VertigoVertigo
AZIENDA OSPEDALIERO -
UNIVERSITARIA
DIPARTIMENTO DI EMERGENZA
MEDICINA D’URGENZA E ACCETTAZIONE
DIRETTORE DR. MELANDRI ROBERTODR.SSA SMORGON CRISTIANA
VertiginiVertiginiIl v
aso
di P
an
do
raIl v
aso
di P
an
do
ra
Cause di vertigineCause di vertigine
�� Ischemia o emorragia del tronco encefalico o Ischemia o emorragia del tronco encefalico o cerebellarecerebellare
�� Neoplasie della fossa cranica posterioreNeoplasie della fossa cranica posteriore
�� Infezioni (meningee o encefalitiInfezioni (meningee o encefaliti--ascessi), labirintiti, ascessi), labirintiti, nevriti vestibolarinevriti vestibolari
�� Intossicazioni da farmaci (CO)Intossicazioni da farmaci (CO)
�� Anemia acuta o cronicaAnemia acuta o cronica
�� Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa
�� Stenosi aorticaStenosi aortica
�� CardiomiopatiaCardiomiopatia
�� AritmiaAritmia
�� IpossiaIpossia
�� IpoglicemiaIpoglicemia
�� Colpo di caloreColpo di calore
PATOLOGIE PIU’ FREQUENTI IN PS GENERALE (471)
Dolore toracico 1760
Dolore addominale 1673
Aritmie cardiache 1240
Scompenso cardiaco 1161
Colica renale 1033
Sincope e pre sincope 988
Trauma cranico lieve 881
Broncopolmonite 780
Dermatite 730
Ictus ischemico 697
Disturbo di ansia 695
Otalgia 657
Cefalea 589
Anemia non specificata 521
Gastroenterite/colite 483
Bronchite acuta 415
Febbre di ndd 451
Epistassi 439
Ipertensione sintomatica 439
Vertigine periferica 425
Fratture costali 416
BPCO riacutizzata 402
Colica biliare 396
Contusione parete toracica 371
Ferita dita mano senza lesione tendinea 366
Lombalgia 341
Epistassi 333
TIA 326
Distorsione rachide cervicale 311
ACCESSI TOTALI IN 471 42547
Negli USA gli accessi al ED per vertigine e dizziness Negli USA gli accessi al ED per vertigine e dizziness
superano i 4 milioni/aa e dal 4 al 6 % hanno una superano i 4 milioni/aa e dal 4 al 6 % hanno una
sottostante causa cerebrovascolaresottostante causa cerebrovascolare
LL’’ammontare della spesa sanitaria per tale patologia ammontare della spesa sanitaria per tale patologia èè di 4 di 4
bilioni di dollari/aabilioni di dollari/aa
Il costo dei test diagnostici di neuroimaging Il costo dei test diagnostici di neuroimaging èè alla base di alla base di
questa spesaquesta spesa
Nel nostro PS lNel nostro PS l’’accesso per vertigine accesso per vertigine èè stato pari a 425 stato pari a 425
pazienti su 42.547 accessi del 2013, secondo le codifiche pazienti su 42.547 accessi del 2013, secondo le codifiche
per patologia alla dimissioneper patologia alla dimissione
Laryngoscope, 123:2250-2253, 2013
Vertigo tour...Vertigo tour...
ambulatorio PSambulatorio PS
visita ORLvisita ORL
visita neurologicavisita neurologica
TC TC
e poie poi……....
Osservazione? Dimissione? Ricovero?Osservazione? Dimissione? Ricovero?
