Date post: | 01-May-2015 |
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Reparto Farmacodipendenza, Tossicodipendenza e DopingDipartimento del farmaco
Istituto Superiore di Sanità
IL TRATTAMENTO PRESSO I SERT
Claudio Leonardi
U.O.C. Prevenzione e Cura Tossicodipendenze ed Alcolismo
Ser.T. D/11 ASL RMC
□ Eliminare i sintomi dell’astinenza
□ Ridurre il rischio di contrarre malattie
□ Rendere possibile il trattamento delle patologie correlate comprese quelle psichiatriche
□ Ridurre il rischio di overdose
□ Ridurre i comportamenti a rischio
□ Ridurre i comportamenti illegali
□ Rendere possibile l’attività lavorativa
FINALITÀ GENERALI DEL TRATTAMENTO
ATTIVITÀ NEUROBIOLOGICA DEI RECETTORI DEGLI OPPIOIDI E RUOLO DELLA DOPAMINA
SOSTANZA AFFINITA’ DA MODULAZIONE
EROINA AGONISTA TOTALE BASSO
METADONE AGONISTA TOTALE MEDIO
BUPRENORFINA AGONISTA PARZIALE ALTO
TempiTempi
Liv
ell
i D
op
amin
a (D
A)
Liv
ell
i D
op
amin
a (D
A)
□ Metadone (1965 – USA)
□ LAAM (l-alpha-acetil-metadolo) (1993 – USA)
□ Buprenorfina (2000 – I; 2002 – USA)
□ Eroina (1926 – UK)
□ Codeina (1997 – UK)
□ Naltrexone (1985 – USA)
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELL’EROINO DIPENDENZA
ATTIVITA’ INTRINSECA DEI FARMACI SOSTITUTIVI
Log Dose of Opioid
Eff
icac
y%
METADONE: DOSI INIZIALI
LIVELLI DI
TOLLERANZA
DOSI
Non Tollerante
10 mg +/- 5
Tolleranza sconosciuta
20 mg +/- 5
Tolleranza conosciuta
20-40 mg
BUPRENORFINA: DOSI INIZIALI
LIVELLO DI
TOLLERANZA
Dose Range
Non Tollerante
4 - 8 mg (split dose)
Tolleranza sconosciuta
4 – 8 mg (split dose)
Tolleranza conosciuta
8/16/24/32 mg
METADONE: INTERAZIONI
FARMACOLOGICHE
1. Efficace per via orale
2. Rapidità di azione
3. Lunga durata di azione
4. Sicurezza
5. Scarsi effetti collaterali
6. Completo blocco dei recettori cerebrali per l’eroina
7. Non è additivo
8. Assenza di tolleranza
9. Assenza di dipendenza
10. Assenza di sindrome di astinenza all’interruzione
1 ragione per non assumere naltrexoneTotale incapacità a sviluppare piacere e gratificazione mediante i normali rapporti
di relazione e/o di contatto personale !!!!!
10 RAGIONI PER ASSUMERE NALTREXONE
CARETTERISTICHE FARMACOLOGICHE BUPRENORFINA VS BUPRENORFINA/NALOXONE
▪ Profilo multirecettoriale (agonista parziale mu, antagonista k, agonista ORL1)
▪ Elevata costante di affinità recettoriale
▪ Effetto “ceiling” previene rischi di depressione respiratoria fatale
▪ Rapidità di stabilizzazione del paziente
▪ Biotrasformazione CYP 3A4
▪ Poche interazioni farmacologiche
▪ Assenza di effetti sull’attività elettrica cardiaca
▪ Buona efficienza e tollerabilità
▪ Efficacia clinica sovrapponibile a Subutex
▪ Ridotta possibilità di misuso
▪ Maggiore sicurezza di affidamento domiciliare della terapia
▪ Migliore palatabilità
Su
bu
tex
Su
bo
xon
e
FARMACOTERAPIA DEL COCAINISMO
□ Antidepressivi:•Desipramina (NA inibitore) (150 – 300 mg/die)•Imipramina (NA inibitore) (75 – 300 mg/die)•Fluoxetina (SSRI) (20 mg/die)
□ Agenti Dopaminergici:•Bromocriptina (D2 agonista) (2-10 mg/die)•Amantadina (agonista dopaminergico indiretto) (100-400 mg/die)•Pergolide (DA agonista) (0.25-1 mg/die)•Disulfiram (aldeide-deidrogenasi) (250 mg/die)•Flupentixolo (D1 - D2 antagonista) (1-3 mg)•Buproprione (DA e NE inibitore della ricaptazione)
□ Altri Agenti:•GBR –12909 (DAT inibitore)•Baclofen (GABAB agonista)•Vaccino•Topiramato (GABA stimolante e AMPA inibente)•Modafinil (glutammato attivatore)•Olanzapina (D2 – D3 agonista)•Aripiprazole (D2 – D3 agonista)
□ Disulfiram
□ Naltrexone
□ Gamma-idrossibutirrato
□ Ansiolitici
□ SSRI e altri serotoninergici
□ Stabilizzanti dell’umore (litio, valproato, ecc.)
