evidenzia, infine, come il 31,3% circa deietenuti fosse affetto da una malattia internistica; si tratta
erlopiù di malattie infettive quali HIV, HBV e HCV (15,5%),alattie cardiovascolari (4,3%), patologie gastrointestinali
Tabella XI Carriera in Ospedale Psichiatrico Giudiziario.
Carriera in Ospedale PsichiatricoGiudiziario
Frequenza %
No 681 77,1
Sì 134 15,2
Non conosciuta 40 4,5
Totale 855 96,8
Non rilevato 28 3,2
Totale 883 100,0
Tabella XII Conclusioni peritali.
Conclusioni peritali Frequenza %
Infermità mentale 10 1,1
Seminfermità mentale 26 2,9
Capacità mentale 90 10,2
Totale 126 14,3
Non presenti 757 85,7
D
Adist
Tabella XIII Pericolosità sociale.
Pericolosità sociale Frequenza %
No 350 39,6
Sì 58 6,6
Totale 408 46,2
Non presente 475 53,8
Totale 883 100,0
Tabella XIV Malattie internistiche.
Malattie internistiche Frequenza %
Nessuna rilevante 606 68,6
Malattie infettive (HIV, HBV, HCV) 137 15,5
Malattie cardiovascolari 38 4,3
Malattie gastrointestinali 30 3,4
Malattie endocrine 18 2,0
Malattie dell’apparato respiratorio 11 1,2
Malattie neurologiche 28 3,2
Altro 14 1,6
Totale 882 99,9
Non rilevato 1 0,1
Totale 883 100,0
Tabella XV Provvedimenti particolari di sorveglianzaprima della visita.
Provvedimenti particolari disorveglianza prima della visita
Frequenza %
Nessuno 607 68,7
Grande sorveglianza 194 22,0
Grandissima sorveglianza 29 3,3
Sorveglianza a vista 20 2,3
Totale 850 96,3
Non rilevato 33 3,7
nvd(n
Totale 883 100,0
ati psichiatrici (tabb. XV-XXVIII)
partire dai provvedimenti di sorveglianza prima e
opo la visita e quelli assunti durante la carcerazione,
dati sull’attività di consulenza svolta nel periodo dellotudio rilevano come nel 53,3% dei casi la visita psichia-rica sia richiesta al momento dell’ingresso in carcere e
(1ep
Totale 883 100,0
el 43,8% durante la detenzione. La visita psichiatricaeniva effettuata in infermeria (48,4%), nella medicheriai sezione (23,3%), presso l’ambulatorio polispecialistico17,9%), presso il centro diagnostico-terapeutico (1,6%),el reparto di osservazione (1,1%) e nella cella stessa0,6%). Nel 63,1% dei casi le visite erano programmate; nel8,5% si trattava di attività clinica occasionale, nel 14,6%
rano richieste in urgenza; le richieste per una valutazionesichiatrico-forense erano lo 0,5%. Le visite successive erano
Percorsi diagnostico-terapeutici per pazienti psichiatrici negli istituti penitenziari 77
Tabella XVI Provvedimenti particolari di sorveglianza dopola visita.
Provvedimenti particolari disorveglianza dopo la visita
Frequenza %
Nessuno 597 67,6
Grande sorveglianza 189 21,4
Grandissima sorveglianza 48 5,4
Sorveglianza a vista 13 1,5
Totale 847 95,9
Non rilevato 36 4,1
Totale 883 100,0
Tabella XVII Provvedimenti assunti durante lacarcerazione.
Provvedimenti assunti durante lacarcerazione
Frequenza %
Invio presso il reparto di osservazionedell’istituto
41 4,6
Invio presso altro istituto con repartodi osservazione
34 3,9
Invio presso Ospedale PsichiatricoGiudiziario
19 2,2
Invio a Servizio Psichiatrico diDiagnosi e Cura territoriale(volontario)
21 2,4
Invio a Servizio Psichiatrico diDiagnosi e Cura territoriale(trattamento sanitario obbligatorio)
4 0,5
Altro 64 7,2
Totale 183 20,7
Non provvedimenti 700 79,3
Totale 883 100,0
Tabella XVIII Prima visita psichiatrica.
Prima visita psichiatrica Frequenza %
Conseguente alla visita di primoingresso
471 53,3
Nel corso della carcerazione 387 43,8
Totale 858 97,2
Non rilevato 25 2,8
Totale 883 100,0
Tabella XIX Sede della visita.
