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Manuale di Gestione per la Qualità Allegato n.3 – Dipartimento di Oncologia, Ematologia e Patologia dell’apparato respiratorio

Rev. 0, Dicembre 2008Pag. 1 / 45

MANUALE DI GESTIONE PER LA QUALITÀ

DEL DIPARTIMENTO INTEGRATO N. 4ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIA

DELL’APPARATO RESPIRATORIODirettore: Prof. Giuseppe Torelli

Vicedirettore: Dr.ssa Marisa De Palma

DocumentiRISCHI

Responsabilità

Comportamenti

Pericoli

Indicatori

L.G.IL CUBO della

PREVENZIONE


STRUTTURE DEL DIPARTIMENTO RESPONSABILEStruttura complessaOncologia Prof. PierFranco ConteEmatologia Prof. Giuseppe TorelliRadioterapia Dott. Filippo BertoniImmuno-trasfusionale Dott.ssa Marisa de PalmaMalattie dell'apparato respiratorio Prof. Leonardo Fabbri

Struttura semplice dipartimentaleTerapie Palliative ed Hospice Prof. Lino PiccininiOsservazione breve oncoematologica Prof. Giuseppe Longo

Struttura sempliceDH Oncologia Dott. Gabriele LuppiTrapianto di Midollo (struttura universitaria) Prof. Franco NarniAttività Ambulatoriale Prof. Pietro RoversiMalattie della coagulazione Dott. Marco Marietta

Programmi universitariTerapie oncologiche innovative Prof. Stefano SacchiEpidemiologia, prevenzione oncologica e trials clinici con particolare riferimento ai linfomi ed ai tumori ereditari della mammella e dell'ovaio

Prof. Massimo Federico


“L’errore che voi non contrastate voi l’approvate; La verità che non difendete voi l’uccidete” Papa Felice III

http://www.intranet.policlinico.mo.it/reparti/oncologia.asp

http://www.intranet.policlinico.mo.it/reparti/malappresp.asp

http://www.intranet.policlinico.mo.it/reparti/immuno.asp

http://www.intranet.policlinico.mo.it/reparti/radioterapia.asp

http://www.intranet.policlinico.mo.it/reparti/ematol.asp


INDICE:Capitolo 0: presentazione del Dipartimento di Oncologia, Ematologia e Patologia dell’apparato respiratorioCapitolo 1: politica, obiettivi e pianificazioneCapitolo 2: responsabilitàCapitolo 3: Attività/catalogo dei prodottiCapitolo 4: processi e procedureCapitolo 5: sistema informativoCapitolo 6: verifica dei risultatiCapitolo 7: miglioramentoCapitolo 8: comunicazione e rapporto con gli utentiCapitolo 9: gestione delle risorse



Allegati:All. n.° 1: Organigramma Funzionale del Dipartimento All. n.° 2: Elenco dei documenti applicabili del Dipartimento

OGGETTO, SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONEIl presente Manuale descrive le specificità del sistema qualità del Dipartimento Oncologia, Ematologia e Patologia dell’apparato respiratorio, gli elementi peculiari dell’organizzazione e riporta i risultati del Dipartimento e di ogni Struttura ad esso afferente

LISTA DELLE MODIFICHESezione Revisione Descrizione delle modifiche



Redazione e verifica: Ufficio Assicurazione Qualità ________________________________

Approvazione: Direttore del Dipartimento _______________________________________

CAPITOLO 0 – PRESENTAZIONE DEL DIPARTIMENTO DI ONCOLOGIA, EMATOLOGIA E PATOLOGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO



1. INTRODUZIONE

Il presente Manuale descrive l’area di attività, le caratteristiche organizzative e tecnologiche delle Strutture afferenti al Dipartimento ad attività integrata di Oncologia, Ematologia e Patologia dell’apparato Respiratorio e integra il Manuale di Gestione per la Qualità aziendale con gli elementi specifici del sistema qualità sviluppato nel Dipartimento.I capitoli di questo Manuale sono stati letti, approvati ed emessi dal Responsabile del Dipartimento Prof. G. Torelli e sono mantenuti aggiornati mediante una revisione annuale dei suoi contenuti.

2. PERSONALEAll’interno delle strutture del dipartimento operano:

PERSONALE Oncologia Ematolog.

Malattie apparato respirator.

Terapie palliative e hospice

Medicina Immuno-trasfus.

Radioter. TOTALE DIP

Laureato ospedaliero 10 5 8 1 11 7 42

Laureato universitario 3 5 3 1 / 1 13

Comparto ospedaliero 42 32 35 6 42 21 178

Comparto universitario 4 2 / / / 6

Contrattisti medici/ biologi 3 9 4 / 7 2 25

Contrattisti comparto / / / 1 4 5

Contrattisti universitari / / / / / / 0

3. LE STRUTTURE DEL DIPARTIMENTO – GLI ELEMENTI QUALIFICANTI

OncologiaL’oncologia è un’unità operativa complessa con una mission orientata all’assistenza, alla ricerca e alla didattica. La cura dei pazienti oncologici è articolata in funzione dei bisogni assistenziali dei pazienti in attività ambulatoriali, di hospital day e di ricovero. E’ il centro Hub della rete provinciale oncologica. Garantisce percorsi multidisciplinari integrati per le patologie oncologiche prevalenti. Sviluppa una grande attività di ricerca sia clinica che preclinica, partecipando a studi clinici nazionali ed internazionali inoltre è promotore di studi clinici nazionali ed internazionali. Ha inoltre importanti collaborazioni nazionali ed internazionali sia per le attività di ricerca che per le attività di didattica in particolare con MD Anderson Cancer Center. Svolge importanti ricerche sulle cellule staminali e mesenchimali.








EmatologiaL’Ematologia è un’unità operativa complessa con una mission orientata all’assistenza, alla ricerca e alla didattica. Dal punto di vista assistenziale si occupa della cura delle malattie ematologiche e della coagulazione dei cittadini della provincia di Modena, essendo il centro di riferimento della rete provinciale ematologica. Le attività assistenziali vengono svolte in regime ambulatoriale, di day hospital e di ricovero in funzione dei bisogni di cura dei pazienti. Le patogie prevalenti vengono trattate secondo protocolli e linee guida nazionali ed internazionali (GIMEMA – EORTC). L’attività clinica è incentrata sulla sperimentazione ed applicazione di farmaci innovativi, non tradizionalmente chemioterapici, e sulla stretta integrazione tra l’attività di degenza ordinaria e l’attività trapiantologica dell’apposita Unità Trapianti di Midolllo osseo e staminali periferiche, la quale comprende procedure di trapianto allogenico da donatore familiare consanguineo e da donatore non consanguineo (Marrow Unrelated Donor). L’attività clinica si avvale di una quotidiana integrazione con un’attività di diagnostica avanzata di laboratorio che include lo studio della morfologia, delle caratteristiche fenotipiche, cariotipiche e genotipiche delle popolazioni cellulari normali e patologiche dei pazienti con malattie ematologiche. L’attività di ricerca è rivolta alla comprensione dei meccanismi patogenetici sia molecolari che immunologici sia delle neoplasie ematologiche (leucemie, linfomi e sarcoma di Kaposi) che delle malattie ematologiche non neoplastiche (porpora tromboctopenica immune, citopenie o aplasie midollari virus relate). Inoltre l’attività di ricerca è orientata verso l’ideazione, lo sviluppo e la brevettazione di nuove metodiche per lo studio, diagnosi precoce e la gestione terapeutica delle complicanze infettivologiche nei pazienti neutropenici e trapiantati con particolare riferimento alle infezioni da virus erpetici e fungine. In quest’ultimo settore l’Ematologia è un centro di riferimento scientifico e di didattica a livello internazionale ed attualmente coordina un progetto di ricerca nell’ambito dei progetti di ricerca Regione – Università dedicato alla validazione di test innovativi per la diagnosi delle complicanze infettivologiche nei pazienti trapianto di organo solido ed ematologici della Regione Emilia Romagna.

