Tecniche alternative di Tecniche alternative di

linfoadenectomia pelvicalinfoadenectomia pelvica

Massimo LuertiMassimo Luerti Dipartimento materno infantileDipartimento materno infantile

U. O. di Ostetricia e GinecologiaU. O. di Ostetricia e Ginecologia

Ospedale Maggiore di LodiOspedale Maggiore di Lodi

ASL della Provincia di LodiASL della Provincia di Lodi

Tecniche alternative di Tecniche alternative di

linfoadenectomia pelvicalinfoadenectomia pelvica

Massimo LuertiMassimo Luerti Dipartimento materno infantileDipartimento materno infantile

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LINFOADENECTOMIA LINFOADENECTOMIA

PELVICAPELVICA

• Approccio Approccio extraextraperitonealeperitoneale

laparoscopicolaparoscopico

laparotomicolaparotomico

Approccio transperitonealeApproccio transperitoneale

laparoscopicolaparoscopico

laparotomicolaparotomico

Linfoadenectomia pelvica Linfoadenectomia pelvica

laparotomica: primi reportslaparotomica: primi reports

• Approccio extraperitonealeApproccio extraperitoneale Mitra S, Zbl. Gynäk. 74:574,1951Mitra S, Zbl. Gynäk. 74:574,1951

• Approccio transperitonealeApproccio transperitoneale Taussig F.J., Am. J. Obstet. Gynecol 45:733,1943Taussig F.J., Am. J. Obstet. Gynecol 45:733,1943

Linfoadenectomia pelvica Linfoadenectomia pelvica

laparoscopica: primi reportslaparoscopica: primi reports

• Approccio retroperitonealeApproccio retroperitoneale Dargent, Eur. J. Gynecol. Oncol. 1987Dargent, Eur. J. Gynecol. Oncol. 1987

• Approccio transperitonealeApproccio transperitoneale Querleu, J. Gynecol. Obstet. Biol. Rep. 1991Querleu, J. Gynecol. Obstet. Biol. Rep. 1991

PRESUPPOSTI PRESUPPOSTI DELLDELL’’AAPPROCCIOPPROCCIO LAPAROLAPAROTOMTOMICICOO

PROPRO più agevole controllo delle complicanzepiù agevole controllo delle complicanzecosto più contenutocosto più contenutocurva di apprendimento più brevecurva di apprendimento più brevetempi operatori più brevitempi operatori più brevi

CONTROCONTRO discomfort dell’incisione laparotomicadiscomfort dell’incisione laparotomicaaumentata formazione di aderenzeaumentata formazione di aderenzericovero e ripresa postoperatoria più ricovero e ripresa postoperatoria più lunghilunghi

PRESUPPOSTI PRESUPPOSTI DELLDELL’’AAPPROCCIOPPROCCIO TRANSPERITONEALETRANSPERITONEALE

PROPRO preparazione dell’isterectomia radicalepreparazione dell’isterectomia radicale

completa esplorazione addomino-pelvicacompleta esplorazione addomino-pelvica

CONTROCONTRO rischio operatorio più elevatorischio operatorio più elevato

maggiore incidenza di aderenzemaggiore incidenza di aderenze

PRESUPPOSTI PRESUPPOSTI DELLDELL’’AAPPROCCIOPPROCCIO LAPAROSCOPICLAPAROSCOPICOO

PROPRO decorso operatorio confortevoledecorso operatorio confortevolebreve ricovero e convalescenzabreve ricovero e convalescenzarispetto dell’integrità corporearispetto dell’integrità corporeapossibilità di utilizzare la via vaginale possibilità di utilizzare la via vaginale

per l’isterectomia per l’isterectomia radicaleradicaleridotta formazione di aderenzeridotta formazione di aderenze

CONTROCONTRO radicalità incertaradicalità incertainaffidabilità dell’esame inaffidabilità dell’esame

estemporaneoestemporaneotempi operatori lunghitempi operatori lunghicurva di apprendimento più lungacurva di apprendimento più lungamaggiore incidenza di complicanzemaggiore incidenza di complicanze

PRESUPPOSTI PRESUPPOSTI DELLDELL’’AAPPROCCIOPPROCCIO EXTRAPERITONEALEEXTRAPERITONEALE

PROPRO assenza di rischio emodinamicoassenza di rischio emodinamico

assenza di aderenze postoperatorieassenza di aderenze postoperatorie

possibilità di ricorso ad anestesia possibilità di ricorso ad anestesia

loco-regionaleloco-regionale

tempi operatori ridottitempi operatori ridotti

CONTROCONTRO mancatamancata esplorazione addomino-pelvica esplorazione addomino-pelvica

mancatamancata preparazione dell’isterectomia preparazione dell’isterectomia radicaleradicale

