1
ISPEZIONEObiettivi:
1. Aspetto morfologico della regione precordiale2. Sede e caratteri dell’itto della punta3. Presenza di movimenti pulsatori sulla regione anteriore
ASPETTO DELLA REGIONE PRECORDIALEZona della parete toracica anteriore che corrisponde alla
Proiezione del cuore e dei grossi vasi
BOZZA PRECORDIALE
Cospicuo versamento pericardico in età giovanile
ISPEZIONE
ITTO DELLA PUNTA
Impulso cardiaco sistolicoRitmico sollevamento di una superficie della parete di circa 2cm
SEDEV spazio intercostale a 1cm dall’emiclaveare
ITTO NON APPREZZABILE ALL’ISPEZIONE
1. Difficile trasmissione dell’impulso puntale alla parete (versamento,enfisema)2. Eccessiva debolezza del battito cardiaco.
2
ISPEZIONEVARIAZIONI FISIOLOGICHE
ETA’: IV spazio nei bambini, più basso negli anziani
ABITO COSTITUZIONALE: longilinei = cuore a goccia
FASE DEL RESPIRO: più basso nell’inspirazione
POSIZIONE DEL PAZIENTE: 2cm a sin. in decubito laterale sin.
CONDIZIONI PATOLOGICHEA sinistra
ipertrofia ventricolare sin.versamento pleurico dx,
A destraversamento pleuricosin.destrocardia
In alto a sinistraascitegrosse masse addominalisplenomegalia
PALPAZIONE
Esaminatore alla destraDel paziente
•Conferma e completa i rilievi ispettivi:
sede e caratteri dell’itto della punta
esistenza di iperalgie cutanee e muscolari ( angina, IMA, nevralgie intercostali: punti di Valleix)
fremiti e sfregamenti
3
PALPAZIONEFREMITI
EQUIVALENTE PALPATORIO DEI SOFFI
VIBRAZIONE TRASMESSA ALLA MANO CHE PALPA
SENSAZIONE PARAGONABILE A QUELLA CHE SI APPREZZA POGGIANDO LA MANO SUL DORSO DI UN GATTO CHE FA LE FUSA
SFREGAMENTI PERICARDICI
PIU’ SUPERFICIALI, CIRCOSCRITTI, DISCONTINUI, GROSSOLANI, PERSISTENTI IN APNEA (D.D. con sfregamenti pleurici).
4
PERCUSSIONEAIA DI OTTUSITA’ ASSOLUTA
OCCUPA LA ZONA CENTRALE DEL CUORE E CORRISPONDE A QUELLA PARTE DEL VISCERE CHE NON E’ RICOPERTA DAI LEMBI POLMONARI
Viene fissato convenzionalmente sulla marginoSternale sin., dalla quarta alla sesta costa, 1,5-2cm
all’interno dell’itto della punta.
PERCUSSIONEAIA DI OTTUSITA’ RELATIVA
Si trova all’esterno di quella assoluta e corrispondeAlla proiezione sulla parete toracica del contorno reale
Della faccia anteriore del cuore
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PERCUSSIONEINGRANDIMENTO DELL’AIA
RETRAZIONE DEI MARGINI POLMONARI (ESITO PLEURITE)
VERSAMENTI PERICARDITICI/ IPERTROFIA e/o DILATAZIONE CARDIACA
SCOMPARSA DELL’AIA
ENFISEMA POLMONARE
PNEUMOTORACE SINISTRO
CUORE A SCARPA(insuff. Aortica)
PERCUSSIONEVERSAMENTO PERICARDICO (>200cc)
L’ottusità cardiaca assume aspetto triangolare in posizione sedutaAspetto globoso in posizione supinaL’ottusità relativa coincide con quella assoluta
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AUSCULTAZIONE
TECNICA
Posizione supina o semiassisaPosizione seduta, inclinata in avantiDecubito laterale sinistro
Temperatura ambientale confortevole,assoluto silenzio
Ascoltazione contemporanea allapalpazione del polso radiale
Apnea respiratoria
FOCOLAI DI AUSCULTAZIONE
Valvola Mitrale:V spazio, emiclaveare.