Terapie Palliative Ed Hospice L’Hospice del Centro Onco-Ematologico è attivo per rispondere alle esigenze dei pazienti affetti da patologia onco-ematologica per i quali non sono più indicati specifici trattamenti di tipo chemio-radioterapico, ma solo terapia di supporto, delle complicanze, dei sintomi. I pazienti, già in carico all’Assistenza Domiciliare Oncologica, possono accedere direttamente alla Struttura o per complicanze e sintomatologie non più gestibili a domicilio o per problemi di tipo socio-assistenziale.La complessità delle problematiche da affrontare rende necessario, all’interno della Struttura, un lavoro di équipe che contempla la figura del medico con competenze palliativistiche, degli infermieri professionali, degli operatori sociali, tutti in stretto contatto con il medico di Medicina Generale e con il personale infermieristico dell’Assistenza Domiciliare Oncologica.Compito dei suddetti operatori è fornire ai pazienti in fase avanzata di malattia il miglior supporto assistenziale in base alle loro esigenze ed a quelle dei familiari. Inoltre permettere ai pazienti, che abbiano superato una fase di criticità, il ritorno a domicilio ed il reinserimento nell’ ambiente familiare.

Malattie Dell’apparato RespiratorioLa Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio si caratterizza per le seguenti attività aventi carattere di eccellenza o più propriamente funzioni a valenza provinciale o di terzo livello:



1. Centro di riferimento per la stesura ed aggiornamento delle Linee guida di diagnosi, valutazione di gravità e trattamento di asma e BPCO

2. Centro universitario interdipartimentale di ricerca e cura sulle malattie rare del polmone (MaRP) diretto dal Prof. Luca Richeldi

Il Servizio di Broncologia offre 2 tipi di attività:1. Broncoscopia diagnostica e Broncoscopia operativa tramite broncoscopio rigido

per disostruzione delle neoplasie, eventuale posizionamento di protesi tracheobronchiali e rimozione di corpi estranei inalati.

2. Laboratorio universitario di riferimento per la diagnostica di infezione tubercolare latente in collaborazione con il Servizio di Microbiologia, sede ambulatoriale e specialistica del dispensario funzionale antitubercolare (struttura interaziendale)

3. Ambulatorio di riferimento per la diagnosi ed immunoterapia dell’allergia al veleno di imenotteri;

4. Ambulatorio di Affido pneumologico, per la gestione ambulatoriale dei casi complessi e osservazione breve per casi urgenti

5. Ambulatorio per la diagnosi terapia della malattia del motoneurone (SLA) e malattie respiratorie neuromuscolari (interaziendale)

6. Ambulatorio di ossigeno- e ventilo-terapia domiciliari7. Ambulatorio per le malattie respiratorie del sonno8. Attività di Oncologia toracica per la diagnosi, la stadiazione ed il trattamento

delle neoplasie toraciche, che opera su diversi modelli organizzativi assistenziali:

a. Day Service Ambulatoriale PneumoOncologico, finalizzato alla diagnosi di sospetta neoplasia toracica ed alla selezione dei pazienti eleggibili per terapia chirurgica.

b. Day Hospital, finalizzato principalmente al trattamento chemioterapico e/o radioterapico dei pazienti con neoplasia toracica accertata.

c. Degenza Ordinaria, riservata ad accertamenti diagnostici complessi , alla cura delle complicanze dei trattamenti e ai trattamenti invasivi (es. disostruzione e posizionamento di protesi endobronchiali)

d. Attività ambulatoriale per il follow up dei pazienti trattatie. Riunioni multidisciplinari con cadenza settimanali per la discussione

collegiale dei casi clinici in collaborazione con il personale medico della Divisione di Chirurgia Toracica, Radioterapia Oncologica e Oncologia Medica

Medicina ImmunotrasfusionaleIl Servizio di Medicina Trasfusionale ottempera per la provincia di Modena ai compiti specifici previsti dalla legge sangue 219/ 05, sia in termini di raccolta sangue/plasma e distribuzione emocomponenti a tutte le strutture di ricovero della Provincia, sia nei termini più specifici delle prestazioni di medicina trasfusionale che elettivamente supportano le attività oncoematologiche.



Per quanto riguarda il primo settore si qualifica tra i cinque Servizi Trasfusionali italiani ad attività più elevata, garantendo anche la programmazione regionale in termini di autosufficienza in emocomponenti ed emoderivati. La sicurezza degli emocomponenti è garantita dall’utilizzo delle metodiche di indagine infettivologica più avanzate e dall’applicazione dei criteri più stringenti di validazione cliico-biologica. L’ambulatorio fornisce inoltre supporto all’ Associazione Donatori (AVIS) mediante consulenza clinico-laboratoristica specialistica nella tutela della salute del donatore e del ricevente.Nell’ottica di favorire i pazienti più disagiati (anziani e disabili) il Servizio Trasfusionale ha disposto in collaborazione con l’USL ed il Comune di Modena una procedura organizzativa per la gestione della terapia trasfusionale nelle strutture residenziali comunali, mentre è in fase di completamento anche quella per le trasfusioni domiciliari, allo scopo di garantire anche extramoenia lo stesso livello di sicurezza e di tracciabilità vigente nelle strutture ospedaliere.il SMT gestisce un Ambulatorio terapeutico con più di 1500 accessi / anno, come risposta alla domanda di terapia trasfusionale ed aferetica in pazienti ospedalizzati e non. Dispone di separatori cellulari di ultima generazione basati sulla plasmafiltrazione e l’immunoassorbimento selettivo, garantendo in tal modo il supporto terapeutico più consono a patologie immunomediate gravi, oncologiche, ematologiche, neurologiche, nefrologiche e correlate ad attività trapiantologica, secondo le più recenti linee guida nazionali e i più aggiornati schemi di protocolli di trattamento, in periodica revisione con i colleghi internisti, oltre che in continuo update tecnologico delle apparecchiature e del personale.In collaborazione e a beneficio dell’Ematologia, l’Oncologia e la Pediatria Onco-ematologica del Policlinico, ha istituito la raccolta di cellule staminali periferiche per autotrapianto e quella di congelamento e crioconservazione delle CSE periferiche, seguita più recentemente dalla raccolta di cellule staminali periferiche da donatore consanguineo e allogenico da registro IBMDR. Tali attività sono candidate ad accreditamento regionale/ nazionale come parte integrante del Programma di Trapianto di Midollo assieme all’Unità di Trapianto Midollare del dipartimento. Dall’inizio del 2003 l’attività di criobiologia è stata integrata con la manipolazione e conservazione delle cellule staminali da CORDONE OMBELICALE, coordinata a livello regionale dalla E.R.C.B.B. Per ogni settore , ma soprattutto in quello di assegnazione/ distribuzione terapia trasfusionale, è iniziata un’attività strutturata ed articolata in un programma dell’UAQ (Bingo) , di valutazione del rischio, di particolare cogenza in tema di sicurezza e tracciabilità trasfusionale.

RadioterapiaLa Struttura di Radioterapia oncologica svolge la propria attività con l’integrazione di trattamenti convenzionali a nuove modalità di trattamento che prevedono tecniche conformate e altamente selettive, come la radioterapia guidata dall’immagine, la radioterapia a intensità modulata, la radioterapia stereotassica. La definizione del target radioterapico avviene con l’utilizzo di tecniche di fusione d’immagine che prevedono l’integrazione con moderne tecniche diagnostiche di imaging.Tramite l’impiego di queste tecniche è possibile erogare alla neoplasia dosi di radioterapia più elevate con significativo risparmio dei tessuti sani circostanti. L’inquadramento diagnostico e terapeutico dei pazienti è oggetto di valutazione e di collaborazione interdisciplinare che favoriscono il coordinamento e il miglior utilizzo delle terapie integrate e consentono di portar avanti una ricerca clinica e di base.