Sede della visita Frequenza %
Infermeria 427 48,4
Ambulatorio polispecialistico 158 17,9
Reparto di osservazione 10 1,1
Centro diagnostico-terapeutico 14 1,6
Medicheria di sezione 206 23,3
Sezione transessuali 1 0,1
Cella 5 0,6
Altro 45 5,1
Totale 866 98,1
Non rilevato 17 1,9
Totale 883 100,0
Tabella XX Motivo della visita psichiatrica.
Motivo della visita psichiatrica Frequenza %
Urgenza 129 14,6
Attività clinica occasionale 163 18,5
Attività clinica programmata 557 63,1
Valutazione psichiatrico-forense 4 0,5
Totale 853 96,6
Non rilevato 30 3,4
Totale 883 100,0
Tabella XXI Cadenza delle visite successive.
Cadenza delle visite successive Frequenza %
Settimanale 194 22,0
Quindicinale 247 28,0
Mensile 202 22,9
Altro 196 22,2
Totale 839 95,0
Non rilevato 44 5,0
p(
lzpsd
Totale 883 100,0
rogrammate con frequenza quindicinale (28,0%), mensile22,9%) e settimanale nel 22,0%.
Se il 46% dei pazienti mostra precedenti psichiatrici,’indagine ha posto in evidenza come il 66,9% della popola-
ione carceraria esaminata avesse una diagnosi di patologiasichiatrica in Asse I così distribuita: disturbi d’ansia eomatoformi (16,6%), disturbi correlati a sostanze (15,5%),isturbi dell’umore (12,8%), schizofrenia e altri disturbi
78 E. Aguglia et al.
Tabella XXII Precedenti psichiatrici.
Precedenti psichiatrici Frequenza %
No 94 10,6
Sì 406 46,0
Non conosciuti 280 31,7
Totale 780 88,3
Non rilevato 103 11,7
Totale 883 100,0
Tabella XXIII Raggruppamento diagnostico in Asse I.
Raggruppamento diagnostico in Asse I Frequenza %
Nessuna diagnosi 292 33,1
Disturbi correlati a sostanze 137 15,5
Schizofrenia e altri disturbi psicotici 84 9,5
Disturbi dell’umore 113 12,8
Disturbi d’ansia e somatoformi 147 16,6
Disturbi dell’adattamento 83 9,4
Altro 27 3,1
pgc
vdd
Tabella XXIV Diagnosi in Asse II.
Diagnosi in Asse II Frequenza %
Disturbo paranoide 11 1,2
Disturbo schizoide 7 0,8
Disturbo schizotipico 3 0,3
Disturbo antisociale 59 6,7
Disturbo borderline 95 10,8
Disturbo istrionico 4 0,5
Disturbo narcisistico 6 0,7
Disturbo evitante 1 0,1
Disturbo dipendente 9 1,0
Disturbo ossessivo-compulsivo 1 0,1
Disturbo di personalità NAS 84 9,5
Non rilevato 152 17,2
Legenda: NAS = non altrimenti specificato.
Tabella XXV Uso di sostanze.
Uso di sostanze Frequenza %
No 321 36,4
Sì 512 58,0
Non conosciuto 42 4,8
Totale 875 99,1
Non rilevato 8 0,9
Totale 883 100,0
sicotici (9,5%), disturbi dell’adattamento (9,4%); la cate-oria ‘‘Altro’’ (3,1%) raggruppa i disturbi mentali nononsiderati nella classificazione sopra descritta.
Per quanto riguarda i disturbi in Asse II, complessi-
amente il 31,7% del campione era affetto da disturbii personalità, in particolare: disturbo borderline (10,8%),isturbo antisociale (6,7%) e disturbo paranoide (1,2%); il
Totale 883 100,0
Tabella XXVI Diagnosi per area geografica.
Diagnosi n◦. Italia EuropaOccidentale
EuropaOrientale
Maghreb AfricaSubsahariana
Asia Totale
Nessuna diagnosi 234 3 14 54 5 1 311
Disturbi correlati asostanze
116 1 5 19 2 0 143
Schizofrenia e altridisturbi psicotici
90 1 6 15 3 1 116
Disturbi dell’umore 97 4 4 13 1 0 119
Disturbi d’ansia 132 3 6 4 0 2 147
Disturbidell’adattamento
63 2 5 11 2 0 83
Altro 29 0 0 3 0 0 32
Totale 761 14 40 119 13 4 951
Percorsi diagnostico-terapeutici per pazienti psichiatrici negli istituti penitenziari 79
Tabella XXVII Gesti autolesivi.
