Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
Radiologia Interventistica
E. MazzaE. Mazza M. Falchini - M. AcquafrescaM. Falchini - M. Acquafresca
LA PANCREATITE ACUTA:LA PANCREATITE ACUTA:
AGGIORNAMENTI TERAPEUTICIAGGIORNAMENTI TERAPEUTICI
DRENAGGIO DRENAGGIO ECOGUIDATOECOGUIDATO
Montecatini Terme25-28 Maggio 2005
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
PROCESSO INFIAMMATORIO DEL PARENCHIMA PROCESSO INFIAMMATORIO DEL PARENCHIMA PANCREATICO CHE RICONOSCE VARI FATTORI PANCREATICO CHE RICONOSCE VARI FATTORI ETIOLOGICI E CHE COINVOLGE, IN VARIO GRADO, ETIOLOGICI E CHE COINVOLGE, IN VARIO GRADO, TESSUTI PERIPANCREATICI E/O ORGANI A DISTANZATESSUTI PERIPANCREATICI E/O ORGANI A DISTANZA
LIEVE (80%)LIEVE (80%) Processo infiammatorio limitato, caratterizzato da edema Processo infiammatorio limitato, caratterizzato da edema interstiziale, minima disfunzione d’organo con rapida interstiziale, minima disfunzione d’organo con rapida regressione del quadro clinico, in assenza delle regressione del quadro clinico, in assenza delle caratteristiche della pancreatite severacaratteristiche della pancreatite severa
SEVERA (20%) Caratterizzata da complicanze locali: necrosi, ascesso, Caratterizzata da complicanze locali: necrosi, ascesso, pseudocisti e/o interessamento sistemicopseudocisti e/o interessamento sistemico
Atlanta, 1992
• NECROSI PANCREATICANECROSI PANCREATICA
• RACCOLTE FLUIDE ACUTERACCOLTE FLUIDE ACUTE
• PSEUDOCISTIPSEUDOCISTI
• ASCESSO PANCREATICOASCESSO PANCREATICO
Atlanta, 1992
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
COMPLICANZE LOCALICOMPLICANZE LOCALI
MENO FREQUENTI:MENO FREQUENTI:
PSEUDOANEURISMA PSEUDOANEURISMA OSTRUZIONE BILIARE OSTRUZIONE BILIARE
AREE FOCALI O DIFFUSE DI TESSUTO PANCREATICOAREE FOCALI O DIFFUSE DI TESSUTO PANCREATICO
NON VITALE, TIPICAMENTE ASSOCIATE A NECROSI NON VITALE, TIPICAMENTE ASSOCIATE A NECROSI
DEL GRASSO PERIPANCREATICODEL GRASSO PERIPANCREATICO
P.A. CON NECROSI: MORTALITA’ 23%P.A. CON NECROSI: MORTALITA’ 23% MORBILITA’ 82%MORBILITA’ 82%
P.A. SENZA NECROSIP.A. SENZA NECROSI: : MORTALITA’ 0%MORTALITA’ 0% MORBILITA’ 6%MORBILITA’ 6%
(Balthazar, Radiology 1990)(Balthazar, Radiology 1990)
Atlanta, 1992
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
NECROSI PANCREATICANECROSI PANCREATICA
RACCOLTE CHE SI SVILUPPANO PRECOCEMENTE RACCOLTE CHE SI SVILUPPANO PRECOCEMENTE
NEL CORSO DELLA PANCREATITE, LOCALIZZATE NEL NEL CORSO DELLA PANCREATITE, LOCALIZZATE NEL
PANCREAS O IN PROSSIMITA’ DI ESSO. NON SONO PANCREAS O IN PROSSIMITA’ DI ESSO. NON SONO
DELIMITATE DA UNA PARETE DI TESSUTO DI DELIMITATE DA UNA PARETE DI TESSUTO DI
GRANULAZIONE O DI TESSUTO FIBROSOGRANULAZIONE O DI TESSUTO FIBROSO
REGRESSIONE NEL 50% DEI CASI
Bradley, 1994
Atlanta, 1992
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
RACCOLTE FLUIDE ACUTERACCOLTE FLUIDE ACUTE
RACCOLTA DI SUCCO PANCREATICO DELIMITATA RACCOLTA DI SUCCO PANCREATICO DELIMITATA
DA UNA PARETE FIBROSA O DI TESSUTO DI DA UNA PARETE FIBROSA O DI TESSUTO DI