CAPITOLO 1 – POLITICA, OBIETTIVI E PIANIFICAZIONE



1. MISSION DEL DIPARTIMENTO

La missione del dipartimento integrato prevede l’assistenza, la didattica e la ricerca. L’attività assistenziale è rivolta alla cura dei pazienti affetti da: neoplasie oncologiche ed ematologiche, malattie ematologiche e pneumologiche non neoplastiche; trattamento radiante delle neoplasie inoltre viene praticata l’integrazione terapeutica tra radioterapia, chemioterapia e chirurgia utilizzando tecnologie avanzate con tecniche conformate ed altamente selettive. Inoltre è presente all’interno del dipartimento una medicina trasfusionale che si occupa sia della parte produttiva che distributiva degli emocomponenti, vi è una forte integrazione e cooperazione con l’unità trapianti di midollo osseo sia per la parte riguardante la raccolta e la criopreservazione delle cellule staminali e sia per quanto riguarda le patologie ematologiche che necessitano di trattamenti aferetici. L’attività di didattica è svolta per gli studenti del corso di laurea in medicina e chirurgia per vari corsi di laurea brevi, per numerose scuole di specializzazioni, master, corsi di formazione e perfezionamento. Inoltre nel dipartimento insistono le scuole di specializzazione in Ematologia, Oncologia, Malattie dell’apparato respiratorio e Radioterapia. L’attività di ricerca riguarda i vari settori ultraspecialistici che compongono il dipartimento, dalla ricerca applicata alla clinica, alla ricerca clinica mediante trials clinici, alla trasferibilità dei risultati della ricerca nella pratica clinica.

2. OBIETTIVI GENERALI E SPECIFICI DEL DIPARTIMENTO



OBIETTIVI TRASVERSALI O SPECIFICI DI VALENZA DIPARTIMENTALE 2007/ 2008

Ematol. Oncol.MalattieAppar. resp.

Immuno-trasf.

Terapie Palliat.

HospiceRadiot.

Punto polmone (percorso diagnostico-terapeutico del tumore del polmone)Trattamento e profilassi della Tubercolosi (obiettivo interdipartimentale che coinvolge Pneumologia, Clinica Malattie Infettive, Radiologia, Servizio di microbiologia e Servizio di Igiene Pubblica Azienda USLCertificazione JACE dei settori del Centro Trapianti CSEBuon uso del sangue (Appropriatezza, Sicurezza e Tracciabilità) Obiettivo InteraziendaleRevisione Assetto Trasfusionale Provinciale (Osp. Baggiovara e Ospedali Provincia) Obiettivo InteraziendaleGestione MEN (Malattia Emolitica Neonatale) ProvincialeIncremento N° incontri di accoglienza con i familiari dei pazienti (>10% anno precedente)Attuazione protocollo rilevazione e trattamento dolore episodico intensoPercentuale stravasi in corso di chemioterapiaPercentuale complicanze PICCPunto mammellaPunto prostataRiduzione tempi di attesa con progetto “Hub and spoke” (rete oncologia provinciale)Percorso leucemie acute ed altre patologie ematologiche acutePercorso patologie linfoproliferative e mielolinfoproliferative croniche



Introduzione ed implementazione di nuove metodiche di valutazione del sintomo dolore fisico e sofferenza nel paziente leucemico



3. GARANZIA DI ETICITÀ DEI COMPORTAMENTI E DELLE CURE

1. EQUITÀ’ DELL’ACCESSOIl dipartimento garantisce l’accesso alle prestazioni diagnostico terapeutiche urgenti e non urgenti con modalità trasparente secondo una valutazione di priorità condivisa dalla singola Struttura. (procedura aziendale PO02 Modalità di accesso al Policlinico e accettazione pazienti in caso di ricovero programmato Rev. 1/2005). Almeno per i più significativi interventi terapeutici, patologie e prestazioni diagnostiche il cui accesso è regolamentato da lista d’attesa, le Unità Operative hanno definito i criteri di priorità all’accesso facendo riferimento principalmente ai seguenti fattori:

1. Livello di urgenza clinica, 2. ordine cronologico di iscrizione in lista, 3. risorse necessarie

La Radioterapia oncologica si attiene ai criteri regionali di programmazione dell’attesa per pazienti di radioterapia(circolare n.13 del 2003).Sulla base del grado di relativa urgenza clinica sono state identificate tre categorie che tengono conto del quadro clinico attuale del paziente e della sua possibile evoluzione. L’Equità all’accesso é garantita inoltre attraverso:

1. la revisione periodica della lista verificando a tempi stabiliti l’effettiva presenza dei pazienti in lista

2. la gestione univoca, attraverso la definizione di regole chiare e condivise, del trattamento degli abbandoni e delle indisponibilità temporanee dei pazienti impossibilitati nel presenziare alla chiamata.

2. TRASPARENZAL’accessibilità alle Unità Operative é garantita attraverso:

Informazioni esaustive rilasciate ai pazienti in relazione all’accesso ai servizi che comprendono, oltre all’indicazione di referenti a cui rivolgersi, modalità e tempi di erogazione, anche gli standard aziendali relativi ai tempi massimi d’attesa per la tipologia di prestazione richiesta e al tempo di preavviso che la struttura fornirà al paziente.

definizione di percorsi di accesso chiari ed il più possibile univoci tra le Unità Operative appartenenti al dipartimento ed all’interno dell’azienda

ma principalmente attraverso il monitoraggio dei tempi d’attesa, dei pazienti in lista un adeguato collegamento con l’attività ambulatoriale per organizzare al meglio

i percorsi di accertamento pre e post ricovero al fine di ridurre al minimo gli spostamenti del paziente e dando loro garanzia del rispetto dei tempi prospettati per il ricovero

Per quanto riguarda le prestazioni di specialistica ambulatoriale le unità operative si impegnano a rispettare almeno i tempi massimi stabiliti dalla normativa vigente (DL. 124/1998)

3. CONTINUITÀ DELL’ASSISTENZA CLINICAIl Dipartimento favorisce la continuità dell’assistenza attraverso:



L’assegnazione al paziente ricoverato di un medico di riferimento per tutto il periodo del ricovero, sia per informare il paziente che la sua famiglia, sia il suo Medico di MG (Foglio di accoglienza).

l’organizzazione delle attività cliniche per team di medici ed infermieri (Piano di lavoro integrato)

L’istituzione di percorsi in Day Service (procedura per l’organizzazione e gestione del percorso di Day Service PO46)

l’istituzione di ambulatori nominali o divisionali con assegnazione al paziente di una cartella clinica ambulatoriale (Piani organizzativi ed articolazione delle attività specifiche delle Strutture.)

l’adeguatezza della documentazione sanitaria (Lettera di dimissioni e cartella clinica) che deve essere completa e rintracciabile (procedura sulla stesura ed aggiornamento della cartella clinica PO10)

L’inserimento, nella lettera di dimissione, di tutte le informazioni sul ricovero e la terapia permettendo al Medico di MG di dare continuità al percorso terapeutico e predisponendo, laddove necessario, di un piano di follow up.

Avvalendosi dei percorsi socio sanitari integrati esistenti tra Azienda e Territorio

4. RISPETTO DELLA DIGNITÀ DELLA PERSONAIl Dipartimento garantisce la dignità della persona attraverso: Rispetto della privacy (Delibera n.83 del 13/04/2000: Approvazione del

regolamento di attuazione della legge 31/12/96 N.675 “tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali” e successive modifiche ed integrazioni.)

Supporto al paziente nella cura della persona (Manuale per l’igiene del paziente) Predisposizione di un piano d’assistenza personalizzato in relazione ai bisogni

del paziente Rispetto delle esigenze legate alle diverse culture etniche attraverso il

coinvolgimento del servizio aziendale di mediazione culturale con particolare attenzione al momento del decesso (Regolamento per l’esecuzione dei riti funebri secondo culto islamico presso le camere ardenti dell’azienda – Delibera N.119 del 20/06/2000) e predisposizione di spazi riservati alla sosta della salma.

Tutela delle categorie deboli/ incapaci d’intendere e volere (procedura per il trattamento d’urgenza dei pazienti con turbe comportamentali potenzialmente lesive PO12, procedure per la gestione delle dimissioni protette area adulti, PO22)

Attenzione e valutazione periodica dei bisogni del paziente legati al soggiorno ed alle condizioni alberghiere offerte:

- Tranquillità e riservatezza delle stanze, pulizia, presenza di un bagno interno, ricambi di biancheria, qualità dei pasti, cortesia e disponibilità del personale, organizzazione dei tempi di reparto (sveglia, pasti, visite), disponibilità di spazi comuni per la socializzazione.



