Date post: | 02-May-2015 |
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Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”U.O.C. di GinecologiaU.O.C. di Ginecologia
Direttore Prof. E. PiccioneDirettore Prof. E. Piccione
Prof.ssa L. CasadeiProf.ssa L. Casadei
Tecniche di procreazioneTecniche di procreazione medicalmente assistitamedicalmente assistita
Esami diagnosticiEsami diagnostici
Partner femminilePartner femminile Partner maschilePartner maschile
Ecografia pelvica transvaginaleEcografia pelvica transvaginale Monitoraggio ecografico follicolareMonitoraggio ecografico follicolare Colposcopia e pap-testColposcopia e pap-test Ecografia mammaria-MammografiaEcografia mammaria-Mammografia Istero-Ecoisterosalpingografia Istero-Ecoisterosalpingografia LaparoscopiaLaparoscopia IsteroscopiaIsteroscopia Tampone vaginale Tampone vaginale (germi comuni, trichomonas,(germi comuni, trichomonas, candida, clamydia, micoplasma)candida, clamydia, micoplasma) Ricerca anticorpi gruppo TORCHRicerca anticorpi gruppo TORCH HBsAg, HCV, HIV, VDRL, TPHAHBsAg, HCV, HIV, VDRL, TPHA Dosaggi ormonali il 2°-3° gg:Dosaggi ormonali il 2°-3° gg: - 17- 17E2, FSH, LH, PRL, TE2, FSH, LH, PRL, T - Progesterone- Progesterone (fase luteinica)(fase luteinica)
- DHT, A, DHEAS, SHBG- DHT, A, DHEAS, SHBG (sospetto iperandrogenismo)(sospetto iperandrogenismo)
- FT3, FT4, TSH, Tireoglobulina- FT3, FT4, TSH, Tireoglobulina Curva glicemica e insulinemica Curva glicemica e insulinemica (sospetta PCOS)(sospetta PCOS)
Ecografia prostatica e testicolareEcografia prostatica e testicolare Eco-doppler vasi spermaticiEco-doppler vasi spermatici SpermiogrammaSpermiogramma Spermiocultura + ABGSpermiocultura + ABG Tampone uretraleTampone uretrale Dosaggi ormonali:Dosaggi ormonali: - - 1717E2, FSH, LH, PRL, T, DHTE2, FSH, LH, PRL, T, DHT
IUIIUI Intrauterine InseminationIntrauterine Insemination
ITIITI
IPIIPI Intraperitoneal InseminationIntraperitoneal Insemination
Intratubal InseminationIntratubal Insemination
Tecniche di fecondazione assistitaTecniche di fecondazione assistitasenza prelievo ovocitariosenza prelievo ovocitario
GIFTGIFT Gamete Intrafallopian TransferGamete Intrafallopian Transfer
POSTPOST
TIUGTIUG
Peritoneal Oocyte Sperm TransferPeritoneal Oocyte Sperm Transfer
Trasferimento Intrauterino di GametiTrasferimento Intrauterino di Gameti
Tecniche di fecondazione assistitaTecniche di fecondazione assistitacon prelievo ovocitario e trasferimento di gameticon prelievo ovocitario e trasferimento di gameti
Tecniche di fecondazione assistitaTecniche di fecondazione assistitacon prelievo ovocitario e trasferimento di embrionicon prelievo ovocitario e trasferimento di embrioni
FIVETFIVET
FIVETFIVETcon ICSIcon ICSI
ZIFTZIFT
PROSTPROST
In Vitro Fertilization-Embryo TransferIn Vitro Fertilization-Embryo Transfer
In Vitro Fertilization-Embryo TransferIn Vitro Fertilization-Embryo Transfercon Intracytoplasmic Sperm Injection con Intracytoplasmic Sperm Injection
Zygote Intrafallopian TransferZygote Intrafallopian Transfer
Pronuclear Stage Tubal TransferPronuclear Stage Tubal Transfer
Inseminazione intrauterinaInseminazione intrauterina(IUI)(IUI)
IndicazioniIndicazioni