Tutto questo comporta lunghi tempi nella gestione del Tutto questo comporta lunghi tempi nella gestione del
malato, che spesso rimane sintomatico o viene dimesso malato, che spesso rimane sintomatico o viene dimesso
dopo una TC APPARENTEMENTE in sicurezzadopo una TC APPARENTEMENTE in sicurezza
VERTIGINEVERTIGINE
Forma di allucinazione spaziale caratterizzata da una Forma di allucinazione spaziale caratterizzata da una
erronea sensazione di spostamento della persona in erronea sensazione di spostamento della persona in
rapporto allrapporto all’’ambiente o dellambiente o dell’’ambiente rispetto alla personaambiente rispetto alla persona
Può essere causata:Può essere causata:
�� o da una alterazione dei o da una alterazione dei
segnali sensoriali provenienti segnali sensoriali provenienti
dalldall’’apparato vestibolare, con apparato vestibolare, con
una disregolazione una disregolazione
asimmetrica (vertigo asimmetrica (vertigo
periferica)periferica)
��o da una alterata o da una alterata
processazione dei medesimi a processazione dei medesimi a
livello centrale (vertigo livello centrale (vertigo
centrale)centrale)
Main
Categ
ories o
f Diz
zin
ess
AMERICAN FAMILY PHISICIAN, August 2010
Impulsi afferentiImpulsi afferentiI canali semicircolari e il I canali semicircolari e il
vestibolo vestibolo (labirinto)(labirinto)
formano il formano il sistema sistema
vestibolare perifericovestibolare periferico;;
questi organi mandano questi organi mandano
impulsi al impulsi al sistema sistema
vestibolare centralevestibolare centrale, ,
localizzato nel localizzato nel midollo midollo
allungato, cervelletto e allungato, cervelletto e
cortecciacorteccia, attraverso , attraverso VIII VIII
n.c.n.c.
Gli Gli impulsi efferentiimpulsi efferenti, , attraverso attraverso il tratto il tratto
vestibolovestibolo--spinale,spinale, arrivano arrivano
ai muscoli periferici e ai muscoli periferici e
attraverso il attraverso il fascicolo fascicolo
longitudinale mediale longitudinale mediale al al
IIIIII--IV e VI paio di n.c.IV e VI paio di n.c.
Po
stura
1 Informazione posizione capo nello
spazio
2 Controllo motilità oculare riflessa
3 Controllo tono posturale
antigravitario
1 Errata informazione di
movimento=vertigine
2 Errato controllo VOR=NY
spontaneo
3 Errato controllo del tono posturale
antigravitario=deviazioni
segmentario-toniche
�� IIL PROBLEMAL PROBLEMA
patologia molto frequente (negli USA sono il motivo di 4 patologia molto frequente (negli USA sono il motivo di 4
milioni di visite/aa presso il ED)milioni di visite/aa presso il ED)
dal 4 al 6% hanno una sottostante causa cerebrodal 4 al 6% hanno una sottostante causa cerebro--vascolare vascolare
(nel 90% casi sono lesioni ischemiche del circolo vertebro(nel 90% casi sono lesioni ischemiche del circolo vertebro--
basilare; le lesioni emorragiche difficilmente mimano una basilare; le lesioni emorragiche difficilmente mimano una
vertigine benigna)vertigine benigna)
occorre una rapida ed accurata diagnosi di stroke per occorre una rapida ed accurata diagnosi di stroke per
prevenire complicazioni che, se misconosciute, prevenire complicazioni che, se misconosciute,
aumentano la mortalitaumentano la mortalitàà di 8 volte per mancata trombolisi di 8 volte per mancata trombolisi
o edema della fossa cranica posteriore o sviluppo di un o edema della fossa cranica posteriore o sviluppo di un
major stroke dopo un iniziale minor strokemajor stroke dopo un iniziale minor stroke
Paul, Simoni et al. Transient isolated brainstem symptoms preceding posterior circulation
stroke: a population based study. Lancet Neurol. 2013
�� IL PROBLEMAIL PROBLEMA
identificare questi stroke del circolo posteriore identificare questi stroke del circolo posteriore èè
difficile perchdifficile perchéé i sintomi sono spesso isolati e i segni di i sintomi sono spesso isolati e i segni di
significato neurologico sono spesso assenti significato neurologico sono spesso assenti
i test di neuroimaging utilizzati per lo screening di tali i test di neuroimaging utilizzati per lo screening di tali
lesioni hanno una bassa sensibilitlesioni hanno una bassa sensibilitàà, specialmente nelle , specialmente nelle
prime 48 ore: la TC cerebrale ha una sensibilitprime 48 ore: la TC cerebrale ha una sensibilitàà del del
93% per l93% per l’’esclusione di emorragie intracraniche, ma esclusione di emorragie intracraniche, ma
dal 16 al 42% per le ischemie precoci; la RMN dal 16 al 42% per le ischemie precoci; la RMN
cerebrale non cerebrale non èè prontamente utilizzabile in un ED e prontamente utilizzabile in un ED e
puopuo’’ dare fino ad un 20% di falsi negativi nelle prime dare fino ad un 20% di falsi negativi nelle prime
24 ore24 ore
Hwang DY, Silva GS et al. Comparative sensitive of computed scan tomography vs
magnetic resonance imaging for detecting acute posterior fossa infarct. J EMERG MED
2012; 42:559-65
NeuroimagingNeuroimaging
La linea rossa identifica la probabilità post test in caso di esame negativo
La linea rossa identifica la probabilità post test in caso di esame negativo
Dai dati della letteratura :
�la sensibilità della TC è del
16% (con una specificità del
98%)
�Assumendo una
probabilità clinica del 25%
per ischemia cerebellare
negli anziani, negli anziani
che si presentano con una
vertigine isolata, una TC
negativa comporta una
probabilità clinica post test
invariata (23%)
�La RMN (DWI) sarebbe
l’opzione di scelta A 24h la
sensibilità sarebbe dell’80%
e la specificità del 97%.
