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PROCEDURA GENERALE Cod.: PGSGQ47 Data: 31 marzo 2009 Rev.: 0

PREVENZIONE E GESTIONE DELLE

CADUTE DELLA PERSONA ASSISTITA Pagina 1 di 31

Preparato e verificato Approvato Emesso Gruppo lavoro Inferm; G.Boarino, R. Palma, e Consulenti Medici

Diret. S.I.T.P.R.O. M.G. Brociero; Diret. Sanitario P.O. M.C. Frigeri; Resp. Risk Management L. Vero

Dir. Sanit. P.O.

PROCEDURA GENERALE

PREVENZIONE E GESTIONE DELLE CADUTE DELLA PERSONA ASSISTITA

Indice

Pagina 1 Scopo e campo di applicazione....................................................................................................2 2 Siglario/Glossario.........................................................................................................................6 3 Matrice delle responsabilità .........................................................................................................7 4 Descrizione delle attività..............................................................................................................8 5 Riferimenti .................................................................................................................................29 6 Indicatori/Parametri di controllo……………………………………………………………………………30 7 Lista di distribuzione………………………………………………………………………………………….31






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1 Scopo e campo di applicazione

1.1 Premessa Secondo l’OMS “le cadute e i danni ad esse correlati sono una problematica prioritaria per i

sistemi sanitari e sociali in Europa e nel mondo, soprattutto tenendo conto del rapido accrescersi

dell’aspettativa di vita”1. Con l’avanzare dell’età, infatti, aumenta il rischio di caduta e i

conseguenti danni. Le cadute provocano un aumento della disabilità, dell’ospedalizzazione e dei decessi. Vi è una grande attenzione al tema in oggetto da parte dei più autorevoli organismi internazionali anche grazie all’importanza assunta negli ultimi anni dalla tematica del miglioramento della qualità con particolare riferimento alla sicurezza delle cure/gestione del rischio. A dimostrazione di quanto affermato, oltre al documento dell’OMS sopra citato, si evidenzia che: • l’evento “cadute” viene considerato dall’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE) uno degli indicatori di sicurezza da monitorizzare all’interno del progetto di costruzione di un sistema di indicatori uniformi tra i paesi membri; • l’Agency for Health Research and Quality (AHRQ) pone l’evento “cadute” tra gli indicatori di sicurezza delle cure; • tra i sei obiettivi per la sicurezza del paziente (anno 2007) della Joint Commission on Accreditation for Health Care Organization (JCAHO) troviamo quello di “ridurre il rischio di danni

al paziente derivanti dalle cadute.” Il requisito per la certificazione posto dalla JCAHO è quello di “valutare e rivalutare il rischio del paziente incluso il rischio potenziale associato al regime di

farmaci assunti e intraprendere azioni per ridurre o eliminare ogni rischio identificato”2

• la National Patient Safety Agency-Great Britain (NPSA) ha elaborato un report che si basa su un anno di segnalazioni (settembre 2005 Agosto 2006) dell’evento “cadute” al sistema di Incident Reporting nazionale inglese (National Reporting and Learning System); si tratta di dati di estrema importanza e peso statistico in quanto riguardano 200.000 cadute la cui segnalazione proviene dal 98% delle organizzazioni che forniscono servizi di ricovero in Gran Bretagna. Basandosi sull’analisi dei dati il report fornisce raccomandazioni per interventi di gestione del rischio. • A livello nazionale va infine segnalato che il problema cadute delle persone assistite è stato oggetto delle raccomandazioni del Ministero della Salute nell’ambito del Programma Rischio Clinico del Dipartimento della Qualità3 e attualmente viene previsto nella Lista degli eventi

sentinella prioritari come “Morte o grave danno per caduta di paziente” del Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella del Dipartimento della qualità dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema, della Direzione Generale della Programmazione Sanitaria4, definito dal Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali.

1.2 Le dimensioni del fenomeno

1 WHO - World Health Organization Europe. What are the main risk factors for falls amongst older people and what

are the most effective interventions to prevent these falls? Geneve: WHO. 2004 2 JCAHO “Patient safety goals” – sito Internet 3 Ministero della Salute “Protocollo sperimentale di Monitoraggio degli Eventi Sentinella 1° Rapporto Settembre 2005 – Febbraio 2007” – Allegato 2 – “Raccomandazioni per la sicurezza dei pazienti : cadute dei pazienti” 4 Osservatorio nazionale sugli eventi sentinella, Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, (IV governo Berlusconi) marzo 2008






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Il contesto internazionale Secondo l’OMS “il 30% delle persone sopra i 65 anni cade ogni anno, e per le persone sopra ai 75

anni i tassi sono più elevati.

Tra il 20% e il 30% di coloro che cadono subiscono danni che riducono la mobilità e

l’indipendenza e aumentano il rischio di morte prematura. I tassi di cadute negli anziani residenti

in istituzioni sono più alti di quelli registrati a livello di comunità”5.

Secondo invece l’American Geriatric Society ogni anno il 35-40% della popolazione sana al di sopra dei 65 anni subisce una caduta; questa percentuale supera il 50% sopra i 75 anni, con notevole impatto sulla sicurezza individuale e sulla qualità della vita. Le cadute risultano il più frequente e serio incidente domestico nelle persone anziane e sono una delle principale ragioni di ricovero e di istituzionalizzazione degli anziani. “Circa il 10% delle

cadute determina danni gravi; di questi il 5% sono fratture. Nelle persone anziane circa il 95%

delle fratture del femore sono causate dalle cadute; tra le persone che cadono riportando la

frattura del femore circa la metà non riprendono più il cammino e il 20% muore entro 6 mesi”6.

Nel citato rapporto dell’NPSA relativo a 200.000 segnalazioni di cadute, si evidenzia che nei servizi di ricovero inglesi “ogni anno 530 pazienti subiscono una frattura del femore conseguente ad una

caduta, altri 440 fratture in altre parti del corpo. In un’azienda sanitaria di 800 posti letto per acuti

si verificano circa 24 cadute alla settimana e più di 1260 all’anno. I costi associati all’evento sono

stimati in circa 92.000 sterline/anno per l’azienda. Sono stati identificati 26 pazienti morti come

conseguenza della caduta, ma i dati sulla mortalità relativa alla frattura del femore, suggeriscono

che altri 95 sono morti nelle settimane successive alla caduta”7.

In base all’Istituto Canadese per l’Informazione sulla Salute le “cadute sono la prima causa di

ricovero per trauma negli ospedali per acuti del Canada; esse rappresentano il 54,4% di tutte le

ospedalizzazioni per cause traumatiche e il 75,7% di tutte le morti di pazienti ricoverati per cause

traumatiche”8. Oliver et al, nella recente revisione sistematica e metanalisi affermano che “le

cadute sono il più comune evento avverso negli ospedali e nelle strutture residenziali, quasi sempre

colpiscono persone anziane fragili molte delle quali affette da demenza.

Il 30% di cadute in ospedali e strutture residenziali determina un danno fisico e il 3- 5% una

frattura. Circa il 20% dei ricoveri negli ospedali riguardano fratture di femore di pazienti

provenienti da strutture residenziali”9. Le cadute possono anche portare a perdita di funzione, ansia,

depressione, ostacoli alla riabilitazione, aumentata durata della degenza, incapacità di ritornare a casa, contribuendo in tal modo a costi aggiuntivi sociali e sanitari. Il contesto italiano Come riportato dal documento del GRC Regione Toscana,10

in Italia uno studio condotto nel 2000 presso l’Ulss 22 della Regione Veneto ha evidenziato che la frequenza delle cadute accidentali è 5 WHO - What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these

falls? Geneve: WHO. 2004 6 WHO - What are the main risk……………op……cit……….. 7 NPSA - The third report from the Patient Safety Observatory “Slips, trips and falls in hospital” - 2007 8 RNAO (Registered Nurses’ association of Ontario) Guidelines for “Prevention of Falls and Fall Injuries in the Older Adult” – 2005 9 Oliver D. et al Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic

review and meta-analyses British Medical Journal – 2006 10 GRC (Gestione Rischio Clinico) Regione Toscana “La prevenzione delle cadute in ospedale” 2007






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pari allo 0,86% su tutti i ricoveri. Un altro studio condotto dall’A.O. S. Orsola Malpighi nel 2002 stima che le cadute accidentali si verificano nel 5% dei ricoveri nei reparti selezionati per lo studio e nell’1% circa del numero totale dei ricoveri del Presidio Ospedaliero. In Regione Lombardia il dato valutato nel 2004 è del 4,09 (su 1000 ricoveri ospedalieri, in tutte le Az. Ospedaliere della Regione). La Regione Toscana, nel citato documento, evidenzia che le sole cadute con danni (lesioni o decessi) sono gradualmente aumentate a livello regionale da 1012 nel 2003 a 1222 nel 2005, da 1 decesso nel 2003 a 5 decessi nel 2005.

