TROMBOSI VENOSA PROFONDA Diagnosi e Terapia

GIANCARLO LANDINI

Direttore Dipartimento Specialistiche Mediche AUTC

Tromboembolismo Venoso:TEV

•Malattia ad eziopatogenesi multifattoriale

con interazione di fattori:

•genetici

•ambientali

•comportamentali

•E’ la più comune malattia cardiovascolare

dopo l’infarto miocardico e l’ictus ischemico

•1-3 casi/1000 abitanti /anno

DIAGNOSI TVP

• La diagnosi di TVP non è mai clinica ma solo strumentale eco-doppler

• La scelta di chi inviare ad esame strumentale si basa sulla PROBABILITA’ CLINICA PRE-TEST

• Dato che la TVP e’ una URGENZA DIFFERIBILE che può essere trattata a domicilio la strategia diagnostica deve essere semplice ed efficacie nel paziente ambulatoriale

STRATEGIE DIAGNOSTICHE TVP

• Si basano su tre metodiche:

• 1) Esame strumentale: Ultrasonografia da comprensione(CUS) semplificata o estesa

• 2)Valutazione probabilità clinica pre-test

• 3)Misurazione dei D- Dimeri

Combinati in ALGORITMO DIAGNOSTICO

Probabilità clinica pretest

AltaBassa-Intermedia

D-dimero

Negativo

Ecocolordopplervenoso arti

inferiori

Positivo

Ecocolordopplervenoso arti

inferiori

TVP esclusa

Negativo Positivo

Trattamento e Follow-up

TVP esclusa

Negativo Positivo

Trattamento e Follow-up

TVP esclusa

SOSPETTA TVP

Percorso diagnostico ospedale-territorio TVP

• Diagnostica ECO DOPPLER a prenotazione diretta dal territorio ( FAST TRACK di accesso)

• DAY SERVICE VASCOLARE: con possibilità diagnostico terapeutiche integrate

FAST TRACK diagnostico TVP Area Metropolitana Fiorentina

• Percorso diagnostico integrato fra Azienda Territoriale (AUTC) e Azienda Universitario-Ospedaliera (AOUC) per un accesso diretto da parte dei MMG ( 20 AFT) alla diagnostica Eco doppler e consulenza vascolare.

• A disposizione 30 posti settimanali prenotabili direttamente con agenda CUP unica che mette in rete tutti i posti disponibili degli ospedali. Accesso entro 24-48 ore e prenotazione attraverso un numero verde dedicato gestito da un Helpdesk con personale formato

Area Metropolitana Fiorentina

• 30 posti settimanali cosi distribuiti

• Ospedale Santa Maria Nuova 6 posti

• Ospedale San Giovanni di Dio 6 posti

• Ospedale Santa Maria Annunziata 6 posti

• Azienza Osp. Universitaria di Careggi con due centri con 6 posti l’uno

• Gestione della lista con controllo periodico: posti sempre liberi da utilizzare entro 24 ore

FAST TRACK TVP ( AUTC- AOUC)

Sospetto TVP : Scala Wells

ECO-COLOR DOPPLER + VISITA e TERAPIA

Invio al MMG con programma

di follow-up

Numero Verde:800 444 432

Probabilità clinica pretest

AltaBassa-Intermedia

D-dimero

Negativo

Ecocolordopplervenoso arti

inferiori

Positivo

Ecocolordopplervenoso arti

inferiori

TVP esclusa

Negativo Positivo

Trattamento e Follow-up

TVP esclusa

Negativo Positivo

Trattamento e Follow-up

TVP esclusa

SOSPETTA TVP

STEP 1

MMG

MMG

Score clinico di probabilità pre-test per

T.V.P.

Wells P. et al NEJM 2003

Cancro in fase attiva 1

Paralisi paresi o immobilizzazione in gesso dell’arto 1

Chirurgia maggiore ultime 12 settimane o allettamento > 3 giorni 1

Tumefazione dell’intero arto 1

Circonferenza polpaccio > 3 cm rispetto al controlaterale 1

Edema improntabile dell’arto 1

Dolorabilità lungo vene profonde 1

Vene superficiali non varicose ectasiche 1

Precedente documentata TVP 1

Diagnosi alternativa alla TVP -2

TVP probabile ≥ 2 TVP poco probabile < 2

Se punteggio totale:•<2: trombosi venosa profonda NON PROBABILE (probabilità clinica pretest bassa-intermedia <20%)

•≥2: trombosi venosa profonda •PROBABILE(probabilità clinica pretest alta >70%)

Score di WellsN Engl J Med 2003

Probabilità clinica pretest

AltaBassa-Intermedia

D-dimero

Negativo

Ecocolordopplervenoso arti

inferiori

Positivo

Ecocolordopplervenoso arti

inferiori

TVP esclusa

Negativo Positivo

Trattamento e Follow-up

TVP esclusa

Negativo Positivo

Trattamento e Follow-up

TVP esclusa

SOSPETTA TVP

STEP 2

Ecocolordopplervenoso arti inferiori

Negativo Positivo

Trattamento

anticoagulante

TVP esclusa

STEP 2

Topics Refertazione ECO DOPPLER

Trombosi venosa profonda

-C’è trombosi ?

-Quali sono i segmenti interessati?

-Qual è l’estensione prossimale?

-Qual è il grado (spessore in mm)?

-E’ presente interessamento iliaco ?

Tromboflebiti superficiali

-Estensione(distanza dalla crosse)

-coinvolgimento asse profondo

Is embolic risk

conditioned

by location of DVT?

