VERBALE RIUNIONE 21 maggio 2013

COMMISSIONE ORDINE DEI MEDICI CHIRUGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI TORINO “SOLIDARIETA’ NAZIONALE E INTERNAZ. EQUITA’ DELL’ACCESSO ALLE CURE” Presenti Guido Giustetto, Luisa Mondo, Marilena Bertini, Costanzo Bellando, Piergiorgio Maggiorotti, Giuseppe Carannante

1. Cooperazione 1.1 Prosegue l’aggiornamento dei dati relativi alle associazioni 1.2 A nome della commissione abbiamo chiesto di partecipare ad un panel nel corso della prossima conferenza della

cooperazione accademica, sul tema della Formazione all’estero per medici specializzandi e siamo in attesa di risposta

2. Immigrati 2.1 applicazione della normativa

Dal Tavolo interregionale “Immigrati e Servizi Sanitari”arrivano alcune indicazioni in attesa di validazione istituzionale 1) Iscrizione SSN migranti forzati in attesa di Permesso di soggiorno per richiesta protezione/asilo Sono stati effettuati due incontri congiunti tra Ministero Salute, Ministero Interno, Agenzia delle Entrate, rappresentanti del Tavolo “Immigrati e Servizi Sanitari” e rappresentanti di enti/associazioni. Al momento il Ministero dell’Interno ha espresso parere favorevole a che l’Agenzia delle Entrate rilasci il CF definitivo, alla esibizione da parte del migrante del documento (attestato nominativo, modulo C3, cedolino) attestante l’avvenuta domanda di pds per richiedente protezione/asilo. Si è in attesa di emanazione di apposita circolare da parte del Ministero dell’Interno 2) Iscrizione di cittadini stranieri che hanno presentato domanda di emersione Con il Ministero dell’Interno ed il Ministero della Salute si è concordata la modalità per consentire anche ai soggetti sprovvisti di codice fiscale definitivo, l’iscrizione al SSN, come loro diritto, tramite l’assegnazione di un CF codice fiscale temporaneo numerico di 11 caratteri reperito dalla stessa ASL mediante le funzioni di interrogazione per dati anagrafici rese disponibili dal Sistema TS. La ASL potrà stampare dal sistema TS, con apposita funzionalità informatica, un certificato cartaceo sostitutivo della TS, contenente il CF temporaneo. Nel caso di particolari individuali casistiche in via d’eccezione ed urgenza l’Ufficio potrà procedere all’attribuzione del codice fiscale, a seguito della presentazione della seguente documentazione: copia della ricevuta di presentazione della domanda di emersione, copia del modello di pagamento “F24 Versamenti con elementi identificativi”, attestante il versamento del contributo forfettario di 1.000 euro, documento d’identità. Anche in questo caso si è in attesa di emanazione di apposita circolare da parte della DG Programmazione del Ministero della Salute 3) Iscrizione SSN del minore extra-comunitario senza permesso di soggiorno Si è in attesa di circolare da parte della DG Programmazione Sanitaria del Ministero della Salute in modo da assicurare l’iscrizione al SSN, ottenendo un CF indispensabile a procedere all’iscrizione temporanea, da rinnovarsi annualmente, al SSN con l’assegnazione del Pediatra di libera scelta e il pieno accesso all’assistenza sanitaria. I genitori stranieri che non hanno la residenza legale in Italia devono effettuare la dichiarazione di nascita corredata dell’attestazione di avvenuta nascita, la quale però non dà diritto all'iscrizione del bambino nell'anagrafe della popolazione residente, ma consente ai genitori di ottenere il certificato di nascita. Il genitore munito del proprio tesserino STP chiede alla ASL l’iscrizione SSN del minore extracomunitario esibendo uno dei seguenti documenti relativi al minore:

- se nato in Italia: CF del minore (se precedentemente rilasciato) oppure Certificato di nascita italiano. - se nato in altri Paesi: Certificato di nascita tradotto oppure, in mancanza di questo, passaporto o altro documento del

minore.

In mancanza anche di documenti la ASL emette il tesserino STP per il minore.

Qualora il minore non sia già in possesso del CF, la ASL trattiene ai propri atti la copia di uno dei documenti sopra elencati e ne trasmette via fax una copia all’Agenzia delle Entrate territorialmente competente, richiedendo il rilascio del CF al minore ai fini dell’iscrizione al SSN. L’Agenzia delle Entrate invia alla ASL richiedente il CF del minore, inserendolo nel Sistema TS. La ASL acquisisce il CF e iscrive il minore al SSR (ritirando il tesserino STP, qualora rilasciato per mancanza di altri documenti). 2.20 rilascio preventivo del codice STP per facilitare l’accesso alle cure Per facilitare l’accesso alle cure dei soggetti non in regola con le norme di soggiorno, il gruppo di coordinamento dei centri isi ricorda che il Codice STP può essere rilasciato preventivamente in occasione di un passaggio del paziente al centro ISI. 3. Disuguaglianze Si allegano 1 . una Sintesi tradotta e adattata dei punti chiave (a cura di Guido Giustetto) del WORKING FOR HEALTH EQUITY: THE ROLE OF HEALTH PROFESSIONALS, UCL INSTITUTE OF HEALTH EQUITY, London, march 2013 (allegato 1) 2. in forma ancora riservata alla nostra commissione, la traduzione del documento “How doctors can close the gap” al fine di valutare la trasferibilità delle raccomandazioni formulate nella realtà italiana. (allegato 2) Il 4 e 5 ottobre 2013 si terrà a Roma un convegno nazionale organizzato da FNOM durante il quale ci sarà una relazione sul contrasto alle diseguaglianze di Geppo Costa e Guido Giustetto La FNOM potrebbe anche decidere di essere componente del network europeo per il contrasto delle disuguaglianze. I componenti della commissione riflettono sull’eventualità di allargare la commissione alle ostetriche, agli infermieri ed altre figure. I presenti sono d’accordo, ma, essendo in pochi si rivaluterà nel corso del prossimo incontro. 4. Nuovo Codice Deontologico si è data lettura delle integrazioni e modifiche apportate al vecchio codice deontologico (allegato 3) con la nuova versione del medesimo (ancora in bozza). Le proposte formulate dalla nostra commissione lo scorso anno sono già state in gran parte recepite (colonna 3 dell’allegato 1). Si invitano tutti i componenti della commissione a leggere con cura le nuove parti che sono state introdotte, in particolare