Sempre nel 2002, uno studio osservazionale condotto nell’arco di sei mesi nell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Careggi di Firenze, ha rilevato un’incidenza di cadute nei pazienti anziani ricoverati pari al 1,2% (dato in aumento rispetto alle due precedenti indagini retrospettive relative agli anni 2000-2001)11. Conclusioni: nell’analizzare i tassi di cadute nei diversi contesti e soprattutto nel fare raffronti occorre, secondo il report dell’NPSA, sempre considerare: • la“tipologia” di pazienti assistiti

• le differenze tra i trattamenti e i servizi offerti dai diversi ospedali

• il sistema in uso di segnalazione del fenomeno

Ospedali con tassi di cadute più alti della media possono avere un sistema di segnalazione migliore o assistere pazienti più a rischio12.

1.3 I fattori di rischio

Dalla letteratura esaminata risulta che le cadute hanno un’eziologia multifattoriale. “Sono stati descritti più di 400 separati fattori di rischio”

13. Ciò ha notevoli implicazioni in termini

di riduzione del rischio come si evidenzierà nel successivo paragrafo. Secondo il citato documento dell’OMS i fattori di rischio si possono suddividere in due categorie: A. fattori intrinseci al paziente

B. fattori estrinseci relativi all’ambiente e alle attrezzature

A. Fattori intrinseci al paziente

• Anamnesi di precedenti cadute e/o ricovero causato da una caduta. • Età avanzata; l’incidenza delle cadute aumenta con l’aumentare dell’età. • Farmaci assunti; secondo l’OMS le benzodiazepine sono associate con un aumento fino al 44% di rischio di frattura di femore e caduta nelle ore notturne. Aumento significativo del rischio anche per farmaci psicotropi, antiaritmici, digossina, diuretici e sedativi. Il rischio aumenta significativamente se una “persona assume più di 4 farmaci indipendentemente dal tipo. L’utilizzo

11 Brandi A. et al “Indagine retrospettiva sulle cadute nei pazienti ricoverati in ospedale” in AIR Vol. 21 n. 3 - 2002 12 Ibidem 13 NPSA - The third report from the Patient Safety Observatory “Slips, trips and…….op……..cit…….






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di 4 o più farmaci è associato con un rischio di nove volte maggiore di alterazione cognitiva e

paura di cadere”14

. • Patologie: circolatorie, cerebro-vascolari, polmonari croniche-ostruttive,infezioni e malattie acute (infezioni delle vie urinarie, influenza), depressione e artriti sono associate ad un aumentato rischio. L’incontinenza è anche frequentemente presente nelle persone che cadono • Ridotta mobilità e alterata andatura; la debolezza muscolare è un fattore di rischio così come il deficit nell’andatura e nell’equilibrio; la difficoltà nell’alzarsi da una sedia è anche associata ad un aumento del rischio. Uno studio effettuato in Italia nel 2007 dalla Società Internazionale di Propriocezione e Postura dimostra che il riprogrammare l’equilibrio della persona attraverso incontri per l’attivazione della propriocezione, ovvero del flusso di segnali/informazioni provenienti da muscoli, tendini e articolazioni che consentono al sistema nervoso di regolare il movimento e la postura, riduce le cadute del 36%15. • Abitudini di vita sedentarie; esse determinano, in una sorta di circolo vizioso, riduzione della forza e indebolimento muscolare che si somma a quello, di per sé fisiologico, legato all’invecchiamento. • Stato psicologico - paura di cadere; secondo l’OMS il 70% delle persone che sono cadute recentemente e circa il 40% di coloro che non riferiscono recenti cadute dichiarano di aver paura di cadere. La ridotta attività fisica e funzionale è associata alla paura e all’ansia di cadere. Si instaura un circolo vizioso per cui la persona, a causa della paura, tende a muoversi di meno con conseguenti danni da riduzione della mobilità e aumentato rischio di cadere. • Deficit nutrizionale: un indice di massa corporeo al di sotto della norma è associato con un aumentato rischio di caduta. La carenza di Vitamina D è particolarmente comune negli anziani istituzionalizzati e può portare ad alterazioni dell’andatura, debolezza muscolare e osteoporosi. • Deficit cognitivo: anche a livello modesto è associato ad un rischio aumentato di caduta. I residenti nelle Strutture Residenziali a basso/medio/alto livello di complessità (ex R.S.A., R.A.F. ecc…) affetti da demenza cadono il doppio di quelli senza deficit cognitivi. • Problemi di vista: acuità, sensibilità al contrasto, campo visivo, cataratta, glaucoma sono fattori contribuenti al rischio di caduta così come le lenti bifocali o multifocali . • Problemi ai piedi: calli, deformità, ulcere, problemi alle unghie e dolore durante il cammino aumentano le difficoltà di equilibrio e il rischio di caduta. Le calzature adeguate sono fattori altrettanto importanti.

B. Fattori estrinseci relativi allo stato sociale, all’ambiente e alle attrezzature

• Isolamento sociale, difficoltà finanziarie: uno studio e molti lavori16dimostrano che un reddito basso rappresenta un fattore di rischio significativo. La povertà, il grado di deprivazione relativa e i processi di esclusione sociale hanno un considerevole impatto sulla salute della popolazione. Risultano infatti ad alto rischio di caduta soggetti soli, divorziati, vedovi17che hanno un basso reddito o una situazione socio-economica svantaggiata.

14 NICE “Clinical practice guideline for the assessment and prevention of falls in older people” - 2004 15 Dominelli C. Anziani: -36% cadute grazie alla propriocezione. Il Sole 24 Ore, 20 gennaio 2009 16 Kelly KD, Pickett W., Yannakoulias N. et al. “Medication use and falls in community dwelling older persons. Age ageing 2003; 32: 503-9. 17 Biderman A, Cwikel J, Fried AV, Galinsky D J. Depression and falls among community dwelling elder people. A search for common risk factors. J Epidemiol Community Health 2002; 56: 631-6. Di Fabio RP, Greany JF, Emasithi A, Wyman JF. Eye-head coordination during postural perturbation as a predictor of falls in community-dwelling elderly women. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: 942-51.






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Nelle strutture socio-sanitarie occorre invece considerare: • Pavimenti (scivolosi, dislivelli, bagnati / presenza di cartelli durante il lavaggio) • Corridoi (corrimano, larghezza, presenza di arredi ingombranti…) • Scale (corrimano, gradini con materiale antiscivolo) • Camere di degenza e bagni (dimensione minima a norma, apertura porta verso l’esterno, luci diurne e notturne adeguate, interruttori visibili al buio, maniglie doccia/vasca, WC rialzabile) • Letti (altezza regolabile, spondine rimuovibili e adattabili in altezza, campanello di chiamata raggiungibile, ruote e freni funzionanti) • Carrozzine (braccioli e poggiapiedi estraibili o reclinabili/ripiegabili, buona manovrabilità, ruote con freni agevolmente comandati, larghezza <70 cm, schienale basso cm 90-92 da terra max cm 95, con profondità di 43-45 cm (per le carrozzine non portatili). • Ausili per la deambulazione adeguati

1.4 Scopi Migliorare la sorveglianza ed il monitoraggio del fenomeno “cadute”nei pazienti ricoverati. Fornire a tutti gli operatori sanitari istruzioni operative per la prevenzione delle cadute in ospedale e per la gestione del paziente caduto.

1.5 Obiettivi � Favorire l’empowerment di operatori e persone assistite nella prevenzione delle cadute � Identificare ed eliminare situazioni legate all’ambiente che comportano rischi di caduta � Identificare le persone a rischio di caduta e garantire interventi assistenziali appropriati di

prevenzione primaria � Condividere e applicare metodi e strumenti di rilevazione ed analisi della caduta � Garantire interventi assistenziali appropriati in caso di caduta e favorire il pronto recupero

della persona assistita � Uniformare le modalità di segnalazione dell’evento caduta applicando una specifica scheda

di segnalazione da indirizzare agli Uffici Competenti � Attuare interventi che evitino il ripetersi dell’evento (prevenzione secondaria)

2. Siglario/glossario CADUTA “Evento in cui il paziente viene trovato seduto o giacente al suolo o riferisce di

essere caduto e di essere riuscito a tornare nel letto o sulla poltrona/sedia”. (GRC Regione Toscana “La prevenzione delle cadute in ospedale” 2007

“Improvviso non intenzionale, inaspettato spostamento verso il basso dalla posizione ortostatica, o assisa o clinostatica” La testimonianza della caduta è basata sul ricordo del paziente e/o la descrizione della caduta da parte dei testimoni. Questa definizione include i pazienti che dormendo sulla sedia cadono per terra, i pazienti trovati sdraiati sul pavimento, le cadute avvenute nonostante il supporto (Chiari P. Suggerimenti di pratica clinica per la prevenzione delle cadute dei pazienti in ospedale. Azienda Ospedaliera di

Rodrigues Perracini M, Ramos R. Fall-related factors in a cohort of elderly community residents. Rev Saúde Pública 2002; 709-16.