Fattore cervicaleFattore cervicale
Fattore maschile (medio-lieve)Fattore maschile (medio-lieve)
Sterilità inspiegataSterilità inspiegata
Protocolli di stimolazioneProtocolli di stimolazioneIUIIUI
r-FSHr-FSH
low-doselow-dose
Step-upStep-up
37.5-75 UI/die37.5-75 UI/diedal 2° ggdal 2° gg
Step-downStep-down
150 UI/die 150 UI/die dal 2° ggdal 2° gg
IUIIUI
12 e 36 h o 36 h12 e 36 h o 36 hdopo hCGdopo hCG
FSH ricombinante + IUIFSH ricombinante + IUI
FSH ricombinante 75 UI/die dal 2° giorno del cicloFSH ricombinante 75 UI/die dal 2° giorno del ciclo
(150 UI nel fattore tubarico unilaterale)(150 UI nel fattore tubarico unilaterale)
Monitoraggio ecografico follicolare transvaginaleMonitoraggio ecografico follicolare transvaginale
HCG (5000 UI) in presenza di un follicolo di diametro HCG (5000 UI) in presenza di un follicolo di diametro medio maggiore o uguale a 17 mmmedio maggiore o uguale a 17 mm
Rapporto vaginale il giorno dell’HCG eRapporto vaginale il giorno dell’HCG e
IUI 34-36 ore dopo HCGIUI 34-36 ore dopo HCG
IUIIUI
IUIIUI
Speculum monousoSpeculum monouso Guanti steriliGuanti sterili
Ciotola con sol. fisiologicaCiotola con sol. fisiologica PinzaPinza
Garze steriliGarze sterili Catetere per IUICatetere per IUI
(Kremer-Delafontaine)(Kremer-Delafontaine)
Materiale occorrenteMateriale occorrente(in campo sterile)(in campo sterile)
Inseminazione intrauterinaInseminazione intrauterina(IUI)(IUI)
Percentuale di successoPercentuale di successo variabile (2.7%-20.5%) in base a:variabile (2.7%-20.5%) in base a:
Causa di infertilitàCausa di infertilità Età di entrambi i partnerEtà di entrambi i partner
Durata di infertilitàDurata di infertilità Ciclo di trattamentoCiclo di trattamento Parametri del semeParametri del seme
GIFTGIFT(Gamete Intrafallopian Transfer)(Gamete Intrafallopian Transfer)
IndicazioniIndicazioni
Fallimento IUIFallimento IUI Fattore maschile (medio-lieve)Fattore maschile (medio-lieve)
Fattore cervicaleFattore cervicale Sterilità immunologicaSterilità immunologica
Alterazione captazione ovocitariaAlterazione captazione ovocitaria Sterilità inspiegataSterilità inspiegata
GIFTGIFT(Gamete Intrafallopian Transfer)(Gamete Intrafallopian Transfer)
Trasferimento dei gametiTrasferimento dei gameti(ovociti e spermatozoi) nella TUBA(ovociti e spermatozoi) nella TUBA
Per viaPer via
Laparoscopica Laparoscopica
Transvaginale - a mano liberaTransvaginale - a mano libera
- sotto controllo ecografico- sotto controllo ecografico
- sotto controllo isteroscopico- sotto controllo isteroscopico
Percentuale di gravidanza 29.3%Percentuale di gravidanza 29.3%Percentuale di nati vivi 20.8%Percentuale di nati vivi 20.8%
Fecondazione in vitroFecondazione in vitro(FIVET)(FIVET)
IndicazioniIndicazioni
Fattore tubaricoFattore tubarico Fattore maschile (medio)Fattore maschile (medio)
Sterilità inspiegataSterilità inspiegata EndometriosiEndometriosi
Fecondazione in vitroFecondazione in vitro(FIVET)(FIVET)
Trasferimento Trasferimento in utero dell’embrione/iin utero dell’embrione/i
circa circa 48 ore48 ore dopo l’inseminazione dopo l’inseminazione
(ciascun ovocita è inseminato con circa 100.000-(ciascun ovocita è inseminato con circa 100.000-200.000 spermatozoi mobili)200.000 spermatozoi mobili)