- Art. 38 Dichiarazioni anticipate di trattamento - TITOLO VIII, Doveri del medico nei confronti dei soggetti in condizioni di limitata libertà personale, Art. 51 - TITOLO XVII, Medicina militare, Art. 77

5. prossima riunione La prossima riunione della commissione si terrà il 4/9/2013 ore 18 presso la sede del’Ordine dei Medici in corso Francia 8 a Torino con il seguente ordine del giorno

1. cooperazione internazionale: aggiornamenti e novità 2. immigrazione: aggiornamenti e novità 3. equity audit: aggiornamenti e novità 4. codice deontologico 5. varie ed eventuali

allegato 1 WORKING FOR HEALTH EQUITY: THE ROLE OF HEALTH PROFESSIONALS UCL Institute of Health Equity London March 2013 Sintesi tradotta e adattata dei punti chiave (Guido Giustetto) LAVORARE PER L'EQUITÀ NEL CAMPO DELLA SALUTE: IL RUOLO DEI PROFESSIONISTI Molte analisi mostrano un chiaro gradiente nei risultati di salute strettamente correlato a fattori sociali ed economici: le condizioni della vita di tutti i giorni. La maggior parte dei fattori che influenzano la salute stanno al di fuori della portata e della responsabilità diretta del sistema sanitario (gli eventi dei primi anni di vita, l'istruzione, la vita lavorativa, il reddito e le condizioni abitative e ambientali). Anche se le diseguaglianze nell'accesso e nella presa in carico da parte del sistema sanitario esistono, esse non rappresentano una larga parte delle diseguaglianze in salute, in particolare se confrontate con il peso dei fattori socio-economici. Ciò nonostante anche il sistema sanitario può fare molto per influenzare i fattori economici e sociali, oltre ad assicurare l'equità nell'accesso e nella cura. Contrastare le diseguaglianze é una questione di giustizia sociale ed é anche essenziale per fornire la miglior assistenza possibile. Provvedimenti di tipo preventivo volti a migliorare le condizioni nelle quali la gente vive possono allungare la vita e gli anni in buona salute, migliorare i servizi e risparmiare denaro. RACCOMANDAZIONI CHIAVE IN 5 AMBITI Formazione dei professionisti Una maggior attenzione all'informazione sui determinanti sociali della salute e su cosa funziona per contrastare le diseguaglianze nella salute dovrebbe essere inclusa come contenuto obbligatorio e strutturato degli studi universitari e post universitari. Le capacità nell'ambito della comunicazione, della partnership e della advocacy aiuteranno i professionisti a contrastare i determinanti sociali di salute. Vi sono anche specifiche capacità basate sulla pratica, come raccogliere l'anamnesi sociale e inviare i pazienti ai servizi non medici che dovrebbero essere inclusi nell'insegnamento universitario e post-universitario. L'inserimento degli studenti in differenti organizzazioni sanitarie e non sanitarie, particolarmente in aree deprivate, dovrebbe essere una parte fondamentale di ogni corso. Questo aiuterà gli studenti a migliorare la conoscenza e le abilità correlate ai determinanti sociali di salute. La conoscenza dei determinanti sociali di salute e le abilità a contrastarli dovrebbero essere insegnati e rinforzati come elemento obbligatorio della formazione continua. Le università dovrebbero garantire la possibilità agli studenti provenienti da ogni stato socio economico di accedere ad una carriera nel campo socio sanitario. Lavorare con le persone e le comunità I professionisti dovrebbero costruire relazioni di fiducia e rispetto con i loro pazienti. Essi dovrebbero promuovere la collaborazione e la comunicazione con le comunità locali per rafforzare queste relazioni. I professionisti dovrebbero raccogliere l'anamnesi sociale dei loro pazienti così come raccolgono i dati sanitari. Questo dovrebbe essere utilizzato in 2 modi: per dare le migliori cure a quei pazienti, comprese le consulenze quando necessarie e, a livello aggregato, aiutare le organizzazioni a conoscere la loro popolazione locale e a pianificare servizi e assistenza. I professionisti dovrebbero inviare i loro pazienti ad una ventaglio di servizi, medici, sociali, di altre agenzie e organizzazioni così che le radici delle malattie siano affrontate come i sintomi sono curati. Organizzazioni del Servizio Sanitario Nazionale I professionisti dovrebbero utilizzare il loro ruolo di dirigenti per assicurare che: il personale abbia una buona qualità di lavoro, che aumenta la padronanza, rispetta e premia gli sforzi, tutela la salute nei luoghi di lavoro; il loro potere decisionale, nel campo del personale e dell'acquisto di servizi va usato a vantaggio della popolazione per migliorare la salute e ridurre le disuguaglianze; le strategie sulle disuguaglianze in salute devono essere presenti a tutti i livelli dell'organizzazione, cosicché la cultura dell'istituzione sia quella dell'equità e della correttezza.

