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Linfectomie nel corso delle exeresipolmonari per cancro
M. Riquet, F. Le Pimpec Barthes
Le linfectomie fanno parte integrante della chirurgia oncologica e, a maggior ragione, delle exeresi percancro del polmone. La linfectomia di base consiste nell’asportazione delle catene linfonodali pretracheali(loggia di Barety) a destra, pre-aorto-carotidee e soprabronchiali a sinistra e dei legamenti triangolarie della regione intertracheo-bronchiale sui due lati. Sono state descritte delle linfectomie estese ai linfo-nodi N3, ma sono di scarso interesse, poiché N3 è indice di diffusione metastatica in quanto riguardauna catena del mediastino controlaterale. Le tecniche di «sampling» aumentano il rischio di interventopalliativo a causa del loro carattere parziale e riducono, quindi, le possibilità di guarigione. L’ideale consi-sterebbe nell’orientare le linfectomie mediante delle tecniche di localizzazione dei linfonodi possibilmentecolpiti, al fine di ridurre la loro estensione aumentando, al tempo stesso, il loro valore curativo.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.
Parole chiave: Cancro del polmone; TNM; Linfonodo; Mediastino; Metastasi
Struttura dell’articolo
■ Introduzione 1■ Anatomia e classificazione dei territori linfonodali
situati sul drenaggio linfatico dei cancri del polmonenon a piccole cellule 2Linfonodi intrapolmonari 2Linfonodi del mediastino 2Correnti linfatiche delle catene linfonodali 3
■ Linfectomie nelle exeresi «radicali» per cancro del polmone 4Linfectomie a destra 4Linfectomie a sinistra 7Complicanze legate alle linfectomie 8
■ Linfectomie mediastiniche estese 8Linfectomie estese a destra 8Linfectomie estese a sinistra 9Linfectomia estesa per N3 9Linfectomie estese e valore prognostico 9
■ Linfectomie a minima 9Picking e sampling 9Linfectomie incomplete del mediastino 10Linfectomie selettive orientate 10Problemi posti dalle micrometastasi 10
■ Linfectomie con accesso a minima 10■ Conclusioni 10
� IntroduzioneL’exeresi chirurgica resta uno dei trattamenti meno sfavore-
voli del cancro del polmone non a piccole cellule (CPNPC). Laclassificazione TNM del CPNPC, cancro particolarmente linfofilo,
distingue l’assenza di metastasi linfonodali (N0) dall’esistenza dimetastasi linfonodali intrapolmonari (N1), mediastiniche omola-terali (N2), mediastiniche controlaterali (N3) e/o sopraclavicolari(N3) [1]. La prognosi è tanto più infausta quanto più le metastasiraggiungono una localizzazione più avanzata di questi linfonodie la nuova revisione della classificazione non ha modificato que-sto N [2]. La chirurgia oncologica di un tumore solido consistenell’exeresi completa del tumore e dei suoi territori di drenag-gio linfatico. Realizzare una linfectomia insieme all’exeresi di unCPNPC sembra, dunque, un’evidenza e, tuttavia, questo princi-pio è stato stranamente controverso a lungo, prima di figurare dinuovo tra le raccomandazioni della medicina fattuale in modoopzionale [3] oppure come standard nel paziente in buono statogenerale [4].
Per Cahan [5], il primo ad aver riferito delle linfectomie associatealla pneumonectomia per cancro del polmone, la pneumonecto-mia senza linfectomia è definita semplice e la pneumonectomiacon linfectomia radicale, definizione che egli ha successivamentericondotto alla lobectomia [6].
Per i giapponesi [7, 8], l’exeresi polmonare con linfectomia èdefinita radicale o completa. Senza linfectomia, essa è definitapalliativa, incompleta o non curativa. È evidente che un’exeresisuscettibile di lasciare in sede una parte di neoplasia non puòessere che palliativa.