The practical answer

is yes.Distal DVT poses a low

risk for embolization,in

contrast to high risk with

proximal thrombi

When DVT is suspected

clinically and confirmed

by objective testing,>70%

pts have DVT in popliteal

or more proximal veins

adapted by Hull 2005

Prossimale

Distale

Cook 2005

6 punti di repere

Misurazione in mmspessore materialetrombotico residuo

La carta di identità della trombosi venosa profonda degli arti inferiori

Estremità prossimale

I segmenti coinvolti

Solo così possibile

confronto

< 3 cm la TV è da considerare

come TVP come rischio TEV

Probabilità clinica pretest

AltaBassa-Intermedia

D-dimero

Negativo

Ecocolordopplervenoso arti

inferiori

Positivo

Ecocolordopplervenoso arti

inferiori

TVP esclusa

Negativo Positivo

Trattamento e Follow-up

TVP esclusa

Negativo Positivo

Trattamento e Follow-up

TVP esclusa

SOSPETTA TVP

STEP 3 e 4

STEP 3

Ricovero ospedaliero h24 nei casi :

Patologia sistemica , sospetta EP,

controindicazioni alla terapia anticoagulante.

Esecuzione esami ematochimici urgenti: emocromo,

assetto coagulativo, creatinina.

-Somministrazione EBPM o Fondaparinux o NAO

-Invio referto ecocolordoppler e relazione al MMG

-Indicazione a screening per secondarietà e trombofilia

Terapia anticoagulante e indicazioni a MMG

Trombosi venosa profonda

TVP prossimale

EBPM 90-100 U/anti Xa/kg ogni 12 ore o Fondaparinux 7,5 mg ogni 24 ore +dicumarolo dal giorno 2-4 giorno

Protrarre EBPM/F per almeno 5 gg di terapia combinata fino a 2 gg consecutivi di INR a range.

TVP

distale

EBPM 90-100 U/anti Xa/kg ogni 12 ore per 7-10 gg, poi 2/3 dosaggio in un’unica somministrazione giornaliera per 6 settimane

elastocompressione 2°classe e libera deambulazione

Trombosi venosa superficiale

EBPM a dosi profilattiche( >3400 U/die) +/- FANS.

La terapia deve essere prolungata almeno 30 giorni.

Non utili antibiotici e impacchi caldo-umidi.

TVS di vene collaterali o reticolari

. EBPM 90-100 U/anti Xa/kg ogni 12 ore poi 2/3 dosaggio in un’unica somministrazione giornaliera per 6 settimane. Fondaparinux 2,5 mg 1F sc al di per 6 sett.

TVS a livello tronculare safenico

elastocompressione 2°classe e libera deambulazione

Original Article

Fondaparinux for the Treatment of Superficial-Vein Thrombosis in the Legs

Hervé Decousus, M.D., Paolo Prandoni, M.D., Ph.D., Patrick Mismetti, M.D., Ph.D., Rupert M. Bauersachs, M.D., Zoltán Boda, M.D., Benjamin Brenner, M.D., Silvy Laporte, Ph.D., Lajos Matyas, M.D.,

Saskia Middeldorp, M.D., Ph.D., German Sokurenko, M.D., Alain Leizorovicz, M.D., for the CALISTO Study Group

N Engl J MedVolume 363(13):1222-1232

September 23, 2010

Chest ACCP guidelines

Kaplan–Meier Estimates of the Probability of the Primary Efficacy Outcome, According to Study Group

Decousus H et al. N Engl J Med 2010;363:1222-1232

10 mg BID x 7 gg 5 mg BID per 6 mesi 2,5 mg BID

15 mg BID x 21 gg 20 mg OD

Anticogulante parenterale > 5 gg

Dabigatran 150 mg BID o 110 mg BID

Rivaroxaban

Apixaban

DABIGATRAN

2727

EP

STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA

sPESI 0 + RHD assente e biomarkers NEG?

SI

Fattori di rischio di sanguinamento?

NO

GESTIONE in DEA o degenza breve

con dimissione entro 48-72 ore

condivisa con il MMG e terapia con DOAC

Preciso programma di follow-up in Day-Service

Considerare il ricovero anche nei pazienti con TVP flottante, EP a cavaliere o quadri di particolare

gravità strumentale, casi di difficile gestione socio-assistenziale

SI

NO

RICOVERO OSPEDALIERO

GESTIONE STANDARD

27

Le visite di follow up devono avere 3 obiettivi:

1) Assicurarsi dell’uso appropriato del farmaco

2) Aderenza alla terapia

3) Ridurre al minimo il rischio emorragico.

FOLLOW UP CLINICO: Obiettivo

• A Aderenza

• B Sanguinamenti (bleedings)

• C ClCr

• D Interazioni farmacologiche (drugs interactions)

• E Esame fisico

• F Assessment finale e follow-up

FOLLOW UP CLINICO: Check List

STEP 4

-Ecocolordoppler venoso arti inferiori a 3 mesi:

valutazione su durata terapia (anche in base a risultati

screening per secondarietà)

-Eventuale ulteriore controllo ecocolordoppler a 6 mesi

Follow-up strumentale-tempistica

Il centro prenota direttamente alla fine della prima visitaL’eco color doppler di controllo.

CONCLUSIONI

• La TVP è una urgenza differibile che può essere trattata in sicurezza ed agevolmente a domicilio

• Seguendo algoritmi gestionali preordinati e condivisi siamo arrivati in area fiorentina ad aver un PERCORSO UNICO diagnostico-terapeutico che interesserà anche la EP

• La sfida futura è estendere questa possibilità a tutta l’Area Vasta .