TAC/RMN
Vertigini o Stroke?Vertigini o Stroke?�� Recenti evidenze suggeriscono che circa il 3Recenti evidenze suggeriscono che circa il 3--4% dei pazienti con SVA ha 4% dei pazienti con SVA ha
un sottostante stroke e che lun sottostante stroke e che l’’associazione di perdita dellassociazione di perdita dell’’udito deporrebbe udito deporrebbe spesso proprio per una causa spesso proprio per una causa vascolarevascolare piupiu’’ che virale di labirintite.che virale di labirintite.
�� In uno studio di popolazione, su 1600 pazienti che si erano presIn uno studio di popolazione, su 1600 pazienti che si erano presentati in entati in DEA, al 3,2% venne diagnosticato uno TIA, ma di questi, solo allDEA, al 3,2% venne diagnosticato uno TIA, ma di questi, solo allo 0,7% di o 0,7% di quelli che si erano presentati solo per vertigine quelli che si erano presentati solo per vertigine
EE’’ possibile una stratificazione del rischio di stroke in questo gpossibile una stratificazione del rischio di stroke in questo gruppo ruppo di pazienti?di pazienti?
Un tentativo Un tentativo èè stato effettuato con lstato effettuato con l’’ABCD2 (age, blood pressure, clinical ABCD2 (age, blood pressure, clinical features, duration of sympoms, diabetes). Solo lfeatures, duration of sympoms, diabetes). Solo l’’1% dei pazienti con 1% dei pazienti con punteggio<3 presentava un disturbo cerebrovascolare; lpunteggio<3 presentava un disturbo cerebrovascolare; l’’incidenza incidenza aumentava progressivamente fino al 27% per uno score>6 (ABCD2)aumentava progressivamente fino al 27% per uno score>6 (ABCD2)))
Anche questo studio conferma le stime sullAnche questo studio conferma le stime sull’’incidenza di stroke (pari al 3% dei incidenza di stroke (pari al 3% dei casi) e di TIA (1%)casi) e di TIA (1%)
Kerber Ka et al. Stroke among patients with dizziness, vertigo, Kerber Ka et al. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imabalace in ED: a populationand imabalace in ED: a population--based study Stroke 2006based study Stroke 2006
ABCD2 scoreABCD2 score
The Lancet 2007
Come fare?Come fare?Acad Emerg Med. 2013 Oct;20(10):986-96. doi:
10.1111/acem.12223.
HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute
continuous vertigo and dizziness.
Newman-Toker DE1, Kerber KA et al.
Un recente studio retrospettivo (Navi et al. Stroke 2012) avrebbe
proposto l’ABCD2 come modalità identificativa dei pazienti con
possibile stroke come causa di vertigine/dizziness nel ED (86%
sensibilità con cut off=>4, con quasi il 40% di specificità)
Il metodo venne però criticato perché non valutava la durata
della sintomatologia;
una valutazione RMN venne ottenuta solo nell’11% dei paz. e i
pazienti dimessi non vennero seguiti per identificare eventuali
missdiagnosi di stroke.
La cosa piu’ grave era che il metodo sottostimava proprio i
pazienti piu’ giovani, cioè quelli con meno fattori di rischio, che
potevano avere una dissecazione come causa di ischemia della
fossa cranica posteriore
Come fare?Come fare?
