AZIENDA UNIVERSITARIA FEDERICO II AZIENDA UNIVERSITARIA FEDERICO II Corso di formazione Corso di formazione “ “ Lo screening uditivo neonatale: risultati, criticit Lo screening uditivo neonatale: risultati, criticit à à , , prospettive di una diagnosi e riabilitazione precoce prospettive di una diagnosi e riabilitazione precoce ” ” TAVOLA ROTONDA TAVOLA ROTONDA Le Linee guida dei programmi riabilitativi dei Le Linee guida dei programmi riabilitativi dei bambini ipoacusici: bambini ipoacusici: ci stiamo muovendo verso le evidenze ci stiamo muovendo verso le evidenze scientifiche? scientifiche?
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AZIENDA UNIVERSITARIA FEDERICO II AZIENDA UNIVERSITARIA FEDERICO II Corso di formazione Corso di formazione
““Lo screening uditivo neonatale: risultati, criticitLo screening uditivo neonatale: risultati, criticitàà, , prospettive di una diagnosi e riabilitazione precoceprospettive di una diagnosi e riabilitazione precoce””
TAVOLA ROTONDATAVOLA ROTONDALe Linee guida dei programmi riabilitativi dei Le Linee guida dei programmi riabilitativi dei
bambini ipoacusici:bambini ipoacusici:ci stiamo muovendo verso le evidenze ci stiamo muovendo verso le evidenze
scientifiche?scientifiche?
IL PERCORSO RIABILITATIVO : IL PERCORSO RIABILITATIVO : il modello organizzativo secondo il modello organizzativo secondo
le Linee guida della Regione Campaniale Linee guida della Regione Campania
DOTTDOTT. SARA PANIZZOLO. SARA PANIZZOLOLOGOPEDISTA LOGOPEDISTA
UOR ORL e Chirurgia UOR ORL e Chirurgia CervicoCervico Facciale Facciale UOS di Audiologia e Foniatria UOS di Audiologia e Foniatria
EvidenceEvidence BasedBased MedicineMedicineÈÈ un concetto in un concetto in lingua ingleselingua inglese che significa che che significa che èè possibile possibile basare le proprie decisioni, basare le proprie decisioni, diagnostichediagnostiche e e terapeuticheterapeutiche, , sulla valutazione critica dei risultati reperibili dalla sulla valutazione critica dei risultati reperibili dalla letteratura scientificaletteratura scientifica
Secondo la definizione di Secondo la definizione di SackettSackett D.L. D.L. etet al. al.
«« ÈÈ il processo della ricerca, della valutazione e dellil processo della ricerca, della valutazione e dell’’uso uso sistematici dei risultati della ricerca contemporanea come sistematici dei risultati della ricerca contemporanea come base per le decisioni clinichebase per le decisioni cliniche »»
Secondo il Secondo il SicilySicily Statement on Statement on EvidenceEvidence--basedbased PracticePractice, , tutti i professionisti della sanittutti i professionisti della sanitàà dovrebbero :dovrebbero :
possedere uno spirito critico sia nei confronti della propria prpossedere uno spirito critico sia nei confronti della propria pratica atica professionale, sia delle evidenze scientificheprofessionale, sia delle evidenze scientificheessere capaci di ricercare, valutare e applicare le migliori eviessere capaci di ricercare, valutare e applicare le migliori evidenze denze scientifiche (EBP scientifiche (EBP corecore--curriculumcurriculum););essere disponibili ad implementare linee guida e percorsi assistessere disponibili ad implementare linee guida e percorsi assistenziali.enziali.
In assenza di queste conoscenze/competenze/attitudini, In assenza di queste conoscenze/competenze/attitudini, èè impossibile per impossibile per le organizzazioni sanitarie fornire "la migliore assistenza, basle organizzazioni sanitarie fornire "la migliore assistenza, basata sulle ata sulle migliori evidenze"migliori evidenze"
• per uno specifico gruppo di pazienti, • sulla base di linee guida e di evidenze scientifiche (quando disponibili),• condivise a livello locale.