CAPITOLO 2 –RESPONSABILITÀ



1. ORGANIGRAMMA FUNZIONALE DEL DIPARTIMENTO

Riguardo alla definizione delle responsabilità del dipartimento si precisa che: Le responsabilità del Direttore e del Vice-Direttore di Dipartimento sono individuate

nel documento aziendale “Regolamento per il Funzionamento dei Dipartimenti Misti”, 12 maggio 2000.

Le responsabilità del Coordinatore tecnico di Dipartimento sono indicate nel documento aziendale“Scheda descrittiva della posizione organizzativa di coordinatore di dipartimento (CD)”

Le responsabilità del Referente amministrativo di Dipartimento sono individuate nel documento aziendale “La Referente Amministrativa ospedaliera nel Dipartimento Misto: funzioni”

Il Referente per l’Ufficio Qualità del Dipartimento fornisce collaborazione al Dipartimento nello sviluppo di ogni iniziativa connessa col sistema di gestione per la qualità.

Il Medico di direzione sanitaria assicura l’integrazione aziendale del processo produttivo sanitario dipartimentale. Svolge funzione di consulenza al Dipartimento per messa a punto dei modelli organizzativi; gestione e negoziazione degli obiettivi di budget; definizione dei livelli di assistenza e dei percorsi assistenziali; gestione delle risorse umane.

Ogni Direzione ha descritto in un organigramma l’articolazione organizzativa della propria Struttura in termini di responsabilità delegate; l’Allegato n. 1 al presente Manuale ne rappresenta una sintesi complessiva. Inoltre ciascuna Direzione ha esplicitato le competenze assegnate ad ogni funzione dell’organigramma in specifiche job description, disponibili per visione nelle Strutture.



2. INTERFACCE OPERATIVE

PRINCIPALI INTERFACCE INTERNE:1. I rapporti di interfaccia interni, tra unità operative del dipartimento, altre unità

operative del Policlinico, esterne al dipartimento, ed i servizi sono regolamentati attraverso la definizione di:

Il Manuale per la raccolta, preparazione, conservazione e consegna dei campioni biologici

Il manuale delle consulenze mediche “Procedura organizzativa di richiesta ed esecuzione di prestazioni specialistiche a favore di pazienti ricoverati”

Le procedure informatiche per la richiesta di esami di laboratorio (Hospital Web) e di indagini diagnostiche per immagini (Sistema RIS-PACS); le istruzioni per la preparazione del paziente alle indagini radiologiche, angiografiche, ecc.

2. Il rapporto con il Servizio di Ingegneria Clinica responsabile della gestione amministrativa e tecnica delle attrezzature è regolamentato dalla nuova procedura informatica per la richiesta di intervento e gestione delle attrezzature (Sicuro Web).

3. Il rapporto con la Fisica Sanitaria per lo sviluppo di piani di trattamento radioterapici è regolamentato dalla procedura trasversale per piani di trattamento computerizzati, la gestione delle apparecchiature radiologiche è regolamentata da procedure aziendali (Manutenzione degli impianti per immagini radiologiche di diagnostica e terapia; Gestione dei controlli di qualità degli apparecchi radiologici ai sensi del dlgs 187/00), mentre le attività di radioprotezione sono regolamentate da procedure specifiche della Fisica Sanitaria.

4. Il Servizio Psicosociale per garantire supporto psicologico ai pazienti oncologici ed ai loro famigliari

PRINCIPALI INTERFACCE ESTERNE:Il dipartimento gestisce rapporti di interfaccia con:

I pazienti, i medici specialisti e i medici di Medicina Generale per l’attività di ricovero programmato in regime di degenza ordinaria o day hospital, per l’assistenza domiciliare al paziente oncologico

Il CUP per le attività erogate in regime ambulatoriale Le strutture sociosanitarie territoriali per quanto attiene alla gestione

delle dimissioni protette regolamentate attraverso specifica procedura aziendale

L’Ospedale di Baggiovara, per quanto attiene all’acquisizione di prestazioni specialistiche in consulenza relativamente alle branche della medicina ivi presenti (es. Neurologia e Neurochirurgia, Riabilitazione funzionale), per l’erogazione di attività di consulenza e per la distribuzione dei prodotti trasfusionali

Gli altri ospedali della Provincia per attività di ricovero programmato in regime di degenza ordinaria, per attività di consulenza e per la distribuzione dei prodotti trasfusionali

L’Università per quanto attiene all’attività didattica e di ricerca



CAPITOLO 3 – ATTIVITA’ / CATALOGO DEI PRODOTTI

1. ELENCO DELLE ATTIVITA’ E DEI SERVIZI – ANNO 2007

Distribuzione della casistica per DRG nelle Unità Operative del Dipartimento, anno 2007. (Fonte dei dati: CDGnet o statistiche di Struttura)

EmatologiaDiagnosi n. Diagnosi n.Leucemie acute 107 Leucemia linfatica cronica 151Linfomi 348 Leucemia mieloide cronica 47Mieloma Multiplo 130 Trapianto autologo/allogenico 44/12

OncologiaNeoplasie mammella 2036 Neoplasie polmone 548Neoplasie colon-retto 1167 Neoplasie pancreas 79Neoplasie tratto genito-urinario 590 Neoplasie stomaco 173

Malattie apparato respiratorioInsufficienza respiratoria 351 Ventiloterapia 44

Neoplasia polmonare 101Disostruzione laser o posizionamento protesi endobronchiali

28

Tracheostomia 15 Malattie interstiziali 10Terapie palliative ed hospice

Dolore 78 Sintomi occlusivi 22Dispnea 58 Sintomi neurolgici 19Febbre 22 Problematiche socio-assistenziali 25

RadioterapiaNeoplasie mammella 360 Neoplasie polmone 68Neoplasie apparato gastroenterico 98 Neoplasie distretto cervico-

facciale 61Neoplasie prostata 69 linfomi 43

Immuno- trasfusionaleRaccolta S.I+ Plasma da aferesi+ Multicomponenti 52295 Prestazioni emoaferesi 897

Predepositi 2.297 Processazione e congelamento stam cell periferiche e midollari 353

Attività diagnostica di laboratorio

296.736 Banca cordonale totale bancati 271

Registro IBMDR: Nuovi donatori esaminati 238 Registro IBMDR. richiamati 314



2. DATI DI ATTIVITA’ - ANNO 2007

ATTIVITA' DI RICOVERO Ematologia Oncologia Mal. Apparato respiratorio

Terapie palliative e

HospiceN. Posti letto medi 21,1 19,7 38,9 9,1Tasso di occupazione 91% 93% 93% 109%N. di ricoveri 231 685 964 279Giornate di degenza 7000 6.715 13.309 3.607Durata media di degenza 21,6 8,8 11,4 12,8Giornate di degenza oltre la soglia 389 585 1.226 /Attrazione intraregione 9% 9% 2% /Attrazione extraregione 13% 27% 5% /Peso medio 5,19 1,24 1,6 /



ATTIVITA' DI DH Ematologia Oncologia Mal. Apparato respiratorio

N. Posti letto medi 7,0 20,0 17,9N. di ricoveri 506 1.919 195Accessi medi 9,4 10,9 19,1Attrazione intraregione 6% 5% 2%Attrazione extraregione 13% 12% 2%Peso medio 1,58 0,68 0,79



ATTIVITA' AMBULATORIALE Ematologia Oncologia Mal. Apparato respiratorio Radioterapia

N. prestazioni per pazienti esterni 72.229 20.219 13.123 49.424Prime visite 1.102 1.586 3.804 2.069Visite di controllo 32.583 10.892 2.843 4.969Prestazioni di laboratorio 9.536 2.301 826 /Altre prestazioni 28.367 5.403 5.584 42.325Valore medio prestazione 20 27 25 71



ATTIVITA’ DI LABORATORIO Medicina Trasfusionale

N. prestazioni per pazienti esterni 237.207N. prestazioni per pazienti interni 70.117Prestazioni per consulenze P.S. 331Prestazioni in day service 141Valore medio prestazione 7,2PRESTAZIONI PER DONAZIONI/ DONATORI 633.856



ATTIVITA’ BANCA SANGUE Medicina Trasfusionale

Totale attività per interni 19.649Totale attività per esterni 27.607



INAPPROPRIATEZZA Ematologia Oncologia Mal. Apparato respiratorio

Ricoveri potenzialmente inappropriati al netto degli urgenti provenienza Modena

96 217 56

Ricoveri potenzialmente inappropriati al netto degli urgenti provenienza fuori Modena

31 80 3

COSTI Ematologia OncologiaMal.