Lavorare in partnership La partnership all'interno del settore salute dovrebbe essere coerente, allargata e focalizzata sui determinanti sociali di salute. Le partnership tra il settore sanitario e le altre agenzie sono essenziali, vanno mantenute, valorizzate e supportate da investimenti comuni e condivisione di dati. Esse devono essere ben progettate e valutate per il loro impatto. I professionisti come sostenitori e difensori I professionisti e le organizzazioni sanitarie dovrebbero, quando ve ne é la necessità, agire in difesa degli individui e delle loro famiglie. I professionisti e le organizzazioni sanitarie dovrebbero agire come sostenitori delle loro comunità locali, mirando a migliorare le condizioni sociali ed economiche e ridurre le disuguaglianze nelle loro aree. I professionisti, gli studenti, le organizzazioni sanitarie e quelle professionali come i College dovrebbero sostenere una più grande attenzione sui determinanti sociali della salute negli ambiti di pratica e di studio. I professionisti, gli studenti, le organizzazioni sanitarie e quelle professionali come i College dovrebbero sostenere cambiamenti nelle politiche per migliorare le condizioni sociali ed economiche della gente e in particolare quelle che potrebbero ridurre le diseguaglianze sociali. Essi dovrebbero agire nei confronti del governo centrale e di settori specifici del SSN.

COME METTERE IN PRATICA LA NOSTRA POSSIBILITA' DI CONTRASTARE LE DISUGUAGLIANZE Alcune domande per riflessioni da parte dei Medici di famiglia (fonte: Royal College of GPs) Quali gruppi di pazienti fragili sono registrati tra gli assistiti e cosa può essere fatto per migliorare la loro assistenza ? Per esempio: quanti pazienti con problemi di salute mentale non vengono ad un controllo annuale ? quanti pazienti non si sottopongono agli screening programmati ? cosa si può fare per individuare e supportare i care giver ? nella comunità dove lavori c'é un rischio di qualche patologia più alto che a livello nazionale? come si può affrontare ? Ci sono barriere all'accesso ? Come si possono cambiare per rendere l'accesso più facile ? Per esempio: tutti i pazienti possono prenotare le visite senza ostacoli ? come comunicare con i pazienti senza telefono ? come viene registrato un paziente senza fissa dimora ? cosa fa il personale di studio per aiutare i pazienti con scarsa alfabetizzazione ? Quali ostacoli alla comunicazione incontri ? Per esempio: i mediatori culturali sono disponibili quando serve ? hai abbastanza tempo per le persone più vulnerabili ? come ti metti in comunicazione con gli altri professionisti ? c'e' un membro del tuo studio responsabile della tutela dei bambini e degli anziani fragili ? fai delle riunioni multidisciplinari programmate ? come promuovi la costruzione di una relazione terapeutica ? Potresti offrire dei servizi in più ? Per esempio: offri un servizio specifico ai pazienti con dipendenza da alcool o da sostanze ? con quale sistema il tuo studio protegge i lavoratori dallo stress ? quali opportunità di educazione offri al tuo staff ? Compiti per Medici ospedalieri (fonte: Royal College of Physicians) Come clinici: assicurare l'accesso alle fasce vulnerabili rendendo flessibile l'organizzazione del lavoro; inviare i pazienti che lo necessitano ad appropriati servizi di supporto; raccogliere dati per correlare le ammissioni in ospedale ai determinanti sociali; Come difensori: lavorare con i tecnici di sanità pubblica e condurre valutazioni di equità; partecipare alle commissioni del SSN per porre il problema delle persone che non hanno accesso alle cure e di quelli i cui bisogni non sono identificati. Come manager: collaborare con gli amministratori per garantire al personale un buon supporto e modalità di lavoro appropriate, ruoli chiari, valutazioni di alta qualità, sostegno formativo per il personale dopo lunghe assenze per malattia; Come formatori: far frequentare agli studenti e ai tirocinanti situazioni di comunità che contrastino i determinanti sociali, contribuendo alla salute dei pazienti.

Allegato 2

Royal College of Physicians

Come i medici possono colmare il gap

Affrontare i determinanti sociali della salute attraverso un cambio culturale, l’advocacy e l’istruzione.

Prefazione Le disuguaglianze nella salute che ancora oggi persistono nel Regno Unito non sono inevitabili. Tutti gli attori sociali ed istituzionali hanno un ruolo nel ridurre il divario di salute tra i più ricchi e i più poveri all’interno della nostra società. Tra questi, i medici sono una delle figure chiave e dovrebbero impegnarsi e sostenere programmi ed azioni che approccino i determinanti sociali nella salute e che tentino di ridurre le disuguaglianze di salute. La seguente dichiarazione e le raccomandazioni in essa contenute sono una sintesi delle idee e delle proposte emerse durante una serie di dibattiti politici organizzati dal Royal College of Physicians (RCP), per definire il ruolo che i medici dovrebbero rivestire per ridurre le disuguaglianze di salute nel Regno Unito agendo sui determinanti sociali della salute, e per delineare il tipo di formazione che dovrebbero conseguentemente ricevere. La dichiarazione contiene raccomandazioni che promuovono un cambio nell’atteggiamento dei medici nei confronti dei determinanti sociali della salute, un cambiamento nel servizio sanitario e nelle politiche sociali, e un cambiamento nella formazione universitaria e postuniversitaria dei medici. Le proposte sono destinate a una vasta gamma di attori, dai singoli medici e le loro equipe ai dipartimenti di tutte le amministrazioni del Regno Unito, ad ancora il terzo settore e la società civile. Ciò riflette la necessità di programmi intersettoriali a livello locale, regionale e nazionale. Negli ultimi anni è nato e sta crescendo un importante movimento contro le disuguaglianze sociali e credo che questo documento possa apportarvi un importante contributo. Seguendo l’impostazione del recente rapporto sulle disuguaglianze di salute scritto da Sir Michael Marmot - Fair society, healthy lives1 -, si concentra in particolare sul ruolo dei medici, delle facoltà di medicina e del servizio sanitario. La mia speranza è che queste proposte vengano prese in considerazione ed implementate da tutti i medici e dai decisori politici a tutti i livelli e di tutti i settori e che insieme si possa finalmente colmare il divario. Giugno 2010 Ian Gilmore Presidente, Royal College of Physicians

1

Marmot M (Chairman). Fair society, healthy lives – strategic review of health inequalities in England post 2010. London: The Marmot Review, 2010.