Il percorso assistenziale “ è uno strumento di management sanitario che contiene la migliore sequenza spaziale e temporale delle attività da svolgere, sulla base
delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse organizzative, professionali e tecnologiche a
disposizione.” (Casati e Vichi 2002)
Il percorso assistenziale, quindi, Il percorso assistenziale, quindi, èè uno strumento che uno strumento che permette di definire:permette di definire:
•• COSA fare;COSA fare;•• CHI lo fa;CHI lo fa;•• COME va fatto.COME va fatto.
Uno dei problemi principali Uno dei problemi principali èè quello di quello di coordinarecoordinare
ll’’intervento di ognuno affinchintervento di ognuno affinchéé::
•• le persone giustele persone giuste•• facciano le cose giustefacciano le cose giuste•• nella sequenza giustanella sequenza giusta•• nel tempo giustonel tempo giusto•• nel posto giustonel posto giusto
Piano Sanitario Regionale 2007Piano Sanitario Regionale 2007--20092009
La Regione Campania La Regione Campania èè da tempo da tempo impegnata nella preparazione impegnata nella preparazione di atti di di atti di programmazione, indirizzo, coordinamento programmazione, indirizzo, coordinamento e supporto tecnico e supporto tecnico alle alle A.S.L.A.S.L. ed ed A.O.SA.O.S, , tesi a promuovere il miglioramento dei tesi a promuovere il miglioramento dei servizi alla persona, considerando che servizi alla persona, considerando che la la tutela della salutetutela della salute in etin etàà evolutivaevolutivacostituisce un impegno di costituisce un impegno di valenza valenza strategicastrategica per gli interventi di promozione per gli interventi di promozione alla salute alla salute
Attualmente sono presenti Attualmente sono presenti
una serie di leggi e delibere di indirizzo una serie di leggi e delibere di indirizzo sul percorso clinico assistenziale del sul percorso clinico assistenziale del bambino affetto da sorditbambino affetto da sorditàà profonda, profonda,
che regolano che regolano la diagnosi precoce , la la diagnosi precoce , la protesizzazioneprotesizzazione , , i protocolli di selezione per li protocolli di selezione per l’’impianto impianto cocleare, la chirurgia, la riabilitazione cocleare, la chirurgia, la riabilitazione e i successivi e i successivi followfollow up, lup, l’’inserimento inserimento scolastico.scolastico.
I RIFERIMENTI NORMATIVII RIFERIMENTI NORMATIVISono stati individuati, con delibere regionali, Sono stati individuati, con delibere regionali,
4 Centri di Riferimento Regionali 4 Centri di Riferimento Regionali
Area funzionale di Audiologia e Area funzionale di Audiologia e VestibologiaVestibologia del del UniversitUniversitàà Federico II di NapoliFederico II di NapoliA.OA.O SantobonoSantobono -- PausiliponPausilipon di Napoli di Napoli (BURC N. 8 del 4 /02/ 2002)(BURC N. 8 del 4 /02/ 2002)A.OA.O Civile di Caserta Civile di Caserta ( BURC N. 47 del 6/10/2003)( BURC N. 47 del 6/10/2003)A.OA.O MonaldiMonaldi di Napoli di Napoli (BURC N.22 del 15/05/2006)(BURC N.22 del 15/05/2006)
I RIFERIMENTI NORMATIVII RIFERIMENTI NORMATIVI
BollettinoBollettino Ufficiale della Regione Campania N. 22 Ufficiale della Regione Campania N. 22 del 3 maggio 2003 del 3 maggio 2003
LineeLinee--guidaguida per le attivitper le attivitàà di riabilitazione in di riabilitazione in Regione CampaniaRegione Campania