Apparato respiratorio

Medicina trasfusion.

Terapie palliative e

HospiceRadioterapia

incidenza consumo beni sanitari su fatturato

37% 56% 13% 35,1 15% 1%

Incidenza costo del personale su fatturato

20% 28% 41% 25% 15% 40%



CAPITOLO 4 – PROCESSI E PROCEDURE

1. LINEE GUIDA/ PERCORSI/ PROTOCOLLI/ PROCEDURE

L’Allegato n. 2 al presente Manuale contiene tutti i documenti, quali procedure, linee guida, percorsi, protocolli clinici ed organizzativi applicati nel Dipartimento e nelle sue Strutture.A partire dal 2008, il dipartimento ha iniziato un percorso in affiancamento con il Servizio Assicurazione Qualità finalizzato ad acquisire nozioni, strumenti e metodologia per la gestione del rischio, secondo specifico progetto aziendale.Tale progetto, molto sinteticamente prevede, da un lato, la gestione reattiva degli eventi, ovvero la loro pronta identificazione, la risoluzione e la registrazione (incident reporting) e dall’altro la gestione proattiva dei rischi connessi alle attività per garantire la SICUREZZA dei processi.Quest’ultimo aspetto prevede che i principali processi e/o percorsi diagnostico terapeutici delle Strutture siano sottoposti ad un’analisi con tecnica FMECA semplificata che si avvale di un software originale sviluppato in Azienda (per dettagli si vedano i documenti informativi “L’approccio metodologico all’analisi dei processi e dei percorsi diagnostico terapeutici, Rev. 0, 14.11.2008, e “La prevenzione del rischio clinico”, Rev. 0 del 6.11.2008).Attualmente si può affermare che le Strutture del Dipartimento si trovano a differenti livelli in relazione allo sviluppo delle iniziative previste dal progetto aziendale ma, l’obiettivo del percorso intrapreso è proprio quello di rendere omogeneo l’approccio e le attività finalizzate alla gestione del rischio in tutto il Dipartimento.

2. LEGGI E REGOLAMENTI DI RIFERIMENTO

1. Il sistema di Pianificazione e controllo - prot 263842. Piano Programmatico 2007 – 9 allegato alla deliberazione n.89 del 31 maggio 20073. Atto Aziendale 2008. 4. Accordo attuativo locale in attuazione del protocollo di intesa tra Regione e

Università dell’Emilia Romagna del 18/03/98 per le attività assistenziali. Policlinico di Modena, Università degli studi di Modena e Reggio Emilia.

5. Delibera n. 73 del 28 Aprile 2008 Regolamento per il funzionamento dei dipartimenti ad attività integrata che disciplina le funzioni, l’organizzazione e le modalità di gestione dei dipartimenti integrati.

Per il 2009 è previsto un piano di sviluppo da parte della Direzione Generale dell’organizzazione dipartimentale “Risorse dipartimentali condivise. Implementazione delle responsabilità funzionali e gestionali” che richiederà un ampio coinvolgimento dei professionisti a partire dagli ultimi mesi del 2008.

CAPITOLO 5 – SISTEMA INFORMATIVO



Il dipartimento è dotato di un sistema informativo per la gestione clinica- organizzativa- amministrativa con un’interfaccia utente “frendly” web based che consente la gestione globale di tutte le attività cliniche.



1. GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE

La documentazione di riferimento per le attività (linee guida, protocolli, procedure, manuali, ecc.) è mantenuta aggiornata a cura delle singole Strutture, se specifica, a cura dell’Ufficio Assicurazione Qualità, se aziendale, che le mette a disposizione attraverso la rete informatica nel programma RAGNOweb e nel programma Bingo.Mentre il primo è un semplice programma per la visualizzazione online dei documenti aziendali, Bingo permette, tra le alte cose, di associare la documentazione specifica di struttura ai percorsi diagnostico-terapeutici/ processi ed ai rischi. Quest’ultima attività è parte integrante del progetto aziendale per la gestione dei rischi che, nel 2008, vede il Dipartimento impegnato a portare ad uno stesso livello le conoscenze e l’approccio metodologico, come già indicato nel precedente capito 4.La gestione dei documenti è regolamentata da una procedura aziendale che tende all’obiettivo di rendere omogeneo il sistema documentale a tutti i livelli dell’azienda sia dal punto di vista strutturale che gestionale.In particolare ogni Struttura deve garantire che i criteri di gestione applicati alla documentazione specifica siano adeguati per una corretta identificazione e rintracciabilità, nonché per una facile accessibilità da parte del personale e che sia sottoposta a periodico aggiornamento/ rivalidazione.La documentazione di singola Struttura è elencata nell’Elenco dei documenti applicabili che è messo a disposizione di tutti gli operatori (con modalità stabilite dalla Struttura stessa), per una visione d’insieme del patrimonio documentale in vigore. L’Elenco viene mantenuto aggiornato in collaborazione con l’Ufficio Assicurazione Qualità.Per maggiori dettagli fare riferimento al MAQ Aziendale, sezione 7 - IL SISTEMA INFORMATIVO, I DOCUMENTI E I DATI



2. GESTIONE DEL DATO

Il CONTROLLO DI GESTIONE: rende disponibili nella rete aziendale i tabulati relativi ai dati di attività. I report messi a disposizione sono numerosi e permettono una valutazione di molti aspetti relativi alla produzione, ai costi, alla appropriatezza ecc.La tabella successiva presa dal sito del controllo di gestione pemette di vedere per ogni report la frequenza di esecuzione, i destinatari ecc. – In giallo i report considerati prioritari

CAPITOLO 6 – VERIFICA DEI RISULTATI



Ogni struttura, secondo quanto previsto nel processo di budget e come previsto a livello del documento di programmazione e controllo aziendale, esegue una verifica di risultato (almeno 3-4/anno). I dati sono presi in esame durante incontri del comitato di dipartimento e i relativi verbali inviati alla Direzione Aziendale.La direzione aziendale è impegnata in una revisione progressiva della programmazione per budget negli anni 2008 – 2009 per migliorare la responsabilizzazione delle funzioni aziendali coinvolte e per includere obiettivi di integrazione tra assistenza, didattica e ricerca.A livello dipartimentale i risultati sono discussi all’interno del comitato di dipartimento in cui ogni direzione illustra in particolare gli aspetti critici che il direttore del dipartimento riporterà in collegio di direzione.Per gli aspetti generali fare riferimento al MAQ Aziendale, sezione 9 - VERIFICA DEI RISULTATI.

CAPITOLO 7 – MIGLIORAMENTO



MEDICINA IMMUNOTRASFUSIONALETITOLO DEL PROGETTO REFERENTEGestione Reazioni Avverse Trasfusionali (vd 7 Piano) D.ssa LunghiMonitoraggio richieste non correttamente compilate (vd 12 Piano) CT MussiniAdeguamento progressivo ai criteri di rintracciabilità e sicurezza previsto nel Decreto n.261 20.12.07 D.ssa De PalmaGestione della prevenzione delle reazioni avverse in aferesi D.ssa Mariano



RADIOTERAPIATITOLO DEL PROGETTO REFERENTE

Avvio TomoterapiaBertoni-Amadori in collaborazione con Servizio di Fisica Sanitaria e con TRSM

Avvio Total Body IrradiationBertoni-Antognoni in collaborazione con Servizio di Fisica Sanitaria e con TRSM

Implementazione Simulazione VirtualeParmiggiani- Pratissoli in collaborazione con Servizio di Fisica Sanitaria e con TRSM



TERAPIE PALLIATIVE E HOSPICEIncremento n° incontri di accoglienza con i familiari dei pazienti DiniAttuazione protocollo rilevazione e trattamento dolore episodico intenso Dini



MALATTIE APPARATO RESPIRATORIOAffido Pneumologico: Percorso ambulatoriale al quale afferiscono pazienti provenienti dal PS o inviati dai MMG con impegnativa per visita pneumologica urgente ai fini di valutazione e gestione di malattie respiratorie acute e croniche riacutizzate.