1. Introduzione I determinanti sociali della salute possono essere genericamente definiti come le circostanze in cui le persone crescono e vivono. Questi hanno un forte impatto sul benessere fisico e mentale, nonché sulla speranza di vita degli individui e spesso sono stati presentati come la causa delle cause2 della salute (o della malattia). Gli individui fanno parte della società e i dibattiti sulle politiche sanitarie e sull’allocazione delle risorse per l’assistenza sanitaria dovrebbero tenere in considerazione che, così come l'età, il sesso e le caratteristiche biologiche, che sono per buona parte non modificabili, anche i fattori sociali economici, ambientali e culturali hanno un impatto sull’adozione di stili di vita individuali, così come sulle interazioni con le reti familiari, sociali e nella comunità. Queste interazioni e gli strati di influenza che hanno un impatto sulla salute sono rappresentati nel noto grafico di Dahlgren e Whitehead, elaborato nei primi anni ‘90 (Fig. 1). Avere una vita sana dipende in buona parte dalla disponibilità di infrastrutture fisiche e sociali delle comunità - come l’accesso e la presa in carica del sistema sanitario, il supporto sociale, la qualità dei servizi, nonché fattori ambientali come l'inquinamento e l'accesso a spazi verdi. Negli ultimi anni si è ampiamente riconosciuto come il cambiamento climatico sia un determinante (sociale) della salute e come i gruppi socialmente svantaggiati, a causa di una minor protezione ambientale, siano più vulnerabili ai suoi effetti sulla salute3. Anche per questo si è sviluppato un crescente movimento all’interno del servizio sanitario a favore dello sviluppo di edifici e percorsi di cura sostenibili, e per la promozione di programmi di tutela dell’ambiente con un beneficio per il benessere fisico e mentale dei gruppi più svantaggiati. Sono tante le evidenze che dimostrano come lo svantaggio e l’iniquità sociale possano spiegare buona parte del gap di salute nel Regno Unito. Così ad esempio nel periodo 2002-2006 mentre l’aspettativa di vita maschile nel quartiere benestante di Westminster era di 79 anni, a Canning Town, un quartiere povero della East End di Londra, era di soli 73 (Office for National Statistics) (Fig. 2). È necessario il supporto del sistema sanitario, dei programmi di salute, dei servizi sociali e dei governi locali e nazionali affinché gli individui possano avere un ruolo attivo nella tutela della propria salute. Parallelamente i medici necessitano di un contesto politico facilitante, di risorse e di competenze appropriate per intaccare efficacemente i determinanti sociali della salute. È importante che politiche dall’alto siano accompagnate da azioni concrete dal basso. I differenti principi dell’uguaglianza (parità in salute) e dell’equità (giustizia nella salute) devono guidare l’obiettivo della promozione di una buona salute per tutti i cittadini. Fig 1. I determinanti che incidono sulla salute4

Il Back report5, pubblicato nel 1980, costituisce il primo esempio di strategia finalizzata a richiamare l'attenzione dell’opinione pubblica sulle disuguaglianze di salute nel corso della vita e in questo già vi erano indicazioni sulla necessità di coinvolgere altri settori oltre a quello sanitario per intraprendere misure di contrasto efficaci e per tentare di facilitare cambi nei fattori di rischio comportamentali dei cittadini. Più recentemente, Sir Michael Marmot, nel già citato rapporto Fair society, Healthy lives, ha indicato la causa prima delle disuguaglianze di salute nel contesto socioeconomico, ed ha proposto una serie di politiche intersettoriali di contrasto che coinvolgono l’intero governo, così come le organizzazioni del settore pubblico e privato. Nel 2006/7 solo il 4% del bilancio del NHS è stato destinato per la prevenzione6 e, benché negli ultimi anni tale percentuale sia cresciuta, è ancora considerata insufficiente dagli esperti. La maggioranza dei medici invece di adottare un approccio deontologico basato sulla necessità di garantire la promozione attiva della salute e del benessere degli individui, permane centrata unicamente sulla dimensione clinica della propria professione e si occupa quasi esclusivamente di rispondere alle esigenze sanitarie acute dei propri pazienti. La sanità pubblica dovrebbe agire ben prima che i cittadini presentino i sintomi di una malattia, favorendo, al fine di trarne i maggiori benefici e di garantire il benessere nel lungo termine, gli interventi rivolti ai primi anni di vita degli individui. I medici e gli altri operatori sanitari hanno in questo senso un ruolo cruciale e dovrebbero usare la propria posizione all’interno del servizio sanitario e l’autorevolezza di cui godono presso la comunità, per informare i cittadini nonché influenzare, incoraggiare e favorire la nascita di alleanze strategiche con altri settori al fine di promuovere l’equità nella salute.

2 Rose G. Strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press, 1992. 3 Stern N. The economics of climate change: the Stern review. London: HM Treasury, 2006. 4 Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in health. Stockholm: Institute for Futures Studies, 1991. 5 Black D. Inequalities in health: report of a Research Working Group. London: Department of Health and Social Services, 1980. 6 Health England. Public health and prevention expenditure report no. 4. London: Health England, 2009.

Fig 2. Jubilee Line, la metropolitana della disuguaglianza di salute. Ad ogni fermata della Jubilee Line della metropolitana londinese, partendo da Westminster in direzione Est, l’aspettativa di vita maschile alla nascita si abbassa di un anno ad ogni fermata (2002-2006).

Fonte: elaborazione da London Health Observatory utilizzando Office per la Nazionale di Statistica i dati rivisti per il 2002-6. Diagramma prodotto dal Dipartimento della Salute. (Riprodotto secondo i termini del Click-Use Licence.)

