PIANO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA Data di presa in carico....................................... Reparto....................................................... Cognome…………………………..Nome……………………………..……Letto n………...... Data di nascita……………………………..Età……………Nazionalità……………................. Lingua…………………………………………………Religione……………………………… Eventuali esigenze e/o doveri dovuti alla religione …………………………………………………………………………………………………... Attività lavorativa………………………………………….………………………………….... Titolo di studio…………………………………………..…………………………………….... Interessi particolari……………………………………………………………………………… Indirizzo………………………………………..Recapito telefonico…………………………... Recapito di un parente o persona indicata…………………………………………………..….. Situazione familiare…………………………………………………..………………………… Orario di visita di parenti ed amici………………………………………………………...……. Eventuali problemi che il ricovero creerà nell’organizzazione della vita della persona e della famiglia…………………………………………………………………………………………. Provenienza casa altro ente………………………...…………………… trasferimento interno da………………………………...…………………. Ricoveri precedenti no si…………...…………………………………………. Data………………..Cause…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………... Motivo dell’attuale ricovero/presa in carico (opinione della persona) ……………………………........................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………... Diagnosi medica ……………………………………………………………………………................................... ....................................................................................................................................................... Terapia in corso …………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………....... ....................................................................................................................................................... Allergie no si………………………………...………………………………. Uso di tabacco/fumo/droghe no si n°/die………………………………. Data e motivo di termine della presa in carico ………………………………………………………................................................................ …………………………………………………………………………………………………
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PIANO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA Data di presa in carico....................................... Reparto....................................................... Cognome…………………………..Nome……………………………..……Letto n………...... Data di nascita……………………………..Età……………Nazionalità……………................. Lingua…………………………………………………Religione……………………………… Eventuali esigenze e/o doveri dovuti alla religione …………………………………………………………………………………………………... Attività lavorativa………………………………………….………………………………….... Titolo di studio…………………………………………..…………………………………….... Interessi particolari……………………………………………………………………………… Indirizzo………………………………………..Recapito telefonico…………………………... Recapito di un parente o persona indicata…………………………………………………..….. Situazione familiare…………………………………………………..………………………… Orario di visita di parenti ed amici………………………………………………………...……. Eventuali problemi che il ricovero creerà nell’organizzazione della vita della persona e della famiglia…………………………………………………………………………………………. Provenienza casa altro ente………………………...…………………… trasferimento interno da………………………………...…………………. Ricoveri precedenti no si…………...…………………………………………. Data………………..Cause………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Motivo dell’attuale ricovero/presa in carico (opinione della persona) ……………………………........................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………... Diagnosi medica …………………………………………………………………………….......................................................................................................................................................................................... Terapia in corso …………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………….............................................................................................................................................................. Allergie no si………………………………...………………………………. Uso di tabacco/fumo/droghe no si n°/die………………………………. Data e motivo di termine della presa in carico ………………………………………………………................................................................ …………………………………………………………………………………………………
RACCOLTA DATI PER IDENTIFICARE I BISOGNI DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA
BISOGNO DI RESPIRARE
• Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ostacolino la respirazione?
no non so si ………………………………………
• Ha notato modificazioni nell’ultimo periodo? no si…………………… ……………………………………………………………………………………………. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................
• Utilizza particolari accorgimenti per favorire la respirazione?
no si se si: assume la posizione ………………………………………………………… usa ausili ……………………………………………………………………. effettua ginnastica respiratoria ……………………………………………… stomia: tipo ………………….sede………………………………………….
altro
FR……………………………Tipo di respirazione:…………………………………....
Tosse Espettorato Colorito della cute………………………….delle mucose……………………………..
del letto ungueale………………………………………………………………………. O2 lt/min………… [ ] maschera [ ] occhiali [ ]altro……………. • Saturimetria:……………% • Emogasanalisi [ ] si [ ] no
(altro)……………………………………………………………………………………
• Necessita di aiuto per assumere la posizione………………………………………………………… effettua esercizi respiratori…..………………………………………………… utilizzare ausili………………………………………………………………… altro……………………………………………………………………………
• Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non
• Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ostacolino l’alimentazione e
l’idratazione? no non so si………………………………………
• Ha notato modificazioni nell’ultimo periodo? no si …………………..