Gli autori propongono di comparare lGli autori propongono di comparare l’’accuratezza accuratezza di due modalitdi due modalitàà precedentemente pubblicate come precedentemente pubblicate come strumenti di bedside screening per una possibile strumenti di bedside screening per una possibile natura ischemica della vertigine:natura ischemica della vertigine:
1.1.una valutazione clinica su tre step della una valutazione clinica su tre step della oculomotricitoculomotricitàà (HINTS test)(HINTS test)
2.2.una stratificazione del rischio (ABCD2), che una stratificazione del rischio (ABCD2), che però era stato originariamente elaborato per però era stato originariamente elaborato per valutare la possibile evoluzione di un TIA a valutare la possibile evoluzione di un TIA a StrokeStroke
Acad Emerg Med. 2013 Oct;20(10):986-96. doi:
10.1111/acem.12223.
HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute
continuous vertigo and dizziness.
Newman-Toker DE1, Kerber KA et al.
HINTS elements and Stroke HINTS elements and Stroke
FindingsFindings
STUDIO TRASVERSALE :STUDIO TRASVERSALE :
pazienti ad alto rischio cardiovascolare per stroke pazienti ad alto rischio cardiovascolare per stroke
11 con SVA, sottoposti a visita neurotologica e di con SVA, sottoposti a visita neurotologica e di neuroimaging (RMN) e successivo follow upneuroimaging (RMN) e successivo follow up
22 ABCD2 risk score (da 0 a 7, con cut off >4) paragonato ABCD2 risk score (da 0 a 7, con cut off >4) paragonato allall’’HINTS (three component eye movement battery) HINTS (three component eye movement battery)
33 sensibilitsensibilitàà, specificit, specificitàà e valore predittivo postivo e e valore predittivo postivo e negativo vennero valutati per stroke e altre cause negativo vennero valutati per stroke e altre cause centrali e i risultati stratificati per etcentrali e i risultati stratificati per etàà. Si prese in . Si prese in considerazione anche il neuroimaging risultato considerazione anche il neuroimaging risultato inizialmente negativoinizialmente negativo
HINTS elements and Stroke HINTS elements and Stroke
FindingsFindingsNuovo metodoNuovo metodo
Durata del sintomo Durata del sintomo per parlare di sdr per parlare di sdr vestibolarevestibolare acuta (SVA) i sintomi acuta (SVA) i sintomi dovevano essere presenti da almeno 24 ore (i pazienti dovevano essere presenti da almeno 24 ore (i pazienti reclutati avevano una vertigine persistente da almeno 1 reclutati avevano una vertigine persistente da almeno 1 ora, con Ny spontaneo o elicitato dal movimento dello ora, con Ny spontaneo o elicitato dal movimento dello sguardo, con nausea e vomito, peggioramento della sguardo, con nausea e vomito, peggioramento della sintomatologia col movimento ed instabilitsintomatologia col movimento ed instabilitàà nella nella marcia, questmarcia, quest’’ultima comparsa entro una settimana ultima comparsa entro una settimana dalla sintomatologia vertiginosa)dalla sintomatologia vertiginosa)
HINTS test HINTS test (valutazione di tre movimenti (valutazione di tre movimenti
oculari al letto del paz. )oculari al letto del paz. )
QualitQualitàà del sintomodel sintomo
�� La qualitLa qualitàà del sintomo non del sintomo non èè un modo un modo
affidabile per discriminare le vertigini centrali affidabile per discriminare le vertigini centrali
da quelle perifericheda quelle periferiche
�� Un criterio piuUn criterio piu’’ attendibile ed oggettivo attendibile ed oggettivo èè
invece la DURATA del sintomo, che permette invece la DURATA del sintomo, che permette
una classificazione decisamente pratica ed una classificazione decisamente pratica ed
innovativainnovativa
Dia
gn
osi d
ifferenzia
le tra
vertig
ine
Dia
gn
osi d
ifferenzia
le tra
vertig
ine
perife
rica e cen
trale
perife
rica e cen
trale
<24 ore >24 ore
Legate ai
movimenti Spontanee
HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuus vertigo
and dizziness David. E. Newman-Toker et al. ACADEMIC EMERGENCY
MEDICINE 2013; 20:987-996
.
