Ziconotide i.t. nei pazienti in trattamento con Baclofen
SERGIO CHISARI Resp. U.O.D. di Medicina del DoloreAz. Ospedaliera-Universitaria Policlinico Vittorio Emanuele
Catania
www.sicd.net
Rome Rehabilitation 2011 - XX° Congresso Nazionale S.I.C.D.
Si lega in maniera selettiva ai canali del Ca tipo N voltaggio dipendente, inibendo il rilascio di neurotrasmettitori
Riduzione clinica e statistica significativa del dolore nei pz con dolore da cancro o dolore da AIDS
Polyanalgesic Conference 2007: ziconotide agente di prima scelta per la terapia
intratecale
Farmaci IntratecaliZiconotide
Mentre è sempre maggiore il numero dei casi riportati di pazienti con dolore cronico
benigno o neoplastico trattati con Ziconotide intratecale, ancora pochi sono
quelli relativi all’uso di tale farmaco in combinazione con Baclofen per la
spasticità severa associata a dolore neuropatico.
Ziconotide for the treatment of severe spasticity after spinal cord injury.B.Ridgeway,et al. - Pain 85 (2000) 287-289
…Ziconotide ha mostrato di agire a livello delle corna sia ventrali sia dorsali,con conseguente iporeflessia e diminuizione significativa della spasticità…
Saulino M. et al. EUR J Reabil. Med. 2009; 61-67
….. 7 casi, con dose media di Ziconotide 3,7 mcg/die e Baclofen 266 mcg/die … riduzione del dolore dal 30% al 75%
PAZIENTI,MATERIALI E METODI
Dall’ottobre 2007 ad oggi sono stati sottoposti a trattamento con ziconotide I.T. 4 pazienti, gia’in trattamento con Baclofen I.T (con pompa Syncromed II), affetti da spasticità severa complicata da importanti algie di tipo neuropatico
Pazienti 1 2 3 4
Età 45 68 72 51
Sesso M F F F
Patologia Mielite trasversa
Ictus Lesione mielica post-traumatica
Mielite trasversa
Dosaggio Baclofen pre ziconotide
100 80
Durata sintomatologia dolorosa
20 mesi 8 mesi 2 anni 1 anno
Trattamento analgesico
Pregabalin 300/die
Morfina IT 3mg/die
Pregabalin 300/die
Ossicodone 160/die
Pregabalin 300/die
Morfina IT 4mg/die
Tegretol 400/dieMorfina os 100mg/die
VAS basale pre ziconotide
4 6 5 3
VAS sotto FKT pre ziconotide
6 8 7 8
SWICH OPPIOIDE-ZICONOTIDE
Tutti i pazienti sono stati ospedalizzati per il raggiungimento della dose minima analgesica in assenza di oppioide.
Svotamento della pompa Refill con Ziconotide 1,2mcg + Baclofen Somministrazione di Morfina e.v. in pompa a
dosi scalari fino ad esaurimento Riduzione dell’antiepilettico in 4° giornata
MODALITA’ DI TITOLAZIONE Incrementi di 1.2 mcg ogni 48 ore fino al
raggiungimento della dose analgesica(necessario svuotare la pompa per evitare sovradosaggio di Baclofen).
Profilo di efficacia: riduzione del 50% dell’intensità del dolore sia a riposo sia alla mobilizzazione
Profilo di sicurezza: raccolta anamnestica e obiettiva degli eventi avversi, indici di citolisi muscolare e cardiaca, elettroliti, funzionalità renale ed epatica,emocromo,ECG.
0102030405060708090
100
1,2 2,4 3,6
caso 1caso 2caso 3caso 4
VAS
Dose ziconotide
Andamento VAS: le linee intersecano la somministrazione di ziconotide a dosaggio crescente. Solo il caso 1 ed il caso 2 hanno raggiunto la dose di 3,6 mcg/die
RISULTATI DI EFFICACIA Significativa riduzione della VAS basale a dosaggi minimi (2,4mcg/die) per i casi 3 e 4 e medi (3,6mcg/die) per i casi 1 e 2
Nel tempo si è avuto lo stesso risultato durante il setting riabilitativo, momento cruciale per questi pazienti.
La riduzione della VAS, sia basale sia durante la mobilizzazione, ha prodotto una diminuizione della spasticità con conseguente diminuizione del dosaggio del Baclofen soprattutto nel caso 3 dove si è diminuito il dosaggio di circa il 15%.
EFFETTI AVVERSIEffettuando una down-titration si è ottenuto:
a 1,2mcg/die : nessun effetto collateralea 2,4 mcg/die : cefalea, lievi vertiginia 3,6 mcg/die : cefalea, vertigini, lievi
mialgie (di breve durata) senza rialzo di enzimi muscolari
CONSIDERAZIONI Buon effetto analgesico con riduzione significativa
dell’iperalgesia e dell’allodinia dinamica già a dosaggi minimi con ulteriore miglioramento dose/dipendente.
Il lento incremento dei dosaggi,ha limitato gli eventuali eventi avversi
Ottima alternativa alla terapia con morfina sia in termini di efficacia sia di effetti collaterali.
Non si è notata alcuna diminuzione degli effetti del Baclofen per cui si ipotizza,altre a una buona stabilità dello Ziconotide, un effetto antispastico intrinseco.
CONCLUSIONI
Nonostante l’ancora esiguo numero di pazienti trattati presso il nostro centro, possiamo dire che l’associazione Ziconotide – Baclofen, in pazienti affetti da spasticità severa associata ad importanti algie di tipo neuropatico centrale, è da considerarsi efficace assicurando una buona analgesia con dosaggi sicuramente bassi e conseguenti minimi effetti collaterali. Si è notato, anche se con dati statisticamente insufficienti, ad una diminuizione della spasticità (10% circa) molto probabilmente legata alla diminuizione del dolore causa spesso da cloni molto invalidanti soprattutto durante il lavoro fisioterapico (riflesso nocicettivo)