GRANULAZIONE CHE SI SVILUPPA DOPO 4-6 GRANULAZIONE CHE SI SVILUPPA DOPO 4-6
SETTIMANE DALL’ EPISODIO ACUTOSETTIMANE DALL’ EPISODIO ACUTOAtlanta, 1992
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
PSEUDOCISTIPSEUDOCISTI
REGRESSIONE NEL 50% DEI CASI
Bradley, 1994
RACCOLTA CIRCOSCRITTA DI MATERIALE INTRA-RACCOLTA CIRCOSCRITTA DI MATERIALE INTRA-
ADDOMINALE, LOCALIZZATA IN PROSSIMITA’ DEL ADDOMINALE, LOCALIZZATA IN PROSSIMITA’ DEL
PANCREAS, CON O SENZA TRACCE MINIME DI PANCREAS, CON O SENZA TRACCE MINIME DI
NECROSI, CHE SI RISCONTRA IN SEGUITO A NECROSI, CHE SI RISCONTRA IN SEGUITO A
PANCREATITE ACUTA O TRAUMA PANCREATICO PANCREATITE ACUTA O TRAUMA PANCREATICO
Warshaw, Ann Surg 1985
MORTALITA’ > 50% SE NON TRATTATI
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
ASCESSO PANCREATICOASCESSO PANCREATICO
Atlanta, 1992
NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI (>80%)NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI (>80%)
TERAPIA MEDICATERAPIA MEDICA
TERAPIA DI SUPPORTOTERAPIA DI SUPPORTO
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO (P.A. BILIARE)TRATTAMENTO ENDOSCOPICO (P.A. BILIARE)
TRATTAMENTOTRATTAMENTO
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
IL 15% DELLE PANCREATITI ACUTE IL 15% DELLE PANCREATITI ACUTE
PRESENTANO DECORSO COMPLICATO DA:PRESENTANO DECORSO COMPLICATO DA:
SEPSI - SCHOCK - M.O.F.SEPSI - SCHOCK - M.O.F.
TRATTAMENTOTRATTAMENTO
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
………….ATTUALMENTE SI TENDE A RISERVARE .ATTUALMENTE SI TENDE A RISERVARE
TRATTAMENTI PIU’ AGGRESSIVI SOLO ALLE TRATTAMENTI PIU’ AGGRESSIVI SOLO ALLE
PANCREATITI ACUTE SEVERE, COMPLICATE DA PANCREATITI ACUTE SEVERE, COMPLICATE DA
SEPSI, SCHOCK, M.O.F. E DA EVENTI SEPSI, SCHOCK, M.O.F. E DA EVENTI
PROGNOSTICAMENTE SFAVOREVOLIPROGNOSTICAMENTE SFAVOREVOLI
….IN PASSATO LA PRESENZA DI NECROSI
SUBTOTALE ERA CONSIDERATA UN’ INDICAZIONE
ALLA TERAPIA CHIRURGICA
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
INFEZIONE DELLA NECROSIINFEZIONE DELLA NECROSI
80% DEI DECESSI PER PANCREATITE80% DEI DECESSI PER PANCREATITEBradley, 1994
Beger, Gastroenterology , 1986
SEPSI: FATTORE DETERMINANTE NELLA SEPSI: FATTORE DETERMINANTE NELLA STRATEGIA TERAPEUTICASTRATEGIA TERAPEUTICA
INCIDENZA INCIDENZA
24% - 1^ SETTIMANA24% - 1^ SETTIMANA
36% - 2^ SETTIMANA36% - 2^ SETTIMANA
71% - 3^ SETTIMANA71% - 3^ SETTIMANA
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
CLINICACLINICA :: FEBBRE – LEUCOCITOSI - DOLOREFEBBRE – LEUCOCITOSI - DOLORE
50% DEI PAZIENTI CON SEGNI CLINICI DI SEPSI50% DEI PAZIENTI CON SEGNI CLINICI DI SEPSINON PRESENTA CONTAMINAZIONE BATTERICANON PRESENTA CONTAMINAZIONE BATTERICA
Freeny, RSNA , 1997
SEPSI: FATTORE DETERMINANTE NELLA SEPSI: FATTORE DETERMINANTE NELLA STRATEGIA TERAPEUTICASTRATEGIA TERAPEUTICA
IMAGINGIMAGING : CRITERI TC : CRITERI TC
NON SICURI ED INCOSTANTINON SICURI ED INCOSTANTI
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
•VIE DI ACCESSOVIE DI ACCESSO
•ESAME COLTURALEESAME COLTURALE