2. Cambiare le prospettive Affrontare i determinanti sociali della salute richiede un approccio olistico, in cui i medici siano in prima linea non solo nel promuovere la salute, o nel prevenirne i deterioramenti, ma anche nel facilitare le collaborazioni necessarie per implementare azioni congiunte con gli altri settori e per ridurre le disuguaglianze di salute. Solo attraverso una maggiore collaborazione e solidarietà tra tutti i professionisti coinvolti nel settore sanitario, si potranno intraprendere azioni efficaci, mirate e capaci di contrastare i determinanti sociali della salute. Un aumento nell'interazione tra gli esperti di sanità pubblica, i ricercatori, i clinici, i servizi sociali e i governi locali, nonché il miglioramento del canali informativi e comunicativi tra questi gruppi, è di fondamentale importanza per individuare le azioni di contrasto più efficaci o, ad esempio, quali sono i gruppi sociali che meno accedono al servizio sanitario. È necessario incoraggiare e sistematizzare lo scambio di informazioni sulle best practice sperimentate nel Regno Unito per intaccare i determinanti sociali della salute. Molti medici hanno a lungo interpretato il proprio ruolo unicamente come “curatore di malattie”, senza parallelamente prestare la dovuta attenzione alla promozione e tutela della salute, così come alla prevenzione delle malattie e alla riduzione delle disuguaglianze nella salute o nell'accesso al servizio sanitario. Affrontare efficacemente i determinanti sociali della salute significa investire maggiori risorse e energie per prevenire le malattie e gli infortuni della popolzione, attraverso interventi distribuiti lungo l’intero arco di vita degli individui. Gli operatori sanitari devono promuovere e e/o guidare queste iniziative. È importante promuovere tra i cittadini l’alfabetismo sanitario e le capacità di tutelare la propria la salute, prima e dopo la manifestazione di una malattia. Il rispetto e la stima di cui godono i medici dovrebbero essere impiegati e incanalati in programmi che contrastino le disuguaglianze di salute. Tutti i medici - dai giovani specializzandi ai presidi di facoltà - devono unire le loro forze per sostenere l’equità in salute. L'intera categoria deve sfruttare l’autorevolezza della propria voce, a livello personale, nazionale e/o di comunità, per promuovere azioni sui determinanti sociali della salute. Tutti i medici dovrebbero riconoscere e comprendere gli effetti dei cambiamenti climatici sulla salute, e sapere come i sistemi sanitari dovrebbero adeguarsi per far fronte alle nuove sfide ambientali, innanzitutto riducendo l’emissione di gas responsabili dell’effetto serra. È importante che le questioni sociali e ambientali ricevano la dovuta attenzione in sede di assegnazione di fondi e risorse. I responsabili amministrativi del settore sanitario devono essere informati circa l’ultilizzo dei combustibili fossili nel proprio ambiente di lavoro, in modo da poter identificare le potenziali aree di intervento. I medici dovrebbero anche orientare e incoraggiare direttamente i propri pazienti ad adottare azioni e comportamenti che possano influenzare positivamente la loro salute e l’ambiente. Raccomandazioni Tutti i medici dovrebbero prendere in considerazione l'impatto della propria pratica quotidiana sulle disuguaglianze di salute. Attori coinvolti: tutti i medici. I medici senior e i professori di medicina dovrebbero legittimare e incoraggiare il ruolo degli studenti nel promuovere l'azione sui determinanti sociali della salute. Attori coinvolti: rettori di facoltà, docenti dei corsi di laurea e specialità, società scientifiche.. Dovrebbe essere incoraggiata e sistematizzata la condivisione delle best practice sui determinanti sociale della salute adottate all’interno dei servizi sanitari. Attori coinvolti: Ministero della Salute, società scientifiche. I medici dovrebbero supportare le politiche e i programmi con un maggior beneficio per la salute fisica e mentale dei gruppi socialmente svantaggiati e che possano avere un impatto sulla riduzione delle emissioni nocive per l’ambiente Attori coinvolti: tutti i medici, NHS Sustainable Development Unit (NHS SDU), società scientifiche. Tutti i medici devono essere formati e informati circa l’impatto delle loro decisioni sulle emissioni nocive per l’ambiente. Attori coinvolti: NHS SDU, strategic health authorities (SHAs), i servizi di cure primarie (PCTs) e società scientifiche. I clinici e gli operatori della salute pubblica dovrebbero collaborare più strettamente per organizzare i servizi e sviluppare programmi volti a promuovere e tutelare la salute degli individui, prevenire le malattie e le disuguaglianze di salute. Attori coinvolti: tutti i medici, operatori di sanità pubblica, decisori locali.

