Le complicazioni della terapia

anticoagulante orale

Mantova,01/06/2013 Teatro Bibiena

Dr.P.Montorsi

Complicanze della TAO

• Complicanze emorragiche

• Complicanze non emorragiche

• Trombosi

Le trombosi

• Con TAO ben condotta e INR mantenuto nel range vi è protezione dalla formazione di trombi.

• Tuttavia può accadere che ,o per un cattivo controllo della terapia,o per la comparsa di altre condizioni di malattia prima non presenti,possano comparire sintomi riferibili alla formazione di trombi

Complicanze non emorragiche della TAO

• Necrosi cutanea(rara 0,1% dei casi,in genere accompagnato da deficit della proteina C e/o S o sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi)Piu’ frequente nelle donne

• Reazioni di ipersensibilità• Eritemi cutanei• Alopecia• Sindrome del dito blu (microcristalli di

colesterina)

Complicanze emorragiche

• Farmci anticoagulanti :ritardo del normale processo di coagulazione

• Possibile comparsa di emorragie,anche se nell’amito del range terapeutico non si hanno solitamente sanguinamenti

• Possibile comparsa di piccole emorragie alle gengive,dal naso,frequente comparsa di lividi anche per traumi di lieve entità

Complicanze emorragiche

• Nella norma,solitamente,i tempi per la riparazione di piccole ferite o escoriazioni.

• Normale svolgimento delle attività quotidiane

• Donne giovani in TAO:solo raramente il flusso mestruale aumenta lievemente di intensità.Emorragie importanti compaiono solo se vi sono alterazioni all’utero come ad es.fibromi:consultare il ginecologo

Traumi importanti

• In caso di traumi importanti è necessario controllare l’INR,anche se non si presentano sanguinamenti evidenti.

• Una lesione profonda può causare un’emorragia nascosta,per cui un INR troppo elevato in quel momento potrebbe essere più pericoloso di quanto non sarebbe nelle condizioni abituali.

Condotta terapeutica con INR elevato in assenza di emorragie

• Se l’INR è al di sopra del range terapeutico, ma inferiore a 5,0; senza emorragie né condizioni che richiedano un rapido ritorno al range: ridurre la dose.

• Se l’INR è superiore a 5,0, ma inferiore a 8,0, senza emorragie: la dose va sospesa e quindi ridotta; In alternativa, possono essere somministrati 2 mg di Vitamina K1 per os; questo approccio è preferibile quando l’INR sia > 7,0, nei pazienti a più alto rischio emorragico e ogniqualvolta sia indicato un rapido ripristino dei normali livelli di anticoagulazione (chirurgia, indagini invasive, ecc.). Valori di INR nel range terapeutico si ottengono abitualmente entro 24 h; in caso contrario si potrà dare una dose aggiuntiva di 2 mg di Vitamina K1.

• Per valori di INR superiori a 8, senza complicanze emorragiche si raccomanda la somministrazione di 3-5 mg di Vitamina K1 per os, con sospensione della dose per duegiorni e controllo entro 48 h con eventuale ulteriore somministrazione di Vitamina K1.

Condotta da tenere in caso di emorragia

• INR > 4,5; CON EMORRAGIE MINORI Sospendere la TAO per 1-3 gg qundi controllo; Somministrare vit. K1 0,5-2 mg per os (secondo alcuni e.v.); Controllo urgente emocromo.

• EMORRAGIE MINORI CON INR NEL RANGE TERAPEUTICO Prima di sospendere la TAO occorre ricercare una possibile patologia locale.

• EMORRAGIE MAGGIORI CON QUALSIASI INR Sospendere la TAO; normalizzare la coagulabilità del sangue somministrando vit.K1 5-10 mg e.v. lenta e/o plasma fresco congelato (ca. 150 ml/10 Kg) o, in alternativa, concentrati protrombinici (35-50 U FIX/Kg) + concentrato di FVII (20 U/Kg

Emorragie maggiori

1)Fatali:quando l’emorragia determina la morte2)Tutti gli eventi emorragici che si verificano nelle

seguenti sedi(indipendentemente dalla loro entità): intracranica(con conferma TAC e/o RMN) oculare(con riduzione del visus) nelle articolazioni maggiori retroperitoneale 3)Tutti gli eventi emorragici in cui è necessaria una

soluzione chirurgica o comunque con manovre invasive 4) Gli eventi emorragici che hanno provocato una

riduzione acuta di emoglobina >2g/dl,o per i quali è stato necessario trasfondere 2 o più unità di sangue