50% DEI PAZIENTI CON SEGNI CLINICI DI SEPSI50% DEI PAZIENTI CON SEGNI CLINICI DI SEPSINON PRESENTA CONTAMINAZIONE BATTERICANON PRESENTA CONTAMINAZIONE BATTERICA
Freeny, 1997
SEPSI: FATTORE DETERMINANTE NELLA SEPSI: FATTORE DETERMINANTE NELLA STRATEGIA TERAPEUTICASTRATEGIA TERAPEUTICA
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
FREENY, FREENY, RADIOLOGYRADIOLOGY 1988: 1988:
LEE, LEE, RADIOLOGYRADIOLOGY 1992: 1992:
FREENY, FREENY, AJR AJR 1998: 1998:
successosuccesso
morbilitàmorbilità
65%65% 13%13%
47%47% 17%17%33%33%
47%47% 12%12%
mortalitàmortalità
TRATTAMENTO PERCUTANEO: TRATTAMENTO PERCUTANEO: RISULTATIRISULTATI
MEMIS, EMEMIS, EJR JR 2002: 2002: 50-79%50-79%
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
DRENAGGIO DRENAGGIO PERCUTANEOPERCUTANEO
RACCOLTE FLUIDE INFETTERACCOLTE FLUIDE INFETTE
CHIRURGIACHIRURGIA
NECROSI INFETTANECROSI INFETTADRENAGGIO DRENAGGIO PERCUTANEOPERCUTANEO
TRATTAMENTOTRATTAMENTO
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
• PUNTURA TC GUIDATA CON AGO CHIBA 18 GPUNTURA TC GUIDATA CON AGO CHIBA 18 G
• INSERIMENTO GUIDA ANGIOGRAFICA 0.035 inchINSERIMENTO GUIDA ANGIOGRAFICA 0.035 inch
• DILATAZIONE FASCIALE PROGRESSIVA FINO AL DILATAZIONE FASCIALE PROGRESSIVA FINO AL
CALIBRO DESIDERATO DEL CATETERECALIBRO DESIDERATO DEL CATETERE
• INSERIMENTO PEEL-AWAYINSERIMENTO PEEL-AWAY
• POSIZIONAMENTO DEL DRENAGGIOPOSIZIONAMENTO DEL DRENAGGIO
TRATTAMENTO PERCUTANEO:TRATTAMENTO PERCUTANEO:TECNICATECNICA
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
Mazza, RSNA 2003
DRENAGGIDRENAGGI : 8-32 Fr (83% 24-28 FR, 6% 30-32 FR) : 8-32 Fr (83% 24-28 FR, 6% 30-32 FR)
POSIZIONAMENTOPOSIZIONAMENTO : GUIDA TC O FLUOROSCOPICA : GUIDA TC O FLUOROSCOPICA
LAVAGGILAVAGGI con soluzione fisiologica ed antibiotico (3-4 v./die): con soluzione fisiologica ed antibiotico (3-4 v./die):
sterilità e pervietàsterilità e pervietà
RIMOZIONE DRENAGGIRIMOZIONE DRENAGGI: :
Evidente riduzione della necrosi (TC)Evidente riduzione della necrosi (TC)
Assenza di materiale di drenaggio per 24 h Assenza di materiale di drenaggio per 24 h
Remissione clinico-umorale Remissione clinico-umorale
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
Mazza, RSNA 2003
PERIODO DI STUDIO: 1996-2003PERIODO DI STUDIO: 1996-2003
21 PAZIENTI CON P.A. CON NECROSI SETTICA:21 PAZIENTI CON P.A. CON NECROSI SETTICA:
ETA’ : 27 – 78 anniETA’ : 27 – 78 anni
CTSI (INDICE SEVERITA’ TC): 6-10 (CTSI (INDICE SEVERITA’ TC): 6-10 (8 in 16 pz. - 76%)8 in 16 pz. - 76%)
SEPSI: IN II SETTIMANA: 6SEPSI: IN II SETTIMANA: 6
IN III SETTIMANA: 11 IN III SETTIMANA: 11
IN IV SETTIMANA: 4IN IV SETTIMANA: 4
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
Mazza, RSNA 2003
EFFICACIA TERAPEUTICA: 57% (12 CASI)EFFICACIA TERAPEUTICA: 57% (12 CASI)
COMPLICANZE: 22% (5 CASI):COMPLICANZE: 22% (5 CASI):
1 RECIDIVA 1 RECIDIVA
2 ASCESSI 2 ASCESSI
2 PSEUDOCISTI 2 PSEUDOCISTI
(Ascessi e Pseudocisti trattate con successo per via percutanea)(Ascessi e Pseudocisti trattate con successo per via percutanea)
MORTALITA’ :19% (4 Pz.)MORTALITA’ :19% (4 Pz.)