3. Cambiare il sistema sanitario Una delle ragioni che spiegano le disuguaglianze di salute è il fatto che i gruppi più svantaggiati ed emarginati sono spesso gli ultimi a richiedere assistenza medica. Ciò dipende da impedimenti fisici o mentali, da problemi logistici, barriere linguistiche, se non addirittura da un atteggiamento stoico verso la salute e da una maggior accettazione dell’inevitabilità delle malattie. Tutti gli operatori sanitari devono impegnarsi e lavorare con le comunità locali al fine di estendere l'accesso ai servizi, raggiungendo anche i membri più isolati della società. Programmi di promozione alla salute dovrebbero cercare di aumentarne le capacità e le opportunità di controllo dei cittadini sulla propria salute. Di fondamentale importanza è fornire informazioni sanitarie e semplici ai gruppi socialmente svantaggiati ed in particolare allle fasce più giovani, così come garantirne servizi consulenza su tematiche legate alla salute Un maggior coinvolgimento dei gruppi emarginati, dovrebbe andare di pari passo con una più ampia ristrutturazione dei servizi di cure primarie, finalizzata a facilitare una maggior integrazione del servizio sanitario con i servizi sociali, l'istruzione e l'assistenza all'infanzia e i centri per l'impiego7. Il sistema di incentivi nell'ambito del NHS dovrebbe essere rivisti al fine di promuovere le azioni sui determinanti sociali della salute. Le visite mediche rappresentano una notevole opportunità per individuare i fattori che influenzano la salute e che vanno aldilà delle informazioni tradizionalmente rilevate nell’anamnesi (Fig. 3). Tutti i medici, a tutti i livelli e in tutti i setting, dal medico di medicina generale agli specialisti, hanno la possibilità e il dovere di riconoscere i principali fattori di rischio comportamentali ed ambientali di ogni paziente8. I clinici possono discutere con i pazienti l'impatto dei determinanti sociali contestuali sulla loro salute, identificando quelli con un impatto maggiore e individuando le risposte più appropriate per farvi fronte, all’interno e all’esterno del servizio sanitario. Inoltre potrebbero facilitarne l’accesso all’informazione sanitaria, agli screening, ai servizi di promozione alla salute, di prevenzione e di trattamento. I medici potrebbero ancora aiutare i pazienti a modificare l’ambiente in cui vivono. Un utile quadro di riferimento per considerare questi diversi approcci è fornito dalle tre “E’s” di engagement, empowerment ed environment (coinvolgimento, responsabilizzazione e ambiente) Avvalersi delle visite per approcciare i determinanti sociali e evidenziarne l’impatto sulla salute può apportare benefici di lungo periodo per i pazienti, che a loro volta possono divenire esperti in materia e fungere da cassa di risonanza con i famigliari, gli amici, i colleghi e le comunità cui appartengono. I medici potrebbero copartecipare alla progettazione degli interventi sociourbani destinati alle aree deprivate e volti a incrementare la qualità abitativa e degli spazi verdi: in particolare questi interventi possono avere il duplice effetto di ridurre le emissioni di gas serra e di migliorare il benessere fisico e mentale della popolazione (Fig. 4)9. La sostenibilità dei servizi sanitari sta diventando un problema sempre più evidente, e la pianificazione di nuove strutture sanitarie deve rispondere a due fondamentali esigenze: la sostenibilità ambientale e l’accesso ai servizi. Anche le strutture già esistenti potrebbero essere rese più ecologiche, se le finanze e le cure dei pazienti lo permettono10. I professionisti della salute e i decisori politici impegnati a progettare nuovi protocolli potrebbero trarre insegnamento dagli strumenti adottati nei Paesi economicamente svantaggiati, come ad esempio l’aumento della quantità di riciclo e di riutilizzo di attrezzature, così come la riduzione della quantità dei rifiuti prodotti. La riorganizzazione dei servizi sanitari e di prevenzione sopradescritta potrebbe avere inoltre un doppio obiettivo: diminuire i chilometri percorsi dai pazienti - e quindi le emissioni di anidride carbonica - , e raggiungere più facilmente gli individui e i gruppi socialmente svantaggiati. Raccomandazioni I medici devono lavorare in modo innovativo e collaborativo al fine di sviluppare sistemi per ridurre le disuguaglianze di salute e per farlo devono ricevere adeguate risorse finanziarie, informative e di tempo. Attori coinvolti: tutti i medici, SHAs, i servizi di cure primarie, strutture ospedaliere e ambulatoriali. Si deve fare in modo che il parere dei medici venga richiesto anche nei processi decisionali non strettamente sanitari, al fine di garantire che le azioni da implementare non aggravino le disuguaglianze di salute e, contemporaneamente, massimizzino i potenziali benefici per la salute. Attori coinvolti: tutti i medici, amministrazioni nazionali e locali. I servizi sanitari dovrebbero essere meglio integrati nella comunità, in modo da raggiungere i gruppi sociali svantaggiati e isolati e allo stesso tempo ridurre le numerose barriere che limitano l'accesso all’assistenza, alla prevenzione, alla diagnosi e al trattamento. Attori coinvolti: Tutti i medici, PCT, PCTs, SHAs, enti locali. Nel corso di tutte le visite medico-paziente più tempo deve essere dedicato ad approfondire le cause principali delle malattie e ad orientare i pazienti verso i servizi più appropriati, dentro e fuori il settore sanitario. Attori coinvolti: tutti i medici. 7 The Bromley by Bow Centre. www.bbbc.org.uk 8 McKee M. What can health services contribute to the reduction of inequalities in health? Scand J Public Health 2002;30(suppl 59):54. 9 Roberts I. The health co-benefits of climate change policies: doctors have a responsibility to future generations. Clin Med 2009;9(3):212. 10 Rechel B, Wright S, Edwards N, Dowdeswell N, McKee M (eds). Investing in hospitals of the future. Brussels: European Observatory of Health Systems and Policies, 2009

Tutti i fornitori del servizio sanitario dovrebbero essere incoraggiati e incentivati a realizzare percorsi di cura e ambienti di lavoro ecosostenibili. Attori coinvolti: servizi di cure primarie, SHAs, NHS SDU, strutture ospedaliere e ambulatoriali.