Progetto di strutturaProgetto di strutturaProgetto riabilitativo individualeProgetto riabilitativo individualeProgramma terapeuticoProgramma terapeuticoVerificheVerificheRevisione progetto e programmaRevisione progetto e programma
Bollettino Ufficiale Regione Campania N.26 del 30 giugno Bollettino Ufficiale Regione Campania N.26 del 30 giugno 2008:2008:
Linee Guida per l'iter terapeutico riabilitativo Linee Guida per l'iter terapeutico riabilitativo dei soggetti affetti da ipoacusia neurosensoriale dei soggetti affetti da ipoacusia neurosensoriale grave/profonda bilaterale , da grave/profonda bilaterale , da protesizzareprotesizzare o gio giàà
protesizzatiprotesizzati con impianto coclearecon impianto cocleare
DD: Istituzione tavolo tecnico novembre 2007
ITER CLINICOITER CLINICOLL’’equipe dei Centri di riferimento IC per bambini affetti da equipe dei Centri di riferimento IC per bambini affetti da
ipoacusia neurosensoriale grave profonda bilaterale ipoacusia neurosensoriale grave profonda bilaterale ai fini della valutazione di un eventuale impianto effettua:ai fini della valutazione di un eventuale impianto effettua:
La presa in carico, la diagnosi, prescrizione e collaudo La presa in carico, la diagnosi, prescrizione e collaudo protesiprotesiValutazione e Bilancio Valutazione e Bilancio logopedicologopedicoElabora il progetto riabilitativoElabora il progetto riabilitativoPrescrive le prestazioni riabilitative appropriatePrescrive le prestazioni riabilitative appropriateVerifica la realizzazione del progetto riabilitativo, dei Verifica la realizzazione del progetto riabilitativo, dei programmi,e dei risultati attraverso verifiche periodicheprogrammi,e dei risultati attraverso verifiche periodicheValuta la necessitValuta la necessitàà di un di un icic e ne segue il percorso chirurgico e ne segue il percorso chirurgico e riabilitativoe riabilitativoValuta la necessitValuta la necessitàà di manutenzione , riparazione o di manutenzione , riparazione o sostituzione delle componenti protesichesostituzione delle componenti protesiche
-- Prestazioni riabilitative ex art. 44 Prestazioni riabilitative ex art. 44 -- Bilancio e Valutazione Bilancio e Valutazione LogopedicaLogopedica-- CounselingCounseling informativo e educativo informativo e educativo
con 3 incontri mensili di 1 ora e con 3 incontri mensili di 1 ora e partecipazione dei partecipazione dei genitori.genitori.
1010--18 mesi18 mesi: : -- prestazioni riabilitative ex art. 26 o ex art.44 . prestazioni riabilitative ex art. 26 o ex art.44 . -- progetto riabilitativo frequenza progetto riabilitativo frequenza trisettimanaletrisettimanalecon la con la partecipazione indispensabile del genitore in partecipazione indispensabile del genitore in terapia.terapia.
Nel caso si dia indicazione allNel caso si dia indicazione all’’impianto cocleare, il impianto cocleare, il bambino e la famiglia vengono preparati allbambino e la famiglia vengono preparati all’’intervento intervento chirurgico e la riabilitazione chirurgico e la riabilitazione logopedicalogopedica continua con continua con le stesse modalitle stesse modalitàà..
Diversamente , il percorso riabilitativo prosegue come Diversamente , il percorso riabilitativo prosegue come da revisione del progetto in raccordo con lda revisione del progetto in raccordo con l’’UO UO distrettuale.distrettuale.
