1

I disturbi alimentariI disturbi alimentari I disturbi alimentariI disturbi alimentari

2

I DISTURBI ALIMENTARI

ANORESSIAANORESSIA

BULIMIABULIMIA

BINGE EATINGBINGE EATING

OBESITA’OBESITA’

3

FORMA CLASSICAFORMA CLASSICA

ANORESSIAANORESSIA

FORMA BULIMICAFORMA BULIMICA

FORMA OSSESSIVO-IPOCONDRIACA FORMA OSSESSIVO-IPOCONDRIACA

4

Prevalenza: varia a seconda dei diversi paesi da 1:100 a 1:800, con un trend che indica un aumento della prevalenza negli ultimi anni

Prevalenza: varia a seconda dei diversi paesi da 1:100 a 1:800, con un trend che indica un aumento della prevalenza negli ultimi anni

ANORESSIA: EpidemiologiaANORESSIA: Epidemiologia

Incidenza: 8,2 per 100.000 (14,6 per le donne e 1,8 per gli uomini. Tre le ragazze di età compresa tra i 15 ed i 19 anni le prevalenza raggiunge i 480,per 100.000. E l’AN diventa la III causa di malattia cronica nelle adolescenti

Incidenza: 8,2 per 100.000 (14,6 per le donne e 1,8 per gli uomini. Tre le ragazze di età compresa tra i 15 ed i 19 anni le prevalenza raggiunge i 480,per 100.000. E l’AN diventa la III causa di malattia cronica nelle adolescenti

Più colpito il sesso femminile. Negli ultimi anni si è registrato un aumento anche nei giovani adolescenti.Più colpito il sesso femminile. Negli ultimi anni si è registrato un aumento anche nei giovani adolescenti.

5

ANORESSIA: QUADRO CLINICOANORESSIA: QUADRO CLINICO

BAMBINE O RAGAZZE TIMIDE, REMISSIVE, PERFEZIONISTE, COMPETITIVE, TESE AD OTTENERE IL MASSIMO AD OGNI PRESTAZIONE; HANNO DI SOLITO UN RENDIMENTO SCOLASTICO SUPERIORE ALLA MEDIA

BAMBINE O RAGAZZE TIMIDE, REMISSIVE, PERFEZIONISTE, COMPETITIVE, TESE AD OTTENERE IL MASSIMO AD OGNI PRESTAZIONE; HANNO DI SOLITO UN RENDIMENTO SCOLASTICO SUPERIORE ALLA MEDIA

1) GRADUALE, LENTO INSIDIOSO, CON UNA DIETA IPOCALORICA

2) ACUTO IN RELAZIONE AD EVENTI SIGNIFICATIVI DI PERDITA, SEPARAZIONE, INSUCCESSO

1) GRADUALE, LENTO INSIDIOSO, CON UNA DIETA IPOCALORICA

2) ACUTO IN RELAZIONE AD EVENTI SIGNIFICATIVI DI PERDITA, SEPARAZIONE, INSUCCESSO

CARATTERISTICHE PREMORBOSE

CARATTERISTICHE PREMORBOSE MODALITA’ DI ESORDIOMODALITA’ DI ESORDIO

6

Il peso ed il cibo diventano idea prevalente. Tutto ruota attorno ad esso.Il peso ed il cibo diventano idea prevalente. Tutto ruota attorno ad esso.

ANORESSIA: QUADRO CLINICOANORESSIA: QUADRO CLINICO

Ricerca costante di ogni mezzo per annullare gli “effetti” del cibo ingerito.Ricerca costante di ogni mezzo per annullare gli “effetti” del cibo ingerito.

Monitoraggio del proprio peso.

Monitoraggio del proprio peso.

Disturbo dell’immagine corporea.

Disturbo dell’immagine corporea.