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Bologna Policlinico S.Orsola Malpighi, Centro Sudi EBN, Bologna, dic. 2004) CADUTA ACCIDENTALE

Quando la persona cade involontariamente (per esempio scivolando sul pavimento bagnato)

CADUTA IMPREVEDIBILE

Quando è determinata da condizioni fisiche non prevedibili fino al momento della caduta (per es. a causa di frattura patologica del femore)

CADUTA PREVEDIBILE

quando avvengono nei soggetti esposti a fattori di rischio identificabili

Sigla �� p.a. = Persona assistita OMS/WHO Organizzazione Mondiale della Sanità/World Health Organization OECD/OCSE Organization for Economic Co-Operation and Development

Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico AHRQ Agency for Health Research and Quality NPSA National Patient Safety Agency-Great Britain

3. Matrice delle responsabilità

ATTIVITA’

DIRET

SOC

MEDICO

INF

COORD

INFERM.

FISIOTER.

/TECNICI

OSS

DIR. SANIT P.O/

RISK

MANAGMENT

Compilazione scheda valutaz. paziente a rischio

X

Compilazione check list di controllo sicurezza ambiente

X X

Attuazione interventi preventivi

X X X X X

Gestione paziente caduto. Primo soccorso, dinamica evento

X X

Gestione del paziente caduto. Valutazione clinica/danno, accertamenti

X X

Discutere con il paziente la percezione dell’esperienza

X X

Interventi assistenziali sul paziente caduto

X X X X

Informare la famiglia sull’evento caduta

X

Compilazione scheda segnalazione

X X

Invio scheda segnalazione in direzione sanitaria e supervisione per il rispetto della procedura

X

Informatizzazione dati scheda segnalazione

X

Analisi dei dati / report X






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4. Descrizioni delle attività

4.1 Interventi e strategie per prevenire il rischio di cadute del

paziente in ospedale Occorre sottolineare, come rileva l’OMS, la difficoltà a determinare il rischio del paziente. Infatti, soprattutto nelle persone anziane, la maggior parte delle cadute sono dovute alla combinazione di numerosi fattori e l’interazione tra essi è di cruciale importanza.

Tuttavia dagli studi esaminati si può affermare che i fattori intrinseci sono più importanti nelle persone di 80 anni e oltre (più comune, in questo gruppo, la perdita di coscienza che sottende una condizione medica come causa della caduta); nelle persone invece sotto i 75 anni la caduta sembra maggiormente imputabile a fattori estrinseci. Molti studi hanno dimostrato che il rischio di caduta (sia in ospedale che a livello di comunità), aumenta con l’aumentare dei fattori di rischio. Il documento dell’OMS succitato considera solo tre fattori: •“assunzione di più di 4 farmaci” •“debolezza alle anche” •“equilibrio instabile” che potrebbe essere valutato attraverso i seguenti parametri: - incapacità di mantenere la posizione seduta in autonomia - incapacità di mantenere la posizione eretta in autonomia ed evidenzia un rischio del 12% di cadere in persone che non hanno nessuno di questi fattori di rischio fino al 100% in coloro che presentano tutti i tre fattori. Nel report dell’NPSA, oltre che nella revisione sistematica di Oliver18

(autore della scala di rischio Stratify), i fattori di rischio più significativi nei pazienti ospedalizzati sono: • cammino / andatura instabile • confusione / agitazione • incontinenza o necessità di usare frequentemente la toilette • anamnesi di precedenti cadute • assunzione di farmaci sedativi o ipnotici Autorevoli studi a livello internazionale richiamano l’attenzione del management del personale delle strutture sanitarie alla gestione dei rischi di cadute dei pazienti, per cui esistono raccomandazioni e strumenti validati da un punto di vista scientifico, efficaci nel ridurre l’incidenza delle cadute ed utili per supportare la gestione del paziente a seguito dell’evento avverso. Le linee guida internazionali sono concordi nel ritenere che l’intervento primario per prevenire

le cadute accidentali consiste nella valutazione della persona al momento del ricovero in ospedale

o presso le strutture residenziali o ancora al momento della presa in carico a livello domiciliare,

nell’individuazione dei pazienti a rischio e nella messa in atto di misure di prevenzione.19

20

18 Oliver D. et al “Risk factors and risk assessment tools for falls in hospital in-patients: a systematic review” Age and Ageing 2004 19 PNLG Istituto Superiore di Sanità La prevenzione delle cadute da incidente domestico negli anziani 21/2/2008 20 National Institute for Clinical Excellence “Tha assessment and prevention of falls in older people” 21/11/2004






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4.1.1 Valutazione della persona assistita a rischio caduta Dopo un’attenta revisione della letteratura basata sulle evidenze scientifiche si è giunti alla conclusione che nessuna scala di valutazione esistente ed utilizzata, è in grado di soddisfare criteri di sensibilità, specificità e predittività per quanto riguarda il rischio di cadute. Dovendone utilizzare una, siamo ricorsi all’uso della scala di Conley in quanto è quella che ha un alto valore di sensibilità (69%21), consentendo di individuare molti pazienti a rischio di cadute che effettivamente cadranno (veri positivi), facilmente comprensibile e veloce nella compilazione permettendo così di discriminare quali pazienti siano maggiormente a rischio di caduta. Avendo però un basso livello di specificità (41%22), si è deciso di integrarla con una seconda parte da compilare in base al risultato dell’indice di Conley (≥ 2), per ottenere una maggiore affidabilità e completezza. In questo modo dovrebbe essere possibile monitorare i fattori di rischio correlabili all’evento caduta e, se necessario, garantire una valutazione clinica multidisciplinare del singolo paziente, per individuare e decidere se e quali interventi preventivi e/o curativi mettere in atto. Per arrivare a questo criterio di scelta si è fatto maggior affidamento allo studio/ricerca già intrapreso dalla Regione Toscana, attualmente ancora in fase di elaborazione. SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL PAZIENTE A RISCHIO CADUTA

MODALITA’ DI APPLICAZIONE DELLA SCHEDA

Prima valutazione La presente scheda di rilevazione del rischio di cadute permette di individuare il fabbisogno assistenziale e viene applicata dalla RISORSA INFERMIERE in fase di accettazione al ricovero del paziente in reparto (entro 24 ore). Se si tratta di un’ammissione in emergenza, si compilerà dopo la stabilizzazione clinica.

Valutazioni successive

- dopo 72 ore dalla prima valutazione - quando viene rilevato un cambiamento nelle condizioni cliniche del paziente - quando vengono effettuate variazioni terapeutiche importanti (aggiunta o sostituzione di farmaci induttori del sonno/ansiolitici/psicofarmaci-benzodiazepine, diuretici ecc).

→→→→ Criteri di inclusione/esclusione La scheda dovrà essere somministrata a tutti i pazienti in regime di ricovero Ordinario, Day Hospital, Day Surgery che presentino i 3 fattori OMS sotto riportati o, in caso di dubbio, che ne

presentino anche solo uno.

•“assunzione di più di 4 farmaci” •“debolezza alle anche” che può essere tradotta come debolezza dei muscoli stabilizzatori del

bacino durante il passo e nei cambi di posizione •“equilibrio instabile” che potrebbe essere valutato attraverso i seguenti parametri: - incapacità di mantenere la posizione seduta in autonomia - incapacità di mantenere la posizione eretta in autonomia

21 P. Chiari, D. Mosci, S. Fontana. Valutazione di due strumenti di misura del rischio di cadute dei pazienti. Assistenza Infermieristica e Ricerca, 2002, 21, 3:117-124. 22 Ibidem






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NOTA BENE: Per l’area chirurgica il gruppo professionale, dovrebbe tener presente che molti pazienti potrebbero presentare la diagnosi “paziente a rischio di caduta” nell’immediato post operatorio pertanto gli infermieri, già alla prima valutazione (entro le prime 24 ore dal ricovero), dovranno tener conto di come si presenterà il paziente nelle prime ore del post intervento. Istruzioni tecniche per la compilazione

Il rilevatore, un infermiere:

- valuta tutti i pazienti ricoverati per verificare la rispondenza ai criteri di inclusione della persona assistita compilando il primo riquadro ( |_1_| ) della scheda di valutazione del rischio di caduta

- se, dei criteri descritti nel riquadro |_1_| ne risulta anche solo uno presente e si sia quindi

crociato almeno un SI , l’infermiere continua con la compilazione del secondo riquadro ( |_2_| ) della scheda (Scala di Conley). 23

- in presenza di “indice di Conley >=2” viene quindi fatta diagnosi infermieristica di paziente

a rischio di caduta e in questo caso, per maggiore completezza dei dati si continua la compilazione del terzo riquadro ( |_3_| ) della scheda verificando la presenza/assenza delle altre variabili contenute in essa (sulla base della documentazione sanitaria, dell’intervista fatta al paziente/familiare e l’osservazione diretta del paziente), annerendo i pallini corrispondenti a

� ° SI - ° NO

- rivaluta poi il tutto su tutti i pazienti dopo 72 ore dalla prima valutazione (anche quando la prima valutazione si fosse fermata alla compilazione del riquadro |_1_| con tutti i criteri crociati sul NO)

- rivaluta inoltre il tutto ogni qual volta venga rilevato un cambiamento nelle condizioni

cliniche del paziente oppure ancora quando vengano effettuate variazioni importanti nei trattamenti terapeutici (es. aggiunta o sostituzione di farmaci induttori del sonno/ansiolitici/psicofarmaci-benzodiazepine, diuretici ecc).