Valvola Tricuspide:IV spazio
marginosternale dx e sin
Valvola Aortica:II spazio dx
marginosternale
Valvola Polmonare:II spazio sin
marginosternale
7
A P
MT
AUSCULTAZIONE
TONI CARDIACI
Rumori di origine Rumori di origine valvolarevalvolare che nascono dallche nascono dall’’urto dei veli urto dei veli ValvolariValvolari durante le pulsazionidurante le pulsazioni
8
TONI CARDIACITONI CARDIACI
|__________SISTOLE______||______DIASTOLE_______|
S1 S2 S3 S4 S1
1
2
34 A P
S1 S1 –– tono tono sistolicosistolico1. Contrazione 1. Contrazione isovolumetrica isovolumetrica ventricolare > vibrazione ventricolare > vibrazione lembi mitrale (e lembi mitrale (e tricuspide)tricuspide)2. Chiusura mitrale e 2. Chiusura mitrale e tricuspidetricuspide3. Vibrazioni da eiezione 3. Vibrazioni da eiezione in aorta e art. polmonarein aorta e art. polmonare4. Passaggio di sangue in 4. Passaggio di sangue in aorta e arteria polmonareaorta e arteria polmonare
1 2
3
4
9
AUSCULTAZIONE
I TONO
Corrisponde all’inizio della sistole ventricolarePiù intenso su focolaio della puntaPiù sordo e prolungatoSincrono con l’itto della punta
I TONOIII TONO
CARATTERI DI S1CARATTERI DI S1
Sincrono con la sistole ventricolareSincrono con la sistole ventricolarePrecede di ca. 0.10Precede di ca. 0.10”” ll’’onda onda sfigmicasfigmica al al polsopolsoIntensitIntensitàà > S2> S2Si ascolta meglio sui focolai Si ascolta meglio sui focolai mitralemitrale e e tricuspidetricuspide
Costituito da 4Costituito da 4--8 vibrazioni = 8 vibrazioni = ““TUNTUN””
10
S2 S2 –– tono tono diastolicodiastolicoChiusura delle valvole Chiusura delle valvole aorticaaortica e polmonaree polmonareA2: componente A2: componente aorticaaorticaP2: componente P2: componente polmonarepolmonare
Intervallo A2Intervallo A2--P2: 0.0P2: 0.0--0.10.1””
S1 S2 S3 S4 S1A P
AUSCULTAZIONE
II TONO
Corrisponde all’inizio della diastole ventricolarePiù intenso sui focolai della basePiù alto, più breve
GENESI : Chiusura delle valvole semilunari.
II TONOII TONO
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CARATTERI DI S2CARATTERI DI S2
IntensitIntensitàà < S1< S1Si ascolta meglio sui focolai della base Si ascolta meglio sui focolai della base aorticoaortico e e polmonarepolmonareDurata piDurata piùù breve, pibreve, piùù scoccante = scoccante = ““TATA””La durata può essere prolungata fino allo La durata può essere prolungata fino allo sdoppiamento in inspirazione forzata sdoppiamento in inspirazione forzata
((⇑⇑ della pressione della pressione intraintra--toracicatoracica > > rallentamento di P2)rallentamento di P2)
S3 S3 –– III tono III tono protodiastolicoprotodiastolico ventricolareventricolareVibrazioni da Vibrazioni da riempimento rapido riempimento rapido ventricolare allventricolare all’’inizio inizio della diastoledella diastole
Patologia> galoppo Patologia> galoppo protodiastolicoprotodiastolico o o ventricolareventricolare
S1 S2 S3 S4 S11
23 4 A P
TUM-Tu-T
12
AUSCULTAZIONE
III TONOGiovani adulti e bambiniDopo il II tono, inizio della diastole ventricolareOttuso, debole e breveSi apprezza meglio a livello della punta
GENESI : Brusca apertura delle valvole atrio-ventricolari ed al riempimento ventricolare che ne consegue.
