PROBLEMI PRATICI APERTI DELLA TAO

Dr. ALFONSO IORIOSezione di Medicina Interna e Vascolare/Stroke Unit

Università di Perugia

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•La dimensione del RISCHIO– Esempio: l’ indicazione nella FANV

•L’INDUZIONE DELLA TAO– WARFARIN + EPARINA (TVP) – WARFARIN SOLO (FA)

• LA SOSPENSIONE DELLA TAO– PAZIENTE CHE NON FIBRILLA PIU’

• DOPO CARDIOVERSIONE• FA PAROSSISTICA RECIDIVANTE

– PAZIENTE TVP• DURATA• SOTTOGRUPPI PAZIENTI A RISCHIO

– (D-dimero, TROMBO RESIDUO)

• GESTIONE SOVRA E SOTTODOSAGGI– EPARINA; VIT K; OSPEDALIZZAZIONE

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• DOPO CARDIOVERSIONE• FA PAROSSISTICA RECIDIVANTE

– PAZIENTE TVP• DURATA• SOTTOGRUPPI PAZIENTI A RISCHIO

– (D-dimero, TROMBO RESIDUO)

• GESTIONE SOVRA E SOTTODOSAGGI– EPARINA; VIT K; OSPEDALIZZAZIONE

COMPLICANZE TROMBOEMBOLICHE in ASSENZA di ANTICOAGULAZIONE

• Fibrillazione atriale– 1– 12/ 100 pazienti /anno– 0.02 – 0.23 / 100 paz / settimana– 0.2-2 eventi su 1000 pazienti

• Protesi valvolari:– 9-22 /100 pazienti / anno – 0.17 – 0.42 /100 pazienti / settimana– 2-4 eventi su 1000 pazienti

• Trombosi venosa (primo mese)– 40 / 100 pazienti/ mese

INDEPENDENT RISK FACTORS FOR STROKE IN AFINDEPENDENT RISK FACTORS FOR STROKE IN AF

1.8CHF or LVD (EF < 25%)

2.3

2

2.9

1.6

1.8 decade

RR

2.2

(>75yrs)

3.7

RR

1.7Diabetes mellitus

1.6Hystory of hypertension

Systolic BP > 160 mmHg

2.5Prior stroke or TIA

Female gender

1.4 decadeAge

RRRisk factor

SPAF I-IIISPAF I-IIISPAF SPAF AFIAFI

ASA therapy

Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994; 154:1449–1457Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. J Stroke Cerebrovasc Dis 1995; 5:147–15

Hart RG, et al. Stroke 1999; 30:1223–1229

Adjusted Stroke Rate per 100 Person-Years(1733 pts, 65-95 yrs, no warfarin)

PUNTEGGIO % stroke/anno Rischio

0 1.9 basso

1 2.8 basso

2 4.0 basso

3 5.9 mod

4 8.5 mod

5 12.5 alto

6 18.2 alto

CHADS 2

Condizione Punti

Cardiopatia 1 Ipertensione 1 Età 75 anni 1 Diabete Mellito 1Precedente stroke o TIA 2

Gage BF et al JAMA 2001

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO DI STROKE NELLA FA NON VALVOLARE

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO DI STROKE NELLA FA NON VALVOLARE

Hart RG et al. Ann Intern Med 1999;131:492-501

AFASAK IAFASAK I

SPAFSPAF

BAATAFBAATAF

CAFACAFA

SPINAFSPINAF

EAFTEAFT

100%100% 50%50% 00 -- 50%50% -- 100%100%Warfarin betterWarfarin better

AllAll--cause mortality cause mortality decreased decreased

RRR 26% (4RRR 26% (4--43)43)

All trials (n=6)All trials (n=6)

Control betterControl better

Reduction of strokeReduction of strokeRRR 68% (CI 48%RRR 68% (CI 48%--72%)72%)

FANV: WARFARIN PER LA PROFILASSI DI STROKERelative Risk Reduction of stroke (95% CI)

100% 50% -50% -100%0

Aspirin WorseAspirin Better

AFASAK I

SPAF I

EAFT

ESPS II

LASAF

UK-TIA

All Trials (n=6)

AFASAK IAFASAK I

SPAF ISPAF I

EAFTEAFT

ESPS IIESPS II

LASAFLASAF

UKUK--TIATIA

All All TrialsTrials (n=6)(n=6)

Relative Risk Reduction of stroke (95% CI)

FANV: ASPIRINA PER LA PROFILASSI DI STROKE

Reduction of strokeReduction of strokeRRR 21% (CI 2%RRR 21% (CI 2%--38%)38%)