�A QUESTO PUNTO LA DIAGNOSI INFERMIERISTICA DI RISCHIO CADUTA COMPORTERÀ PER GLI INFERMIERI LA STESURA DEL PIANO ASSISTENZIALE CON GLI

INTERVENTI PREVENTIVI E DI EDUCAZIONE SANITARIA CHE VENGONO RIPORTATI IN QUESTA PROCEDURA GENERALE DALLA PAGINA 18 IN POI. Nella pagina seguente viene riportata la SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL PAZIENTE A RISCHIO CADUTA di cui sopra. �Tale scheda andrà inserita in Cartella Infermieristica/Cartella Sanitaria Integrata. 23 Si desume quindi che per i pazienti che non presentano neppure un criterio di inclusione, la “Scheda di valutazione del rischio caduta dei pazienti” rimarrà compilata solo nel primo riquadro ma tale registrazione sarà comunque obbligatoria al fine di documentare in Cartella Infermieristica/Integrata che si è valutato il 100% dei pazienti. Sarà possibile, per questi pazienti, avere in Cartella anche solo la prima pagina della Scheda di cui sopra e comunque anche per questi pazienti sarà necessaria la rivalutazione come succitato.






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|_1_| SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO CADUTA DEI PAZIENTI

S.O.C………………..………………………………….Data rilevazione .………….. …….. Nome Cognome Paziente……………………………………………………………………. Data di nascita…………………………… Sesso |__| M |__| F � assume più di 4 farmaci � debolezza alle anche � equilibrio instabile

SE SI E’ RISPOSTO “SI” AD ALMENO UNA VARIABILE COMPILARE LA SCALA CONLEY

��

|_2_| SCALA DI CONLEY di valutazione del rischio di caduta del paziente

Istruzioni: le prime tre domande devono essere rivolte al paziente; in caso il paziente presenti gravi deficit cognitivi o fisici che gli impediscono di rispondere possono essere rivolte ad un familiare o al caregiver o all’infermiere. Occorre poi barrare il valore corrispondente alla risposta fornita e sommare i valori positivi. La risposta “Non so” è da

considerare come risposta negativa. data: .…… .….…..

Precedenti cadute (domande al paziente/caregiver/infermiere) SI

C1-E’ caduto negli ultimi 3 mesi? 2 C2-Ha mai avuto vertigini o capogiri? (negli ultimi 3 mesi) 1 C3-Le è mai capitato di perdere urine e feci mentre si recava in bagno?(negli ultimi 3 mesi) 1

Deterioramento cognitivo (osservazione infermieristica) C4- Compromissione della marcia, passo strisciante, ampia base d’appoggio, marcia instabile 1 C5-Agitato (Definizione: eccessiva attività motoria, solitamente non finalizzata ed associata ad agitazione interiore. Es.: incapacità di stare seduto fermo, 2 si muove con irrequietezza, si tira i vestiti, ecc…). C6- Deterioramento della capacità di giudizio/ mancanza del senso di pericolo 3 TOTALE: ……… ……….

INDICE DI CONLEY >= 2

�� Diagnosi Infermieristica: paziente a rischio di caduta �� |_|SI |_| NO |_|SI |_|NO

Compilare la parte sottostante solo nel caso in cui l’indice di Conley sia >= 2

|_3_| QUESITI Data e ORA Data e ORA Data e ORA

dal ricovero dal ricovero dal ricovero

………………… .………………… ……….……… _____________________________________________________________________________________________ PATOLOGIE IN CORSO No Si No Si No Si Presenta almeno una delle seguenti patologie: cerebrovascolari, cardiache, neurol./psich. respiratorie, o ha subito interventi chirurgici maggiori o demolitivi (vedi legenda) ○ ○ ○ ○ ○ ○

|__| SI |__| NO |__| SI |__| NO |__| SI |__| NO

|__| SI |__| NO |__| SI |__| NO |__| SI |__| NO

SI NO 2 0 1 0 1 0 1 0 2 0 3 0

SI NO 2 0 1 0 1 0 1 0 2 0 3 0

………… ………….






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ALTERAZIONE DEI SENSI No Si No Si No Si Presenta deficit della vista tale da compromettere tutte le altre funzioni quotidiane ○ ○ ○ ○ ○ ○ Presenta deficit dell’udito ○ ○ ○ ○ ○ ○ _____________________________________________________________________________________________ ELIMINAZIONE No Si No Si No Si Ha necessità di andare in bagno con particolare frequenza (intervalli < 3 ore) ○ ○ ○ ○ ○ ○ Specificare………………………………………………… Presenta perdite di urine o feci mentre si reca in bagno ○ ○ ○ ○ ○ ○ Specificare………………………………………………… _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ MOBILITA’ (sono possibili più risposte) No Si No Si No Si Cammina con stampelle/bastone/deambulatore ○ ○ ○ ○ ○ ○ Si sposta utilizzando la sedia a rotelle ○ ○ ○ ○ ○ ○ Cammina senza ausili aggrappandosi agli arredi ○ ○ ○ ○ ○ ○ Cammina con uno dei seguenti presidi: asta, sacchetto urine, drenaggio ○ ○ ○ ○ ○ ○ Necessita di assistenza negli spostamenti ○ ○ ○ ○ ○ ○ (da e verso il letto, nel bagno… e può compiere questa operazione solo se aiutato) Ha difficoltà a muoversi nel letto ○ ○ ○ ○ ○ ○ (girarsi sul lato opposto, mettersi seduto, allungare un braccio per afferrare oggetti sul comodino, ecc…). Utilizza calzature aperte senza suola antiscivolo ○ ○ ○ ○ ○ ○ _____________________________________________________________________________________________ ANDATURA E ATTIVITA’ QUOTIDIANE No Si No Si No Si Ha difficoltà a mantenersi stabilmente in posizione eretta ○ ○ ○ ○ ○ ○ (diminuzione tono muscolare…). Ha difficoltà nel compiere le sue attività quotidiane (spogliarsi, vestirsi, igiene personale…) ○ ○ ○ ○ ○ ○ Cammina a testa bassa? (trascinando i piedi) ○ ○ ○ ○ ○ ○ _____________________________________________________________________________________________ STATO MENTALE No Si No Si No Si E’ disorientato e/o confuso ○ ○ ○ ○ ○ ○ (difficoltà o incapacità di stabilire le relazioni spazio- temporali e/o di riconoscere persone; mancanza di consapevolezza verso se stessi o disorientamento nello spazio e/o nel tempo). _____________________________________________________________________________________________






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TERAPIA FARMACOLOGICA No Si No Si No Si Assume psicofarmaci ○ ○ ○ ○ ○ ○ Assume uno o più dei seguenti farmaci: (possibile più di una risposta) - vasodilatatori usati nelle malattie cardiache ○ ○ ○ ○ ○ ○ - antiipertensivi ○ ○ ○ ○ ○ ○ - diuretici ○ ○ ○ ○ ○ ○ - antistaminici per uso sistemico ○ ○ ○ ○ ○ ○ - antidolorifici ○ ○ ○ ○ ○ ○ _____________________________________________________________________________________________ TERAPIA ENDOVENOSA No Si No Si No Si Il paziente è trattato con infusioni endovenose ○ ○ ○ ○ ○ ○ ____________________________________________________________________________________________ CONTENZIONE No Si No Si No Si Fisica ○ ○ ○ ○ ○ ○ Farmacologia ○ ○ ○ ○ ○ ○ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ LUOGO E DATA FIRMA ………………………………………………. ………...…………………………………… ………………………………………………. ………...…………………………………… ………………………………………………. ………...…………………………………… ____________________________________________________________________________________________

LEGENDA

PATOLOGIE IN CORSO – CONDIZIONI CLINICHE

CEREBROVASCOLARI CARDIACHE NEUROLOGICHE E PSICHIATRICHE Ictus Angina pectoris Cefalea TIA Aritmie cardiache Demenza Trauma cranico Infarto acuto del miocardio Disturbi mentali Tumori cerebrali Ipertensione arteriosa Epilessia Altro……………………. Scompenso cardiaco Malattia di Alzheimer Sclerosi multipla Altro………………… MALATTIE RESPIRATORIE …………………………………………………………………………………. INTERVENTI CHIRURGICI MAGGIORI E/O DEMOLITIVI Specificare:…… ………………..………………………………………………..…………………………………………………………………….






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4.1.2 Valutazione dei rischi ambientali Le caratteristiche dell’ambiente fisico della struttura sanitaria impiegata nel prestare assistenza ai pazienti possono influire sui rischi di caduta dei pazienti oltre che dei visitatori ed anche degli operatori. Nelle raccomandazioni di prevenzione delle cadute rilasciate da autorevoli organismi internazionali, l’intervento sull’ambiente e sui presidi è indicato come prioritario sia per le strutture per acuti che per le residenze sanitarie assistite. Nella presente procedura ci si pone pertanto l’obiettivo di determinare i fattori di rischio strutturali connessi con gli ambienti ed i presidi, che non dipendono dalle condizioni dei pazienti e possono contribuire al verificarsi della caduta.