Acute vestibular syndrome (AVS) is characterized by the rapid onset
(over seconds to hours) of vertigo, nausea/ vomiting, and gait
unsteadiness in association with head- motion intolerance and
nystagmus lasting days to weeks.
Academic Emergency Medicine 2003; Kathleen
A. Delaney Bedside Diagnosis of Vertigo
Prima visita in EDPrima visita in ED
AnamnesiAnamnesi accurata:accurata:
caratteristiche del sintomo, condizioni favorenti, caratteristiche del sintomo, condizioni favorenti, da da quanto tempo quanto tempo èè presente il sintomo, presente il sintomo, fattori di rischio fattori di rischio cardiovascolare, farmacicardiovascolare, farmaci
Visita:Visita:
ECG, PAECG, PA in clino e ortostatismo (riduzione Pas 20 in clino e ortostatismo (riduzione Pas 20 mmHg, Pad 10 mmHg o un incremento della fc di 30 mmHg, Pad 10 mmHg o un incremento della fc di 30 bpm), Romberg, marcia, segni neurologici associati, bpm), Romberg, marcia, segni neurologici associati, HINTsHINTs
Esami di laboratorio: Esami di laboratorio: non dirimentinon dirimenti
Neuroimaging: Neuroimaging: dada valutarevalutare
Esame fisicoEsame fisicoCi si aspetta che le ischemie del circolo
posteriore presentino segni neurologici
palesi:
- atassia- disartria- disfagia- diplopia
Inoltre, caratteristicamente, si dovrebbero
riscontrare segni sensitivi e motori incrociati:
alterazioni dei nervi cranici dal lato della
lesione e deficit motori o sensitivi
dell’emisoma controlaterale.
Tuttavia, ischemie parcellari del cervelletto, possono avere una presentazione subdola, con
una clinica sovrapponibile a quella di una patologia periferica (neurite, labirintite).
Il motivo anatomico di una possibile presentazione subdola è che si tratta d’ischemie
periferiche del territorio dell’arteria cerebellare postero inferiore.La vertigine è dovuta a un
interessamento della porzione flocculo-nodulare (vestibolo-cerebello) in cui risiede la radice
dell’VIII NC ed è peraltro in contiguità con il nucleo vestibolare omolaterale. Piccoli insulti
ischemici di quest’area sono esenti da deficit neurologici evidenti.
Esame fisicoEsame fisicoHINTSHINTS
��HHead ead iimpulse testmpulse test
��NyNystagm typestagm type
��TTest of est of sskewkew
��Atassia/instabilitAtassia/instabilitàà nella marcia (Romberg nella marcia (Romberg positivo/test della marcia)positivo/test della marcia)
NewmanNewman--Toker et al. Toker et al. ““HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuousHINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and vertigo and dizziness dizziness ““ 2013 SOCIETY FOR ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE2013 SOCIETY FOR ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE
Esame fisicoEsame fisico
La combinazione di queste tre valutazioni La combinazione di queste tre valutazioni (HINTS battery) si (HINTS battery) si èè dimostrata capace di dimostrata capace di diagnosticare la presenza di lesioni centrali diagnosticare la presenza di lesioni centrali con una accuratezza superiore alla RMN con una accuratezza superiore alla RMN
DWI ottenuta nei primi 2 gg DWI ottenuta nei primi 2 gg dalldall’’insorgenza della vertigine. La insorgenza della vertigine. La
sensibilitsensibilitàà èè stata del 100% e la specificitstata del 100% e la specificitààdel 96%. NLR di 0.0 e supera ampiamente del 96%. NLR di 0.0 e supera ampiamente la stima del rischio di stroke calcolata con la stima del rischio di stroke calcolata con
ll’’ABCD scoreABCD score
Newman-Toker et al. “HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute
continuous vertigo and dizziness “ 2013 SOCIETY FOR ACADEMIC EMERGENCY
MEDICINE
HEAD IMPULSING TESTHEAD IMPULSING TEST
www.youtube.com/watch?v=rr-M#9E
Manovra che permette di indagare una disfunzione dei canali
semicircolari orizzontali, valutando i VORNelle vertigini periferiche è presente un movimento saccadico degli occhi durante i
movimenti di rotazione del capo, per riportare l’immagine fissata al centro della fovea.
