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I disturbi alimentariI disturbi alimentari I disturbi alimentariI disturbi alimentari
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I DISTURBI ALIMENTARI
ANORESSIAANORESSIA
BULIMIABULIMIA
BINGE EATINGBINGE EATING
OBESITA’OBESITA’
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FORMA CLASSICAFORMA CLASSICA
ANORESSIAANORESSIA
FORMA BULIMICAFORMA BULIMICA
FORMA OSSESSIVO-IPOCONDRIACA FORMA OSSESSIVO-IPOCONDRIACA
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Prevalenza: varia a seconda dei diversi paesi da 1:100 a 1:800, con un trend che indica un aumento della prevalenza negli ultimi anni
Prevalenza: varia a seconda dei diversi paesi da 1:100 a 1:800, con un trend che indica un aumento della prevalenza negli ultimi anni
ANORESSIA: EpidemiologiaANORESSIA: Epidemiologia
Incidenza: 8,2 per 100.000 (14,6 per le donne e 1,8 per gli uomini. Tre le ragazze di età compresa tra i 15 ed i 19 anni le prevalenza raggiunge i 480,per 100.000. E l’AN diventa la III causa di malattia cronica nelle adolescenti
Incidenza: 8,2 per 100.000 (14,6 per le donne e 1,8 per gli uomini. Tre le ragazze di età compresa tra i 15 ed i 19 anni le prevalenza raggiunge i 480,per 100.000. E l’AN diventa la III causa di malattia cronica nelle adolescenti
Più colpito il sesso femminile. Negli ultimi anni si è registrato un aumento anche nei giovani adolescenti.Più colpito il sesso femminile. Negli ultimi anni si è registrato un aumento anche nei giovani adolescenti.
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ANORESSIA: QUADRO CLINICOANORESSIA: QUADRO CLINICO
BAMBINE O RAGAZZE TIMIDE, REMISSIVE, PERFEZIONISTE, COMPETITIVE, TESE AD OTTENERE IL MASSIMO AD OGNI PRESTAZIONE; HANNO DI SOLITO UN RENDIMENTO SCOLASTICO SUPERIORE ALLA MEDIA
BAMBINE O RAGAZZE TIMIDE, REMISSIVE, PERFEZIONISTE, COMPETITIVE, TESE AD OTTENERE IL MASSIMO AD OGNI PRESTAZIONE; HANNO DI SOLITO UN RENDIMENTO SCOLASTICO SUPERIORE ALLA MEDIA
1) GRADUALE, LENTO INSIDIOSO, CON UNA DIETA IPOCALORICA
2) ACUTO IN RELAZIONE AD EVENTI SIGNIFICATIVI DI PERDITA, SEPARAZIONE, INSUCCESSO
1) GRADUALE, LENTO INSIDIOSO, CON UNA DIETA IPOCALORICA
2) ACUTO IN RELAZIONE AD EVENTI SIGNIFICATIVI DI PERDITA, SEPARAZIONE, INSUCCESSO
CARATTERISTICHE PREMORBOSE
CARATTERISTICHE PREMORBOSE MODALITA’ DI ESORDIOMODALITA’ DI ESORDIO
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Il peso ed il cibo diventano idea prevalente. Tutto ruota attorno ad esso.Il peso ed il cibo diventano idea prevalente. Tutto ruota attorno ad esso.
ANORESSIA: QUADRO CLINICOANORESSIA: QUADRO CLINICO
Ricerca costante di ogni mezzo per annullare gli “effetti” del cibo ingerito.Ricerca costante di ogni mezzo per annullare gli “effetti” del cibo ingerito.
Monitoraggio del proprio peso.
Monitoraggio del proprio peso.
Disturbo dell’immagine corporea.
Disturbo dell’immagine corporea.