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
RISULTATIRISULTATI
Mazza, RSNA 2003
•PSEUDOCISTI DI DIAMETRO <5 CMPSEUDOCISTI DI DIAMETRO <5 CM
•NECROSI STERILENECROSI STERILE
•RACCOLTE FLUIDE STERILIRACCOLTE FLUIDE STERILI
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
TRATTAMENTO CONSERVATIVOTRATTAMENTO CONSERVATIVO
ASCESSIASCESSI - Possono portare a morte nel 50% dei casi - Possono portare a morte nel 50% dei casi
PSEUDOCISTIPSEUDOCISTI - Voluminose o Sintomatiche - Voluminose o Sintomatiche
RACCOLTE FLUIDE INFETTE RACCOLTE FLUIDE INFETTE NECROSI INFETTANECROSI INFETTA
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
TRATTAMENTO AGGRESSIVOTRATTAMENTO AGGRESSIVO
Mueller, Mueller, RSNA,1997
ASCESSIASCESSI
Mueller, Mueller, RSNA,1997
PSEUDOCISTIPSEUDOCISTI
ASCESSI PANCREATICIASCESSI PANCREATICI
PSEUDOCISTIPSEUDOCISTI
PSEUDOANEURISMIPSEUDOANEURISMI
OSTRUZIONE BILIAREOSTRUZIONE BILIARE
RADIOLOGIARADIOLOGIAINTERVENTISTICAINTERVENTISTICA
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
CONCLUSIONICONCLUSIONI
DIMOSTRATA L’EFFICACIA DELLA TERAPIA DIMOSTRATA L’EFFICACIA DELLA TERAPIA PERCUTANEA NELLE RACCOLDE FLUIDE E PERCUTANEA NELLE RACCOLDE FLUIDE E NELLA NECROSI SETTICANELLA NECROSI SETTICA
• NOTEVOLE IMPEGNONOTEVOLE IMPEGNO
• NUMERO LIMITATO DI LAVORINUMERO LIMITATO DI LAVORI
• NECESSARIE ULTERIORI CONFERMENECESSARIE ULTERIORI CONFERME
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI
CHIRURGIACHIRURGIA
RADIOLOGIA INTERVENTISTICARADIOLOGIA INTERVENTISTICA** INDICAZIONE POSTA DAL CHIRURGO PER INDICAZIONE POSTA DAL CHIRURGO PER
ELEVATO RISCHIO ANESTESIOLOGICO O ELEVATO RISCHIO ANESTESIOLOGICO O
PER MANCATO ASSENSO DEL PAZIENTE PER MANCATO ASSENSO DEL PAZIENTE
ALL’ INTERVENTO CHIRURGICOALL’ INTERVENTO CHIRURGICO
PAZIENTI PAZIENTI SELEZIONATI*SELEZIONATI*
RACCOLTE FLUIDE INFETTERACCOLTE FLUIDE INFETTE
NECROSI PANCREATICA INFETTA*NECROSI PANCREATICA INFETTA*
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
CONCLUSIONICONCLUSIONI