Dr.Roversi

Incidenza infezioni ospedaliere (polmoniti nosocomiali ed infezioni urinarie)

Dr.Covi

Ambulatorio multidisciplinare dedicato alle malattie del motoneurone ( progetto interaziendale )

Dr. Monelli



ONCOLOGIAAttivazione Assistenza Domiciliare in Day Hospital Dr. Luppi-Cs. Pisani

Istituzione "PICC-Team Dr. Barbieri-Cs. PisaniMonitoraggio infezioni VRE Dr. Luppi-Cs. Zanin



Per gli aspetti generali fare riferimento al MAQ Aziendale, sezione 10 – MIGLIORAMENTO.

CAPITOLO 8 – COMUNICAZIONE E RAPPORTI CON GLI UTENTI



La comunicazione con gli utenti avviene attraverso incontri quotidiani con i familiari con orari definiti per singola struttura del dipartimento. I familiari o i pazienti possono lasciare messaggi quotidianamente ai propri medici mediante chiamate telefoniche alla portineria del Padiglione Pier Camillo Beccaria, il messaggio viene recapitato prontamente al medico di riferimento che provvedrà entro 24-48 ore a contattare il paziente o il familiare. Per le problematiche urgenti viene contattato il medico di guardia al free set 059 4225048.Per gli aspetti generali fare riferimento al MAQ Aziendale, sezione 3 - COMUNICAZIONE.

1. COMUNICAZIONE ESTERNA E COMUNICAZIONE CON GLI UTENTI

Per quanto riguarda la comunicazione con l’esterno il dipartimento si avvale di un sito web www.com.unimo.it che fornisce informazioni sulle attività assistenziali di ricerca e di formazione del dipartimento.

2. VALUTAZIONE DEL GRADO DI SODDISFAZIONE DELL’UTENTE

L’Azienda fornisce alle Strutture report periodici relativi ai reclami pervenuti; tali informazioni sono analizzate all’interno delle riunioni periodiche di verifica dei risultati (riesame da parte della direzione) sia a livello di singola Struttura che di Dipartimento.


http://www.com.unimo.it/


Indagini conoscitive di soddisfazione del cliente non vengono attivate autonomamente dal Dipartimento, ma dalle competenti strutture aziendali. L’ultima iniziativa che ha visto coinvolto anche il Dipartimento di Oncologia, Ematologia, e patologia dell’apparato respiratorio risale al 2005 e i dati sono disponibili presso gli uffici competenti e le direzioni di struttura.Customer Satisfaction Centro Oncologico DegenzeOgni anno il Ministero della Salute propone, in occasione della VI Giornata del Sollievo, un questionario (customer satisfaction) da somministrare a tutti i pazienti ricoverati effettuando un’indagine di prevalenza sulla percezione del dolore.I dati rilevati nell’anno 2007 in occasione della 6° giornata del sollievo sono stati utilizzati per confrontare i dati regionali con i dati del Centro Oncologico Modenese, per definire i punti di forza e le criticità dell’assistenza al paziente con dolore cronico. Il Centro Oncologico ha deciso di adottare la stessa indagine di prevalenza per l’anno 2008. Gli ambiti di interesse di tale indagine, oltre alle informazioni generali sul paziente (l’età, il sesso, la scolarità, la nazionalità, il regime e il tempo di ricovero, la regione di appartenenza) sono:

Il termometro della sofferenza (la valutazione del dolore con scala numerica - NRS);

cosa desidera il paziente per provare sollievo; cosa il paziente ritiene debba essere migliorato nella sua attuale esperienza

di ricovero; cosa ha sorpreso positivamente il paziente durante il ricovero.

I punti di debolezza emersi dai questionari somministrati si differenziano in maniera sostanziale nei due ambiti territoriali rispetto ai dati regionali esaminati, per i seguenti aspetti:A livello regionale la maggior parte dei pazienti ricoverati manifesta un dolore moderato.La maggior parte dei pazienti ricoverati presso il Centro Oncologico di Modena risulta avere un dolore lieve (quindi da 1 a 4), inferiore ai dati regionali. Alla domanda “che cosa desidera adesso per provare sollievo?, sia a livello regionale che al Centro Oncologico, c’è la necessità di sentire meno dolore. Per quanto riguarda il Centro Oncologico i pazienti hanno l’esigenza di non essere di peso ai familiari pur mantenendo vicine le persone care. La percezione di “che cosa deve essere migliorato nell’attuale esperienza di ricovero”, sia dai dati regionali che dai dati raccolti presso il COM, risulta emergere la necessità dei pazienti ad avere chiarezza e completezza delle informazioni sulla salute, ancora di soddisfare con rapidità i bisogni dell’utente durante il ricovero.Da queste considerazioni emerge come il problema dolore sia un problema globale che racchiude oltre al dolore fisico anche la sfera psico-affettiva. Per tale motivo è necessario progettare un percorso formativo rivolto agli operatori sanitari, che consideri la totalità della persona, al fine di sviluppare una comunicazione efficace e una relazione d’aiuto, rivolta sia al paziente che alle persone care.Si ritiene che la comunicazione sia uno strumento essenziale per la promozione della salute e per la cura della malattia, questo per influire positivamente sulla qualità della vita e sulla modifica dei comportamenti dei singoli individui e della collettività.E’ quindi necessario far acquisire al personale sanitario strumenti comunicativo-relazionali ed educativi, che insieme alle abilità tecnico-scientifiche potranno migliorare la prestazione professionale.



3. VALUTAZIONE EVENTI INDESIDERATI

A partire dal 2008, le Strutture del Dipartimento partecipano al programma aziendale di gestione del rischio che prevede anche la registrazione degli eventi indesiderati in linea con le indicazioni regionali (incident reporting).Tali registrazioni trasmesse al Servizio Assicurazione Qualità vengono restituite alle Strutture come reportistica che permette di avere una visone complessiva degli eventi utile ai fini dell’attività periodica di riesame e quindi per il miglioramento. E’ stata offerta alle varie strutture la possibilità di usufruire di differneti modalità di registrazione e la assicurazione che i dati non verranno forniti all’esterno. Questo ha permesso di incrementare il numero di registrazioni .

Sono stati oscurati i nomi delle U.O interessate

4. INFORMAZIONI

Le Strutture del Dipartimento hanno dato il loro contribuito allo sviluppo del documento STANDARD DI PRODOTTO PER L’ATTIVITA’ SPECIALISTICA IN CONSULENZA nel quale sono indicati le modalità per richiedere le prestazioni in consulenza ed i tempi di erogazione, i numeri di telefono delle segreterie e dei referenti con i quali è possibile mettersi in contatto per informazioni specifiche.Le attività di laboratorio svolte nel Dipartimento sono invece regolamentate nel MANUALE PER LA RACCOLTA, PREPARAZIONE E CONSERVAZIONE DEI CAMPIONI BIOLOGICI dove, analogamente al “Manuale delle Consulenze”, sono fornite indicazioni per la preparazione, conservazione e consegna dei prelievi ai laboratori stessi, e sono indicati i numeri di telefono delle segreterie e dei referenti.



I due documenti sono consegnati a tutti i reparti dell’Azienda.Secondo indicazioni aziendali, inoltre, le Strutture Complesse hanno predisposto uno Standard di Prodotto nel quale sono pubblicati, oltre ai numeri di telefono e gli indirizzi di posta elettronica utili per contattare la Struttura (segreteria, coordinatrice infermieristica/ tecnica, medici), anche gli orari ed i calendari secondo i quali gli operatori della Struttura si rendono disponibili a fornire informazioni ai pazienti ed ai loro medici curanti ed a tutti i cittadini che lo desiderano.