Gesti autolesivi Frequenza %
No 613 69,4
Sì, nell’attuale carcerazione 143 16,2
Sì, in precedenti carcerazioni 85 9,6
Notizia non disponibile per leprecedenti carcerazioni
12 1,4
In entrambe le carcerazioni 4 0,5
Totale 857 97,1
Non rilevato 26 2,9
Totale 883 100,0
Tabella XXVIII Tentativi di suicidio.
Tentativi di suicidio Frequenza %
No 749 84,8Sì, nell’attuale carcerazione 57 6,5Sì, in precedenti carcerazioni 35 4,0Notizia non disponibile per leprecedenti carcerazioni
14 1,6
Totale 855 96,8
Tabella XXIX Terapia farmacologica.
Terapia farmacologica Frequenza %
Nessuna terapia 62 7,0
Triciclici 26 2,9
SSRI 106 12,0
Benzodiazepine 325 36,8
Antipsicotici tipici 83 9,4
Antipsicotici atipici 87 9,9
Stabilizzanti dell’umore 30 3,4
Altro 43 4,9
Totale 883 100,0
strsd0
dlz2no
T
Ised(ddf
esodi(
mfa
Non rilevato 28 3,2Totale 883 100,0
9,5% dei detenuti era affetto da disturbo di personalità nonaltrimenti specificato.
Rilevante era la prevalenza dei detenuti con disturbo dauso di sostanze (58,0%).
Per quanto riguarda la presenza di un disturbo psi-chiatrico in relazione alla provenienza geografica e allanazionalità, si rileva che l’86% dei detenuti che hanno richie-sto una visita psichiatrica era costituito da italiani; di questi,il 69% aveva un disturbo psichiatrico che, nel 25% dei casi,era rappresentato da un disturbo d’ansiao dell’umore (18%).Particolarmente alta risultava la prevalenza dei disturbipsicotici (17%), patologia, questa, ancor più rilevante neidetenuti di nazionalità maghrebina (23%).
Il disturbo d’ansia era quello maggiormente diagnosticatotra asiatici ed europei, mentre i disturbi correlati a sostanzecostituivano la diagnosi maggiormente rappresentata per lapopolazione di provenienza africana (Maghreb); i detenutiprovenienti dall’Africa Subsahariana e dall’Europa Orientalepresentavano perlopiù schizofrenia e altri disturbi psico-tici. I disturbi dell’umore costituivano le diagnosi prevalentinella popolazione carceraria proveniente dall’Europa Occi-dentale.
In riferimento agli atti autolesivi, il 16,2% aveva com-piuto gesti nell’attuale detenzione, il 9,6% nelle precedenticarcerazioni o in entrambe (0,5%); in particolare, il 6,5%aveva tentato il suicidio nell’attuale detenzione e il 4,0%
nelle precedenti.
Prima della visita psichiatrica, si erano resi necessariprovvedimenti di sorveglianza, in particolare: sorveglianzaa vista (2,3%), grandissima sorveglianza (3,3%) e grande
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Legenda: SSRI = inibitori selettivi della ricaptazione della sero-tonina.
orveglianza (22,0%). Dopo la visita psichiatrica, le percen-uali della sorveglianza a vista e della grande scendevano,ispettivamente, all’1,5% e al 21,4%, mentre la grandissimaorveglianza aumentava al 5,4%; in totale, i provvedimentii sorveglianza erano stati il 28,3%, con un aumento dello,7% dei provvedimenti dopo la visita psichiatrica.
I dati relativi ai ricoveri evidenziano che il 4,1% deietenuti era stato ricoverato in ambito psichiatrico, cona seguente distinzione: il 2,2% in OPG, il 2,9% in Servi-io Psichiatrico di Diagnosi e Cura territoriale, di cui il,4% in regime di ricovero volontario. Per lo 0,5% dei dete-uti si era reso necessario attivare un trattamento sanitariobbligatorio.
erapia psicofarmacologica (tabb. XXIX-XXXI)
dati relativi all’analisi delle terapie psicofarmacologicheomministrate pongono in evidenza che le benzodiazepinerano i farmaci maggiormente utilizzati (36,8%), seguitiagli inibitori selettivi della ricaptazione della serotoninaSSRI: 12,0%), dagli antipsicotici atipici (9,9%) e tipici (9,4%),agli stabilizzanti dell’umore (3,4%) e dai triciclici (nel 2,9%ei casi). Nel 7% delle visite non venivano prescritte terapiearmacologiche.