Questo test è pertanto positivo nel 91% dei casi di lesioni vestibolari periferiche, dove gli
occhi seguono i movimenti del capo.Nelle lesioni centrali è negativo
HEADHEAD IMPULSINGIMPULSING TESTTEST
HEADHEAD IMPULSINGIMPULSING TESTTEST
www.youtube.com/watch?v=Ef_R#9F
Sistema vestiboloSistema vestibolo--oculare: il NYoculare: il NY
Nelle vetigini periferiche il Ny èunidirezionale bilateralmente e
orizzontale, talora rotatorio. Nelle lesioni centrali il ny è bidirezionale nel 20% dei
casi e verticale
Academic Emergency Medicine 2003; Kathleen A.
Delaney Bedside Diagnosis of Vertigo
SKEW TEST o Alternated Covered SKEW TEST o Alternated Covered
TestTest
Valutazione della presenza di uno strabismo verticale, che Valutazione della presenza di uno strabismo verticale, che
èè predittore di lesioni ischemiche laterali del ponte in 2 su predittore di lesioni ischemiche laterali del ponte in 2 su
3 casi, nei quali uno Head Impulsing Test orizzontale 3 casi, nei quali uno Head Impulsing Test orizzontale
positivo suggerisce erroneamente una lesione perifericapositivo suggerisce erroneamente una lesione periferica
Casi nei quali, anche una RMN Casi nei quali, anche una RMN diffusiondiffusion--weighted weighted
risultava erroneamente negativa nel 12% (tutte eseguite a risultava erroneamente negativa nel 12% (tutte eseguite a
48 ore dall48 ore dall’’insorgenza dei sintomi)insorgenza dei sintomi)
HINTS: HeadHINTS: Head--ImpulseO NystagmusOTestImpulseO NystagmusOTest--ofof--Skew Skew
appears more sensitive for stroke than early MRI in AVS. appears more sensitive for stroke than early MRI in AVS.
((StrokeStroke. 2009;40:3504. 2009;40:3504--3510.3510.))
Skew testSkew test
Coprendo alternativamente gli occhi del paziente e chiedendo di continuare a fissare il naso dell’operatore, si osserva un disassamento sul piano verticale degli occhi quando è presente nel 25% delle vertigini centrali
SkewSkew testtestVideoVideo
HI negativo
Ny
bidirezionale
Skew test
positivo
Vertig
ine cen
trale
HINTSHINTS forfor strokestrokeHIHI =Impulse testing (or Head Thrust testing)=Impulse testing (or Head Thrust testing)
NN=normal=normal
FF=fast=fast--phasephase
AA=alternating=alternating
RR=refixation=refixation
CC=cover=cover
T=T=testtest
http://content.lib.utah.edu/cdm4/item-viewer.php?CISOROOT=/ehsl-dent&CISOPTR=6
Quando chiedere TC?
�Atassia severa o red flags
�HINTS for stroke
HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuus vertigo and dizziness David. E. Newmancontinuus vertigo and dizziness David. E. Newman--Toker et al. Toker et al. ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2013; 20:987ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2013; 20:987--996996
CONCLUSION: HINTS outperforms ABCD2 for stroke diagnosis CONCLUSION: HINTS outperforms ABCD2 for stroke diagnosis in ED patients with AVS (acute vestibular syndrome);in ED patients with AVS (acute vestibular syndrome);It also outperforms MRI obtaind within two days afer symptom It also outperforms MRI obtaind within two days afer symptom onset. onset.
HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome: HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome:
ThreeThree--Step Bedside Oculomotor Examination More Sensitive Step Bedside Oculomotor Examination More Sensitive
Than Early MRI DiffusionThan Early MRI Diffusion--Weighted Imaging Jorge C. Kattah, Weighted Imaging Jorge C. Kattah,
Arun V. Talkad, David Z. Wang, YuArun V. Talkad, David Z. Wang, Yu--Hsiang Hsieh and David E.Hsiang Hsieh and David E.