Complicanze organiche (amenorrea, anemia,…) Complicanze organiche (amenorrea, anemia,…)
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Episodio singoloEpisodio singolo
ANORESSIA: DECORSOANORESSIA: DECORSO
Andamento cronico: ricorrente; subcontinuo, continuoAndamento cronico: ricorrente; subcontinuo, continuo
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Mortalità 5-20% (denutrizione, squilibri idro-elettrolitici; suicidio)Mortalità 5-20% (denutrizione, squilibri idro-elettrolitici; suicidio)
ANORESSIA: ESITIANORESSIA: ESITI
Guarigione 0-30%Guarigione 0-30%
Guarigione per “difetto” con permanenza di sintomi: patologico rapporto con il cibo, amenorrea, sintomi depressivi, dipendenza, problematiche relazioni-affettive...
Guarigione per “difetto” con permanenza di sintomi: patologico rapporto con il cibo, amenorrea, sintomi depressivi, dipendenza, problematiche relazioni-affettive...
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Sottotipo senza condotte di eliminazioneSottotipo senza condotte di eliminazione
BULIMIABULIMIA
“Fame da bue”“Fame da bue”
Sottotipo con condotte di eliminazioneSottotipo con condotte di eliminazione
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Prevalenza: varia a seconda dei diversi paesi da 3,8:100 a 9:100, con un trend che indica un aumento della prevalenza negli ultimi anni, soprattutto nella popolazione dei giovani liceali ed universitari
Prevalenza: varia a seconda dei diversi paesi da 3,8:100 a 9:100, con un trend che indica un aumento della prevalenza negli ultimi anni, soprattutto nella popolazione dei giovani liceali ed universitari
BULIMIA: EpidemiologiaBULIMIA: Epidemiologia
Incidenza:si è rilevato un tasso annuale di incidenza nei liceali di 9,1 su 100.000,con un tasso di incremento annuo di incidenza pari al 15%
Incidenza:si è rilevato un tasso annuale di incidenza nei liceali di 9,1 su 100.000,con un tasso di incremento annuo di incidenza pari al 15%
Più colpito il sesso femminile. Età esordio più frequente 18 anni (range fra 12 e 35 anni)
Durata media al momento richiesta aiuto: 5 anniRazza bianca più colpita
Più colpito il sesso femminile. Età esordio più frequente 18 anni (range fra 12 e 35 anni)
Durata media al momento richiesta aiuto: 5 anniRazza bianca più colpita
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Epidemiologia
3.8 – 9% dei liceali (criteri DSM – III R)Sesso femminile (10 –15% relativo maschi)Età esordio più frequente 18 anni (range fra 12 e
35 anni)Durata media al momento richiesta aiuto: 5 anniRazza bianca più colpitaLivello istruzione maggior parte universitarioSoggetti che svolgono peculiari attività
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Caratteristiche cliniche
Presenza crisi bulimicheRipetuti episodi di ingestione, in un determinato
periodo di tempo, di una grande quantità di cibo
Seguite da:Tipiche alterazioni dell’umore: depressione,
sentimenti di autosvalutazione e colpaSerie di comportamenti tesi all’eliminazione del
cibo ingerito o alla neutralizzazione del suo effetto sull’incremento ponderale
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Elementi comuni tra AN e BN
Crisi bulimicheRestrizioni dell’apporto caloricoManovre di eliminazionePaura patologica dell’aumento di pesoNon corretta valutazione del proprio
aspetto fisico
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Differenze
Anoressica: desiderato controllo raggiunto
Bulimica: serie continua di fallimenti
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Crisi bulimica Durata
< 2 oreFrequenza
Max parte dei casi giornalieraFattori scatenanti
Stati d’animo spiacevoli (solitudine, noia, tristezza, ansia, collera, irritazione)
Vista di cibi “proibiti” Nessuna correlazione o crisi “progettate”
Sentimenti associati Colpa, vergogna, autodisprezzo, depressione,
disgusto di sé
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Crisi bulimica