Il confronto tra uso di psicofarmaci e diagnosi psichiatricavidenzia come le benzodiazepine venissero prescritte nonolo nei disturbi d’ansia (58,6%), dell’adattamento (53,2%)
in quelli correlati all’uso di sostanze (48,2%) e nei disturbiell’umore (27,1%), ma anche nei disturbi di personalità,n particolare nel disturbo paranoide (44,4%), schizoide64,2%), dipendente (27,3%) e ossessivo-compulsivo (24,1%).
Gli antipsicotici tipici venivano prescritti in percentualeaggiore (34,2%) rispetto agli atipici (28,9%) nella schizo-
renia e in altri disturbi psicotici, ma erano molto utilizzatinche nei disturbi in Asse II: antisociale (64,2%), schizotipico27,3%), borderline (26,4%), istrionico (14,1%).
Nei disturbi dell’umore l’assunzione di SSRI era compara-ile a quella delle benzodiazepine (27,1%); gli stabilizzatoriel tono dell’umore erano i farmaci meno prescritti.
Tabella XXXII Presa in carico precedente allacarcerazione.
Presa in carico precedente allacarcerazione
Frequenza %
No 427 48,4
Sì, Servizio per leTossicodipendenze
212 24,0
Sì, Dipartimento di SaluteMentale
98 11,1
Sì, entrambi 30 3,4
Non conosciuta 99 11,2
Totale 866 98,1
Disturbo di personalità NAS 1 (1,9%) 5 (9,3%) 9
Legenda: SSRI = inibitori selettivi della ricaptazione della serotoni
apporti tra carcere e DSM (tabb. XXXII-XXXVII)
l 38,5% dei detenuti con disturbi psichiatrici era seguitoa un servizio prima della carcerazione: in particolare nel4,0% dei casi dal Servizio per le Tossicodipendenze (SerT),ell’11,1% dal DSM; il 3,4% era seguito da entrambi i ser-izi. Durante la carcerazione, i servizi sono stati contattatielefonicamente nel 13,0% dei casi, per lettera nel 5,7%. Gliperatori dei DSM si erano recati a visitare i detenuti in car-ere solo nel 10,7% dei casi: da 1 a 3 volte nel 4,5%, solo
volta nel 2,9%, più di 4 volte nello 0,3%. Non si sono mairesentati in carcere nel 80,2% dei casi.
Il consulente psichiatra era stato invitato a parteciparel Gruppo di Osservazione e Trattamento o ad altre attivitàrattamentali per il detenuto: in orario di servizio (17,4%) o,ccasionalmente, da volontario (3,6%).
Circa il 30,9% dei detenuti era in carico a un servizio terri-oriale; la maggior parte di questi era affetto da schizofrenia
da altri disturbi psicotici (60,2%) e da disturbi correlati aostanze (42,1%).
Per quanto riguarda la frequenza della presa in carico
n relazione alla distribuzione geografica, al Nord sembraaggiore sia per il SerT (39,2%) sia per il DSM (38,8%) e per
ntrambi (63,3%); al Sud prevale la presa in carico da parteei DSM, al Centro da parte dei SerT.
Non rilevato 17 1,9
Totale 883 100,0
Percorsi diagnostico-terapeutici per pazienti psichiatrici negli istituti penitenziari 81
Tabella XXXIII Modalità di contatto con i serviziterritoriali.
Modalità di contatto con serviziterritoriali
Frequenza %
Nessun contatto 25 2,8
Telefonico 115 13,0
Epistolare 50 5,7
Totale 190 21,5
Non rilevato 693 78,5
Totale 883 100,0
Tabella XXXIV Accesso degli operatori del Dipartimento diSalute Mentale.
Accesso degli operatori delDipartimento di Salute Mentale
Frequenza %
No 708 80,2
Sì, 1 volta 26 2,9
Sì, da 1 a 3 volte 40 4,5
Sì, oltre 4 volte 3 0,3
Non conosciuto 26 2,9
Totale 803 90,9
Non rilevato 80 9,1
Tabella XXXV Invito allo psichiatra a partecipare al Gruppodi Osservazione e Trattamento (GOT) o ad altre attività ditrattamento per il detenuto.