S4 S4 –– IV tono IV tono telediastolicotelediastolicoatrialeatriale
Sistole atrialeSistole atriale
Patologia > galoppo Patologia > galoppo atriale atriale telediastolicotelediastolico o o prepre--sistolicosistolico
S1 S2 S3 S4 S11
23 4 A P T-TUM-TU
13
AUSCULTAZIONE
IV TONODebole, non apprezzabile dall’orecchio umanoPrecede il I tono
GENESI : Contrazione atriale e conseguente vibrazione delle pareti ventricolari sotto l’urto del sangue espulso dagli atri
MODIFICAZIONE TONI CARDIACIINTENSITA’
ACCENTUAZIONE TONI CARDIACI(SU TUTTI I FOCOLAI)
Maggiore sottigliezza parete toracicaRiduzione tessuto polmonare
FATTORI ESTRINSECI FATTORI INTRINSECI
Accentuata attività cardiaca:sforzo fisicostati emotivistati febbriliipertiroidismo
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MODIFICAZIONE TONI CARDIACITIMBRO
METALLICO
Pneumotorace, pneumopericardio, dilatazione dello stomaco,Sclerosi valvolare.
LIGNEO
Stenosi mitralica
PARAFONICO
Alterazioni valvolari, deficit contrattili miocardici
MODIFICAZIONE TONI CARDIACIRITMO DI GALOPPO
Ritmo cardiaco a tre tempi che ricorda il rumore prodotto sulla stradaDAGLI ZOCCOLI DI UN CAVALLO
GALOPPO ATRIALE o presistolico
Esagerazione IV tono, precede I tonoBreve, cupo, sordo
S4 S1 S2
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RITMO DI GALOPPO
Ritmo cardiaco a tre tempi che ricorda il rumore prodotto sulla stradaDAGLI ZOCCOLI DI UN CAVALLO
GALOPPO VENTRICOLARE o protodiastolicoEsagerazione III tono, precede I tonoDebole, bassa tonalità
S1 S2 S3
MODIFICAZIONE TONI CARDIACI
MODIFICAZIONE TONI CARDIACIINTENSITA’
INDEBOLIMENTO I TONO (punta)
Endocardite mitralica in attoInsufficienza mitralicaInsufficienza aortica
INDEBOLIMENTO II TONO (aorta)
Ipotensione sistemicaInsufficienza ventricolareStenosi aortica
INDEBOLIMENTO II TONO (polmonare)
Scompenso cardiaco dxStenosi polmonare
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VARIAZIONI DI S1VARIAZIONI DI S1FisiologicheFisiologiche::focfoc. . aorticoaortico e polmonare e polmonare
S1<S2S1<S2focfoc. . mitralicomitralico e tricuspidale e tricuspidale S1>S2S1>S2
PATOLOGICHEPATOLOGICHE-- S1 ACCENTUATOS1 ACCENTUATO > > IpercinesiaIpercinesia cardiacacardiaca
(sforzo fisico, anemia, ipertiroidismo, etc.)(sforzo fisico, anemia, ipertiroidismo, etc.)> > STENOSI MITRALICASTENOSI MITRALICA (( ⇓ ⇓ riempimento riempimento diastolicodiastolico VS)VS)
S1S2
VARIAZIONI DI S1VARIAZIONI DI S1
S1 diminuito di intensitS1 diminuito di intensitààBlocco ABlocco A--V di I gradoV di I grado (lembi mitrale pi(lembi mitrale piùù vicini alla vicini alla chiusura per sistole rallentata)chiusura per sistole rallentata)INSUFFICIENZA o CALCIFICAZIONE MITRALEINSUFFICIENZA o CALCIFICAZIONE MITRALE
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VARIAZIONI DI S2VARIAZIONI DI S2