Qualità e quantità del cibo Elevate quantità Alimenti ad elevato contenuto calorico (5000 > 20.000 Kcal) Carboidrati e grassi Consistenza tale da masticare poco e deglutire con facilità
Motivi di interruzione Cause estranee alla volontà:
Dolore e distensione addominale Interruzione da parte di terzi Sonno Esaurimento del cibo
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Crisi bulimica
Ingestione vorace, caotica, compulsiva Scarsa attenzione a gusto e sapore Sensazione di perdita del controllo Sensazione di non riuscire a smettere di mangiare
Vissuta come qualcosa di diverso da un normale pastoCi si può svegliare pensando all’abbuffata e
programmandola Sedazione ansia da ripienezza Sedazione ansia da vomito Compromissione lavorativa e relazionale
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Caratteristiche cliniche
Preoccupazioni eccessive concernenti il peso, l’aspetto e le proporzioni del corpo Disturbo da dismorfismo corporeo
Maggior parte pz. Mantiene peso normale rispetto a età e altezza (normal weight bulimia)
Soggetti con peso inferiore > criteri per anoressia
Bulimia associata ad obesità Ogni minima variazione di peso viene ipervalutata >
ulteriori modifiche comportamento alimentare
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Condotte di eliminazione
Conclusione caratteristica della crisi bulimica = vomito autoindotto (emetici, stimolazione faringe)
Sollievo fugace per riduzione distensione addominale Sollievo fugace per riduzione ansia connessa alla paura di ingrassare Segni di Russel
Abuso lassativi (20-40% pz.) Dopo la crisi Cronico
Abuso diuretici
Esercizio fisico estenuante
NB in pazienti diabetici: mancata assunzione di insulina
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Complicanze medicheDovute a metodiche di eliminazione
Squilibri elettroliici Alcalosi metabolica Ipokaliemia Ipocloremia DisidratazioneTurbe del ritmo cardiaco > asistoliaDanno renaleAlgie addominali persistenti (lassativi)Lacerazione gastrica acutaRottura esofagoIperamilasemiaPancreatite subacutaAumento volume parotidiErosione o perdita smalto dei denti (acido cloridrico)Anomalie ciclo mestruale
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Decorso Esordio Adolescenza e prima giovinezza Spesso dopo periodo di restrizioni dietetiche Eventi di perdita o di separazioneCrisi sempre più frequenti fino a sovvertire le abitudini alimentari
della pz. Scompaiono i pasti regolari Crisi alternate a periodi di digiuno Tipiche oscillazioni ponderali (digiuni, restrizioni e abbuffate)Compromissione funzionale variabile Forme ben compensate Marcati disturbi dell’adattamento sociale, delle relazioni
interpersonali e familiari, del funzionamento lavorativo
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Disturbi associati
Anoressia nervosa Concomitante Rilievo anamnesticoDisturbi dell’umore Riscontro in anamnesi personale o familiare Sintomi depressivi frequenti nel quadro clinico attuale Anomalie neuroendocrine simili Risposta ai farmaci antidepressiviReazione depressiva?Disturbi del comportamento e del controllo degli impulsi Cleptomania (spesso furto occasionale) Alcolismo Abuso di sostanze psicotrope Atti autolesivi (possibile aggressività eterodiretta) Reattività abnorme agli eventi Tentativi di suicidio (perlopiù inadeguati)Disturbi di personalità Borderline Ossessivo – compulsivo Istrionico
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Diagnosi differenziale
Mangiare troppo
Crisi bulimica isolata
Epilessie parziali complesse con iperfagia
Disturbi affettivi stagionali
Schizofrenia con bizzarrie alimentari
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Teorie eziopatogenetiche
Mancano dati certi Modello comportamentale: rinforzi positivi e
negativi Addictional model: bulimia come abuso di
sostanze (dipendenza da cibo) Caso particolare di obesità Correlata ai disturbi dell’umore Disfunzione del sistema serotoninergico
centrale
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I DISTURBI ALIMENTARI: EZIOPATOGENESII DISTURBI ALIMENTARI: EZIOPATOGENESI