4. Cambiare il sistema educativo Dobbiamo incoraggiare gli studenti di medicina e gli specializzandi ad agire sui determinanti sociali della salute e a promuovere la salute di tutta la popolazione, piuttosto che a concentrarsi esclusivamente sul trattamento dei singoli pazienti. È importante insegnare agli studenti fin dai primi anni della loro carriera universitaria che approcciare i determinanti sociali della salute è uno strumento che può fare la differenza nella tutela della salute della società. Questo significa non solo introdurre le disuguaglianze di salute e i determinanti sociali della salute tra gli insegnamenti di sanità pubblica, ma farne un asse trasversale della carriera universitaria di tutti gli studenti. Gli specializzandi hanno bisogno di figure di riferimento importanti ed attive, provenienti non solo dalla categoria medica, ma anche da altri settori, come ad esempio operatori sociali, lavoratori del terzo settore e specialisti di assistenza infantile. Figure di riferimento avvincenti hanno la capacità di arricchire le competenze degli studenti e parallelamente di accrescerne la motivazione e l’entusiasmo. Ecco che pertanto diviene fondamentale formare adeguatamente gli insegnanti e far sì che siano loro i primi a trasmettere l’importanza di agire sulle disuguaglianze di salute. Dato che la maggioranza degli studenti di medicina intraprende il proprio percorso formativo con uno sguardo idealistico e ottimista, sarebbe opportuno strutturare i corsi della laurea di primo livello in modo tale da incanalare e strutturare tale indole. Attualmente coloro che sviluppano lungo gli anni dell’università un interesse verso le disuguaglianze di salute, non lo devono ai corsi didattici, quanto alle attività non curricolari e di advocacy (Fig. 5). Gli attuali corsi di sanità pubblica sono spesso ritenuti aridi e poco interessanti e devono pertanto venire modificati al fine di catturare l'attenzione degli studenti. È ormai ampiamente riconosciuto come il contesto dove avviene l’insegnamento conti almeno quanto i contenuti insegnati e che quindi sia vitale promuovere metodi didattici dinamici e prediligere corsi pratici di salute sociale partecipativi e stimolanti. Un approccio duplice, che combini i corsi accademici ad attività formative pratiche potrebbe rivelarsi importante e permettere agli studenti, attraverso esperienze dirette nelle comunità, in associazioni di volontariato o reti di assistenza sociale, di comprendere come il contesto sociale influenzi profondamente la salute. Tali esperienze possono cambiare le prospettive esistenziali degli studenti. I nuovi moduli di didattica complementare, così come i corsi opzionali in materie sociali sono opportunità perfette per accrescere l'interesse degli studenti verso la medicina sociale e per dare loro il modo di individualizzare il proprio percorso formativo con una visione più completa della salute e dell’assistenza sanitaria. Programmi di apprendimento dinamico e pratico potrebbero rendere più visibile la medicina di comunità e parallelamente inserire nell’agenda della salute pubblica i determinanti sociali della salute. Tuttavia, affinché questi progetti siano efficaci, i corsi accademici tradizionali devono illustrare agli studenti tutti i fattori che a diverso livello possono concorrere nel delineare lo stato di salute della popolazione e degli individui. Inoltre il sistema universitario dovrebbe riconoscere che la sanità pubblica e le disuguaglianze di salute sono concetti trasversali a tutte le discipline e che non possono essere insegnate in moduli a se stanti. Questo potrebbe essere realizzato connettendo ogni malattia alle potenziali cause, favorendo la discussione sulle ragioni sociali che l’hanno potuta provocare o favorire (così ad esempio quando si insegnano le malattie respiratorie, gli studenti dovrebbero comprendere come le reti famigliari e sociali di un individuo, nonché le condizioni di vita e di lavoro, possono incidere sull’adozione di stili di vita scorretti come il fumo) e parallelamente riflettere su quali siano le misure da adottare per ridurne l’impatto. Questo potrebbe avvenire ad esempio nel setting ospedaliero, durante il giro visite in cui i medici potrebbero discutere con gli studenti ogni singolo caso secondo un punto di vista socioculturale. Gli studenti di medicina inoltre hanno il bisogno di sviluppare una vasta gamma di competenze per affrontare i determinanti sociali della salute e questo può accadere durante le classiche lezioni frontali: occorrono esperienze dinamiche e comunicative. Qualsiasi medico, a qualsiasi livello, ha la possibilità di intervenire sui determinanti sociali della salute e affinché questo accada, è necessario cambiare sia la formazione di base sia la specializzazione. L’inclusione delle cure primarie e/o della sanità pubblica nei tirocini dei corsi di laurea di primo livello consentirà loro di lavorare in modo più diretto con le disuguaglianze di salute e di sviluppare in prima persona le capacità e le conoscenze per affrontare i determinanti sociali della salute. Parallelamente, occorre rivedere la struttura dei corsi di specializzazione e favorire i momenti di esposizione dei medici alle questioni sociali al di fuori del contesto clinico. Ciò darà agli specializzandi le competenze e le conoscenze necessarie per strutturare in modo più efficace la loro pratica professionale nel futuro verso i gruppi socialmente svantaggiati ed emarginati. Bisogna inoltre garantire una maggior flessibilità nello sviluppo professionale degli specializzandi clinici. Utili sarebbero ad esempio l’incoraggiamento agli specializzandi ospedalieri a seguire moduli di sanità pubblica durante il proprio corso di studi o il riconoscimento di doppie qualifiche (moduli di sanità pubblica e programmi di tirocinio clinico che permettano di raggiungere la doppia specialità). Molti medici hanno un forte interesse per la sanità pubblica, ma non vorrebbero rinunciare del tutto alla pratica clinica (e viceversa): una modifica del sistema potrebbe dare ai medici la possibilità di non dover prendere una scelta così netta in una fase precoce della propria carriera professionale, consentendo parallelamente un aumento degli operatori sanitari con competenze per affrontare le disuguaglianze di salute. Esiste anche la possibilità di includere ulteriori moduli di sanità pubblica e sui determinanti sociali negli esami delle facoltà di medicina. Raccomandazioni L’insegnamento della promozione della salute, delle disuguaglianze di salute, della prevenzione delle malattie e dei determinanti sociali della salute dovrebbe essere reso più stimolante e rappresentare un asse trasversale dell’intero percorso universitario. Inoltre l’acquisizione delle nozioni in queste materie dovrebbe far parte obbligatoria degli obiettivi didattici richiesti. Attori coinvolti: rettori delle facoltà di medicina, direttori di corso di laurea e specialità, ordini dei medici Tirocini e moduli complementari sui determinanti sociali della salute dovrebbe essere offerti in tutte le facoltà di medicina del Regno Unito. Attori coinvolti: rettori delle facoltà di medicina, direttori di corso di laurea e specialità.