S2 INTENSITAS2 INTENSITA’’ AUMENTATAAUMENTATAAORTA: AORTA: Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosaPOLMONARE con P2 > o = A2 e sdoppiamento POLMONARE con P2 > o = A2 e sdoppiamento S2 sul focolaio Mitrale: S2 sul focolaio Mitrale: Ipertensione polmonareIpertensione polmonare
A
P
VARIAZIONI DI S2VARIAZIONI DI S2
S2 INTENSITAS2 INTENSITA’’ DIMINUITADIMINUITAAORTA:AORTA: stenosi stenosi aorticaaorticaPOLMONARE:POLMONARE:stenosi polmonarestenosi polmonare
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VARIAZIONI DI S2VARIAZIONI DI S2
SDOPPIAMENTO FISIOLOGICO S2 SUL SDOPPIAMENTO FISIOLOGICO S2 SUL FOCOLAIO POLMONAREFOCOLAIO POLMONARE
INSPIRAZIONE FORZATA > rallentamento P2INSPIRAZIONE FORZATA > rallentamento P2
S2 A2 P2
INSPIRAZIONE FORZATA
SDOPPIAMENTI PATOLOGICI DI S2SDOPPIAMENTI PATOLOGICI DI S2Esprimono sempre una cardiopatiaEsprimono sempre una cardiopatia
SDOPPIAMENTO AMPIOSDOPPIAMENTO AMPIO⇑⇑ dello sdoppiamento fisiologico in dello sdoppiamento fisiologico in
INSPIRAZIONEINSPIRAZIONERitardo chiusura della valvola polmonareRitardo chiusura della valvola polmonare
Stenosi polmonare, Blocco Branca Stenosi polmonare, Blocco Branca DxDxAnticipo di chiusura della valvola Anticipo di chiusura della valvola aorticaaortica
Insufficienza Insufficienza mitralicamitralica
A2 P2inspirazione
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SDOPPIAMENTI PATOLOGICI DI SDOPPIAMENTI PATOLOGICI DI S2S2
FISSOFISSONon varia col respiroNon varia col respiro
Scompenso ventricolare Scompenso ventricolare dxdx..Sovraccarico ventricolare Sovraccarico ventricolare dx.dx. da da pervietpervietàà interatrialeinteratriale
A2 P2
Inspirazione
SDOPPIAMENTI PATOLOGICI DI S2SDOPPIAMENTI PATOLOGICI DI S2
PARADOSSOPARADOSSOP2 precede A2P2 precede A2Scompare in inspirazione per ritardo di chiusura Scompare in inspirazione per ritardo di chiusura
della valvola polmonaredella valvola polmonare> Blocco Branca sin.> Blocco Branca sin.
S2
Inspirazione
P2 A2
Espirazione
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RUMORI AGGIUNTI IN RUMORI AGGIUNTI IN SISTOLESISTOLE
1. RUMORI DA EIEZIONE PROTOSISTOLICI1. RUMORI DA EIEZIONE PROTOSISTOLICIIn In protosistoleprotosistoleCoincidono con lCoincidono con l’’apertura delle valvole apertura delle valvole semilunarisemilunariTono alto, simile ad un Tono alto, simile ad un ““CLICKCLICK””
S1 S2E1 “click sistolico”
VARIAZIONI DI S1VARIAZIONI DI S1
S1 SDOPPIATOS1 SDOPPIATOMITRALE: MITRALE: comparsa di S4comparsa di S4 (sdoppiamento apparente)(sdoppiamento apparente)TRICUSPIDE: TRICUSPIDE: accentuata componente tricuspidaleaccentuata componente tricuspidale(normale sul (normale sul focfoc. Tricuspide). Tricuspide)MITRALE + TRICUSPIDE: MITRALE + TRICUSPIDE: blocco branca blocco branca dxdx..