NewmanNewman--Toker Stroke 2009;40;3504Toker Stroke 2009;40;3504--3510; originally published 3510; originally published
online Sep 17, 2009; STROKE AHA.109.551234online Sep 17, 2009; STROKE AHA.109.551234
HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute
continuus vertigo and dizziness David. E. Newmancontinuus vertigo and dizziness David. E. Newman--Toker et Toker et
al. ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2013; 20:987al. ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2013; 20:987--
996996
ALERT POLICY
Caso ClinicoCaso Clinicopaziente di 74 annipaziente di 74 anni
APR:APR: DMT2, sovrappeso, ipertensione (ABCD2: 2DMT2, sovrappeso, ipertensione (ABCD2: 2--3)3)
Terapia:Terapia: EnaprenEnapren
Dalla sera precedente malessere (sensazione di instabilitDalla sera precedente malessere (sensazione di instabilitàà) )
Dalle ore 4.00: improvvisa SVA e atassia, esacerbata dai Dalle ore 4.00: improvvisa SVA e atassia, esacerbata dai
movimenti. Non lamenta ipoacusia, otalgia o cefalea.movimenti. Non lamenta ipoacusia, otalgia o cefalea.
ECGECG nella normanella norma
PAPA clino e orto sovrapponibili (140/80clino e orto sovrapponibili (140/80——130/70 mmHG)130/70 mmHG)
G=115 mg/dl. ApireticaG=115 mg/dl. Apiretica
Visita:Visita: Romberg negativo. Marcia atassica, con tendenza Romberg negativo. Marcia atassica, con tendenza
alla caduta nei movimenti di rotazione sul posto. Non alla caduta nei movimenti di rotazione sul posto. Non
deficit stenici ndeficit stenici néé impaccio nellimpaccio nell’’eloquio.eloquio.
NystagmusNystagmusNY battente a dx (fase veloce) lesione a sx
NystagmusNystagmusNY battente a dx (fase veloce) lesione a sxNY battente a dx (fase veloce) lesione a sx
Head impulsing testHead impulsing test--skew testskew testHI=incapacità a mantenere la fissazione dello sguardo nel movimento di
rapida rotazione verso dx; SK=negativo
Caso clinicoCaso clinico
Si imposta terapia : Si imposta terapia :
••En 1 mg in 100 fisiologicaEn 1 mg in 100 fisiologica
••Urbason 40 mg evUrbason 40 mg ev
••Plasil 1 fl+Ranidil 2 fl+Trimeton 1 fl in 250 fis.Plasil 1 fl+Ranidil 2 fl+Trimeton 1 fl in 250 fis.
Al termine del trattamento la paziente riferisce Al termine del trattamento la paziente riferisce miglioramento della sintomatologia, anche se la miglioramento della sintomatologia, anche se la marcia rimane instabile.marcia rimane instabile.
Si decide per la dimissione con terapia Si decide per la dimissione con terapia (Arlevertan). No esami lab. No neuroimaging.(Arlevertan). No esami lab. No neuroimaging.
Eventuale rivalutazione a 48 oreEventuale rivalutazione a 48 ore
Caso clinicoCaso clinico
Durata della sintomatologia: >24 ore; no fattori scatenanti; primo episodio; no alterazioni o perdita dell’udito
Escludo: VPPB - Meniere’s disease
HINTs Plus:
1. Ny unidirezionale orizzontale (battente a sx-lesione a dx)
2. Head impulsing test: positivo nel movimento rotazionale verso dx
3. Skew test negativo
4. No perdita udito
5. Marcia atassica, no deficit stenici e o sensoriali, no deficit nervi cranici, no disartria
Decido per : SVA periferica. No esami di laboratorio. Dimissione con terapia
HIN
TS
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RG
EN
CY
ME
DIC
INE
201
3
Trattamento delle crisi vertiginose Trattamento delle crisi vertiginose
oggettive perifericheoggettive periferiche
Farmaci vestiboloplegiciFarmaci vestiboloplegici
Anticolinergici (scopolamina transdermicaAnticolinergici (scopolamina transdermica--buscopan)buscopan)
AntistaminiciAntistaminici
BenzodiazepineBenzodiazepine
Difenilpiperazine (Arlevertan, Vertiserc)Difenilpiperazine (Arlevertan, Vertiserc)
Fenotiazine (Stemetil, Torecan)Fenotiazine (Stemetil, Torecan)
AntiemeticiAntiemetici
LA VERTIGINE NON LA VERTIGINE NON èè PAURA DI PAURA DI
CADERE MA VOGLIA DI VOLARECADERE MA VOGLIA DI VOLARE