CAPITOLO 9 – GESTIONE DELLE RISORSE



Il Direttore di Dipartimento ha la responsabilità di definire il budget ed i piani di attività delle Strutture complesse, delle Strutture

semplici e dei Programmi di concerto con i rispettivi responsabili, sulla base delle linee guida preventivamente indicate dalla Direzione Generale, in conformità a quanto stabilito dal protocollo d’intesa tra Regione e Università

pianificare l’utilizzo del budget assegnato e, in particolare, le priorità per l’allocazione delle risorse all’interno del dipartimento, per quanto di sua competenza

attuare i criteri definiti dalla Direzione Generale per l’incentivazione economica da riconoscere al personale

Il compito di esaminare, verificare e validare tali aspetti può essere delegato alla Giunta in quanto composta da esperti professionisti.E’ in corso una sostanziale modifica della modalità gestionale dei dipartimenti aziendali.

1. FORMAZIONE ED ADDESTRAMENTO

A completamento della sezione 6 “FORMAZIONE” del Manuale di Gestione per la Qualità aziendale.

1.1 ATTIVITÀ DI FORMAZIONELa strategia di cura della patologia neoplastica richiede sempre più spesso approcci integrati per i quali sono stati attivati specifici ambulatori collegiali in vari ambiti oncologici: (oncologia senologica, toracica, gastroenterica, ginecologica, urologica, del distretto testa-collo,dei tumori dei tessuti molli e dell’osso). L’inquadramento diagnostico e terapeutico delle neoplasie trattate è sistematicamente discusso e concordato con modalità multidisciplinare con Chirurgo, Oncologo medico e altri Specialisti coinvolti in funzione della patologia d’organo.Tutti i casi clinici che si discostano da programmi diagnostico terapeutici standard sono valutati settimanalmente in maniera collegiale dall’equipe dei Radioterapisti; in particolare sono presi in considerazione l’indicazione al trattamento, il volume corporeo da irradiare, la dose totale di radioterapia ed il frazionamento. Per ogni caso trattato le immagini di centratura e i film portali sono rivisti in accordo a procedure di controllo di qualità.Nell’anno in corso si sono svolti all’interno del Reparto due eventi formativi che hanno coinvolto i medici e i TRSM (tecnici sanitari di radiologia medica): il primo sulla simulazione virtuale, il secondo sull’utilizzo della nuova TC spirale Toshiba Aquilion “big bore”.



1.2. ATTIVITA’ SCIENTIFICAPUBBLICAZIONI ONCOLOGIA Moebus V, Frickhofen N, Wandt H, Bengala C, Champion K, Hinke A, Ledermann JA

on behalf of EBMT and AGO/AIO European Intergroup. A phase III randomized trial of sequential high-dose chemotherapy with peripheral blood stem cell support or standard dose chemotherapy for optimally debulked advanced ovarian cancer. J Clin Oncol. 25:4187-93, 2007

Cazzaniga ME, Dogliotti L, Cascinu S, Barni S, Labianca R, Chiara S, Conte PF, Gasparini G, Pasetto L, Torri V. Diagnosis, management and clinical outcome of bone metastases in breast cancer patients: results from a prospective, multicenter study. Oncology. 2006;71(5-6):374-81.

Sartore-Bianchi A, Moroni M, Veronese S, Carnaghi C, Bajetta E, Luppi G, Sobrero A, Barone C, Cascinu S, Colucci G, Cortesi E, Nichelatti M, Gambacorta M, Siena S. Epidermal growth factor receptor gene copy number and clinical outcome of metastatic colorectal cancer treated with panitumumab. J Clin Oncol. 2007 Aug 1;25(22):3238-45

Gridelli C, Ferrara C, Guerriero C, Palazzo S, Grasso G, Pavese I, Satta F, Bajetta E, Cortinovis D, Barbieri F, Gebbia V, Grossi F, Novello S, Baldini E, Gasparini G, Latino W, Durante E, Giustini L, Negrini C.Informal caregiving burden in advanced non-small cell lung cancer: the HABIT study. J Thorac Oncol. 2007 Jun;2(6):475-80.

PUBBLICAZIONI EMATOLOGIA Maffei R. *Marasca R, Martinelli S, Castelli I, Santachiara R, Morandi E, Zucchini P,

Fontana M, Giacobbi F, Silingardi P, Bonaccorsi G, Temperani P, Masini L, Colacci AM, Serra R Torelli G. Angiopoietin-2 expression in B-cell chronic lymphocytic leukemia: association with clinical outcome and immunoglobulin heavy.chain mutational status. Leukemia, 21: 1312-1315, 2007.

Emilia G, Luppi M, Zucchini P, Morselli M, Potenza L, Forghieri F, Volzone F, Jovic G, Leonardi G, Donelli A, Torelli G. Helicobacter pylori infection and chronic immune thrombocytopenic purpura: long-term results of bacterium eradication and association with bacterium virulence profiles.Blood. 2007 Dec 1;110(12):3833-41.

Marietta M, Pedrazzi P, Girardis M, Torelli G. Intracerebral haemorrhage: an often neglected medical emergency. Intern Emerg Med. 2007 Mar;2(1):38-45. Review.

PUBBLICAZIONI HOSPICE Grisendi G., Bussolari R.,. Cafarelli L., Sternieri R., Veronesi E., De Fazio D.,

Frassoldati A., Dini D., Petek I., Conte P.F., Dominici M. :“ Un innovativo approccio di gene delivery mediante l’uso di cellule staminali mesenchimali esprimenti death ligand “. Boll. Soc. Med. Chir. Modena, 2007, 1-3, 19.

Dini D., Iachetta F., Pagano M., Postiglione R., Masini C., Malavasi N., Piccinini L.: “ Studio osservazionale - Il dolore nei pazienti con cancro - . Risultati preliminari “. Boll. Soc. Med. Chir. Modena, 2007, 1-3, 83.

Dini D., Giovannelli S., Malavasi N., De Matteis E., Ferrari A., Cervo G., Iachetta F., Sternieri R., Pagano M., Postiglione R., Fontana A., Giardina D., Masini C.: “ Hospice Ospedaliero del Centro Oncologico: attività dal 1/972006 al 31/8/2007 “. Boll. Soc. Med. Chir. Modena, 2007, 1-3, 86.

Pelloni S., Facciolo A., Bevini P., Strino P., Zanin R., Dini D., Piccinini L.:” Il dolore del paziente e della sua famiglia in fase avanzata di malattia “. Boll. Soc. Med. Chir. Modena, 2007, 1-3, 104.

PUBBLICAZIONI MALATTIE APPARATO RESPIRATORIORev. 0, Dicembre 2008

Pag. 42 / 45


Fabbri LM, Rabe KF. From COPD to chronic systemic inflammatory syndrome? Lancet 2007 Sep 1;370(9589):797-9.

Papi A, Canonica GW, Maestrelli P, Paggiaro P, Olivieri D, Pozzi E, Crimi N, Vignola AM, Morelli P, Nicolini G, Fabbri LM; BEST Study Group. Rescue use of beclomethasone and albuterol in a single inhaler for mild asthma. N Engl J Med 2007 May 17;356(20):2040-52.

Ferrara G, Losi M, D'Amico R, Roversi P, Piro R, Meacci M, Meccugni B, Dori IM, Andreani A, Bergamini BM, Mussini C, Rumpianesi F, Fabbri LM, Richeldi L. Use in routine clinical practice of two commercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis: a prospective study. Lancet 2006 Apr 22;367(9519):1328-34.