sdoppiati S1 e S2: sdoppiati S1 e S2: extrasitoliextrasitoli ventricolariventricolari
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TONI CARDIACITONI CARDIACI
|__________SISTOLE______||______DIASTOLE_______|
S1 S2 S3 S4 S1
1
2
34 A P
Soffi cardiaci
1. DEFINIZIONE:Rumori cardiaci generati da moti vorticosi
del flusso ematico, di durata superiore rispetto a quella di toni e rumori aggiunti, generati da vibrazioni di valvole e strutture vasali normali o patologiche
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Soffi cardiaci
SISTOLICI
DIASTOLICI
SISTO-DIASTOLICI
SISTOLICI
Proto-sistolico
Meso-sistolico
Olosistolico
Tele-sistolico
DIASTOLICI
Proto-diastolico
meso-diastolico
Meso-diastolico
Tele-diastolico opre-sistolico
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Soffi cardiaciAREA DI MAGGIORE INTENSITA’
In relazione con la valvola o struttura anatomica che genera il soffioIRRADIAZIONE
Nella direzione del flusso ematico
Stenosi mitralica Stenosi aortica
Soffi cardiaci5. INTENSITA’ DEI SOFFI
GRADO 1: molto debole, si sente con grande concentrazione e non in tutte le posizioni
GRADO 2: debole, apprezzabile appena si appoggia il fonendoscopio
GRADO 3: moderatamente intenso
GRADO 4: intenso
GRADO 5: molto intenso, si percepisce anche con il fonendoscopioparzialmente sollevato dalla parete
GRADO 6: estremamente intenso, si ascolta anche con il fonendoscopio completamente sollevato dalla parete
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6. TONALITA’:Alta, media, bassa
7. CARATTERISTICHE FONETICHE:es.: aspirato, a rullio, aspro, musicale, a “grido
di gabbiano”, etc.8. MODIFICAZIONI NEL TEMPO:
SpontaneeCorrelate a frequenza cardiaca e respiroPostura> > Ascoltazione in Ascoltazione in clinostasiclinostasi, , clinostasiclinostasi con gambe sollevate, con gambe sollevate,
con busto con busto anteroflessoanteroflesso, , deubitodeubito laterale sin., etc.laterale sin., etc.
Soffi cardiaci
Meccanismo di genesi dei Soffi SISTOLICI
DA EIEZIONE
DA RIGURGITOSISTOLICI
ORGANICI:ORGANICI: alterazione alterazione anatomoanatomo--patologicapatologica valvolarevalvolareFUNZIONALI:FUNZIONALI: modificazione funzionale del flusso con modificazione funzionale del flusso con
o senza cardiopatiao senza cardiopatiaINNOCENTI:INNOCENTI: non associati ad alterazioni anatomiche o non associati ad alterazioni anatomiche o
funzionalifunzionali
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Meccanismi di genesi dei soffi SISTOLICI
1. FLUSSO ATTRAVERSO OSTRUZIONE PARZIALE DI UNA VALVOLA O DI UN VASO ARTERIOSO
Flusso laminare -----------> flusso vorticosoEs. Stenosi valvolari
3. FLUSSO IN VASO ARTERIOSO DILATATO3. FLUSSO IN VASO ARTERIOSO DILATATOEs.Es. aneurisma aortaaneurisma aorta
Meccanismi di genesi dei soffi SISTOLICI
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6. FLUSSO AUMENTATO IN STRUTTURE 6. FLUSSO AUMENTATO IN STRUTTURE ANATOMICHE NORMALIANATOMICHE NORMALI
> soffio da eiezione in anemia, ipertiroidismo, > soffio da eiezione in anemia, ipertiroidismo, sforzo, etc.sforzo, etc.
Meccanismi di genesi dei soffi SISTOLICI
SOFFI SISTOLICI DA EIEZIONEMORFOLOGIA a “ROMBO” o a “DIAMANTE”
Esempi: Stenosi aorticaStenosi polmonare
S1 S2
normalenormale
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STENOSI AORTICA
FLUSSO RETROGRADO ATTRAVERSO VALVOLA INSUFFICIENTE Soffio da rigurgito
Es.: insufficienza valvolare
Direzione del flusso fisiologico
Meccanismi di genesi dei soffi SISTOLICI
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SOFFI OLOSISTOLICI DA INSUFFICIENZA VALVOLARECAUSA: reflusso di sangue durante la sistole da una camera cardiaca con più elevata pressione ad una con minore pressione, attraverso una valvola incontinente o una pervietà del setto cardiaco
ESEMPI:Camere sinistre: insufficienza mitralicaCamere destre: insufficienza tricuspidaleVentricolo sin>ventricolo dx: difetto interventricolareAtrio sin > atrio dx: difetto interatriale
SOFFI SISTOLICI DA RIGURGITO
Esempi: Insufficienza mitralicaInsufficienza tricuspidale
normalenormale
S1 S2
29
Insufficienza mitralica
Prolasso della mitrale• Soffio telesistolico da incontinenza valvolare dopo
click meso- o telesistolico
S1 S2click
30
SOFFI DIASTOLICI
SEMPRE INDICATIVI DI CARDIOPATIA !