…………………………………………………………………………………………….
• Utilizza particolari accorgimenti per alimentarsi e idratarsi? no si se si ……………………………………………... assume una dieta….…………………………………………………………… usa protesi dentarie ……………………………………………………………
Peso……………………Altezza.. ………………………… BMI………………………. Stick glicemico……………………….................... MNA: [ ] si [ ] no Bilancio idrico: [ ] si [ ] no (altro)……………………………………………………………………………………. [ ] DIGIUNO [ ] INAPPETENZA [ ] VOMITO [ ] DIFFICOLTÀ DEGLUTIZIONE:
• liquidi • solidi
• Necessita di aiuto per assumere la posizione…………………………………………………………. utilizzare la protesi dentaria…...………………………………………………. preparare gli alimenti…..………………………………………………………. assumere alimenti e bevande per bocca………………………………………... assumere alimenti per via enterale artificiale………………………………….. altro……….…………………………………………………………………….
• Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non
• Quali sono le abitudini relative all’ eliminazione urinaria e intestinale? .............................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
• Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ostacolino l’eliminazione
intestinale e urinaria? no non so si……………………………………… ………………………………………
• Ha notato modificazioni nell’ultimo periodo? no si …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Utilizza particolari accorgimenti per l’ eliminazione urinaria?
no si se si usa ausili/presidi……………………………………………………………….
è portatore di stomia: sede………………..…presidio……………………… catetere vescicale (tipo, Ch. e data ultima cateterizzazione)………... altro……………………………………………………………………………
• Utilizza particolari accorgimenti per l’ eliminazione intestinale? no si se si……………………………………………… consuma alimenti quali…………………………………………………………
fa uso di lassativi ………………….…..……………………………………… ricorre a clisteri……………………………………………………………….. è portatore di stomia: sede……………… presidio…………………………..
andare in bagno………………………..………………………………………. assumere posizione idonea………………….…………………………………. utilizzare ausili..………………………………………………………………... gestire la stomia……………………………………………………………….. altro…………………………………………………………………………….
• Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non conoscere …………………………………………………………………………………………..………………………..………………………………………………………………………
• Quali sono le abitudini in merito all’igiene parziale e totale? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Quali sono le abitudini riguardanti l’abbigliamento? ...........................................................……………………………………………………………………………………..………………………………………………………….
• Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ostacolino l’igiene e
l’abbigliamento? no non so si……………………………………… ………………………………………………………………………………………….
• Ha notato modificazioni nell’ultimo periodo? no si…………………………………………………………………
• Fa uso di particolari prodotti/ausili per l’igiene e l’abbigliamento?
• Quali sono le abitudini riguardanti il movimento? ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. .. …………………………………………………………………………………………….
• Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ ostacolino la mobilizzazione?
no non so si ……………………………………… ………………………………………
• Ha notato modificazioni nell’ultimo periodo? no si
camminare…………………………………………………………………….. assumere e mantenere la postura..……………………………………………... alzarsi dal letto……………………………………………………………….... utilizzare protesi………………………………………………………….......... altro……………………………………………………………………………. .
• Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non conoscere…………………………………………………………………………………..………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Quali sono le abitudini riguardanti il riposo e il sonno? ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
• Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ostacolino il riposo e il sonno? no non so si ………………………………………
• Ha notato modificazioni nell’ultimo periodo? no si……………………
………………………………………………………………………………………
• Utilizza autonomamente particolari accorgimenti/ausili per favorire il sonno? no si se si……………………………………………… legge……………….…………………………………………………………… guarda la tv …………….………………….…………………………………... usa ausili………………………………………………………………………. assume farmaci……………….……………………………………………… altro…………………………………………………………………………….
Ore di sonno………………………………………………………………………….... Risvegli notturni [ ] no [ ] si: numero………………motivo……………………..
