UNIVERSITA’ DEGLI STUDI «La Sapienza» RomaFacoltà di Medicina e Chirurgia
Master II livello Terapia intensiva dell’età pediatrica (0-18 anni)Direttore prof Corrado Moretti
AA 2014-2015
CandidatoDott.ssa Laura Nanni
Una strana dispnea
18 dicembre 2015
IL CASO DI GIACOMO
Motivo dell’accesso in PS
…in una bella serata estiva, finita la coda delle consulenze per impetigini, ustioni solari, vomiti, febbre da un’ora…
vengo chiamata in sala rossa del nostro PS
per Giacomo 8 aa
che accede per difficoltà respiratoria
Al mio arrivo…
IMPRESSIONE INIZIALE
A
Colorito pallido
Respiro superficiale Tachipnoico
PASSAGGIO DELLE CONSEGNE (con il medico del PS)
Da una settimana astenia, malessere e febbricola, dal pomeriggio sonnolenza e difficoltà respiratoria
TC 37.2°C, FC 144, Sat O2 88% in aa, FR 44/min
«…e ora è tutto tuo!!»
ESAME OBIETTIVO
Condizioni generali scadenti Pallido, sudato, TC 37.5°C Agitato, GCS 15 Cute marezzata, occhi alonati, estremità fredde Mucose aride Toni cardiaci validi, ritmici e puri, FC 140,TR 4 sec, PA 135/70 SatO2 88% in aa, respiro superficiale, FR 44 atti/min Al torace MV normotrasmesso, non rumori patologici Addome teso, poco trattabile con peristalsi torpida
Peso 30 kg
Per cominciare… 02terapia ad alto flussoaccesso vascolare periferico esami
IPOTESI DIAGNOSTICHE
DisidratazioneIpoperfusione
FebbricolaSHOCK SETTICO?
DisidratazioneIpoperfusione SHOCK IPOVOLEMICO?
Addome tesoNausea ADDOME ACUTO?
DisidratazioneMalessere
Difficoltà respiratoriaAddome teso
DIABETE?
FebbricolaDifficoltà
respiratoriaPOLMONITE?
Approndisco l’anamnesi…
La madre riferisce che Giacomo ha avuto solo febbricola, non ha avuto vomito importante, né diarrea, ha evacuato il giorno precedente feci dure. Secondo la madre ha perso peso perché aveva nausea ed ha mangiato poco.Non ha avuto tosse, ma dal pomeriggio ha iniziato a «respirare male»Vaccinato per Pneumo, Men C Non ha patologie croniche, non ha avuto patologie importanti
A specifica domanda: quanto ha urinato?
Risposta: tanto, ma beve tantissimo
Arriva l’EGA…venoso, ma sufficiente!
pH 6.9PCO2 18.6 mmHgHCO3- 7 mmol/lBE -28.9
ACIDOSI METABOLICA GRAVE
Glicemia 589 mg/dl
LA DIAGNOSI:CHETOACIDOSI DIABETICA GRAVE
DEFINIZIONE DI CHETOACIDOSI
Iperglicemia (glicemia > 200 mg/dl)pH venoso < 7.30 o bicarbonati < 15 mmol/lPresenza di chetonemia e chetonuria
Glicemia: 589 mg/dlStick urine: chetoni ++++
glucosio +++
pH: 6.9HCO3-: 7
GRAVITA’ DELLA CHETOACIDOSI
LIEVE pH venoso < 7.30bicarbonato < 15 mmol/l
MODERATA pH venoso < 7.20bicarbonato < 10 mmol/l
GRAVE pH venoso < 7.10bicarbonato < 5 mmol/l
Attivo il protocollo di riequilibrio della CAD
Ma…visto lo stato di ipoperfusione e disidratazione, bolo SF 300 ml/20 min (10 ml/kg)
Inizio le due ore di infusione di SF a 5 ml/kg (150 ml/h)
Tengo monitorizzato Giacomo
…e attivo il trasferimento presso la TIP Meyer
Gli altri esami
Natriemia corretta: 141 mEqNa sierico + 2,75 mEq ogni 100 mg/dl di glicemia > 100 mg/dl
Giacomo arriva in TIP Vigile, ma lamentoso Pallido Cute marezzata FC 133, TR 3 sec, FR 42/min,
non Kussmaul
Glicemia: 687 mg/dlChetonemia: 7.8 mmol/l
pH: 6.89HCO3-: 3.1 mmmol/l
Prosegue la terapia
I VIA: INSULINA 0.05 U/kg/h 1.5 ml/h(50 UI insulina regolare in 49.5 ml di SF)
II VIA: SF 250 ml + K aspartato 11 mEq 65 ml/h
MONITORAGGIO GLICEMICO OGNI 30 MINUTI: aumentata progressivamente la velocità di infusione
dell’insulinafino a 0.13 U/kg/h 3.9 ml/h
EGA OGNI ORA
MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI IN CONTINUO
Ulteriore bolo di SF: 100 ml in 10 minuti
La terapia
Dopo circa 4 ore:
Bicarbonato 15 mEq ev in 2 ore
La terapiaDOPO 6 ORE CON GLICEMIA 295 mg/dl
III VIA: SG 10% 250 ml + K aspartato 11 mEq 32 ml/h
Ricalcolo II VIA : SF 250 ml + K fosfato 11 mEq 32 ml/h
ALGORITMO DI MODIFICA DELLA VELOCITA’ DELLA SOLUZIONE INSULINA
• GLICEMIA < 80: SOSPENSIONE 1 ORA• GLICEMIA 80-150: 4 ML/H (0.13 U/kg/h)• GLICEMIA 150-200: 4.5 ML/H (0.15 U/kg/h)• GLICEMIA 200-300: 4.8 ML/H (0.16 U/kg/h)• GLICEMIA 300-400: 5 ML/H (0.165 U/kg/h)• GLICEMIA >400 5.25 ML/H (0.175 U/kg/h)
pH: 7.12HCO3-: 6.4
pH: 7.13HCO3-: 9.1
pH: 7.00HCO3-: 3.6
pH: 7.17HCO3-: 12.7
Il decorso
Non ha avuto complicanze
Dopo 12 ORE trasferimento in reparto: vigile, orientato, eupnoico, idratato. Diuresi 3 ml/kg/h
pH 7.26, HCO3- 14.5Glicemia 185 mg/dl Na 138, K 3.6
Prosegue il riequilibrio e.v e nel frattempo inizia a rialimentarsiDopo 24 ORE complessive passa a sottocute
PROTOCOLLO DI RIEQUILIBRIO DELLA CAD-REGIONE TOSCANA
PROTOCOLLO DI RIEQUILIBRIO DELLA CAD-SIEDP
“E quando pensate diaver fatto tutto per ivostri piccoli bambini,allora potrete andare adormire. Mai accada diposare il capo sulcuscino, se prima nonavrete fatto tuttoquello che è in vostropotere per loro.”Prof. Franco Panizon
GRAZIE!