Studi Emorragie Emorragiemaggiori cerebrali

% (Annual Rate) % (Annual Rate)

AFASAK-1 0.6 0.3SPAF-1 1.5 0.8BAATAF 0.4 0.2CAFA 2.1 0.4SPINAF 1.3 0EAFT 2.6 0

ASA (gastric bleeding) 0.1 – 0.2

Studi Emorragie Emorragiemaggiori cerebrali

% (Annual Rate) % (Annual Rate)

AFASAK-1 0.6 0.3SPAF-1 1.5 0.8BAATAF 0.4 0.2CAFA 2.1 0.4SPINAF 1.3 0EAFT 2.6 0

ASA (gastric bleeding) 0.1 – 0.2

FANV: EMORRAGIE MAGGIORI IN TAO

FANV: STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

RISCHIO MODERATO•Età fra 65-75 anni

•Età > 75 anni

•Diabete mellito

•Disfunzione sistolica medio-grave VS

•Scompenso cardiaco

•Ipertensione arteriosa

•Pregresso TIA/Stroke/Embolia sistemica

RISCHIO ALTO (1 dei FR)

•Diabete mellito

•Dilatazione atriale sinistra

•Scompenso cardiaco

•Disfunzione sistolica VS

•Ipertensione arteriosa

•Pregresso TIA/Stroke/Embolia sistemica

RISCHIO ALTO

Pregresso TIA/Stroke/Embolia sistemica

RISCHIO MODERATO

•Ipertensione arteriosa

•Scompenso cardiaco

•Disfunzione VS con FE <0.35 o fractional shortening <25%

•Diabete mellito

•Età ≥75 anni

BASSO RISCHIO

•Nessun FR

2005ACCP 2004 ACC/AHA/

ESC 20062007

Età fra 65-75 anni

Età >75 anni in associazione ad almeno un FR e in presenza di rischio TE > emorragico

Età < 65 anni e un FR

Età > 75 anni, assenza FR

Età > 75 anni e presenza di un FR ma TAO sconsigliata

Età fra 65-75 anni e controindicazioni alla TAO

Età fra 65-75 anni

Età >75 anni in associazione ad almeno un FR e in presenza di rischio TE > emorragico

Età < 65 anni e un FR

Età > 75 anni, assenza FR

Età > 75 anni e presenza di un FR ma TAO sconsigliata

Età fra 65-75 anni e controindicazioni alla TAO

Presenza di almeno 1 FR elevato (1A)

Età 65-75 anni, nessun FR elevato (1A)

Età < 65 anni, nessun FRPresenza di almeno un FR elevato ma controindicazioni alla TAO

Presenza di almeno 1 FR elevato (1A)

Età 65-75 anni, nessun FR elevato (1A)

Età < 65 anni, nessun FRPresenza di almeno un FR elevato ma controindicazioni alla TAO

FANV

TAO2.5

TAO 2.5O

ASA 325

ASA 325

ACC/AHA/ESC 2006

ACCP 20042007

Alto rischio (IA)

≥ 2 FR moderati (IA)

1 FR moderato (IIa A)

≥ 1 FR non validato (IIa B): età 65 - 74 annisesso femminilecoronaropatia

età < 60 anni, cardiopatia, no FR

ASA 325 mg ASA 325 mg o

non trattare

non trattare

FIBRILLAZIONE ATRIALE ISOLATA

“LONE” AF: age <60 years without clinical or echocardiograficevidence of cardiopulmonary disease (ACC/AHA/ESC 2001)

ACC/AHA/ESC 2006

ACCP 20042007

2005

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ANTICOAGULANTI ORALI: INDUZIONE

• Non urgente

• Urgente

INDUZIONE DELLA TAO: NON URGENTEWARFARIN 5 mg/die (acenocumarolo: warfarin=2:1) Controllo INR al 5° giono (dopo 4 somministrazioni)

103.916.52.9271.910.53.8172.8291.8113.7182.7311.711.53.6192.6331.6123.5202.5351.5133.4212.4391.413.53.3222.3431.3143.2232.2481.2153.1242.1571.1163.0262.0711.0mg/settINRmg/settINRmg/settINR

Pengo, Am J Cardiol 2001, 88:36-8

r

FIBRILLAZIONE ATRIALE

Chest 2004

Nessuna evidenza che sia più vantaggioso

TAO + eparina rispetto a TAO solo

INDUZIONE DELLA TAO: URGENTE

WARFARIN 5 mg/die + EPARINA (DOSE TERAP)

Se TVP: eparina circa 5 giorniSe EP/TVP iliaca o cavale: eparina circa 10 gg(?)