allo stadio diallo stadio di 2-6 cellule 2-6 cellule
Protocolli farmacologici della iperstimolazioneProtocolli farmacologici della iperstimolazioneovarica controllata (COH) per IVF-ET ovarica controllata (COH) per IVF-ET
Programmare il prelievo ovocitarioProgrammare il prelievo ovocitario
Consentire la crescita di un numero moderato di Consentire la crescita di un numero moderato di follicoli (5-10 follicoli)follicoli (5-10 follicoli)
Individualizzare la terapia di ciascuna paziente in Individualizzare la terapia di ciascuna paziente in base alla patologia e alla eventuale precedente risposta base alla patologia e alla eventuale precedente risposta
alla COHalla COH
Prevenire il picco prematuro dell’LHPrevenire il picco prematuro dell’LH
FinalitàFinalità
Protocolli di stimolazioneProtocolli di stimolazioneIVF-ETIVF-ET
GnRH-aGnRH-aFlare-upFlare-up
0.4 ml/die0.4 ml/die2°-4° g2°-4° g
0.2 ml/die0.2 ml/die dal 5° g dal 5° g
GnRH-antagonistaGnRH-antagonista
0.25 mg/die0.25 mg/die(1 foll. > 14 mm) (1 foll. > 14 mm)
GnRH-aGnRH-a““lungo”lungo”
1 fl 1 fl depotdepotin fase in fase
medioluteinicamedioluteinica
r-FSHr-FSH
150-225 UI/die150-225 UI/die2° g2° g
Monitoraggio ecografico follicolareMonitoraggio ecografico follicolare
1° monitoraggio 6° giorno di terapia1° monitoraggio 6° giorno di terapia
NON RISPOSTANON RISPOSTA RISPOSTARISPOSTA
(1)(1) se se follic.follic.>10-12 m >10-12 m
mantenere il mantenere il dosaggiodosaggio
controllo dopo 2gg.controllo dopo 2gg.
(2)(2) troppi follic.>12-13mm troppi follic.>12-13mm
ridurre il dosaggioridurre il dosaggio
controllo dopo 2gg.controllo dopo 2gg.
mantenere o mantenere o
aumentare di 1-2f./die aumentare di 1-2f./die controllo dopo 2-3 controllo dopo 2-3
gg. gg.
Monitoraggio ecografico follicolareMonitoraggio ecografico follicolare
Il monitoraggio dovrebbe essere eseguito sempre Il monitoraggio dovrebbe essere eseguito sempre dalla stessa persona o da un’equipe ben affiatata dalla stessa persona o da un’equipe ben affiatata
che guarda con lo stesso occhio!che guarda con lo stesso occhio!
In presenza di 3 o più follicoli In presenza di 3 o più follicoli > 16-22 mm di > 16-22 mm di diametro medio si somministra HCG 5000 UIdiametro medio si somministra HCG 5000 UI
Il prelievo ovocitario viene eseguito circa 34-35 Il prelievo ovocitario viene eseguito circa 34-35 ore dopo l’HCGore dopo l’HCG
Prelievo ovocitario per via laparoscopicaPrelievo ovocitario per via laparoscopica
Prelievo ovocitario per via vaginalePrelievo ovocitario per via vaginale
Materiali occorrentiMateriali occorrenti
1° servitore1° servitore
2° servitore2° servitore
Guanti sterili non talcatiGuanti sterili non talcati Speculum monousoSpeculum monouso Ciotola con BetadineCiotola con Betadine Ciotola con soluzione fisiologicaCiotola con soluzione fisiologica Garze steriliGarze sterili PinzaPinza Siringa con ago da spinaleSiringa con ago da spinale contenente carbocaina 1%contenente carbocaina 1%
Numerose siringhe Numerose siringhe (per aspirare il liquido follicolare)(per aspirare il liquido follicolare)