“Conventional surgical lymphadenectomy is associated with

a complication rate that varies between 7.2 and 52.9 % and a 3- to 5-

day hospital stay. Additionally, patients are subjected to the

discomfort of a laparotomy incision. Adhesion formation increases the

complication rate of radiation therapy”

Lanvin D et al, Gynecologic Oncology 67, 83 - 87 (1997)

Querleu (1992) non ha rinvenuto linfonodi

durante esplorazioni laparotomiche

immediatamente successive a

linfoadenectomie laparoscopiche

Childers (1992) riporta una radicalità del

91% (98% nelle pazienti non obese)

•Experimental and clinical comparative series have shown that the number of harvested lymph nodes is not significantly different for laparoscopy than for laparotomy.

•Obesity and prior history of laparotomy are both factors that impact adversely on the number of nodes harvested and the complication rate.

•Otherwise, the number of residual nodes is similar for the two approaches

Lecuru F. et al, Surg Endosc, 1998 Jan, 12:1, 1 - 6

NUMERO DI LINFONODI RIMOSSI IN PAZIENTI SOTTOPOSTE A LAPAROTOMIA DI CONTROLLO DOPO LINFOADENECTOMIA LAPAROSCOPICA (Childers, 1992)

Paziente Peso No.nodi No. nodi % Rimossi(pounds) in LPS in LPT in laparoscopia

1 130 35 0 100

2 220 34 11 76

4 121 34 0 100

10 160 37 3 93

12 122 17 0 100

Totale 157 14 91

ACCURATEZZA E SICUREZZA A CONFRONTO TRA LINFOADENECTOMIA LAPAROSCOPICA E

LAPAROTOMICA

LPS LPT

N. LINFONODI RIMOSSI 16.9+/-3.8 16.5+/-4.9

TEMPO OPERATORIO 128+/-24 60+/-16

SCORE ADERENZIALEparete addominale ant. 1.9 +/- 1.21 5.1+/- 2.77

paraaortici 0.29 +/- 1.07 3.1+/- 2.48

iliaci dx 1.7+/- 2.46 0

iliaci sx 1.29 +/- 2.13 0

Lanvin D et al, Gynecol Oncol, 1997 Oct, 67:1, 83-7

Risultati della linfoadenectomia Risultati della linfoadenectomia laparoscopicalaparoscopica

Dargent (via retroperitoneale)Dargent (via retroperitoneale)

durata media: 55’durata media: 55’

Blanc (via transperitoneale)Blanc (via transperitoneale)

durata: 75-150’durata: 75-150’

Querleu (via transperitoneale)Querleu (via transperitoneale)

durata media: 90 - 100’durata media: 90 - 100’

FORMAZIONE DI ADERENZE DOPO LINFOADENECTOMIA PELVICA

Tasso di aderenze

Laparotomica transperitoneale 100%

Laparoscopica transperitoneale 30%

Laparotomica extraperitoneale 21%

Chen MD, Am J Obstet Gynecol 1998;178:499-503

ComplicanzeComplicanze della linfoadenectomia della linfoadenectomia laparoscopica extraperitonealelaparoscopica extraperitoneale

– mancata individuazione dei linfonodi mancata individuazione dei linfonodi

metastatizzatimetastatizzati

– impossibilità a riconoscere lo spazio impossibilità a riconoscere lo spazio

retropubicoretropubico

– lacerazioni peritonealilacerazioni peritoneali

– emorragieemorragie

– lesioni vescicalilesioni vescicali

COMPLICAZIONI DELLA LINFOADENECTOMIA LAPAROSCOPICA TRANSPERITONEALE

PELVICA E LOMBOAORTICALPS LPT

Danno vascolare

arteria ovarica 2 -

arteria renale 1 -

Deiescenza della sutura 1 3

Infezione della sutura 1 3

Linfocele - 4

Totali 5 10

Lanvin D et al, Gynecol Oncol, 1997 Oct, 67:1, 83-7

Risultati della linfoadenectomia Risultati della linfoadenectomia laparotomica extraperitonealelaparotomica extraperitoneale