□ Neurolettici
□ Acamprosato
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO A LUNGO TERMINE
IL PROBLEMA DELLA DOPPIA DIAGNOSI
Desiderio compulsivo
Disregolazione affettiva
Perdita di controlloRicadute
Desiderio compulsivo
Disregolazione affettiva
Perdita di controlloRicadute
Il “corpo-soggetto”: Psicopatologia
Il “corpo oggetto”: Fisiopatologia
SCELTA DEGLI PSICOFARMACI NEL TRATTAMENTO DELLA DOPPIA DIAGNOSI
Prima stabilizziamo la dipendenza da sostanze
SSR I/SNRI
Farmaci di prima scelta
• Efficacia terapeutica
•Scarsi effetti indesiderati
•Sicurezza da overdose
* Interazioni farmacologiche
IMAO
Farmaci improponibili
•Rischio di abuso
•Restrizioni dietetiche e farmacologiche
•Interazioni con oppiacei cocaina e alcool
STABILIZZATORI UMORE
Farmaci con cautele
•Efficacia terapeutica
•Scarsi effetti indesiderati
* Interazioni farmacologiche(prima scelta Acido Valproico, olanzapina)
B D Z
Farmaci con cautela
•Rischio di abuso
•*interazioni farmacologiche(prima scelta Clonazepam, Clordemetildiazepam)
ANTIPSICOTICI TIPICI
Farmaci con cautela
•Efficacia terapeutica
•Notevoli effetti collaterali
•Necessità di motivazione all’assunzione
ANTIPSICOTICI ATIPICI
Farmaci di prima scelta
•Efficacia terapeutica
•Scarsi effetti indesiderati
TRICICLICI
Farmaci con cautele
•Efficacia terapeutica
•Notevoli effetti individuati
•Rischio di overdose
SOSTANZE SINTETICHE DI ATTUALE INTERESSE in U.E.
MDMA Matilen Diossi Metil Amfetamina BMC Benzil Metil Chetone MDE(A) Metilen Diossi Etil Amfetamina MBDB Metilen Diossifenil Butamina GHB Gamma Hidrossi Butirrato GBL Gamma Butirro Lattone DOB Dimet Ossi Bromoamfetamina 2-CB Bromo Dimetossifenetilamina (nexus) 4-MTA 4-Metil Tio Amfetamina PMA Para Metossi Amfetamina PMMA Para Metossi Met Amfetamina TMA-2 2,4,5,-Tri Metossi Amfetamina 2C-I (NSD) 2,5-Dimetossi-4-Iodofenetilamina 2C-T-7 (2000) 2,5-Dimetossi-4-(n)-propiltiofenetilamina 2C-T-2 2,5-Dimetossi-4-etiltiofenetilamina
DROGHE DI SINTESI
Trattamento di pronto soccorso
□ Rianimazione cardiopolmonare
□ Soluzioni idroelettrolitiche
□ Diuresi forzata
□ Benzodiazepine
□ Antipsicotici atipici
DROGHE DI SINTESI
Trattamento di medio-lungo termine
□ Triptofano (?)
□ SSRI (?)
□ Buspirone (?)
□ Sumatripan – Naratripam – Zolmitripan (?)
□ Neurolettici atipici (?)
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
□ Si ritengono indicate ed efficaci “nonostante il risultato degli studi”
□ Non costituiscono mai da sole l’unico intervento
□ Gli interventi specifici sono estremamente eterogenei (individuali, di gruppo, ad orientamenti vari, ecc..)
Bignamini, 2007
L’ALLEANZA TERAPEUTICA
Le componenti chiave:
1. Legame terapeuta/paziente
2. Accordo sugli obiettivi terapeutici
3. Accordo sui metodi impiegati per raggiungerli
TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE E DEPRESSIONE: UN’INDICAZIONE ANCHE PER L’ADDICTION ?
ASSESSMENT BIO-PSICO-SOCIALE DELLE DIPENDENZE DA SOSTANZE
Anamnesi Medica + esame Anamnesi Medica + esame obiettivo + es. di obiettivo + es. di
laboratorio e strumentalilaboratorio e strumentali
PsicodiagnosiPsicodiagnosi
Esame psicosocialeEsame psicosocialeed intervista con ed intervista con
i familiarii familiari
Esame psichiatrico Esame psichiatrico e livelli di e livelli di
funzionamentofunzionamento
Valutazione motivazionaleValutazione motivazionale
Storia TossicologicaStoria Tossicologica
Valutazione Outcome
CONCLUSIONI
“Medicus Curat,
Natura Sanat”
Proverbio latino