L’infermiera/e trasporta le siringhe contenentiL’infermiera/e trasporta le siringhe contenentiil liquido follicolare dalla SO in laboratorioil liquido follicolare dalla SO in laboratorio
OvocitaOvocita
Embrione a due pronucleiEmbrione a due pronuclei
Embrione a 8 celluleEmbrione a 8 cellule
BlastocistiBlastocisti
Embryo-TransferEmbryo-Transfer(ET)(ET)
Materiale occorrenteMateriale occorrente(in campo sterile)(in campo sterile)
Speculum monousoSpeculum monouso Guanti steriliGuanti sterili
Ciotola con sol. fisiologicaCiotola con sol. fisiologica PinzaPinza
Garze steriliGarze sterili Catetere da ETCatetere da ET
(Frydman, Wallace)(Frydman, Wallace)
Fecondazione in vitroFecondazione in vitro(FIVET)(FIVET)
Percentuale di successoPercentuale di successo variabile (20%-25%) in base a:variabile (20%-25%) in base a:
Età maternaEtà materna Causa di infertilitàCausa di infertilità
Numero di embrioni trasferitiNumero di embrioni trasferiti
PROST-ZIFTPROST-ZIFT
Trasferimento nella Trasferimento nella tuba dell’embrione/ituba dell’embrione/i allo allo
stadio pronucleare (PROST)stadio pronucleare (PROST)
(18-24 ore dopo l’inseminazione) (18-24 ore dopo l’inseminazione)
o o allo stadio di zigote (ZIFT)allo stadio di zigote (ZIFT)
(36-48 ore dopo l’inseminazione)(36-48 ore dopo l’inseminazione)
PROST-ZIFTPROST-ZIFT
IndicazioniIndicazioni
Percentuale di gravidanza 25-55%Percentuale di gravidanza 25-55%Percentuale di impianto 13-20%Percentuale di impianto 13-20%
Fattore maschileFattore maschile Le stesse della FIVET Le stesse della FIVET (ma necessita della pervietà (ma necessita della pervietà
di almeno una tuba)di almeno una tuba)
Ménézo and Janny, 1996
Fecondazione in vitro con ICSIFecondazione in vitro con ICSI(FIVET con ICSI)(FIVET con ICSI)
IndicazioniIndicazioni
Fattore maschile graveFattore maschile graveMancata fecondazione dopo FIVET Mancata fecondazione dopo FIVET
convenzionaleconvenzionaleAnticorpi antispermatozoiAnticorpi antispermatozoi
Fecondazione in vitro con ICSIFecondazione in vitro con ICSI(FIVET con ICSI)(FIVET con ICSI)
Fecondazione in vitro con ICSIFecondazione in vitro con ICSI
(FIVET con ICSI)(FIVET con ICSI)
Fecondazione in vitro con ICSIFecondazione in vitro con ICSI(FIVET con ICSI)(FIVET con ICSI)
Percentuale di fecondazione 60-70%Percentuale di fecondazione 60-70%
È indispensabile osservare la presenza dei due È indispensabile osservare la presenza dei due pronuclei (16-18 ore dopo la ICSI) per pronuclei (16-18 ore dopo la ICSI) per
accertare la normale fecondazioneaccertare la normale fecondazione
Il numero di embrioni da trasferire dipende Il numero di embrioni da trasferire dipende dall’età della donna:dall’età della donna:
Se < a 37 anni 1-2 embrioniSe < a 37 anni 1-2 embrioni
Se > 37 anni 3 o più embrioniSe > 37 anni 3 o più embrioni
Fecondazione in vitro con ICSIFecondazione in vitro con ICSI(FIVET con ICSI)(FIVET con ICSI)
Percentuale di successoPercentuale di successo (su 7610 cicli di ICSI) (su 7610 cicli di ICSI)
Percentuale di gravidanza per ciclo ICSIPercentuale di gravidanza per ciclo ICSI
27.8% - 39.8%27.8% - 39.8%
Percentuale di parto per ciclo ICSIPercentuale di parto per ciclo ICSI
22.3% - 29.2%22.3% - 29.2%
De Vos and Van Steirteghem 1999
RRIISSUULLTTAATTII