E.Corrada – Convention della Cardiologia Lombarda 27- 28 marzo 2015

QUELLO CHE LE LINEE GUIDA

NON DICONO

Elena Corrada

UO Emodinamica e UCC

Humanitas - Rozzano

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2012

2012

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QUESITI APERTI

• Rivascolarizzazione strategia e timing

• Trattamento antitrombotico

• Trattamento farmacologico e ventilazione

in terapia intensiva

• Supporto di circolo

• Ruolo dell’ipotermia

• Controllo della risposta infiammatoria

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QUESITI APERTI

• Rivascolarizzazione strategia e timing

• Trattamento antitrombotico

• Trattamento farmacologico e ventilazione

in terapia intensiva

• Ruolo dell’ipotermia

• Supporto di circolo

• Controllo della risposta infiammatoria

E.Corrada – Che fare oggi in cardiologia 2014 - Cologno al Serio 6-7 giugno

PCI O BPAC NELLA RIVASCOLARIZZAZIONE DELLO SHOCK

• Indicazione a BPAC se

– Presenza di complicanze meccaniche

– Anatomia non favorevole a PCI

QUALE ?

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CONFRONTO PCI vs BPAC IN SHOCK TRIAL Circulation 2005

63.3% PCI vs 36.7% BPAC

Nei BPAC più numerosi

-diabetici

-sede IMA non anteriore e non inferiore

-3 vasi e TC

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PCI + MSC in anatomia complessa

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QUESITI APERTI

• Rivascolarizzazione strategia e timing

• Trattamento antitrombotico

• Trattamento farmacologico e ventilazione

in terapia intensiva

• Supporto di circolo

• Ruolo dell’ipotermia

• Controllo della risposta infiammatoria

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TERAPIA ANTITROMBOTICA E SHOCK

• Lo shock è un potente predittore di trombosi di

stent e di sanguinamento

• Farmacocinetica e farmacodinamica alterate

• Quali trattamento antitrombotico preferire

• Quale via e timing di somministrazione

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Nel pz in shock la farmacocinetica dei farmaci è influenzata da:

• difficile via di somministrazione

• alterato assorbimento

• alterata funzione epatica con ridotta capacità di

trasformazione e metabolizzazione

• alterata distribuzione periferica

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EFFICACIA DEGLI ANTIPIASTRINICI ORALI NEI PZ IN SHOCK

Nei pz in shock è ridotta l’inibizione dell’attività piastrinica

L’effetto è più evidente con clopidogrel versus prasugrel e ticagrelor

Ticagrelor non necessita di biotrasformazione e tritato ha più rapido effetto su PRU

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USO DEGLI ANTITROMBOTICI NEI PZ IN SHOCK

• usare antipastrinici ev

– Anti 2b/3a (abciximab associato a miglior outcome)

– Cangrelor ?

• somministrare antipiastrinici dopo coronarografia

per eventuale BPAC

• usare come anticoagulante eparina ev

– titolabile se insufficienza renale

– esistenza di antidoto

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QUESITI APERTI

• Rivascolarizzazione strategia e timing

• Trattamento antitrombotico

• Trattamento farmacologico e

ventilazione in terapia intensiva

• Supporto di circolo

• Ruolo dell’ipotermia

• Controllo della risposta infiammatoria

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QUESITI APERTI

• Quali farmaci per il sostegno di circolo

– inotropi

– vasopressori

– levosimendan

• Come titolare la dose e la durata di trattamento

• Come monitorare l’evoluzione e la risposta al trattamento

• Deficitarie le raccomandazioni sul trattamento

farmacologico e di supporto con dati contradditori e non

sempre sostenuti da bibliografia

• Incertezza sul monitoraggio

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LINEE GIUDA STEMI – ESC 2012

?

Settico= 1044

Cardiogenico 280

Ipovolemico 261

Mortalità a 28 gg

VASOPRESSINA

36 pz con shock post IMA

Trattamento con dopamina + vasopressina o noradrenalina per

ipotensione + IABP

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QUESITI APERTI

Nel pz con necessita’ di ventilazione quale preferire – invasiva vs non invasiva

– spontanea o controllata

– volume o pressione controllata

– volume corrente e frequenza respiratoria

– che tipo di sedazione

• propofol

• oppiacei

• Dexdor

• benzodiazepine

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VENTILAZIONE DI PROTEZIONE

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QUESITI APERTI

• Rivascolarizzazione strategia e timing

• Trattamento antitrombotico

• Trattamento farmacologico e ventilazione

in terapia intensiva

• Supporto di circolo

• Ruolo dell’ipotermia

• Controllo della risposta infiammatoria

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QUESITI APERTI SUPPORTO DI CIRCOLO

• A CHI

– ACC ?

– IMA anteriore giovane ?

– Shock a basse resistenze ?

• QUANDO

-pre rivascolarizzazione

• QUALE

– IABP

– ECMO

– Impella

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QUESITI APERTI

• Rivascolarizzazione strategia e timing

• Trattamento antitrombotico

• Trattamento farmacologico e ventilazione

in terapia intensiva

• Supporto di circolo

• Ruolo dell’ipotermia

• Controllo della risposta infiammatoria

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IPOTERMIA E SHOCK

• elevata percentuale di pz in shock hanno avuto

ACC

• trial sull’ipotermia hanno escluso i pz in shock

• mancano linee guida aggiornate dopo i trial che ne

mettono in discussione l’utilizzo (consigliata

temperatura controllata)

• ipotermia come terapia dello shock senza ACC e

in corso di valutazione in un trial

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QUESITI APERTI

• Rivascolarizzazione strategia e timing

• Trattamento antitrombotico

• Trattamento farmacologico e ventilazione

in terapia intensiva

• Supporto di circolo

• Ruolo dell’ipotermia

• Controllo della risposta infiammatoria

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QUESITI APERTI

• CONTROLLO DELLA RISPOSTA INFIAMMATORIA

– farmaci hanno fallito • tilarginina (inibiotre iNOS)

• pexelizumab (anticomplemento)

– tempo di somministrazione successivo allo

sviluppo della cascata infiammatoria

– CVVHDF

?