PUBBLICAZIONI TRASFUSIONALE M.Ballestri, F.Ferrari, R.Magistroni, M.Mariano, G.B.Ceccherelli, G.Milanti, M.De

Palma, A.Albertazzi.: “ Plasma exchange in acute and chronic hyperviscosity syndrome: a rheological approach and guidelines study”. Ann Ist Super Sanità 2007/Vlo 43, No. 2:171-175

G. Galassi, F. Girolami, A. Ariatti, P. Miceli, M. De Palma, P. Faglioni : “ Multifocal motor neuropathy (MMN) : impairment, progression and prognostic factors “Neurological Sciences – suppl.vol 29. october 2008

Venturelli D. Palazzi G., Bensi L., Ceccherelli GB, Grazian R, De Palma M. :” Low Immunization rate in sickle cells pediatric” -Vox Sanguinis Vol.93, Supplement 1, July 2007, N°3°-S05-3

Claudio Galli et al.: “Serology of Treponema Pallidum infection: methodological considerations and seroprevalence in selected Italian populations- Microbiologica Medica, Vol.23 (3), 2008

Bensi L. et al.- Corretta identificazione del ricevente: report sulle non conformità pre-analitiche valutate nel triennio 2004-2007 presso il SMT di Modena – Blood Transfusion 6, Suppl.1, September 2008, ABS 275

PUBBLICAZIONI RADIOTERAPIA Gavioli M, Losi L, Luppi G, Iacchetta F, Zironi S, Bertolini F, FalchiAM, Bertoni

F,Natalini G.Preoperative therapy for lower rectal cancer and modifications in distance from anal sphincter. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2007 Oct 1; 69(2): 370-5 .

Tolento G., Antognoni P., Falchi A.M., Giacobazzi P.,Parmiggiani M., Pratissoli S.,Titone F., Turco E., Scicolone S., Vicari A., Bertolini F., Dealis C., Luppi G., Chiara S., Scolaro T., Bertoni F. Phase II study with Cetuximab single agent followed by 5-FU, Cetuximab and pelvic radiotherapy as neoadjuvant treatment for locally advanced rectal cancer. Tumori suppl.Vol.6,n.1, Novembre 2007 p.108

2. STRUTTURA

A completamento della sezione 4 – STRUTTURA del Manuale di Gestione per la Qualità aziendale.Le strutture complesse e semplici integrate nel dipartimento n° 4 hanno una situazione logistica piuttosto articolata: alcune delle sue componenti cliniche (oncologia, ematologia, DH oncoematologico, OBOE, Hospice) sono collocate in un unica struttura - il padiglione “Beccaria” – rispondente pienamente ai più aggiornati criteri strutturali e logistici della strutture di ricovero , comprese le camere bianche dell’UTM ( unità Trapianti di Midollo ).



L’UO di Radioterapia, pur non facendo parte dello stesso complesso, è stata recentissimamente ristrutturata anche in funzione delle nuove acquisizioni tecnologiche (TBI, PET ecc.) ed ha una collocazione che è funzionale anche ad una condivisione di percorso con le strutture succitate, ivi compresa la disponibilità del DH dipartimentale per ospitare pazienti in trattamento radioterapico.L’UO di Malattie dell’apparato respiratorio è contigua e comunicante con il padiglione Beccaria, nell’ambito del quale condivide con le altre U.O. il DH ed eventuali percorsi diagnostico-terapeutici. Attualmente soffre di problemi di inadeguatezza soprattutto degli spazi di degenza, sia in senso quantitativo che soprattutto qualitativo. La loro risoluzione è già contemplata nel Piano Direttore della ristrutturazione aziendale: i provvedimenti previsti costituiscono la condizione fondante di miglioramento e implementazione dell’attività, nonché di attrazione per l’U.O.Quanto al Servizio di Medicina Trasfusionale, si trova distaccato dal core del dipartimento – padiglione Beccaria - e attualmente svolge la sua attività su due sedi diverse a causa dei problemi di consolidamento e ristrutturazione comuni a tutta l’area storica del Policlinico. Una è posta nella vecchia sede – corpo L -, l’atra è stata spostata nel corpo N. Anche questa soluzione mirata a mettere in sicurezza pro tempore le diverse attività del Servizio, è destinata ad essere riassorbita nel più vasto e generale piano di ristrutturazione del Policlinico. Nel futuro si impone, prima dell’adozione di una soluzione strutturalmente idonea, una riflessione allargata a programmi/funzioni di Area Vasta (settore produttivo), di avanzamento- spansione in programmi di medicina rigenerativa , di armonizzazione/ integrazione dell’attività clinica di medicina trasfusionale con quella dei reparti dipartimentali di oncoematologia.

3. ATTREZZATURE

A completamento della sezione 5 – ATTREZZATURE ED APPROVVIGIONAMENTO del Manuale di Gestione per la Qualità aziendale.Il Servizio Trasfusionale è dotato di apparecchiature diagnostiche di ultima generazione utilizzate per lo screening infettivologico e immunoematologico delle unità di sangue.Lo strumento S201 (PCR-Real Time) della Ditta ROCHE dotato di tecnologia di ultima generazione consente lo screening in biologia molecolare di HBV DNA, HCV RNA e HIV RNA completamente automatizzato. Due strumenti Ci8200 della Ditta Abbott garantiscono la massima sensibilità e accuratezza nello screening, su tutte le unità donate, per AIDS, epatite B e C e Treponema Pallidum e per gli esami periodici sui donatori obbligatori per legge; Sapphire e CD3200, per la loro alta produttività assicurano esami ematologici attendibili e riproducibili; infine tre strumenti di ultima generazione , intercambiabili tra di loro, assicurano rintracciabilità, accuratezza e precisione per gli esami immunoematologici sia di screening che diagnostici.La separazione in emocomponenti delle unità di sangue è assicurata da una catena di centrifughe e separatori collegati in via informatica con il sistema gestionale del Servizio completa, ciò garantisce “tracciabilità” di ogni singola operazione.L’ambulatorio di Emaferesi Terapeutica è dotato di 6 separatori cellulari di ultima generazione, tra cui un separatore dedicato all’immunoassorbimento selettivo, tutti dotati dei più moderni requisiti di sicurezza. L’ambulatorio di Emaferesi Produttiva è dotato di n. 6 separatori cellulari dedicati a procedure multicomponent che garantiscono un elevato livello di sicurezza ai donatori e un’ ottimale qualità degli emocomponenti prodotti.



La strumentazione disponibile presso la Radioterapia consente il trattamento ottimale di tutte le patologie di pertinenza radioterapica, sia profonde che superficiali. Essa consiste di 3 acceleratori lineari, di cui uno per Tomoterapia, che permette l’esecuzione di radioterapia guidata dall’immagine (IGRT) e di radioterapia a modulazione d’intensità elicoidale (IMRT), un’unità di telecobaltoterapia, un apparecchio per brachiterapia ad alto rateo di dose per il trattamento curieterapico esclusivo o integrato di neoplasie dell’esofago, dell’albero tracheo-bronchiale e dell’apparato genitale femminile, un apparecchio di ortovoltaggio per il trattamento plesioterapico di lesioni superficiali, una TC spirale multistrato (16 canali) per centratura e simulazione virtuale , dotata di sistema per gating respiratorio, 6 treatment planning system, di cui uno dedicato a tomoterapia e uno collegato a collimatore microlamellare per radioterapia stereotassica encefalo e body, con complessive 19 stazioni di lavoro e disponibilità di software per gestione e fusione d’immagini.Il reparto di Malattie dell’apparato respiratorio ha a disposizione due emogasanalizzatori, due fibrobroncoscopio, di cui uno pediatrico,un videobroncoscopio con colonna,un broncoscopio rigido, due ventilatori presso-volumetrici Vela della ditta Burke & Burke e quattro ventilatori pressometrici Puritan Bennet mod.335.Nell’ambulatorio di Fisiopatologia respiratoria sono disponibili un pletismografo Master-Screen Body Yager, un Dosimetro per test metacolina Markos Mefar, due Spirometri Jaeger, un Spirometro a campana Biomedin, un misuratore ossido nitrico Niox Cosmet, un cicloergometro Comet con Cyclette.Il laboratorio di cito-istologia ematologica del reparto di Ematologia, fruisce di due microscopi ottici Zeiss, di 3 cappe chimiche, di microtomo e di inclusore, di immunocolorimetro Daco, di termostato e di due dispositivi di refrigerazione (+ 4,-20 C°) per la conservazione, la processazione e la colorazione con ematossilina-eosina e immuno-istochimica dei preparati di midollo osseo e di sangue periferico.


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