Complicanze organiche (amenorrea, anemia,…) Complicanze organiche (amenorrea, anemia,…)

7

Episodio singoloEpisodio singolo

ANORESSIA: DECORSOANORESSIA: DECORSO

Andamento cronico: ricorrente; subcontinuo, continuoAndamento cronico: ricorrente; subcontinuo, continuo

8

Mortalità 5-20% (denutrizione, squilibri idro-elettrolitici; suicidio)Mortalità 5-20% (denutrizione, squilibri idro-elettrolitici; suicidio)

ANORESSIA: ESITIANORESSIA: ESITI

Guarigione 0-30%Guarigione 0-30%

Guarigione per “difetto” con permanenza di sintomi: patologico rapporto con il cibo, amenorrea, sintomi depressivi, dipendenza, problematiche relazioni-affettive...

Guarigione per “difetto” con permanenza di sintomi: patologico rapporto con il cibo, amenorrea, sintomi depressivi, dipendenza, problematiche relazioni-affettive...

9

Sottotipo senza condotte di eliminazioneSottotipo senza condotte di eliminazione

BULIMIABULIMIA

“Fame da bue”“Fame da bue”

Sottotipo con condotte di eliminazioneSottotipo con condotte di eliminazione

10

Prevalenza: varia a seconda dei diversi paesi da 3,8:100 a 9:100, con un trend che indica un aumento della prevalenza negli ultimi anni, soprattutto nella popolazione dei giovani liceali ed universitari

Prevalenza: varia a seconda dei diversi paesi da 3,8:100 a 9:100, con un trend che indica un aumento della prevalenza negli ultimi anni, soprattutto nella popolazione dei giovani liceali ed universitari

BULIMIA: EpidemiologiaBULIMIA: Epidemiologia

Incidenza:si è rilevato un tasso annuale di incidenza nei liceali di 9,1 su 100.000,con un tasso di incremento annuo di incidenza pari al 15%

Incidenza:si è rilevato un tasso annuale di incidenza nei liceali di 9,1 su 100.000,con un tasso di incremento annuo di incidenza pari al 15%

Più colpito il sesso femminile. Età esordio più frequente 18 anni (range fra 12 e 35 anni)

Durata media al momento richiesta aiuto: 5 anniRazza bianca più colpita

Più colpito il sesso femminile. Età esordio più frequente 18 anni (range fra 12 e 35 anni)

Durata media al momento richiesta aiuto: 5 anniRazza bianca più colpita

11

Epidemiologia

3.8 – 9% dei liceali (criteri DSM – III R)Sesso femminile (10 –15% relativo maschi)Età esordio più frequente 18 anni (range fra 12 e

35 anni)Durata media al momento richiesta aiuto: 5 anniRazza bianca più colpitaLivello istruzione maggior parte universitarioSoggetti che svolgono peculiari attività

12

Caratteristiche cliniche

Presenza crisi bulimicheRipetuti episodi di ingestione, in un determinato

periodo di tempo, di una grande quantità di cibo

Seguite da:Tipiche alterazioni dell’umore: depressione,

sentimenti di autosvalutazione e colpaSerie di comportamenti tesi all’eliminazione del

cibo ingerito o alla neutralizzazione del suo effetto sull’incremento ponderale

13

Elementi comuni tra AN e BN

Crisi bulimicheRestrizioni dell’apporto caloricoManovre di eliminazionePaura patologica dell’aumento di pesoNon corretta valutazione del proprio

aspetto fisico

14

Differenze

Anoressica: desiderato controllo raggiunto

Bulimica: serie continua di fallimenti

15

Crisi bulimica Durata

< 2 oreFrequenza

Max parte dei casi giornalieraFattori scatenanti

Stati d’animo spiacevoli (solitudine, noia, tristezza, ansia, collera, irritazione)

Vista di cibi “proibiti” Nessuna correlazione o crisi “progettate”

Sentimenti associati Colpa, vergogna, autodisprezzo, depressione,

disgusto di sé

16

Crisi bulimica

Qualità e quantità del cibo Elevate quantità Alimenti ad elevato contenuto calorico (5000 > 20.000 Kcal) Carboidrati e grassi Consistenza tale da masticare poco e deglutire con facilità

Motivi di interruzione Cause estranee alla volontà:

Dolore e distensione addominale Interruzione da parte di terzi Sonno Esaurimento del cibo

17

Crisi bulimica

Ingestione vorace, caotica, compulsiva Scarsa attenzione a gusto e sapore Sensazione di perdita del controllo Sensazione di non riuscire a smettere di mangiare

Vissuta come qualcosa di diverso da un normale pastoCi si può svegliare pensando all’abbuffata e

programmandola Sedazione ansia da ripienezza Sedazione ansia da vomito Compromissione lavorativa e relazionale

18

Caratteristiche cliniche

Preoccupazioni eccessive concernenti il peso, l’aspetto e le proporzioni del corpo Disturbo da dismorfismo corporeo

Maggior parte pz. Mantiene peso normale rispetto a età e altezza (normal weight bulimia)

Soggetti con peso inferiore > criteri per anoressia

Bulimia associata ad obesità Ogni minima variazione di peso viene ipervalutata >

ulteriori modifiche comportamento alimentare

19

Condotte di eliminazione

Conclusione caratteristica della crisi bulimica = vomito autoindotto (emetici, stimolazione faringe)

Sollievo fugace per riduzione distensione addominale Sollievo fugace per riduzione ansia connessa alla paura di ingrassare Segni di Russel

Abuso lassativi (20-40% pz.) Dopo la crisi Cronico

Abuso diuretici

Esercizio fisico estenuante

NB in pazienti diabetici: mancata assunzione di insulina

20

Complicanze medicheDovute a metodiche di eliminazione

Squilibri elettroliici Alcalosi metabolica Ipokaliemia Ipocloremia DisidratazioneTurbe del ritmo cardiaco > asistoliaDanno renaleAlgie addominali persistenti (lassativi)Lacerazione gastrica acutaRottura esofagoIperamilasemiaPancreatite subacutaAumento volume parotidiErosione o perdita smalto dei denti (acido cloridrico)Anomalie ciclo mestruale

21

Decorso Esordio Adolescenza e prima giovinezza Spesso dopo periodo di restrizioni dietetiche Eventi di perdita o di separazioneCrisi sempre più frequenti fino a sovvertire le abitudini alimentari

della pz. Scompaiono i pasti regolari Crisi alternate a periodi di digiuno Tipiche oscillazioni ponderali (digiuni, restrizioni e abbuffate)Compromissione funzionale variabile Forme ben compensate Marcati disturbi dell’adattamento sociale, delle relazioni

interpersonali e familiari, del funzionamento lavorativo

22

Disturbi associati

Anoressia nervosa Concomitante Rilievo anamnesticoDisturbi dell’umore Riscontro in anamnesi personale o familiare Sintomi depressivi frequenti nel quadro clinico attuale Anomalie neuroendocrine simili Risposta ai farmaci antidepressiviReazione depressiva?Disturbi del comportamento e del controllo degli impulsi Cleptomania (spesso furto occasionale) Alcolismo Abuso di sostanze psicotrope Atti autolesivi (possibile aggressività eterodiretta) Reattività abnorme agli eventi Tentativi di suicidio (perlopiù inadeguati)Disturbi di personalità Borderline Ossessivo – compulsivo Istrionico

23

Diagnosi differenziale

Mangiare troppo

Crisi bulimica isolata

Epilessie parziali complesse con iperfagia

Disturbi affettivi stagionali

Schizofrenia con bizzarrie alimentari

24

Teorie eziopatogenetiche

Mancano dati certi Modello comportamentale: rinforzi positivi e

negativi Addictional model: bulimia come abuso di

sostanze (dipendenza da cibo) Caso particolare di obesità Correlata ai disturbi dell’umore Disfunzione del sistema serotoninergico