Invito allo psichiatra apartecipare al GOT o ad altreattività di trattamento per ildetenuto
Frequenza %
No 573 64,9
Sì, in orario di servizio 95 10,8
Sì, da volontario 7 0,8
Occasionalmente, in orario diservizio
58 6,6
Occasionalmente, davolontario
32 3,6
Totale 765 86,6
Non rilevato 118 13,4
Totale 883 100,0
Tabella XXXVI Presa in carico per diagnosi.
Presa in carico per diagnosi No Sì
Nessuna diagnosi in asse I 191 74 (37,0%)
Disturbi correlati a sostanze 90 38 (42,1%)
Schizofrenia e altri disturbi psicotici 63 38 (60,2%)
Disturbi dell’umore 97 19 (9,5%)
Disturbi d’ansia 122 15 (7,5%)
Disturbi dell’adattamento 68 8 (4,0%)
Altro 20 8 (4,0%)
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Totale 883 100,0
Discussione
Nelle considerazioni che seguono si cercherà di eviden-ziare i dati più salienti che paiono emergere dalla ricerca,certamente una delle più significative, quanto a numero-sità della popolazione studiata, finora realizzate in Italia.I dati raccolti sono relativi a 883 consulenze psichiatricheeffettuate in 5 giorni lavorativi presso 68 istituti di pena
che avevano aderito allo studio, con una popolazione dicirca 17.750 detenuti, cioè circa il 40% dell’intera popola-zione carceraria. Questo dato rappresenta, senza dubbio,una quota significativa che mette a disposizione un numero
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Tabella XXXVII Presa in carico per area geografica.
Presa in carico Nord
No 187 (43,8%
Sì, Servizio per le Tossicodipendenze 83 (39,2%)
Sì, Dipartimento di Salute Mentale 38 (38,8%)
Sì, entrambe 19 (63,3%)
Non conosciuta 39 (39,4%)
Totale 651 200 (30,9%)
onsiderevole di dati sui quali è possibile formulare alcuneiflessioni preliminari.
Innanzitutto, i dati evidenziano che, ogni mese, circal 24% della popolazione carceraria richiede una visitasichiatrica.
Centro Sud-Isole
) 72 (16,9%) 168 (39,3%)
50 (23,6%) 79 (37,3%)
9 (9,2%) 51 (52,0%)
5 (16,7%) 6 (20,6%)
9 (9,1%) 51 (51,4%)
8
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[5] Binswanger IA, Krueger PM, Steiner JF. Prevalence of chronic
2
Per quanto riguarda i dati più generali, la popolazioneensita è rappresentata per il 93% da maschi; la popola-ione femminile (che rimane comunque sempre ampiamenteinoritaria) è lievemente rappresentata. La fascia d’età più
appresentata è quella dei giovani adulti, con l’85% tra i 18 i 50 anni, e il picco nella decade 30-40 anni. La prevalenzai soggetti single, che complessivamente costituiscono circa
due terzi, e soprattutto l’elevata percentuale di soggettiisoccupati depongono per il fatto che di trovarsi — cometteso — di fronte a una popolazione caratterizzata da livellii integrazione sociale piuttosto bassi.
Per quanto riguarda i dati relativi alla vita carceraria,l numero di soggetti che hanno lavorato nei 2 mesi pre-edenti è pari a circa il 20% della popolazione; apparenteressante il dato che il numero di soggetti alla prima car-erazione sia pari quasi a un terzo, e ciò sembra indicareome la prima carcerazione rappresenti evidentemente, dier sé, un elemento di stress psicologico e quindi, probabil-ente, sia associata a una maggiore richiesta di consulenzasichiatrica.
Meno di un quinto dei detenuti sottoposti a consulenzasichiatrica ha avuto precedenti esperienze di OPG, il cheepone per il fatto che la popolazione dei detenuti cheecessitano della visita psichiatrica in carcere è molto piùmpia di quella dei detenuti che hanno avuto, nel corsoella propria carriera istituzionale, contatti con l’OPG. Solol 15% circa della popolazione sottoposta a consulenza ètato oggetto, nel corso della sua storia, di valutazioneeritale e nei due terzi dei casi questa si è conclusaegativamente.