Una confusione si è progressivamente instaurata riguardo altermine «radicale» e la nozione di exeresi radicale (cioè con lin-fectomia) è stata sostituita da quella di exeresi con linfectomia«radicale». Per questo motivo, degli interventi con prelievi linfo-nodali ristretti tipo «campionamento» (sampling) hanno preso ilsopravvento rispetto a una chirurgia a scopo più oncologico, checomprenderebbe una linfectomia «radicale» di cui si hanno dif-ficoltà a definire i limiti. I criteri di resezione completa propostida Rami-Porta [9] rispecchiano questa confusione e la scarsa qua-lità delle linfectomie spiega l’impossibilità di studiare il N e dicorreggerne la classificazione nella nuova revisione TNM [2].
EMC - Tecniche chirurgiche - Torace 1Volume 16 > n◦1 > novembre 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1288-3336(12)62663-6
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Dopo aver ricordato l’anatomia dei linfonodi e delle catene lin-fonodali del polmone e del mediastino, sarà dettagliata la tecnicadelle linfectomie delle exeresi radicali. Saranno, in seguito, esami-nate altre tecniche proposte, che esse siano massimali o minimali,e i problemi particolari propri a ciascuna di esse in funzione omeno della via di accesso chirurgica che richiedono oppure che èimposta, come nelle exeresi videoassistite.
� Anatomia e classificazione deiterritori linfonodali situati suldrenaggio linfatico dei cancridel polmone non a piccole cellule
L’anatomia dei linfonodi situati sui drenaggi linfatici deipolmoni è nota da Rouvière [10]. L’anatomia dei linfonodi delmediastino è stata aggiornata da Caplan [11]. I drenaggi linfa-tici del polmone adulto e le implicazioni di questa anatomianell’evoluzione dei CPNPC sono stati precisati nello stessoperiodo [12, 13]. Il richiamo anatomico è rapportato alla classifica-zione TNM proposta da Mountain e Dresler [14], dove i linfonodisono classificati in «stazioni». Questa è sempre in vigore nellanuova classificazione internazionale [15] dove, tuttavia, queste sta-zioni sono state raggruppate in «zone anatomiche», descrizioneche si avvicina sempre più all’anatomia classica.
Linfonodi intrapolmonariI linfonodi intrapolmonari sono ben definiti dalla classifica-
zione internazionale fino al linfonodo ilare (stazione 10).
Linfonodi intralobariI linfonodi intralobari sono anatomicamente in numero varia-
bile.I linfonodi sottopleurici periferici sono rari. Essi sono descritti
da lungo tempo [16], ma sono raramente implicati in oncologia.Sono meglio conosciuti da alcuni anni, quando il miglioramentodella diagnostica per immagini e gli accessi diagnostici legati allavideotoracoscopia hanno permesso di includerli nella diagnosipositiva e differenziale dei noduli periferici.
Linfonodi sottosegmentari e segmentariI linfonodi sottosegmentari e segmentari (stazioni 14 e 13) non
sono descritti da Rouvière, i cui studi sono stati realizzati nelfeto [10]. Essi sono presenti in età adulta, ma poco frequenti e inco-stanti [12]. Un’ipotesi che formuliamo è la loro probabile comparsadurante i primi anni della vita nel quadro della maturazione pol-monare postnatale. Essi non hanno valore prognostico superiorea N0 [17].
Linfonodi lobariI linfonodi lobari (stazione 12) sono più frequentemente riscon-
trati in età adulta. Essi sono, tuttavia, difficili da distinguere dailinfonodi interlobari (stazione 11).
Linfonodi interlobariI linfonodi interlobari (Fig. 1) sono i primi citati nel drenaggio
polmonare da Rouvière [10] che li suddivide, a destra, in un gruppodi linfonodi interlobari superiori, tra bronco lobare superiore etronco intermedio, e in un gruppo di linfonodi interlobari infe-riori, situati tra bronco del lobo medio e bronco lobare inferiore(Fig. 1). Oltre a questi linfonodi, esistono dei linfonodi periar-teriosi polmonari situati a livello delle scissure e che hanno lastessa natura dei linfonodi interlobari, ma che sono più facilmenteindividualizzabili.