Emorragie minori

• Rientrano nelle emorragie minori tutti i fenomeni emorragici che non rientrano nelle categorie riportate tra le maggiori

• N.B.Non devono essere cosiderati eventi emorragici neppure minori le piccole ecchimosi(meno della gramdezza di una moneta e in numero inferiore a cinque),le epitassi saltuarie che non hanno richiesto un tamponamento e il sanguinamento emorroidario occasionale

Emorragie minori:Sedi di più frequente riscontro

• Cute:ecchimosi e petecchie,più frequenti nei pazienti anziani(nessun trattamento)

• Sottocute/muscolo:ematomi(in fase acuta applicazione borsa del ghiaccio)

• Naso:epistassi.Se la rinorragia è lieve,con gocciolamento lento:compressione manuale ala nasi,testa reclinata in avanti.Verificare l’esaurimento del sanguinamento dopo 10-15 minuti

Emorragie minori:Sedi di più frequente riscontro

• Rinorragia di entità medio-grave,con gocciolamento veloce o a fiotto:

• Tamponamento esterno con compressione ala nasi e testa reclinata in avanti.Tamponamento anteriore con batuffolo di cotone imbevuto di acqua fredda o garza di antifibrinolitico(Ac.tranexemico).Eventuale trattamento antifibrinolitico(ac.tranexemico per os,3 fiale 4 volte al giorno, per almeno 72 ore.

• Avvio del paziente a specialista ORL

Emorragie minori:altre sedi di frequente riscontro.

• Occhio

• Emorragia congiuntivale:nessun trattamento specifico.Se coesistono altri segni o sintomi (dolore,infiammazione,disturbo del visus)inviare ad uno specialista.

• Ecchimosi palpebrale:come per la cute.

• In tutte le altre emorragie:inviare a oculista

Emorragie minori:altre sedi di frequente riscontro.

• Orecchio:otorragia.

• In caso di traumatismo evidente(tipo introduzione di un corpo estraneo) nessun provvedimento.

• In assenza di traumatismo evidente,inviare dallo specialista ORL

Emorragie minori:altre sedi di frequente riscontro

• Ematesmesi o melena:non sono mai da considerarsi emorragie minori.

• Feci macchiate di sangue rosso:in presenza di emorroidi accertate nessun provvedimento specifico.

• In caso persistano dubbi sulla natura del sanguinamento,inviare dallo specialista

Emorragie minori:altre sedi di frequente riscontro

• Apparato genito-urinario.• Ematuria microscopica:in fase acuta nessun

provvedimento immediato,ma vanno indagate le cause.

• Ematuria macroscopica:valutare INR,e se elevato riportarlo al range,eseguire emocromo,valutare la presenza di altri sintomi urinari(stranguria,pollachuria),indagine anamnestica e di conseguenza altre indagini.

Emorragie minori:altre sedi di frequente riscontro

• Meno-metrorragia:se di lieve entità ed episodio isolato nessun provvedimento,in caso contrario inviare dallo specialista.

• Emospermia:nessun provvedimento immediato.Inviare alla visita specialistica urologica,specialmente in caso di episodi ripetuti.

Correzione dell’iperdosaggio asintomatico

• Con questo termine indichiamo il riscontro casuale di elevati valori di INR in assenza di manifestazioni emorragiche.

• Deve essere condotta un’adeguata indagine anmnestica per individuare le cause dell’iperdosaggio,spesso associate ad errori nell’assunzioni o a condizioni che possono influenzare la prosecuzione del trattamento.

Sospensione della terapia per interventi chirurgici o manovre

diagnostiche• Internenti chirurgici maggiori• Endoscopia gastrointestinale• Cataratta• Chirurgia dermatologica• Procedure urologiche• Infiltrazioni in tessuti molli e articolari• Procedure invasive cardiologiche• Procedure odontoiatriche

Condizioni ad elevato rischio di tromboembolismo

• Fibrillazione atriale associata a valvulopatia mitralica

• Protesi meccaniche mitraliche

• Protesi meccaniche aortiche di prima generazione(prima del 2000)

• Trombosi venosa profonda recente(1- 3 mesi)

Condizioni a moderato o basso rischio di tromboembolismo

• Protesi meccaniche aortiche di nuova generazione

• Fibrillazione atriale non valvolare

• Trombosi venosa non recente

Fattori di rischio generici

• Età maggiore di 75 anni

• Ipertensione arteriosa

• Insufficienza ventricolare sx

Procedure raccomandate

A) Rischio tromboembolico elevato: passaggio da TAO ed Eparina a dosi terapeutiche