Sospendere eparina dopo che l’ INR è in rangeper 2 giorni consecutivi

TVPUFH + VKA superiore al VKA

TVP prossimale (N=60)

UFH + VKA VKA

Eventi sintomatici 6.7% 20% p = 0.058

Estensione asintomatica TVP 8.2% 39.6 % p>0.001

Brandjes DP, N Engl J Med 1992; 327:1485–1489

TEVEBPM = UFH

Dolovich LR, et al. Arch Intern Med 2000; 160:181–188

TEV ricorrente 0.85 (95% CI, 0.65 to1.12) Embolia polmonare 1.02 (95% CI, 0.87 to 1.61) Emorragia maggiore 0.63 (95% CI, 0.37 to 1.05)Mortalità totale 0.76 (95% CI, 0.59 to 0.90).

RR EBPM vs UFH

FREQUENZA DELLE VISITE(PT + AGGIUSTAMENTO DOSE)

5° giorno dall’inizio

1 volta/settimanafino alla stabilità

ogni 4 settimanese stabile

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SOSPENSIONE TAO

SOSPENSIONE COMPLETA, SENZA RIDUZIONE GRADUALE

COME?

SOSPENSIONE TAO

QUANDO?

CARDIOVERSIONE IN ELEZIONE

Linee Guida SISET. PROFILASSI ANTITROMBOTICA NEL PAZIENTE CON FIBRILLAZIONE O FLUTTER ATRIALE SOTTOPOSTO A CARDIOVERSIONEResponsabile: A. IorioP.Bucciarelli, S. Coccheri, R. De Caterina, P.Marino, V. Pengo, D.Prisco M. Santini

CARDIOVERSIONE IN ELEZIONE

Linee Guida SISET. PROFILASSI ANTITROMBOTICA NEL PAZIENTE CON FIBRILLAZIONE O FLUTTER ATRIALE SOTTOPOSTO A CARDIOVERSIONEResponsabile: A. IorioP.Bucciarelli, S. Coccheri, R. De Caterina, P.Marino, V. Pengo, D.Prisco M. Santini

FIBRILLAZIONE ATRIALE PRIMO EPISODIO SINTOMATICO RISOLTO SPONTANEAMENTE

Diagnosi

FA primo episodio FA parossistica recidivante

?

FIBRILLAZIONE ATRIALE: DEFINIZIONE

Nuova insorgenza

Parossistica(autolimitante)

Persistente(non autolimitante)

Permanente

Episodi di durata inferiore o uguale a 7 giorni (di solito < 24 ore)Di solito > 7 giorniCardioversione fallita o non tentataLa FA parossistica o persistente possono essere RICORRENTI (≥ 2 episodi)

Furster ACC/AHA/ESC 2001

FA RICORRENTE

12% DEI PAZIENTI ARRUOLATI NEGLI STUDI

DEFINIZIONE ETEROGENEA

VARIABILITA’ RICORRENZA E DURATA EPISODI

EPISODI ASINTOMATICI FREQUENTI

?

FA intermittenteN=460

FA sostenutaN=1552

età

66

70

donne

37%

26%

scompensocardiaco

11%

21%

stroke

3.2%

3.3%

FA “INTERMITTENT” E STROKE

STROKE IN CORSO DI TERAPIA CON ASA NELLO STUDIO SPAFSTROKE IN CORSO DI TERAPIA CON ASA NELLO STUDIO SPAF

Hart RG et al JACC 2000

Basso rischio Rischio moderato Rischio alto

14

12

10

8

6

4

2

Stro

keRa

te/a

nno

% y

r

FA intermittenteFA sostenuta

Hart RG et al JACC 2000

FA “INTERMITTENT” E RISCHIO DI STROKE

STROKE IN CORSO DI TERAPIA CON ASA NELLO STUDIO SPAFSTROKE IN CORSO DI TERAPIA CON ASA NELLO STUDIO SPAF

Hart RG et al JACC 2000

Rischio alto 24%

Rischio alto 30%Rischio

moderato 34%

Rischio moderato

32%

Rischio basso 43% Rischio basso

36%

FA intermittente FA sostenuta

FA “INTERMITTENT” E FATTORI DI RISCHIO DI STROKE

FA PERMANENTE

FA PAROSSISTICATAO 2.0-3.0

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TEV: RACCOMANDAZIONI ACCP 2004