TEORIE PSICOLOGICHE
TEORIEBIOLOGICHE
TEORIE SOCIOCULTURALI
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ANORESSIA: EZIOPATOGENESIANORESSIA: EZIOPATOGENESI
TEORIE PSICOLOGICHETEORIE PSICOLOGICHE
1) Regressione alla fase orale (Freud)2) Difesa contro fantasie inconsce di
fecondazione (Abraham)3) Incompleto superamento fase
schizo-paranoide (Klein)4) Disturbo precoce
dell’apprendimento (Bruch)5) Interazione intrafamiliare
(Minuchin)6) Sensazione di inadeguatezza con
innata necessità di potere, auoaffermazione e rigido controllo
1) Regressione alla fase orale (Freud)2) Difesa contro fantasie inconsce di
fecondazione (Abraham)3) Incompleto superamento fase
schizo-paranoide (Klein)4) Disturbo precoce
dell’apprendimento (Bruch)5) Interazione intrafamiliare
(Minuchin)6) Sensazione di inadeguatezza con
innata necessità di potere, auoaffermazione e rigido controllo
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ANORESSIA: EZIOPATOGENESIANORESSIA: EZIOPATOGENESI
TEORIESOCIOCULTURALI
TEORIESOCIOCULTURALI
1) Neoroendocrine2) Alterazione neurotrasmettitori (DA;
NA, 5HT)3) Alterazione oppioidi4) Disturbo genetico5) Disturbo affettivo (alterazione 5HT)
1) Neoroendocrine2) Alterazione neurotrasmettitori (DA;
NA, 5HT)3) Alterazione oppioidi4) Disturbo genetico5) Disturbo affettivo (alterazione 5HT)
TEORIEBIOLOGICHE
TEORIEBIOLOGICHE
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BULIMIA: EZIOPATOGENESIBULIMIA: EZIOPATOGENESI
TEORIE PSICOSOCIALITEORIE PSICOSOCIALI
1) Io ed il Super Io sono entrambi deboli, questo porta ad un’incapacità a posticipare la scarica delle pulsioni
2) Modello comportamentale
1) Io ed il Super Io sono entrambi deboli, questo porta ad un’incapacità a posticipare la scarica delle pulsioni
2) Modello comportamentale
TEORIE PSICOLOGICHETEORIE PSICOLOGICHE
TEORIE BIOLOGICHETEORIE BIOLOGICHE
1) Teoria dell’ADDICTION MODEL: predisposizione all’abuso di sostanze ed alla dipendenza
2) Spettro depressivo 3) Alterazione 5HT centrale
1) Teoria dell’ADDICTION MODEL: predisposizione all’abuso di sostanze ed alla dipendenza
2) Spettro depressivo 3) Alterazione 5HT centrale
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Terapia dei disturbi alimentari
Mancanza di insightRigida negazione della malattiaGravità della malattiaModello a rete.
Cure internistiche – dietologiche Cure psicofarmacologiche Cure psicoterapeutiche
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Difficoltà di relazione e di alleanza terapeutica
Anoressica: difficilmente ricorrono al medico spontaneamente, vengono spesso portate, rifiutano la collaborazione terapeutica, dichiarano totale benessere, malcelato compiacimento del peso raggiunto, paura di ingrassare
Offre segni e sottrae sintomiLa malattia è una soluzione e non un
problema, attraverso di essa afferma il proprio potere sull’ambiente e nega i bisogni di dipendenza
Lavorare sull’alleanza terapeutica
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Difficoltà di relazione e di alleanza terapeutica
Bulimica: maggiore richiesta in quanto l’attacco bulimico è sentito come limite e come scacco nel controllo degli impulsi e delle dimensioni del corpo. Sentimenti di colpa e vergogna
Difficoltà nel mantenere delle relazioni oggettuali stabili e costanti, tendenza all’acting-out e all’abbandono
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Difficoltà di relazione e di alleanza terapeutica
Mancanza di coscienza di malattiaProblematiche relazionali dell’adolescenteAttitudini transferali: conflitto dipendenza
autonomiaPreoccupazioni per il proprio corpo e pesoGenitori
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Ospedalizzazione
Recupero ponderale ed interruzione ciclo abbuffata – vomito
Distacco dalla famigliaOspedalizzazione medica; ospedalizzazione
psichiatricaContratto: aumento ponderale o
interruzione ciclo abbuffate – vomito e regole
Tendenza alla manipolazione
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Ospedalizzazione