Riguardo alla collocazione del detenuto al momento dellaisita, è interessante notare come circa i due terzi dei dete-uti si trovi in sezioni comuni, mentre il numero di colorohe si trovano in situazioni a vario titolo riconducibili a unaituazione di protezione, organizzata in modo differente eefinita a seconda delle prassi istituzionali dei diversi isti-uti, è probabilmente intorno a un quinto.
È interessante rilevare che nel 20% circa dei casi il dete-uto aveva avuto, nella storia precedente, l’allocazione inna situazione protetta; tale situazione è collocata, nellaetà circa dei casi, in aree protette dell’istituzione peni-
enziaria, nel 30% circa nell’ospedale civile e solo per il0% nell’invio in osservazione presso l’OPG. Inoltre, in unuarto dei casi il paziente si trovava, al momento della con-ulenza, in una condizione di sorveglianza particolare: nellaaggior parte dei casi, presumibilmente per prevenire atti
uicidari o comunque autolesivi; a conclusione della consu-enza il numero di detenuti sottoposti a tali provvedimentiarrebbe lievemente aumentato.
Quanto alla sede, in oltre i due terzi dei casi la visitasichiatrica sembrerebbe aver avuto luogo presso aree sani-arie del carcere e solo in un quarto circa all’interno dellaezione, una situazione che — in base alla nostra esperienza
riteniamo in genere preferibile perché offre al consu-ente il vantaggio di entrare direttamente in contatto con’ambiente abituale di vita del paziente e raccogliere even-uali testimonianze da agenti e compagni di cella.
Circa il 50% dei casi presenta precedenti psichiatrici, ma interessante anche l’alta percentuale in cui questo dato
on è noto al momento della visita; in circa un terzo deiasi i problemi all’origine della richiesta di consulenza psi-hiatrica si presentano in concomitanza con altri problemi di
E. Aguglia et al.
alute, rappresentati perlopiù da malattie infettive. Circa laetà dei casi non era in carico ai servizi prima della carce-
azione, mentre tra coloro che erano in carico quelli seguitial SerT sono circa il doppio di quanti erano in cura pressol DSM; circa il 3% dei casi era in carico a entrambi i servizi.
Occorre inoltre rilevare che, come osservato da Bowent al. [7], in seguito alla sospensione o alla sostituzioneella terapia farmacologica — quando i detenuti accedono alarcere — aumentano soprattutto le manifestazioni relativell’ansia e all’angoscia.
È interessante altresì osservare come un terzo circa deiasi fosse già in cura all’esterno del carcere con psico-armaci diversi dai comuni ansiolitici, e la percentuale dioggetti in cura con antipsicotici sia leggermente più altaispetto a quella dei soggetti in cura con antidepressivi otabilizzanti dell’umore.
Relativamente alla diagnosi, colpisce l’alta percentualei soggetti affetti da schizofrenia o altre sindromi psicoti-he, vicino al 10% e decisamente superiore ai dati presenti inetteratura [9,15]. Le nostre rilevazioni concordano inveceon gli studi di Lukasiewicz et al. [17] e di Butler et al.18] che evidenziano l’alto numero di soggetti con pregressoso di sostanze (pari al 60% circa) e la frequenza di dop-ia diagnosi, pari al 33% circa, come anche i dati relativi aesti autolesivi o tentativi suicidari in anamnesi. Berto et al.19] sottolineano come il 35% dei detenuti italiani sia costi-uito da soggetti abusatori di sostanze e i due terzi di essibbiano diagnosi di ‘‘doppia diagnosi’’. Piselli et al. [20]anno invece segnalato che oltre la metà dei detenuti ita-iani di sesso maschile (54,3%) sono affetti da un disturboorrelato a sostanze o da un altro disturbo psichiatrico e 1etenuto su 5 (20,9%) presenta doppia diagnosi.
Quanto detto è ancora più significativo se si considerano iattori prognostici negativi connessi alla presenza di doppiaiagnosi, che è comunemente associata con l’esacerbazioneei sintomi di uno o di entrambi i disturbi, una maggioreeverità di malattia, un rischio aumentato di suicidio, tassiaggiori di ricadute e mancata compliance al trattamento.Infine, i dati di questa indagine confermano le numerose
arriere esistenti a una corretta disponibilità di servizi perale particolare tipologia di pazienti [21].
onflitto di interessi
li autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.
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