Valutazione dei rischi ambientali

A livello aziendale è stata messa a punto una checklist che contiene i principali fattori di rischio di ambienti e presidi desunti dall’analisi della letteratura e dalla nostra esperienza.

Istruzioni tecniche per la compilazione N.B. Tale checklist dovrà essere applicata al momento della diffusione formale (entro 15 giorni ) di questa procedura ed in caso di eventuali successive straordinarie modifiche negli ambienti o nei presidi (entro 15 giorni) e definirà un profilo di rischio con l’individuazione dei problemi principali della struttura; potrà pertanto essere impiegata per programmare le azioni di prevenzione. Al momento dell’applicazione della checklist i valutatori, nella persona dell’Infermiere/Tecnico Coordinatore e del Direttore S.O.C. effettueranno l’osservazione degli ambienti della struttura guidati dalla ckecklist che verrà nel frattempo compilata. In caso di eventuali dubbi di valutazione potranno essere consultati i Direttori S.O.C. Servizi Tecnici e/o S.O.C. Tecnologie biomediche e Sicurezza. Una volta compilata e debitamente firmata la checklist andrà inviata in copia protocollata con DOCS PA a:

- Direttore S.S.D. Qualità e Risk Management - Direttore S.O.C. Direzione Sanitaria di Presidio - Direttore S.O.C. Servizi Tecnici - Direttore S.O.C. Tecnologie Biomediche e Sicurezza

In caso di effettive gravi carenze strutturali o materiali tale checklist potrà essere utile al fine di ottenere interventi migliorativi ambientali o materiali anche con l’utilizzo di specifica cartellonistica. Nella pagina seguente viene riportata la CHECK LIST PROCEDURA CONTROLLO SICUREZZA AMBIENTE. La checklist originale andrà tenuta in archivio di reparto.






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CHECK LIST PROCEDURA CONTROLLO SICUREZZA AMBIENTE

S.O.C. …………………………………………………………DATA……………………………….

SEZIONE 1

SI

NO

OSSERVAZIONI

PAVIMENTI: . non scivolosi . assenza di dislivelli . assenza di ostacoli . presenza di cartello di pericolo durante le operazioni di lavaggio

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CORRIDOI: . corrimano . illuminazione diurna/notturna che permetta una buona visione . assenza di ostacoli (mobili ingombranti, ausili…) . larghezza che permette di muoversi agevolmente

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SCALE: . corrimano preferibilmente sui due lati o almeno da un lato . gradini dotati di antiscivolo

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SEZIONE 2

SI

NO

OSSERVAZIONI

BASTONI/STAMPELLE/TRIPODI: . regolabili in altezza

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DEAMBULATORI: . bassi o alti secondo il caso + cestino e sedile e 4 ruote . poco ingombranti

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SEDIA A ROTELLE: . ruote posteriori grandi e schienale inclinabile . possibilità di inserimento tavola per il pasto . freni/ruote efficienti e agevolmente comandati . braccioli removibili . poggiapiedi funzionanti ed estraibili . buona manovrabilità . larghezza seduta <70 cm., . profondità 43-45 cm (per le carrozzine non portatili) . schienale basso (altezza cm 90-92 da terra max 95 cm) . sistema di ancoraggio con cinture . alcune carrozzine sono basculanti (in S.O.C. con pazienti non in grado di spostarsi e muoversi da soli)

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|__| non valutabile

BARELLE: . regolabili in altezza . spondine adattabil i in altezza e bloccabili all’altezza desiderata . ruote/freni efficienti

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SI NO OSSERVAZIONI

GRADINO REMOVIBILE PER APPOGGIO PIEDI: (in caso non vi siano letti regolabili in altezza) . superficie antiscivolo . pedana sufficiente . piedini antiscivolo

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ASTA PER FLEBO: . integrata col letto . base stabile con più di cinque piedini . ruote efficienti . regolabile in altezza

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AUSILI PER LA MOVIMENTAZIONE DEI PAZIENTI: - sollevatori elettrici con base allargabile e con altezza adeguata per passaggio sotto il motore elettrico del letto con valido sistema di sicurezza e imbragatura affidabile di varie misure e con braccio abbassabile fino a sollevare una persona da terra - tutori per evitare l’atteggiamento flesso arti inferiori - tavolette rotanti per spostamenti tra letto a carrozzina - cinture per pazienti spaventati o molto pesanti - tavole di trasferimento rigide - teli di trasferimento per passaggi laterali stessa altezza - cuscini sagomati per posizionamento paziente (es. comodone) - trapezio ai letti (o sistema elettrico) . ausili disponibili in reparto . ripostiglio/magazzino dedicato . ausili in numero sufficiente . efficienti

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SEZIONE 3

SI

NO

OSSERVAZIONI

CAMERE: . dimensione minima rispettata . apertura porta verso l’esterno . illuminazione diurna/notturna sufficiente . interruttori accessibili e visibili al buio . luci personali sulla testata del letto . luci notturne percorso camera/bagno . mobilio stabile ed ordinato . sedia comoda . assenza di tappeti . pavimenti asciutti e senza cera . assenza di spigoli sporgenti . assenza di fili elettrici malposizionati . maniglioni dove servono per la deambulazione del paziente

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SI NO OSSERVAZIONI

LETTI: . elettrici regolabili in altezza (o con sistema a pedale) con piano abbassabile fino a pochi centimetri da terra . possibilità di inserire sponde o semisponde . possibili ausili per il paziente per girarsi

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POLTRONE: . reclinabili e allungabili

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SEGNALATORI: . utilizzati su carrozzine o letti per segnalare se il paziente espleta movimenti a rischio

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COMODINO: . presenza di tavolo servitore . piano di appoggio adeguato, regolabile in altezza e girevole . ruote/freni efficienti

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BAGNI: . dimensione minima rispettata con spazi adeguati all’ingresso e alle manovre della carrozzina . apertura della porta verso l’esterno . interruttori accessibili e visibili al buio . illuminazione diurna/notturna adeguata . specchi accessibili a chi è seduto . doccia/vasca con dotazione di ausili . doccia con piano-sedile inclinato antiscivolo ribaltabile a muro . campanelli di chiamata raggiungibili dalla doccia e dai sanitari . water adattabili in altezza (o con ausili inseribili) . alzawater e maniglioni ribaltabili . rubinetti con leve lunghe x facilitare l’apertura e la chiusura . doccetta inserita sul davanti della tazza di ceramica del water (o altro sistema laterale) . tappetini antiscivolo sicuri (ad. es. con sistema di fissaggio)

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Data delle rilevazioni ________________________ Infermiere/Tecnico Coordinatore Direttore S.O.C. __________________________________ _____________________________________



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4.1.3 Interventi preventivi e di educazione sanitaria per la persona assistita a rischio di caduta Vengono di seguito presentati i principali interventi preventivi e di educazione sanitaria per l’eliminazione/riduzione dei rischi ambientali e legati alla persona assistita che rappresentano le attuali migliori evidenze disponibili basate su prove scientifiche di buona qualità (IA) e sull’opinione degli esperti . PROBLEMI EVIDENZIATI

INTERVENTI PREVENTIVI E EDUCAZIONE SANITARIA A

PAZIENTE/CAREGIVER

• RISCHI AMBIENTALI

Collocare la persona nella camera e nel posto letto idoneo valutando le distanze e lo spazio nella camera (deve essere adeguato alle manovre da effettuare considerando le limitazioni del soggetto e le capacità residue). Limitare gli spostamenti per evitare problemi di orientamento. Illustrare alla persona l’ubicazione dei servizi igienici e degli spazi comuni, gli ausili a disposizione nella camera di degenza (impianto di chiamata, illuminazione ecc.), nei corridoi (corrimano) e nei servizi igienici (supporti presenti, disponibilità di sedia da doccia, bagni attrezzati). Fornire gli accessori di supporto per il letto (spondine, trapezio ecc.). L’arredo deve prevedere spigoli arrotondati e mobili stabili a cui possa appoggiarsi la persona incerta nel cammino. Le sedie dovrebbero essere non troppo basse e prevedere i braccioli, i tavoli consentire alla carrozzina di infilarsi. Il mobilio troppo basso dovrebbe essere eliminato in quanto può costituire un inciampo. Verificare e/o far verificare periodicamente la funzionalità degli impianti, dei servizi e

degli arredi. Migliorare l’illuminazione, rendendo comodi e visibili gli interruttori di chiamata e di illuminazione. Accendere le luci notturne vicine al letto e nei bagni. Far posizionare luci con accensioni automatiche in presenza di persone, soprattutto nei bagni.