RIABILITAZIONE POSTRIABILITAZIONE POST--IMPIANTOIMPIANTOIl bambino riprende la riabilitazione con le stesse Il bambino riprende la riabilitazione con le stesse modalitmodalitàà fino allfino all’’attivazione dellattivazione dell’’impiantoimpianto
36 mesi 36 mesi postpost--icic-- riabilitazione ex art.26 o ex art.44 riabilitazione ex art.26 o ex art.44 -- riabilitazione riabilitazione logopedicalogopedica con frequenza con frequenza trisettimanaletrisettimanale-- riabilitazione psicomotoria con frequenza bisettimanale riabilitazione psicomotoria con frequenza bisettimanale
(come da progetto)(come da progetto)
Fino ai 5 anniFino ai 5 anni e oltre:e oltre:nei casi di sorditnei casi di sorditàà pura riabilitazione pura riabilitazione logopedicalogopedica bibi--tritri
settimanale ex art.44settimanale ex art.44
Se deficit associati riabilitazione Se deficit associati riabilitazione logopedicalogopedica ex art.26ex art.26
ITER AMMINISTRATIVOITER AMMINISTRATIVO
Il Centro di Riferimento Regionale per gli Il Centro di Riferimento Regionale per gli icicelabora il progetto riabilitativo e lo trasmette elabora il progetto riabilitativo e lo trasmette allall’’UOR distrettualeUOR distrettualeUOR predispone il contratto terapeutico firmato UOR predispone il contratto terapeutico firmato dalldall’’utente e dal centro convenzionatoutente e dal centro convenzionatoIl Centro convenzionato si rapporta con il centro Il Centro convenzionato si rapporta con il centro di riferimento per concordare i programmi di riferimento per concordare i programmi terapeuticiterapeuticiI centri di riferimento effettuano le verificheI centri di riferimento effettuano le verifiche e e gli esiti vengono comunicati allgli esiti vengono comunicati all’’UOR distrettualeUOR distrettuale
FORMAZIONEFORMAZIONELL’’Area funzionale di Audiologia e Area funzionale di Audiologia e VestibologiaVestibologia
delldell’’UniversitUniversitàà Federico II unitamente ai Federico II unitamente ai Centri di Riferimento per gli IC Centri di Riferimento per gli IC provvedono provvedono alla formazionealla formazione gratuita mirata alle figure gratuita mirata alle figure professionali coinvolte nel percorso clinico professionali coinvolte nel percorso clinico assistenziale riabilitativoassistenziale riabilitativo
Ed offrono ai referenti territoriali Ed offrono ai referenti territoriali ogni ogni sostegno per la formazione sul camposostegno per la formazione sul campo
ASSISTENTE ALLA COMUNICAZIONEASSISTENTE ALLA COMUNICAZIONEDELLA LINGUA DEI SEGNIDELLA LINGUA DEI SEGNI
Al fine di non vanificare la Al fine di non vanificare la protesizzazioneprotesizzazioneeffettuata sia con protesi acustiche tradizionali effettuata sia con protesi acustiche tradizionali sia con lsia con l’’impianto cocleare si ritiene necessario impianto cocleare si ritiene necessario raccomandare sia le istituzioni scolastiche che le raccomandare sia le istituzioni scolastiche che le istituzioni sociali istituzioni sociali
di di non utilizzare lnon utilizzare l’’assistente allaassistente alla comunicazione della comunicazione della
lingua dei segnilingua dei segni per i bambini scolarizzati, per i bambini scolarizzati, bensbensìì
insegnanti di sostegno adeguatamente formateinsegnanti di sostegno adeguatamente formate..
DIAGNOSI EPROTESIZZAZIONE
4-10 mesi
Valutazione e bilancio logopedico
3 incontri mensili
(Ex art.44)Da 11 mesi
Riabilitazione Logopedica
Durata 3/8 mesi
Trisettimanale
(ex art.44 o 26)
IMPIANTO COCLEARE
NO SI
ITER RIABILITATIVO PER I SOGGETTI AFFETTI DA IPOACUSIA NEUROSENSORIALE GRAVE/PROFONDA DA PROTESIZZARE E
PROTESIZZATI CON IMPIANTO COCLEARE
IMPIANTO COCLEARENO SI
Prosegue
la riabilitazione come da revisione del progetto
Intervento chirurgico
Riabilitazione
fino all’attivazione
Fino a 36 mesiRiab. logopedica trisettimanale
psicomotricità bisettimanale
DAI 3 AI 5 ANNI E OLTRESORDITA’ PURESORDITA’ con deficit
associati
Riabilitazione logopedica
bi - tri settimanale
Riabilitazione trisettimanaleex art.26
In qualsiasi caso si verificasse un ritardo, superiore In qualsiasi caso si verificasse un ritardo, superiore ai sei mesi nellai sei mesi nell’’attivazione di una delle fasi del attivazione di una delle fasi del processo (per es. una ritardata diagnosi, e/o una processo (per es. una ritardata diagnosi, e/o una ritardata presa in carico complessiva da parte del ritardata presa in carico complessiva da parte del CRR) lCRR) l’’iter riabilitativo deve seguire le indicazioni iter riabilitativo deve seguire le indicazioni prevista dal progetto riabilitativo.prevista dal progetto riabilitativo.