centrale

25

I DISTURBI ALIMENTARI: EZIOPATOGENESII DISTURBI ALIMENTARI: EZIOPATOGENESI

TEORIE PSICOLOGICHE

TEORIEBIOLOGICHE

TEORIE SOCIOCULTURALI

26

ANORESSIA: EZIOPATOGENESIANORESSIA: EZIOPATOGENESI

TEORIE PSICOLOGICHETEORIE PSICOLOGICHE

1) Regressione alla fase orale (Freud)2) Difesa contro fantasie inconsce di

fecondazione (Abraham)3) Incompleto superamento fase

schizo-paranoide (Klein)4) Disturbo precoce

dell’apprendimento (Bruch)5) Interazione intrafamiliare

(Minuchin)6) Sensazione di inadeguatezza con

innata necessità di potere, auoaffermazione e rigido controllo

1) Regressione alla fase orale (Freud)2) Difesa contro fantasie inconsce di

fecondazione (Abraham)3) Incompleto superamento fase

schizo-paranoide (Klein)4) Disturbo precoce

dell’apprendimento (Bruch)5) Interazione intrafamiliare

(Minuchin)6) Sensazione di inadeguatezza con

innata necessità di potere, auoaffermazione e rigido controllo

27

ANORESSIA: EZIOPATOGENESIANORESSIA: EZIOPATOGENESI

TEORIESOCIOCULTURALI

TEORIESOCIOCULTURALI

1) Neoroendocrine2) Alterazione neurotrasmettitori (DA;

NA, 5HT)3) Alterazione oppioidi4) Disturbo genetico5) Disturbo affettivo (alterazione 5HT)

1) Neoroendocrine2) Alterazione neurotrasmettitori (DA;

NA, 5HT)3) Alterazione oppioidi4) Disturbo genetico5) Disturbo affettivo (alterazione 5HT)

TEORIEBIOLOGICHE

TEORIEBIOLOGICHE

28

BULIMIA: EZIOPATOGENESIBULIMIA: EZIOPATOGENESI

TEORIE PSICOSOCIALITEORIE PSICOSOCIALI

1) Io ed il Super Io sono entrambi deboli, questo porta ad un’incapacità a posticipare la scarica delle pulsioni

2) Modello comportamentale

1) Io ed il Super Io sono entrambi deboli, questo porta ad un’incapacità a posticipare la scarica delle pulsioni

2) Modello comportamentale

TEORIE PSICOLOGICHETEORIE PSICOLOGICHE

TEORIE BIOLOGICHETEORIE BIOLOGICHE

1) Teoria dell’ADDICTION MODEL: predisposizione all’abuso di sostanze ed alla dipendenza

2) Spettro depressivo 3) Alterazione 5HT centrale

1) Teoria dell’ADDICTION MODEL: predisposizione all’abuso di sostanze ed alla dipendenza

2) Spettro depressivo 3) Alterazione 5HT centrale

29

Terapia dei disturbi alimentari

Mancanza di insightRigida negazione della malattiaGravità della malattiaModello a rete.

Cure internistiche – dietologiche Cure psicofarmacologiche Cure psicoterapeutiche

30

Difficoltà di relazione e di alleanza terapeutica

Anoressica: difficilmente ricorrono al medico spontaneamente, vengono spesso portate, rifiutano la collaborazione terapeutica, dichiarano totale benessere, malcelato compiacimento del peso raggiunto, paura di ingrassare

Offre segni e sottrae sintomiLa malattia è una soluzione e non un

problema, attraverso di essa afferma il proprio potere sull’ambiente e nega i bisogni di dipendenza

Lavorare sull’alleanza terapeutica

31

Difficoltà di relazione e di alleanza terapeutica

Bulimica: maggiore richiesta in quanto l’attacco bulimico è sentito come limite e come scacco nel controllo degli impulsi e delle dimensioni del corpo. Sentimenti di colpa e vergogna

Difficoltà nel mantenere delle relazioni oggettuali stabili e costanti, tendenza all’acting-out e all’abbandono