RULLIO DIASTOLICOCAUSA: alterazione delle valvole atrio-
ventricolariSOFFIO PROTODIASTOLICO
CAUSA: alterazione delle valvole semilunari
RULLIO DIASTOLICORULLIO DIASTOLICOSTENOSI MITRALICASTENOSI MITRALICASTENOSI TRICUSPIDALESTENOSI TRICUSPIDALE
1.1. Intervallo libero inizialeIntervallo libero iniziale2.2. Schiocco di aperturaSchiocco di apertura3.3. TonalitTonalitàà bassabassa4.4. Accentuazione in teleAccentuazione in tele--diastole (da contrazione diastole (da contrazione
atriale)atriale)S1 S2 S.O. S1
Chiusura semilunari Apertura valvola A-V
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Stenosi mitralica
SOFFIO PROTODIASTOLICO
INSUFFICIENZA AORTICAINSUFFICIENZA POLMONAREDILATAZIONE ANULUS VALVOLARE
1.1. Segue immediatamente S2 senza intervallo liberoSegue immediatamente S2 senza intervallo libero2.2. TonalitTonalitàà alta, alta, aspirativoaspirativo3.3. Andamento in decrescendoAndamento in decrescendo
S1 S2 S1
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Insufficienza aortica
ANAMNESI
OCCORRE INDAGARE:
• PRECEDENTI MORBOSI (reum.art.acuto, tonsilliti)
• ABITUDINI VOLUTTUARIE (tabacco, caffè)
• ABITUDINI DI VITA (lavoro,attività fisica, sport)
• ABITUDINI ALIMENTARI
PRECISE DOMANDE DEVONO ESSERE POSTE CIRCA ALCUNI SINTOMI:• ASTENIA, DISTURBI RESPIRATORI
• CIANOSI
• DOLORE TORACICO
• PALPITAZIONI (extrasistolie, fibrillazione, tach.parossistica, ansia
• NICTURIA- EDEMI
• SINCOPE
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DOLORE CARDIACO
CONDIZIONI ALGOGENEISCHEMIA:
1. Insufficiente flusso coronarico
2. Insufficiente capacità di trasporto ossigeno
3. Aumentato consumo di ossigeno miocardico
DISTENSIONE CARDIACA
CARATTERISTICHE DEL DOLOREPuò distinguersi in:
PROFONDO: sede epigastrico-sternale o epigastrica, non ben localizzato, intensità e durata variabile,associato a fenomeni vegetativi.
SUPERFICIALE: sede parasternale/paravertebrale sinistra, (D2-D4), ben localizzabile, iperalgesiaMuscolare/cutanea (pettorale), costrittivo/oppressivo, esteso ad arti, collo, faccia, Mandibola, durata variabile.
SUPERFICIALE IRRADIATO: segmenti D8-C4 esteso a sx (braccio, avambraccio, mano, collo, mandib.).
ANGINA PECTORIS
TRANSITORIA INSUFFICIENZA CORONARICA
Dolore improvviso, di breve durata (15/20 min.)
Sensazione di morsa in sede retrosternale, precordiale
Irradiato spalla sx, lato ulnare arto superiore sx, talora anche interscapolare
II dorsale, lato sx del collo, mandibola, regione mastoidea
Tipica dipendenza dallo sforzo fisico
Fattori scatenanti: inspirazione di aria fredda e pasto
Intensità lieve / moderata
Sensazione di angoscia/singhiozzo/sbadiglio insistente/vertigini
Regredisce con la Nitroglicerina
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INFARTOINSUFFICIENZA CORONARICA ACUTA
Intensità forte , violento persistente(ore,giorni)
Non resistente alla nitroglicerina
Non sempre correlato allo sforzo
Dolore profondo scarsamente localizzato
Dolore di tipo oppressivo/costrittivo
Accompagnato a sensazione di morte imminente
A volte del tutto silente (diabetici, anziani)
SFREGAMENTI PERICARDICI
Rumore continuo sisto-diastolico generato da contrazione e rilascio del cuorePiù accentuati in sistoleRuvidi, aspri, tonalità altaSi ascoltano meglio al “centrum cordis”Irradiazione assente o scarsaAumentano con torace anteroflesso e espirazione forzataNon scompaiono con apnea