Cosa dovremmo condividereCosa dovremmo condividere ??Progetto riabilitativo Progetto riabilitativo individuale=individuale= outcomeoutcome
Programma terapeutico Programma terapeutico -- obiettivi a BT, a MT, a LT, obiettivi a BT, a MT, a LT, -- tempi, tempi, -- modi : quali metodiche riabilitative ?modi : quali metodiche riabilitative ?-- strumenti: quali?strumenti: quali?
Verifiche = misure di esito Verifiche = misure di esito quali indicatori? quali strumenti di valutazione? quali indicatori? quali strumenti di valutazione?
Revisione progetto e programmaRevisione progetto e programma
Tendere allTendere all’’ EBM: perchEBM: perchéé??
Quale quesito clinico?Quale quesito clinico?EE’’ efficace il trattamento che stiamo facendo?efficace il trattamento che stiamo facendo?Quali sono gli indicatori di efficacia?Quali sono gli indicatori di efficacia?Quali e quanti pazienti arruolare in un eventuale Quali e quanti pazienti arruolare in un eventuale studio (prospettico, studio (prospettico, osservazionaleosservazionale, di coorte, , di coorte, TCR ?)TCR ?)Quali dati raccogliere per arrivare ad una analisi Quali dati raccogliere per arrivare ad una analisi uniforme? uniforme? Quali strumenti di valutazione da condividere?Quali strumenti di valutazione da condividere?Come raccogliere i dati ?Come raccogliere i dati ?Come fare lCome fare l’’analisi dei dati?analisi dei dati?
La Evidence-based Medicine (EBM) nasce nel 1992 come una ... nuova filosofia per insegnare e praticare la Medicina", in contrapposizione con la OBM (Medicina basata sulle opinioni) e la AEM (Medicina basata sulla aneddotica).
II processo della EBM consiste in quattro passaggi:
a) formulazione del corretto quesito clinico sulla base delle problematiche del paziente;b) ricerca in letteratura delle migliori evidenze disponibili;c) valutazione critica della letteratura recuperata;d) implementazione delle evidenze nella pratica clinica.
EBM in medicina riabilitativaEBM in medicina riabilitativa
Esperienze applicative della EBM sono Esperienze applicative della EBM sono ancora sporadiche, anche se il problema ancora sporadiche, anche se il problema èèsentito come estremamente attuale e sentito come estremamente attuale e viene affrontato avendo ben presenti le viene affrontato avendo ben presenti le peculiaritpeculiaritàà della nostra disciplina.della nostra disciplina.
Fattori limitanti all'approccio Fattori limitanti all'approccio ""evidenceevidence--basedbased" in Riabilitazione nel " in Riabilitazione nel nostro Paese sono molteplici:nostro Paese sono molteplici:
1)1) I limiti dell'insegnamento universitarioI limiti dell'insegnamento universitario..ÈÈ impressione comune che, sia le scuole di impressione comune che, sia le scuole di specializzazione in Medicina che le Lauree specializzazione in Medicina che le Lauree triennali, risentano della mentalittriennali, risentano della mentalitàà accademica accademica universitaria, che purtroppo universitaria, che purtroppo èè spesso basata spesso basata sull'autoritsull'autoritàà piuttosto che sulla autorevolezza.piuttosto che sulla autorevolezza.
Gli allievi raramente vengono educati al senso Gli allievi raramente vengono educati al senso critico, picritico, piùù spesso ottengono migliori risultati spesso ottengono migliori risultati curriculari attraverso una adesione passiva al curriculari attraverso una adesione passiva al punto di vista del docente. punto di vista del docente.
ÈÈ raro che gli allievi seguano corsi specifici per raro che gli allievi seguano corsi specifici per apprendere i metodi della ricerca apprendere i metodi della ricerca bibliografica e della valutazione critica della bibliografica e della valutazione critica della letteratura.letteratura.(10 H)(10 H)
2) La "forma mentis" del 2) La "forma mentis" del riabilitatoreriabilitatore. . In Medicina Riabilitativa si tende ancora a considerare In Medicina Riabilitativa si tende ancora a considerare
la propria esperienza come elemento sufficiente la propria esperienza come elemento sufficiente nella presa di decisione terapeutica. Gli studi clinici nella presa di decisione terapeutica. Gli studi clinici sono poco conosciuti. Viene sopravvalutato il valore sono poco conosciuti. Viene sopravvalutato il valore della tradizione ("Ho sempre fatto cosdella tradizione ("Ho sempre fatto cosìì...") e delle ...") e delle osservazioni non sistematiche ("...e i miei pazienti osservazioni non sistematiche ("...e i miei pazienti sono sempre andati bene.").sono sempre andati bene.").