L’insegnamento dinamico e partecipativo dei determinanti sociali della salute, che utilizzi anche metodi didattici innovativi, dovrebbe essere promosso e incoraggiato. Attori coinvolti: rettori delle facoltà di medicina, direttori di corso di laurea e specialità, ordini dei medici I tirocini delle laurea di primo livello delle facoltà di medicina dovrebbero sempre includere un modulo sulle cure primarie o di sanità pubblica. Attori coinvolti: Medical Education England (MEE), postgraduate deans La struttura dei corsi di specializzazione post laurea dovrebbe essere rivalutata al fine di individuare spazi in cui inserire meglio e integrare l’insegnamento dei determinanti sociali della salute. Attori coinvolti: tutti i medici, General Medical Council (GMC), società scientifiche, direttori di corsi di specializzazione. Forme innovative e flessibili nella certificazione dei crediti di educazione continua dovrebbero essere promosse, al fine di dare ai medici clinici la possibilità di rimanere coinvolti nella sanità pubblica e viceversa. Attori coinvolti: GMC Tra gli esami di tutti i corsi di specialità dovrebbe essere incluso un modulo sulla sanità pubblica e sui determinanti sociali. Attori coinvolti: società scientifiche

5. Guardando al futuro Individuare le cause delle disuguaglianze di salute che si osservano lungo il gradiente sociale e che colpiscono in particolare i gruppi più svantaggiati della società è una responsabilità intersettoriale e sociale, alla quale devono contribuire anche ai medici. È necessario adottare un approccio olistico e la professione medica dovrebbe promuovere, sfruttando le sue conoscenze, la sua autorevolezza e la sua influenza sociale, strategie e programmi volti a ridurre le disparità e le disuguaglianze. Quanto meno, i medici dovrebbero sforzarsi di tramutare il servizio sanitario nazionale in un'organizzazione molto più attenta promozione della salute e alla prevenzione delle malattie, e nel frattempo lottare affinché sia garantito l’accesso all’assistenza sanitaria di alta qualità a tutti i cittadini. I decisori politici e le aziende sanitarie devono creare le condizioni adeguate affinché all’interno della pratica medica si sviluppino le capacità necessarie. I fornitori del servizio sanitario devono essere inoltre inclusi tra coloro la cui attività professionale incide indirettamente sulla salute della popolazione. I capitoli di questa dichiarazione - cambiare le prospettive, cambiare il sistema sanitario e cambiare il sistema educativo - contengono raccomandazioni rivolti a molteplici attori: i singoli medici, le aziende sanitarie e tutte le figure coinvolte nell’istruzione e nella formazione dei medici e le società scientifiche. È necessario sviluppare programmi che raggiungano i membri più emarginati della società e coloro che a causa di circostanze sociali non accedono al servizio sanitario. I medici dovrebbero usare meglio la propria posizione sociale e influenza per aiutare a rimuovere o quantomeno mitigare alcune delle barriere sociali e ambientali che minacciano la salute e il benessere fisico e mentale. Tutti gli attori del settore sanitario dovrebbero recepire all’interno della propria professione l’importanza dei principi dell’inclusione sociale e della prevenzione delle malattie. In questa epoca di crescente preoccupazione per l’ambiente, tutte le raccomandazioni contenute nel documento devono essere implementate rispettando il principio della sostenibilità e considerando gli effetti diretti dei cambiamenti climatici sulla salute dei gruppi vulnerabili. Le aziende sanitarie dovrebbero adottare un approccio attento alle tematiche ambientali e promuovere programmi per creare ambienti più verdi e favorire il trasporto attivo nei quartieri più svantaggiati e, parallelamente, ridurre le emissioni responsabili dell’effetto serra. Bisogna promuovere l’inserimento all’interno dei percorsi formativi delle tematiche della sanità pubblica e dei determinanti sociali della salute, privilegiandone un insegnamento trasversale, che inizi dai primi giorni di facoltà e continui fino alla specializzazione. Le raccomandazioni relative all’istruzione e alla formazione sono rivolte prevalentemente ai direttori di facoltà e agli insegnanti, tuttavia, anche gli studenti e i neomedici dovrebbero essere ampiamente consultati durante la pianificazione e l’attuazione delle modifiche dei percorsi formativi. La RCP continuerà a lavorare su come affrontare i determinanti sociali della salute in collaborazione con il Royal College of General Practitioners (RCGP), il Royal College of Psichiatrist (RCPsych), il Forum nazionale del cuore (NHF), la Facoltà di sanità pubblica (FPH) e la unità del NHS per lo sviluppo sostenibile (NHS SDU). Molte delle raccomandazioni che sono state fatte in questa dichiarazione sono rivolte direttamente alla RCP e tenteremo pertanto di realizzarle, mentre cercheremo di convincere anche gli altri attori a fare la loro parte. Facciamo appello a tutti i medici affinché incorporino i determinanti sociali della salute nella loro pratica quotidiana e si adoperino per aumentare la consapevolezza dell’importanza dei fattori che contribuiscono all’inequità e alle disuguaglianze di salute tra i propri colleghi, i decisori politici e tutti i cittadini.

Appendice Il Royal College of Physicians, con il sostegno della RCGP, RCPsych, FPH, NHF, NHS SDU e il Dipartimento di Salute (DH), ha organizzato una serie di dibattiti politici tra medici e politici, per discutere le questioni delineate nella dichiarazione. I dibattiti erano volti a delineare i percorsi e le opportunità per i medici al fine di essere maggiormente coinvolti nel contrasto ai determinanti sociali della salute e alle disuguaglianze di salute nel Regno Unito. Tre degli incontri hanno visto la partecipazione di medici e dirigenti sanitari e decisori politici, e si sono focalizzati sulle malattie croniche evitabili, sul cambiamento climatico e sulla formazione dei medici. Un quarto incontro è stavo invece organizzato per gli studenti di medicina. Tutti gli incontri hanno portato alla richiesta di una maggior advocacy da parte di medici e studenti, di una trasformazione del sistema sanitario attenta alla prevenzione ed alla sostenibilità e di un maggior focus alle questioni sociali all’interno dell’istruzione e della formazione di tutti i medici. Elenco degli incontri di discussione del documento 14 luglio 2009 I determinanti sociali della salute e le malattie croniche evitabili: implicazioni per il ruolo del medico 14 ottobre 2009 I determinanti sociali della salute e cambiamenti climatici: implicazioni per il ruolo del medico 14 gennaio 2010 I determinanti sociali della salute: implicazioni per l’istruzione e la formazione dei medici 12 aprile 2010 I determinanti sociali della salute: il dibattito studentesco.