32

Difficoltà di relazione e di alleanza terapeutica

Mancanza di coscienza di malattiaProblematiche relazionali dell’adolescenteAttitudini transferali: conflitto dipendenza

autonomiaPreoccupazioni per il proprio corpo e pesoGenitori

33

Ospedalizzazione

Recupero ponderale ed interruzione ciclo abbuffata – vomito

Distacco dalla famigliaOspedalizzazione medica; ospedalizzazione

psichiatricaContratto: aumento ponderale o

interruzione ciclo abbuffate – vomito e regole

Tendenza alla manipolazione

34

Ospedalizzazione

Rifiuto o inefficacia del trattamento nel condurre ad un aumento del peso

Calo ponderale > del 25% del peso idealePresenza di gravi complicanze medicheIdeazioni suicidarieNecessità di allontanamento della pz. da

un ambiente familiare perturbato

35

Anoressia e terapia psicofarmacologica

Aumento DA senso di sazietàNLT: miglioramento della compliance ai

trattamenti diminuzione delle tematiche dismorfiche

Ciproeptadina (10 – 30 mg die) antagonista 5HTAD: TCA, SSRINaloxone antagonista rec. Oppioidi, come

induttore peso corporeo

36

Bulimia e terapia psicofarmacologica

Carbamazepina (disturbo neurologico simile all’epilessia)

Anoressizzanti: fenfluramina e metilanfetamina

AD: fluoxetina 60-80 mg; desimipramina 200 mg

37

Interventi psicoterapeutici strutturati

Approccio di tipo analitico: individuale

Approccio cognitivo comportamentale: individuale

Approccio sistemico relazionale: familiare

Psicoterapia a cicli progressivi

38

Psicoterapia ad indirizzo analitico

Approccio individuale o di gruppoNon mirare al sintomo quanto alla

struttura individuale, con la ricerca di un nuovo equilibrio delle forze in conflitto e delle strutture psichiche coinvolte

Trattamento supportivo – espressivo“alleanza col deficit” (Rovera)

39

Terapie cognitivo comportamentali

Normalizzazione della condotta alimentare e regolarizzazione della dieta

Comportamentale: sintomi sono risposte inadeguate che vanno sostituite con risposte adeguate. Sintomo – risposta come malattia

Cognitiva importanza dei processi mentali cognitivi nell’influenzare il comportamento

40

Terapia sistemico - relazionale

Il disagio sta nei significati che al disturbo alimentare vengono attribuiti dall’intero contesto relazionale in cui esso si colloca

Terapia della famiglia, terapia della coppia

41

BINGE EATING DISORDERS

42

BED

SOVRAPPESOALIMENTAZIONE DISCONTROLLATAMARCATO DISAGIO E MALADATTAMENTOASSENZA DI DIREGOLARI CONDOTTE DI

ELIMINAZIONE

43

EPIDEMIOLOGIA

Prevalenza 0.7 - 4.6%F:M = 3:2distribuzione omogenea nella popolazioneetà di esordio ?Età di diagnosi 30-40 anni

44

QUADRO CLINICO

crisi di “binge” come giorni di abbuffate (3-5 crisi di “binge” come giorni di abbuffate (3-5 giorni in una settimana)giorni in una settimana)

ingestione di cibo nelle 24 ore caratterizzato ingestione di cibo nelle 24 ore caratterizzato da macronutrienti ricchi di grassida macronutrienti ricchi di grassi

attività fisica vicina a quella dei pz. Obesi: attività fisica vicina a quella dei pz. Obesi: sedentarietàsedentarietà

oscillazioni del peso corporeo 10 kgoscillazioni del peso corporeo 10 kg normopeso; leggero sovrappeso, franca normopeso; leggero sovrappeso, franca

obesitàobesità

45

QUADRO CLINICO

fattore prognostico negativofattore prognostico negativo complicanze mediche come nell’obesitàcomplicanze mediche come nell’obesità disturbi d’ansia e dell’umore e abuso di disturbi d’ansia e dell’umore e abuso di

sostanzesostanze dd: bulimia nervosa, obesità semplicedd: bulimia nervosa, obesità semplice

46

Teorie eziopatogenetiche

Incerto il ruolo della restrizione dell’apporto alimentare

dieta ipocalorica non peggiora non peggiora i sintomi

decremento ponderale migliora i sintomi delle abbuffate

craving per carboidrati; serotonina?

47

Terapia

terapia per obesitàterapia per disturbo della condotta

alimentare