Rifiuto o inefficacia del trattamento nel condurre ad un aumento del peso
Calo ponderale > del 25% del peso idealePresenza di gravi complicanze medicheIdeazioni suicidarieNecessità di allontanamento della pz. da
un ambiente familiare perturbato
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Anoressia e terapia psicofarmacologica
Aumento DA senso di sazietàNLT: miglioramento della compliance ai
trattamenti diminuzione delle tematiche dismorfiche
Ciproeptadina (10 – 30 mg die) antagonista 5HTAD: TCA, SSRINaloxone antagonista rec. Oppioidi, come
induttore peso corporeo
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Bulimia e terapia psicofarmacologica
Carbamazepina (disturbo neurologico simile all’epilessia)
Anoressizzanti: fenfluramina e metilanfetamina
AD: fluoxetina 60-80 mg; desimipramina 200 mg
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Interventi psicoterapeutici strutturati
Approccio di tipo analitico: individuale
Approccio cognitivo comportamentale: individuale
Approccio sistemico relazionale: familiare
Psicoterapia a cicli progressivi
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Psicoterapia ad indirizzo analitico
Approccio individuale o di gruppoNon mirare al sintomo quanto alla
struttura individuale, con la ricerca di un nuovo equilibrio delle forze in conflitto e delle strutture psichiche coinvolte
Trattamento supportivo – espressivo“alleanza col deficit” (Rovera)
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Terapie cognitivo comportamentali
Normalizzazione della condotta alimentare e regolarizzazione della dieta
Comportamentale: sintomi sono risposte inadeguate che vanno sostituite con risposte adeguate. Sintomo – risposta come malattia
Cognitiva importanza dei processi mentali cognitivi nell’influenzare il comportamento
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Terapia sistemico - relazionale
Il disagio sta nei significati che al disturbo alimentare vengono attribuiti dall’intero contesto relazionale in cui esso si colloca
Terapia della famiglia, terapia della coppia
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BINGE EATING DISORDERS
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BED
SOVRAPPESOALIMENTAZIONE DISCONTROLLATAMARCATO DISAGIO E MALADATTAMENTOASSENZA DI DIREGOLARI CONDOTTE DI
ELIMINAZIONE
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EPIDEMIOLOGIA
Prevalenza 0.7 - 4.6%F:M = 3:2distribuzione omogenea nella popolazioneetà di esordio ?Età di diagnosi 30-40 anni
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QUADRO CLINICO
crisi di “binge” come giorni di abbuffate (3-5 crisi di “binge” come giorni di abbuffate (3-5 giorni in una settimana)giorni in una settimana)
ingestione di cibo nelle 24 ore caratterizzato ingestione di cibo nelle 24 ore caratterizzato da macronutrienti ricchi di grassida macronutrienti ricchi di grassi
attività fisica vicina a quella dei pz. Obesi: attività fisica vicina a quella dei pz. Obesi: sedentarietàsedentarietà
oscillazioni del peso corporeo 10 kgoscillazioni del peso corporeo 10 kg normopeso; leggero sovrappeso, franca normopeso; leggero sovrappeso, franca
obesitàobesità
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QUADRO CLINICO
fattore prognostico negativofattore prognostico negativo complicanze mediche come nell’obesitàcomplicanze mediche come nell’obesità disturbi d’ansia e dell’umore e abuso di disturbi d’ansia e dell’umore e abuso di
sostanzesostanze dd: bulimia nervosa, obesità semplicedd: bulimia nervosa, obesità semplice
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Teorie eziopatogenetiche
Incerto il ruolo della restrizione dell’apporto alimentare
dieta ipocalorica non peggiora non peggiora i sintomi
decremento ponderale migliora i sintomi delle abbuffate
craving per carboidrati; serotonina?
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Terapia
terapia per obesitàterapia per disturbo della condotta
alimentare