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Rendere i percorsi liberi da ostacoli (es. fili elettrici, telefonici). Garantire l’ordine non lasciando sul pavimento oggetti che possono costituire intralcio. Sensibilizzare il personale delle imprese di pulizia rispetto all’informazione al paziente sui pavimenti bagnati e rischi connessi, far pulire immediatamente i pavimenti sporchi di liquidi. Prediligere la presenza del doppio mancorrente in prossimità delle scale e la presenza di strisce antiscivolo sui gradini (meglio se segnalazione diversa sull’ultimo gradino). Utilizzare per la postura e la posizione seduta supporti adeguati (cinture di sicurezza, cuscini antiscivolamento, tavolino da carrozzina, poltrone geriatriche, carrozzine basculanti). Garantire una adeguata sicurezza nel letto/poltrona (segnalatori di confine, cuscini lungo il corpo, sedie o tavolo accanto al letto, trapezio per aumentare la mobilità del paziente nel letto, richiami visivi per incoraggiare il paziente a usare il campanello di chiamata). Rendere stabili i letti ed il mobilio ad esso vicino; assicurare la perfetta funzionalità delle carrozzine (freni ecc.). Disporre di barre a cui aggrapparsi vicino al water, che siano poste in verticale piuttosto che in orizzontale.

• PERSONE A RISCHIO A CAUSA DELLE CONDIZIONI CLINICHE

Informare la persona assistita/caregiver sulle strategie per ridurre le cadute in caso di vertigini o ipotensione (sedersi o stare seduti finché non ci si sente meglio o richiedere l’intervento del personale, cambiare posizione in maniera lenta, alzarsi lentamente per



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evitare instabilità ed in più fasi; durante il giorno riposare sulla poltrona piuttosto che a letto ed evitare una stazione eretta prolungata). Far correggere l’ipotensione ortostatica e porre attenzione alle patologie cardiache, in particolare le aritmie; insegnare a evitare la disidratazione e la vasodilatazione (es. bagno in acqua molto calda). Previa valutazione clinica, alzare dal letto la persona il più presto

possibile. Verificare le condizioni del paziente, controllare e gestire le sorgenti di dolore o le cause di agitazione. Valutare impedimenti o incertezze del soggetto dovute a problemi facilmente risolvibili (es. mettere gli occhiali o l’apparecchio acustico, accendere la luce o altro prima di effettuare gli spostamenti, pannoloni non ben posizionati che possono muoversi durante la marcia). Correggere/gestire il soggetto se cammina a testa bassa, trascina i piedi, si appoggia ovunque con il rischio di tenersi a qualcosa di instabile, o se utilizza il bastone o le stampelle in modo sbagliato. Fare riferimento ai protocolli specifici relativi alle diverse patologie. (es. pazienti con ictus, m. di Parkinson). Istruire il paziente ed i suoi familiari fornendo informazioni chiare e adeguate al

soggetto e aiutare il paziente anche con incoraggiamenti e ulteriori chiarimenti

durante l’azione, dando al paziente il tempo necessario. Valutare ed eventualmente suggerire l’abbigliamento adeguato alla persona (calzature chiuse possibilmente con chiusura a velcro, della giusta misura con suola antiscivolo, abiti comodi, abbottonati sul davanti, pantaloni non lunghi ecc). Richiedere la collaborazione di persone significative per la persona assistita. Porre particolare attenzione durante il turno notturno ai risvegli del paziente, sorvegliandolo soprattutto durante le prime notti per verificare il suo livello di sicurezza. Utilizzare, se necessari, esercizi fisici per aumentare la forza muscolare (ad. es. esercizi a letto di movimenti del piede per aumentare la pompa muscolare a livello del polpaccio), migliorare la respirazione e rinforzare le forze residue (nelle raccomandazioni pratiche e la



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discussione delle evidenze delle linee guida della Registered Nurse Association of Ontario, si sottolinea appunto la necessità di effettuare programmi di intervento con esercizi di rinforzo della muscolatura per prevenire il rischio di caduta nell’anziano). Alcuni studi hanno riportato una riduzione significativa dell’incidenza di ulteriori cadute: gli interventi comprendevano programmi di esercizio individualizzati e mirati a migliorare la forza, la deambulazione, l’equilibrio, gli spostamenti e la salita delle scale. Altre indicazioni sostengono invece l’importanza dell’esercizio fisico abbinato ad altri interventi in un contesto multidimensionale e non come unico intervento. Vengono anche segnalati esercizi di Tai Chi che hanno dimostrato una significativa riduzione delle cadute solo tra coloro che non avevano riportato pregresse fratture da cadute e solo dopo quattro mesi dall’inizio del programma di allenamento.

• ALTERAZIONE DEI SENSI

Porre attenzione alla persona assistita con deficit visivi -uditivi predisponendo la stanza di degenza in modo da favorire l’orientamento del paziente e percorsi ad hoc all’interno dell’unità operativa; garantire l’intervento degli operatori di supporto in base ai problemi emersi

• ELIMINAZIONE ALTERATA Porre il paziente con urgenze evacuative vicino al bagno, identificando il bagno con disegni o scritte; sistemare eventuale sedia comoda in camera. Controllare i pazienti che assumono lassativi e diuretici; accompagnare in bagno i pazienti a rischio ad intervalli regolari e subito prima del riposo notturno; istruire i pazienti maschi soggetti alle vertigini ad urinare da seduti. Valutare l’opportunità di utilizzare i presidi per l’incontinenza durante la notte.

• MOBILITA’ ALTERATA Mantenere il letto in una posizione bassa (se disponibile) assicurando che i freni del letto siano bloccati, facendo in modo che il paziente possa raggiungere gli oggetti che gli sono necessari. Utilizzare sponde lunghe metà letto per ridurre il bisogno del paziente di scavalcarle per alzarsi. Controllare la deambulazione, l’affaticamento durante la mobilizzazione. Istruire i



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pazienti ad alzarsi lentamente far deambulare i pazienti nel corridoio una o due volte per turno, eccetto la notte, anche ricorrendo ai familiari o altri caregivers. Utilizzare cinture di sicurezza nelle sedie e nelle carrozzine; utilizzare cuscini antidecubito e maglie di lattice sulla sedia per prevenire lo scivolamento del paziente; selezionare sedie adatte che abbiano i braccioli e siano di altezza appropriata per alzarsi e sedersi. Assistere i pazienti a rischio nei vari trasferimenti (letto/sedia/poltrona) Per i soggetti ancora autonomi si potrebbe prevedere un training di mobilizzazione anche in gruppo. Valutare i problemi della persona legati alla mobilizzazione e, come team

multidisciplinare, se necessario, coinvolgere il Servizio di Riabilitazione/Rieducazione

Funzionale.

• ANDATURA E ATTIVITA’ QUOTIDIANE RIDOTTE

Fornire gli ausili per la deambulazioni indicati dal caso (bastone, tripode, deambulatore, carrozzina..). Aiutare la persona ad alzarsi, sedersi e stabilizzare il corpo da un lato all’altro, per stimolare i meccanismi di equilibrio.



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• STATO MENTALE ALTERATO

Favorire il coinvolgimento dei familiari Orientare il paziente nell’ambiente ospedaliero, quando siede in poltrona sistemare un tavolino davanti a lui, pensare ad un sistema di allarme o sistemarlo in un locale vicino a zone dove vi sia movimento o vicino alla medicheria. Fornire distrazioni al paziente (musica, compagnia ecc.) e favorire attività di supporto anche con l’intervento di volontari. Coinvolgere la famiglia del paziente agevolando l’accesso dei familiari per favorire il supporto familiare. Assicurare tutti gli interventi previsti per il rischio ambientale. Il ricorso alla contenzione aumenta il rischio di caduta. Limitare la libertà di movimento comporta un indebolimento muscolare e riduce la funzionalità fisica, entrambi fattori di rischio. In una revisione sistematica sulle lesioni dei pazienti e sui presidi per la contenzione, viene sottolineato il pericolo potenziale dell’uso della contenzione fisica in ospedale: studi osservazionali suggeriscono che la contenzione fisica può aumentare la mortalità, il rischio di caduta, di lesioni gravi e di prolungamento dell’ospedalizzazione. La legislazione e le norme deontologiche regolano il ricorso alla contenzione: in Italia le norme giuridiche ammettono il ricorso alla contenzione solo quando esista una finalità terapeutico-assistenziale e in casi straordinari e motivati configurabili nello stato di necessità, ovvero quando il soggetto si trova in condizione di pericolo grave oppure quando il soggetto può mettere in pericolo se stesso o altri. Si ricorda che il Codice Deontologico

degli Infermieri Italiani (febbraio 2009) all’articolo 30 recita: “L'infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali” .

• RISCHIO DI EFFETTI COLLATERALI DA TERAPIA FARMACOLOGICA

Far rivalutare le terapie prescritte (se possibile) considerando la possibilità di modificare gli orari di somministrazione per diminuire gli effetti collaterali ed il rischio di cadute; limitare le interazioni tra farmaci quando possibile.

Controllare i pazienti a cui sono stati somministrati lassativi o diuretici.