B) Rischio tromboembolico basso-moderato: passaggio da TAO ad Eparina a dosi profilattiche

C) TAO con INR tra 2 e 3

Procedura A (I)Rischio tromboembolico elevato

Giorno –5: sospensione TAOGiorno –4: inizio Eparina se SintromGiorno –3: inizio Eparina se CoumadinEBPM ogni 12 ore secondo peso

• <50 Kg Enoxaparina 2000U• 50-69 Kg Enoxaparina 4000U• 70-89 Kg Enoxaparina 6000U• 90-110 Kg Enoxaparina 8000U• > 110 Kg Enoxaparina 10000U• il giorno precedente l’intervento : INR emocromo

PLT, se INR>1,5 Konakion 2 gcc, controllo il mattino successivo

• Sospendere la somministrazione il giorno dell’intervento• Embricare TAO dal Giorno +1

Procedura A (II)

Giorno+1 : Enoxaparina + TAO dose abituale +50% Giorno +2: Idem Giorno +3: Enoxaparina + TAO alla dose abituale Sospensione Enoxaparina se INR >2 o 2,5 per due giorni

consecutivi (secondo target)

Procedura BRischio tromboembolico basso-moderato

Giorno –5: sospensione TAOGiorno –4: inizio Eparina se SintromGiorno –3: inizio Eparina se CoumadinEBPM ogni 24 ore (Enoxaparina 4000U) il giorno precedente l’intervento : INR emocromo PLT, se

INR>1,5 Konakion 2 gcc, controllo il mattino successivo

• Sospendere la somministrazione il giorno dell’intervento (con INR <1,5)

Giorno +1: Enoxaparina + TAO dose abituale+50% Giorno +2: IdemGiorno +3: Enoxaparina + TAO alla dose abitualeSospensione Enoxaparina se INR >2 o 2,5 per due giorni

consecutivi (secondo target)

Interventi e manovre invasive cui si applica la procedura C

Chirurgia cutaneaCataratta con anestesia topicaArtrocentesi ed iniezioni tessuti molliPunture di vene od arterie superficialiPuntura sternale e biopsia osteomidollareProcedure cardiologiche (eco transesofageo)Procedure odontoiatriche semplici (comprese

le avulsioni dentarie)

Interventi e manovre invasive cui si applica la procedura C

Chirurgia cutaneaCataratta con anestesia topicaArtrocentesi ed iniezioni tessuti molliPunture di vene od arterie superficialiPuntura sternale e biopsia osteomidollareProcedure cardiologiche (eco transesofageo)Procedure odontoiatriche semplici (comprese

le avulsioni dentarie)

Endoscopia gastrointestinale

• EGDS,Sigmoidoscopia,colonscopia con o senza prelievo bioptico,non richiedono sospensione TAO(INR in range il giorno della procedura).

• Polipectomia,sfintrectomia endoscopica,trattamento di varici esofagee:comportamento analogo a quello della chirurgia maggiore con sospensione 5 giorni prima.

Chirurgia dermatologica

• La maggior partedelle procedure chirurgiche dermatologiche non richiede la sospensione della Tao.Tuttavia è consigliabile verificare che INR sia nel range terapeutico,o comunque < 3,5

Cataratta

• Anestesia topica:no sospensione TAO

• Anestesia retrobulbare:sospensione della Tao 5 giorni prima e sostituzione con eparina

Infiltrazioni tessuti molli e articolari

• Non si hanno dati certi a questo proposito,anche se è probabile che non vi siano problemi a continuare la TAO

Procedure urologiche

• Cistoscopia:non necessita di interruzione TAO,ma INR in range nel giorno della procedura

• Litotrissia:rischio di ematoma renale di 4-6 ogni 1000 procedure.Pertanto occorre operare in sicurezza sospendendo la TAO

Procedure invasive cardiologiche

• Ecocardiografia per via transesofageo:non richiede sospensione TAO

• Cateterismo cardiaco,impianto di pace maker o defibrillatore,visto l’approccio chirurgico e quindi invasivo richiedono la sospensione della Tao e sostituzione con eparina a dosi legate al rischio TE del paziente.

Procedure odontoiatriche

• In caso di estrazione di un singolo dente valutare da caso a caso se sospendere o meno la TAO.

• In acso di estrazioni multiple o di interventi di chirurgia odontoiatrica più complessi, sospebere la TAO e sostituire con eparina.