(altro)……………………………………………………………………………………
• Necessita di aiuto per rilassarsi……………………..…………………………………………………
BISOGNO DI MANTENERE LA FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA
• Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ostacolino la funzione cardiocircolatoria?
no non so si……………………………………… ………………………………………
• Ha notato modificazioni nell’ultimo periodo? no si…………………… ………………………………………………………………………………………
• Utilizza particolari accorgimenti per favorire la funzione cardiocircolatoria? no si se si……………………………………………… assume la posizione…………………………………………………………… usa ausili…………..……………………...…………………………………….
FC……………............ PA: 1)……………….. (posizione e sede)…………… 2)…………. ……..(posizione e sede) ………………… 3)................................. (posizione e sede)…………………ALTRE……………………………. TC……………………...(tipo di misurazione)…………………………………… Edemi………………………….. (altro)……………………………………………………………………………..
• Necessita di aiuto per assumere la posizione………………………………………………………… impiegare ausili……………………………………………………………….. aderire alla terapia……………………………………………………………. monitorare i parametri vitali………………………………………………….. altro……………………………………………………………………………
• Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non conoscere…………………...
• Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni permettano/ non permettano di mantenere un
ambiente sicuro? no non so si……………………………………….
……………………………………….
• Ha notato modificazioni nell’ultimo periodo? no si…………………… ……………………………………………………………………………………………..
Applicazione procedura/protocollo……………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. Scala di Tinetti: [ ] si [ ] no
• Necessita di aiuto per mantenere il microclima…………..…………………………………………... prevenire rischi da elettricità…….…………………………………………….. utilizzare i sistemi di chiamata/soccorso……………………………………… per evitare cadute…………..…………………………………………... favorire l’orientamento…………..…………………………………………... altro…………………………………………………………………………….
• Al termine del primo colloquio la persona dimostra di non conoscere………………….. .…………………………………………………………………………………………….……..………………………………………………………………………………………
• Ritiene che alcune abitudini e/o condizioni favoriscano/ostacolino l’interazione e/o la comunicazione? no non so si…………………………….
• Ha notato modificazioni nell’ultimo periodo? no si……………………
………………………………………………………………………………………
• Utilizza particolari mezzi/tecniche per comunicare?
no si se si……………………………………………… materiale per scrittura……………………………………………….…..…….. controcanula occlusiva……………………..…………………….…………… altro……………………………………………………………………………
• Utilizza particolari mezzi/tecniche per poter comprendere messaggi? no si se si……………………………………………… occhiali/lenti…………………………………………….…..………………… protesi acustiche…………………..…………………….…………………….. altro……………………………………………………………………………
[ ] orientato [ ] disorientato: tempo [ ] spazio [ ]
Stato emotivo: collaborante: [ ] si [ ] no; [ ] ansioso [ ] aggressivo [ ] agitato [ ]
depresso [ ]
Comunicazione: lingua parlata: [ ] italiano [ ] altro………………………………
comprensione: [ ] si [ ] no
[ ] normale [ ] afasia [ ] disfasia [ ] disartria
Sensorio: [ ] problemi uditivi [ ] problemi visivi
Stato di coscienza: [ ] vigile [ ] assopito [ ] comatoso (Glasgow)………(punteggio)
Aspetti di cui la persona vorrebbe parlare con l’infermiere e che non sono stati trattati ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………… Aspettative nei confronti di questo ricovero o dell’assistenza domiciliare/presa in carico ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Aspettative nei confronti dell’assistenza infermieristica ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… I famigliari segnalano ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Firma dell’infermiere ……………………………………
Foglio di rilevazione dei parametri vitali Scale di valutazione Scheda per la valutazione del dolore Scheda nutrizionale Ecc.
ALLA DIMISSIONE
VALUTAZIONE DEL GRADO DI AUTONOMIA DELLA PERSONA NEL SODDISFACIMENTO DEI BISOGNI DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL MOMENTO DELLA DIMISSIONE ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… COMUNICAZIONE DI INCONTRI CON OPERATORI DI ALTRE STRUTTURE SOCIO-SANITARIE DEI SERVIZI TERRITORIALI ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… FIRMA DELL’INFERMIERE………………………………………………………………… DATA ………………………