Un elemento comune a tutti i professionisti Un elemento comune a tutti i professionisti èèinoltre rappresentato inoltre rappresentato dalla resistenza al dalla resistenza al cambiamentocambiamento specialmente se, come impone la specialmente se, come impone la EBM, si deve passare da una decisione basata sul EBM, si deve passare da una decisione basata sul livello gerarchico ad un modello decisionale basato livello gerarchico ad un modello decisionale basato sulle dimostrazioni di efficacia sulle dimostrazioni di efficacia
PerchPerchéé la EBM sia attuabile nella pratica clinica la EBM sia attuabile nella pratica clinica quotidiana, quotidiana, èè necessario necessario poter accedere allepoter accedere alleinformazioni scientifiche in tempi realiinformazioni scientifiche in tempi reali. . Se lo scopo della EBM Se lo scopo della EBM èè di ottimizzare il di ottimizzare il trattamento ad un singolo paziente, allora la trattamento ad un singolo paziente, allora la ricerca delle evidenze deve essere fatta in tempi ricerca delle evidenze deve essere fatta in tempi ragionevoli ragionevoli L'accesso quindi ad Internet, con la possibilitL'accesso quindi ad Internet, con la possibilitààdi recuperare linee guida, revisioni sistematiche di recuperare linee guida, revisioni sistematiche o singoli articoli in tempi utili, o singoli articoli in tempi utili, èè ovviamente ovviamente necessario, cosnecessario, cosìì come come èè necessaria una necessaria una adeguata formazione specifica all'uso dello adeguata formazione specifica all'uso dello strumento informatico e la lingua inglese. strumento informatico e la lingua inglese.
EBM in riabilitazione:perche?EBM in riabilitazione:perche?
le parole chiave diventano ormai: le parole chiave diventano ormai: controllo controllo ee verificaverifica della qualitdella qualitàà ee appropriatezza delleappropriatezza delleprestazioniprestazioni o promozione della ricerca clinica ed o promozione della ricerca clinica ed epidemiologica, al fine di migliorare le epidemiologica, al fine di migliorare le conoscenze disponibili e le cure piconoscenze disponibili e le cure piùù efficaci. efficaci. Infatti, se Infatti, se èè un problema etico quello di un problema etico quello di utilizzare utilizzare al meglio le risorse economicheal meglio le risorse economiche per le cure per le cure appropriate, lo appropriate, lo èè ancora di piancora di piùù quando vengono quando vengono utilizzate pratiche ormai dimostratesi inefficaci utilizzate pratiche ormai dimostratesi inefficaci dai dati resi evidenti dalla ricerca scientifica dai dati resi evidenti dalla ricerca scientifica
PROPOSTEPROPOSTEImplementare le linee guida del progettoImplementare le linee guida del progettoCreare un data base dei bambini diagnosticati e Creare un data base dei bambini diagnosticati e riabilitati rigorosamente secondo il progetto di riabilitati rigorosamente secondo il progetto di screeningscreeningCreare una cartella riabilitativa comune e condivisaCreare una cartella riabilitativa comune e condivisaCreare protocolli comuni e condivisi di valutazione, Creare protocolli comuni e condivisi di valutazione, riabilitazione e verifiche per fasce di etriabilitazione e verifiche per fasce di etàà..Creare un data base dei bambini TINCreare un data base dei bambini TINCreare protocolli di riabilitazione dei bambini TINCreare protocolli di riabilitazione dei bambini TINRealizzare momenti di incontro work in progress.Realizzare momenti di incontro work in progress.Individuare le figure professionali Individuare le figure professionali ““dedicatededicate”” per la per la raccolta dati ed un eventuale studioraccolta dati ed un eventuale studio