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4.2. Gestione del paziente caduto

4.2.1 Procedura assistenziale per la gestione del paziente caduto 1) Non mobilizzare la persona assistita (p.a.) senza averla prima valutata 2) Controllare i parametri vitali [TC, FC, FR, PAO, Sat O2, stato di coscienza (orientato-disorientato-agitato-soporoso)…]. Si può anche utilizzare la Glasgow Coma Scale. Applicare il protocollo BLSD in caso di perdita di coscienza. 3) Accertare la presenza di ferite, ematomi e/o deformazioni dei vari segmenti corporei suggestive di frattura. Se la p.a. è cosciente ed orientata chiedere se lamenta dolore in qualche punto specifico e rilevare il dato sulla scala del dolore riportata sulla specifica scheda aziendale, se riesce a muovere gli arti, se accusa delle parestesie e formicolii, come è caduta, facendo specificare quale segmento è stato interessato dalla caduta. Se la p.a. è incosciente non escludere la possibilità di un trauma cranico (neanche nel caso in cui la p.a. fosse precedentemente in stato di incoscienza). 4) Comunicare al medico la caduta del paziente, i dati dei parametri e i problemi già rilevati, in modo che possa subito effettuare una valutazione clinica e le eventuali relative prescrizioni 5) Registrare tutti i dati dei parametri vitali e stato di coscienza 6) Provvedere alla somministrazione di eventuali misure terapeutiche prescritte. Verificare la necessità dell’uso di dispositivi per immobilizzazione e/o particolari tecniche di mobilizzazione (collare, barella a cucchiaio, barella spinale, tutori,..). Trasportare la p.a. in caso di accertamenti diagnostici prescritti dal medico. 7) Documentare ora luogo e circostanze dell’accaduto in cartella clinica con apposita scheda. 8) Discutere, se possibile, con la persona assistita e/o caregiver la percezione dell’esperienza, valutando insieme i fattori che han determinato la caduta e gli eventuali interventi sui fattori di rischio modificabili. Informare la famiglia dell’assistito sulla caduta del parente 9) Monitorare la p.a. nelle ore successive se ha riportato fratture, trauma cranico, ecc 10) Allertare il medico in caso di peggioramento del quadro clinico: vigilanza, agitazione, parametri vitali, presenza di ematomi o emorragia, dolore 11) Compilare la scheda di segnalazione cadute (vedi cap. 4.3. di questa PG ) in originale + 3 copie: l’originale da inserire in Cartella Clinica/Cartella Sanitaria Integrata, poi inviare una copia alla Direzione Sanitaria di Presidio, una alla S.S.D. Qualità e Risk Management, una alla S.O.S. Servizio Prevenzione-Protezione. 12) Documentare le azioni di follow-up 13) Valutare e modificare il programma di prevenzione delle cadute attuando interventi volti a ridurre i fattori di rischio modificabili in quanto il paziente caduto è da ritenere a rischio di ulteriori cadute. Controllare e documentare la risposta del paziente agli interventi attuati per ridurre le cadute ed il rischio. 14) Nel piano di dimissione prevedere per la p.a. ed i suoi familiari/caregiver un programma di educazione alla prevenzione delle cadute in ambito domestico che contempli la verifica su presenza di ostacoli o pericoli modificabili ed eventualmente l’installazione di dispositivi che rendano più sicuro l’ambiente di vita. Attivare nei casi più gravi servizi di assistenza e supporti sociali atti ad attenuare i disagi causati da povertà ed esclusione. Si ricorda che anche se le cadute non sempre comportano conseguenze disastrose rappresentano tuttavia eventi pericolosi per possibili quadri di:






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� IMMOBILITA’: dovuta a contusione e/o lesione delle parti molli con dolore al movimento. � RIDUZIONE DELLA QUOTA MOTORIA QUOTIDIANA per l’ansia che la caduta si

ripeta. � COMPLICANZE INTERNISTICHE: ad esempio infezioni delle vie urinarie,

broncopolmonite, legate soprattutto alla sindrome da immobilizzazione che potrebbe conseguire alla caduta.

Nell’allegato n. 2 di codesta Procedura Generale vengono descritti i principali problemi

collaborativi e le diagnosi infermieristiche, con relativi obiettivi e interventi assistenziali ad uso del personale infermieristico.

4.3 La segnalazione dell’evento

L’infermiere e il medico, testimoni diretti o indiretti della caduta del paziente, sono tenuti a

segnalare l’evento impiegando l’apposita scheda di segnalazione evento.

La scheda di segnalazione dell’evento contiene dati relativi alla modalità della caduta, ai fattori di

rischio del paziente, alle conseguenze riportate nella caduta, agli interventi effettuati e alla

eventuale necessità di follow up. Tale scheda, in attesa di attivazione di nuove procedure definite

dalla S.S.D. Qualità e Risk Management, andrà compilata in originale + triplice copia, tutte

protocollate con DOCS PA: l’originale sarà tenuto in Cartella Clinica/Cartella Sanitaria Integrata,

una copia sarà inviata alla Direzione Sanitaria di Presidio, una copia alla S.S.D. Qualità e Risk

Management, una copia alla S.O.S. Prevenzione e Protezione. Tale segnalazione attiverà poi un

processo a sé stante finalizzato all’analisi e alla prevenzione dei rischi di cadute.

Nella pagina seguente viene riportata la SCHEDA RILEVAZIONE CADUTE – ASL CN2 ALBA

BRA

�






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SCHEDA RILEVAZIONE CADUTE – ASL CN2 ALBA-BRA

Cognome ____________________ Nome _______________________ Data di nascita________

Data del ricovero _____________Data evento “caduta” ____________ora caduta ________

Giorno della caduta � lunedì � martedì � mercoledì � giovedì � venerdì � sabato �domenica

Scheda di rilevazione del rischio � presente � assente

Adozione accorgimenti per prevenire le cadute � NO � SI

Quali? ……………………………………………………………………………………………..

Testimoni della caduta

� nessuno/il paziente era solo � altri pazienti � familiari � personale sanitario � altro………………………..

Il paziente è in grado di fornire informazioni sulla dinamica della caduta? � SI � NO � NO (non ricorda)

Precedenti cadute durante il precedente

ricovero

�� nessuna (1° caduta) �� 2° caduta �� 3° caduta

�� più di 3 cadute

Luogo della caduta

� stanza � servizi igienici � scale

� corridoio � ambulatorio � spazi esterni � altro…………………………

Pavimento bagnato

�� si �� no �� non si sa

Illuminazione locale degenza: � buona illuminazione notturna � scarsa �assente

Modalità della caduta

� caduto da posizione eretta � caduto da seduto : � comoda � carrozzina � sedia/poltrona � caduto dal letto: � con spondine � senza spondine � caduto dalla barella � altro ………………………………………….

Tipo di calzatura � aperta � chiusa � calzini/scalzo Meccanismo della caduta Dinamica dell’evento e/o attività che la persona stava svolgendo

� inciampato � scivolato � perdita di forza/cedimento � perdita di equilibrio � perdita di coscienza � capogiro/svenimento � non rilevabile

� camminava: � verso il bagno � in stanza � in corridoio � scendeva/saliva sul letto, sedia, carrozzina, comoda � stava utilizzando la toilette � stava effettuando l’igiene personale/vestizione � stava raggiungendo un oggetto � stava raggiungendo il campanello di chiamata � stava dormendo e/o cambiando posizione a letto � aspettava in barella � non rilevabile � altro ……………………………………………………..

Data ____________ Firma infermiere___________________________






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Sezione a cura del medico

Conseguenze caduta

� con danno � senza danno

Tipo di danno

Sede del danno

………………………………….

� escoriazione � contusione � ematoma � ferita

� distorsione � trauma cranico � frattura femore � altre fratture ……………….

Accertamenti diagnostici richiesti

� nessuno

� RX …………………………………………….

� TAC …………………………………………..

� visita specialistica …………………………….

Trattamenti terapeutici effettuati

a breve termine

� nessuno � sutura

� steristrips � medicazione

� altro ……………………………………………

Attuale terapia farmacologica

� sedativi del SNC

� antistaminici per uso sistemico

� diuretici

� antiaritmici

� ipotensivanti

� vasodilatatori per mal. cardiache

Il paziente assume più di 4 farmaci? � SI � NO

Altri eventuali interventi correttivi intrapresi

Specifici:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Generali:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Note………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

FOLLOW UP

Necessita di follow up dopo la dimissione in seguito alla caduta? � SI � NO

Firma del medico____________________________________






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4.4 La documentazione clinica medico/infermieristica

Tra le responsabilità medico/infermieristiche rientra quella di documentare sulla Cartella Clinica/

Cartella Infermieristica/Sanitaria Integrata gli interventi preventivi/educativi/assistenziali messi in

atto.

Al fine di facilitare tale compito:

- si presenta nell’allegato n. 3 di codesta Procedura Generale la scheda infermieristica che

descrive gli interventi preventivi e di educazione sanitaria da utilizzare e inserire nella

Cartella in uso che prevede anche la registrazione di data e firma degli operatori che li hanno

espletati

- la parte relativa alle diagnosi infermieristiche ed i problemi collaborativi con specifici

interventi, che è stata inserita nell’allegato n.2, potrà anche essere semplificata e inserita da

ogni gruppo professionale nella propria Cartella in uso in base alle diverse esigenze

- per ulteriori registrazioni il team multiprofessionale delle singole SS.OO.CC. individuerà la

modalità più confacente per le proprie tipologie di persone assistite e per il team stesso.