Casi 82

Tempo operatorio medio 20 min per lato

N. medio di linfonodi rimossi 26

Linfocisti 7 (8.5%)

Ematoma retroperitoneale 2

Ascesso retroperitoneale 1

Massi G, Int J Gynaecol Obstet 2000 Apr 1;69(1):27-35

Risultati della linfoadenectomia Risultati della linfoadenectomia laparotomica extraperitonealelaparotomica extraperitoneale

Casi 48

Durata media intervento 144 min (100 - 305)

Perdita ematica media 343 (60 - 900)

Ritardo della canalizzazione 4 (8%) vs 17% tpt

Linfocisti 11 (22.9%)

Satoru Sagae et al, J Gynecol Tech 1999;5:21-27

CONCLUSIONI

“Brachytherapy alone, vaginal surgery, or, in microinvasive carcinoma, conization alone can be applied safely without

the need of a staging laparotomy in cases with

negative nodes”Lecuru F. et al, Surg Endosc, 1998 Jan, 12:1, 1 - 6

ACCURATEZZA DELLE TECNICHE DI IMMAGINE NELLA DIAGNOSI DI

METASTASI LINFONODALI PELVICHE NEL CARCINOMA CERVICALE

ACCURATEZZA DELLE TECNICHE DI IMMAGINE NELLA DIAGNOSI DI

METASTASI LINFONODALI PELVICHE NEL CARCINOMA CERVICALE

•Linfografia: sensibilità 66%, specificità 91% Linfografia: sensibilità 66%, specificità 91%

(Boubli, 1991)(Boubli, 1991)

•TAC: affidabilità 76-89% (Boubli, 1991; Feigen, TAC: affidabilità 76-89% (Boubli, 1991; Feigen,

1987)1987)

•RMN: affidabilità 84% (Childers, 1992)RMN: affidabilità 84% (Childers, 1992)

•Linfografia pelvica e TAC lomboaortica: Linfografia pelvica e TAC lomboaortica:

concordanza con istologia rispettivamente 80% concordanza con istologia rispettivamente 80%

e 75%.e 75%.

CONCLUSIONI

I problemI problemi tecnicii tecnici della della

linfoadenectomia laparoscopica linfoadenectomia laparoscopica

sono stati in gran parte superati, sono stati in gran parte superati,

come per altri interventi avanzati come per altri interventi avanzati

(colposacropessia, correzione del difetto (colposacropessia, correzione del difetto

posteriore, neurectomia presacrale)posteriore, neurectomia presacrale)

CONCLUSIONI

I protocolli attualmente in uso basano le

scelte terapeutiche sull’esame estemporaneo

dei linfonodi, che non presenta la stessa

affidabilità in tutti i centri

CONCLUSIONI

La possibilità di utilizzare la via vaginale

diventa non rilevante alla luce del ridotto

numero di chirurghi in grado di

effettuare un’isterectomia radicale

secondo Schauta

CONCLUSIONI

–La linfoadenectomia laparotomica transperitoneale è la tecnica di riferimento e quella di scelta quando l’asportazione del focolaio primario è effettuata per via addominale

–La linfoadenectomia laparoscopica extraperitoneale è la tecnica sulla quale sono disponibili meno dati e che richiede la curva di apprendimento più lunga

CONCLUSIONI

La linfoadenectomia laparotomica extraperitoneale

laparoscopica transperitoneale

sono due tecniche efficaci e sicure che permettono

l’asportazione del focolaio primario per via vaginale

CONCLUSIONI

La scelta fra le due tecniche La scelta fra le due tecniche dovrebbe dipendere:dovrebbe dipendere:

• dall’esperienza del chirurgodall’esperienza del chirurgo•dalle caratteristiche della pazientedalle caratteristiche della paziente

CONCLUSIONI

In caso di pazientiIn caso di pazienti

•obeseobese•con pregressa chirurgia addominalecon pregressa chirurgia addominale

la scelta dovrebbe cadere sulla la scelta dovrebbe cadere sulla linfoadenectomia laparotomica linfoadenectomia laparotomica

extraperitonealeextraperitoneale

La linfoadenectomia La linfoadenectomia

laparoscopica rappresenta laparoscopica rappresenta

un’opzione ulteriore a un’opzione ulteriore a

disposizione del chirurgo disposizione del chirurgo

ginecologo per realizzare una ginecologo per realizzare una

ottimale ottimale “personalizzazione “personalizzazione

della terapia chirurgica”della terapia chirurgica”