GRDURATA TAOFATTORI RISCHIO

1A6-12 MESI1 DIFETTO TROMBOFILICOPRIMO EPISODIO

2CINDEFINITO1 DIFETTO TROMBOFILICOPRIMO EPISODIO

2CINDEFINITOAPLA O ≥2 DIFETTI TROMBOFILICI

PRIMO EPISODIO

2AINDEFINITOIDIOPATICOPRIMO EPISODIO

2A

1C+

1A

1A

INDEFINITO

12 MESI

6-12 MESI

3 MESI

QUALUNQUE≥2 EPISODI

APLA O ≥2 DIFETTI TROMBOFILICI

PRIMO EPISODIO

IDIOPATICOPRIMO EPISODIO

REVERSIBILEPRIMO EPISODIO

TAO, TARGET 2.5 (RANGE 2-3)

• Tipo del 1° evento (TVP o EP, TVP prox o dist)

• Natura del 1° evento (idiopatico, secondario a causa

rimovibile o non)

• Adeguata terapia del 1° evento

• Patologia associata (cancro, pat. flogistica, ecc)

• Trombofilia (congenita, acquisita)

• Familiarità

• Persistenza residuo trombotico

• D-dimeri

TIPOLOGIA DEI FATTORI DI RISCHIO DI RECIDIVA

EMORRAGIE IN PAZIENTI IN TAO PER TEV

La TAO per 6 settimane non è sufficiente aprevenire recidive (DURAC I)

Durante la TAO i pazienti sono protetti darecidive di TEV (LAFIT)

DURATA DELLA TAO PER TEV

Agnelli et al., N Engl J Med 2001

MonthsMonths

0.300.30

0.200.20

0.100.10

0.000.0000 66 1212 1818 2424 3030 3636

3 months3 months1 year1 year

Cum

ulat

ive

Haza

rdC

umul

ativ

e Ha

zard

0.050.05

0.250.25

0.150.15

33 99 1515 2121 2727 3333

DURATA INTERMEDIA: WODIT

Idiopathic or unprovoked DVT

INCIDENZA CUMULATA ED HAZARD RATIOS PER GLI OUTCOME PRINCIPALI

1. Associazione tra RVT nel follow-up a 3-6-12 mesie recidiva di trombosi

2. Recidive= 5841 in pazienti con RVT17 in pazienti senza RVTCox proportional hazard model:2.9 (95%CI 1.6-5.2; p=0.001)

TROMBOSI VENOSA RESIDUA (RVT) E RISCHIO DI RECIDIVA

1. Piovella et al., Haematologica 20022. Prandoni et al, Ann Intern Med 2003

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– PAZIENTE TVP• DURATA• SOTTOGRUPPI PAZIENTI A RISCHIO

– (D-dimero, TROMBO RESIDUO)

• GESTIONE SOVRA E SOTTODOSAGGI– EPARINA; VIT K; OSPEDALIZZAZIONE

INR AL DI SOPRA DEL RANGE TERAPEUTICOCON EMORRAGIE MINORI

O IN ASSENZA DI SANGUINAMENTI

INR <6

• ridurre del 50% o omettere la dose del giorno• Ridurre la dose del 10-20%• controllare INR entro 4-7 giorni (1 giorno!!!)

2007

INR >6

• omettere la dose del giorno• Somministrare vitamina K 1 mg (Konakion 1 goccia)

o 2-3 mg se INR>8• Controllare INR il giorno successivo• ridurre la dose del 10-20%

2007

INR AL DI SOPRA DEL RANGE TERAPEUTICOCON EMORRAGIE MINORI

O IN ASSENZA DI SANGUINAMENTI

GESTIONE DEL PAZIENTE CHE SANGUINA

EMORRAGIE MINORI SENZA SOVRADOSAGGIO

• possibili cause di emorragia

• mantenere INR nel range terapeutico

• ridurre la dose se indicato

• interrompere temporaneamente la TAO• vitamina K 5-10 mg e.v. in infusione lenta (10’), ripetibile dopo 24 ore• complesso protrombinico (in 15-20’) 20 UI/Kg se INR <2

30 UI/Kg se INR 2-440 UI/Kg se INR>4

• (se non PCC) plasma fresco congelato 15ml/KgControllo INR dopo la fine dell’infusione

GESTIONE DEL PAZIENTE CHE SANGUINA

2007

EMORRAGIE MAGGIORI

RICOVERO

• Solo TVP e protesi valvolari

• INR > 0,5 U il limite inferiore del range– Incrementare la dose del 10-20% e

controllare dopo 4-7 giorni.• INR < 0,5 U il limite inferiore del range

– Incrementare la dose del 10-20% e controllare dopo 4-7 giorni +

– Eparina a dosaggio profilattico o subterapeutico per 2-3 giorni

• INR normale– Schema induzione + EBPM terapeutica

INR AL DI SOTTO DEL RANGE TERAPEUTICO