Si ricorda che la giurisprudenza amministrativa, per quanto riguarda la documentazione, ha

precisato che “in mancanza di una puntuale determinazione normativa inerente i dati assistenziali e

sanitari da riportarsi, il contenuto della cartella clinica deve ricavarsi dall’attività infermieristica,

così come oggi la intende il quadro normativo dopo le innovazioni apportate con le riforme

dell’esercizio professionale operate dalle leggi 42/1999 e 251/2000”.

“Al riguardo della suddetta normativa e dallo stesso DM739/94 possono evincersi elementi

costitutivi della cartella infermieristica, anche quale documentazione, ai fini giuridici, degli atti

assistenziali, identificabili nelle sottoelencate parti: la raccolta dei dati anamnestici; la

pianificazione degli interventi; il diario infermieristico; le schede della terapia, dei parametri vitali

e degli esami diagnostici; la valutazione dell’assistenza prestata all’utente(…)” (Tar del Trentino-

Alto Adige, sentenza 75 del 14 marzo 2005).






Dir. Sanit. P.O.

5. Riferimenti/Bibliografia/Sitografia

- Codice Deontologico Infermieri Italiani, Federazione I.P.A.S.V.I. febbraio 2009 - Casati M., Maricchio R. La Documentazione infermieristica: riflessioni operative e

giuridiche. I Quaderni de L’Infermiere. In L’Infermiere N°1 - 2009 - Dominelli C. Anziani: meno 36% cadute grazie alla propriocezione. Il Sole 24 Ore Sanità,

20 gennaio 2009 - Caldara C., Destrebecq A., Savoldi L. Determinazione del valore predittivo di una scala di

valutazione del rischio di cadute in pazienti anziani ospedalizzati. In “Assistenza infermieristica e ricerca” Vol. 27 N°3, Il Pensiero Scientifico Editore - settembre 2008

- Gestione Rischio Clinico (GRC) Regione Toscana “La prevenzione delle cadute in ospedale” 2007

- Programma nazionale per le linee guida (PNLG). “Prevenzione delle cadute da incidente domestico negli anziani”, documento 13 - Istituto Superiore di Sanità, maggio 2007

- Ministero della Salute “Protocollo sperimentale di Monitoraggio degli Eventi Sentinella 1° Rapporto settembre 2005 - febbraio 2007” - aprile 2007 - allegato 2 - “Raccomandazioni per la sicurezza dei pazienti: cadute dei pazienti”

- NPSA - The third report from the Patient Safety Observatory “Slips, trips and falls in hospital” – 2007

- Protocollo Azienda Sanitaria Genovese “Le cadute in ospedale e nelle strutture residenziali: gestione del paziente caduto e segnalazione dell’evento”. Revisione 2 - 2007

- Barelli P. Prevenzione delle cadute nell’anziano. Dossier infad. Editore ZADIG, n. 5 2006 - Oliver D. et al Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and

effect of cognitive impairment: systematic review and meta-analyses British Medical

Journal - 2006 - RNAO (Registered Nurses’ association of Ontario) Guidelines for “Prevention of Falls and

Fall Injuries in the Older Adult” -2005 - WHO - World Health Organization Europe. What are the main risk factors for falls amongst

older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? Geneve: WHO - 2004

- JCAHO “Patient safety goals” – sito Internet - NICE “Clinical practice guideline for the assessment and prevention of falls in older

people” - 2004 - Oliver D. et al. “Risk factors and risk assessment tools for falls in hospital in-patients: a

systematic review” Age and Ageing 2004 - P. Chiari, D. Mosci, S. Fontana. Valutazione di due strumenti di misura del rischio di cadute

dei pazienti. In Assistenza infermieristica e ricerca. Vol. 21 N°3, Il Pensiero Scientifico Editore - 2002

- Brandi A. et al “Indagine retrospettiva sulle cadute nei pazienti ricoverati in ospedale” in AIR Vol. 2 n. 3 - 2002

- D.M. 739/1994 Profilo Professionale Infermiere






Dir. Sanit. P.O.

6. Indicatori/Parametri di controllo Il Servizio Infermieristico, Tecnico, della Riabilitazione, della Prevenzione e della Professione Ostetrica (S.I.T.P.R.O.) di Presidio, dopo specifico corso di formazione su questa P.G., indirizzato a tutto il personale infermieristico dell’ASL CN2 (aprile-dicembre 2009), designerà gli operatori auditor e procederà a controllare annualmente quanto messo in pratica presso le SS.OO.CC. del P.O. attraverso l’utilizzo della check list di audit interno che avrà come oggetto di verifica:

- la presenza e accessibilità del documento Procedura Generale specifica - l’avvenuto accertamento dell’eventuale rischio di caduta della persona assistita attraverso la

presenza della Scheda di Valutazione della Persona Assistita a Rischio di Caduta compilata all’interno di tutte le Cartelle Infermieristiche/Cartelle Sanitarie Integrate dei pazienti considerati a rischio di caduta secondo le indicazioni della PG aziendale 2009 “Prevenzione e Gestione delle Cadute della Persona Assistita”

- la presenza della Checklist Procedura Controllo Sicurezza Ambiente compilata, protocollata con DOCS PA e archiviata in via Informatica o cartacea presso la S.O.C.

- la presenza della Scheda di Rilevazione Cadute in originale, compilata e protocollata con DOCS PA all’interno di tutte le Cartelle Cliniche/Cartelle Sanitarie Integrate in caso siano presenti in reparto pazienti caduti durante il ricovero ospedaliero; tale scheda dovrà anche riportare eventuali prescrizioni/trattamenti terapeutici prescritti dal medico nel post caduta

- la presenza di registrazione, su tutte le Cartelle Cliniche/Cartelle Infermieristiche/Cartelle Sanitarie Integrate dei pazienti considerati a rischio di caduta, dell’adozione di interventi preventivi ed educativi per la prevenzione delle cadute con la specifica scheda (allegato n.3 PG) come indicato da PG aziendale 2009 “Prevenzione e Gestione delle Cadute della Persona Assistita”

- la presenza di registrazione a) su tutte le Cartelle Cliniche/Cartelle Infermieristiche/Cartelle Sanitarie Integrate dei pazienti caduti, degli interventi assistenziali attuati sul paziente caduto come indicato da PG aziendale 2009 “Prevenzione e Gestione delle Cadute della Persona Assistita”, b) sulla seconda parte della Scheda di Rilevazione Cadute di prescrizioni/trattamenti terapeutici medici

- la presenza, presso la Direzione Sanitaria di Presidio, delle corrispondenti copie delle

Schede di Rilevazione Cadute. Al termine dell’audit in caso di presenza di non conformità verrà redatto un rapporto di audit. Nell’allegato n. 1 di questa P.G. vengono riportate la CHECK LIST AUDIT INTERNO - ASL CN2 ed il MODULO per il RAPPORTO DI AUDIT.

PROCEDURA GENERALE Cod.: PG……… Data: 3 marzo 2009 Rev.: 0



Preparato e verificato Approvato Emesso Gruppo di lavoro Inferm e Consulenti G.Boarino, R. Palma, S.I.T.R.P.O.

Direttore S.I.T.P.R.O. M.G. Brociero Direttore di Presidio Ospedal. M.C. Frigeri

7. Lista di distribuzione

- Tutti i Direttori SS.OO.CC. e SS.OO.SS. ASL CN2

- Tutti gli Infermieri/Tecnici Coordinatori SS.OO.CC. ASL CN2

- Direzione Generale ASL CN2

- Direzione Sanitaria ASL CN 2

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Gruppo di lavoro per la 1^ stesura della Procedura Generale - anno 2009: Infermieri:

- Arnulfo Donatella - Boarino Gabriella - Destefanis Elena - Giordano Anna - Morino Stefano - Palma Rosella - Rainero Claudio - Reggio Daniela - Servetto Claudia

Fisioterapisti: Bagni Laura Consulenti medici: Dott. Pierangelo Pieroni Dott. Giuseppe Amato Consulenti tecnici: Ing. Ferruccio Gaudino

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SVILUPPO FUTURO DELLA PROCEDURA GENERALE

Lo sviluppo futuro di questa Procedura Generale “Prevenzione e gestione delle cadute della persona assistita” prevede un ampliamento nei seguenti ambiti:

1) approfondimenti relativi alla prevenzione e gestione delle cadute delle persone al loro domicilio

2) approfondimenti relativi ai protocolli aziendali relativi ai trattamenti personalizzati

rivolti a pazienti/utenti che necessitano di recuperare/rinforzare l’equilibrio e la forza muscolare per favorire la capacità di adattamento/interazione con l’ambiente esterno.

Date post:	15-Feb-2019
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PROCEDURA GENERALE PREVENZIONE E GESTIONE … · Con l ’avanzare dell ... • tra i sei obiettivi...

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