Linfonodi ilari e interlobariI linfonodi ilari sono dei linfonodi situati all’origine dei bron-
chi principali (stazione 10). Sono spesso simili ai linfonodi
Figura 1. Linfonodi interbronchiali e linfonodi scissurali.
che appartengono al gruppo intertracheo-bronchiale, ai linfo-nodi soprabronchiali che appartengono a 4iL oppure a 4iR eal raro linfonodo retrobronchiale destro che rappresenta l’iniziodella catena tracheoesofagea (stazione 3p), quando esiste. Nellanuova classificazione [15], queste stazioni 10 sono state reinte-grate nelle stazioni mediastiniche corrispondenti (4 e 7, inparticolare).
Linfonodi ilariI linfonodi ilari e interlobari sono visibili alla TC [18], soprattutto
se sono patologici (Fig. 2). Essi sono considerati da moltissimotempo come il «pozzo nero» o la «fogna» del polmone (sumpLN) [19]. Non è, quindi, raro che essi fissino in tomografia peremissione di positroni-TC (PET-TC). Soprattutto, la loro fissa-zione controlaterale in caso di CNPC peraltro localizzato nonè in alcun caso il segno di una diffusione metastatica al lorolivello.
Linfonodi del mediastino (Fig. 3)
I linfonodi del mediastino sono scaglionati lungo i vasi linfatici,con i quali costituiscono delle catene. I polmoni drenano quasiesclusivamente nelle catene del mediastino viscerale.
Mediastino superiore destroIl mediastino superiore destro è percorso da tre catene linfono-
dali che raggruppano cinque stazioni.La catena paratracheale destra occupa la loggia di Barety. Il
primo linfonodo è situato a livello dell’arco della grande venaazygos (VA). Questa catena è abbondantemente provvista dilinfonodi che sono più grossi in basso e la cui grandezza dimi-nuisce dal basso verso l’alto. Questa variabilità di dimensioniall’interno di una catena è presente a livello di tutte le catenee anche all’interno di una stessa catena [12, 20]. Questa catena lin-fonodale deborda verso sinistra dalla linea mediana verticalepassante per la carena, in particolare nella sua metà inferiore.Essa prosegue nel cavo sopraclavicolare destro. È costituita dallestazioni 4iR, 4sR, 2Re 1 degli N2 del TNM [1]. Contrariamentea quanto poteva essere interpretato nella classificazione inter-nazionale [1, 14], i linfonodi di questa catena che oltrepassano lalinea mediana non sono più considerati come N3 controlaterali:ciò è stato corretto nella nuova classificazione [15]. Analogamente,i linfonodi di questa catena situati nel cavo sopraclavicolareomolaterale non corrispondono a degli N3 sul piano anato-mico.
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Figura 2. Tomografia computerizzata (TC).A. Linfonodi ilari.B. Altro caso.
La catena tracheoesofagea è situata lungo il diedro formatodall’apposizione della membranosa tracheale e dell’esofago. Essainizia, a volte, con un linfonodo situato dietro il bronco princi-pale destro, ma incostante, già osservato da Cahan [5]. Il linfonodopiù costante è situato in alto, praticamente nello sbocco cervico-toracico. Ogni linfonodo situato sul suo decorso è una stazione3p della classificazione internazionale [14].
La catena frenica destra (precavale), che decorre lungo il nervofrenico, è provvista di pochissimi linfonodi. La stazione interna-zionale corrispondente è 3a.
Mediastino superiore sinistroAnche il mediastino superiore sinistro è percorso da tre catene
linfonodali e raggruppa quattro stazioni.La catena preaortocarotidea è costituita da un ammasso di lin-
fonodi situati a livello dell’arco dell’aorta [11], davanti all’originedell’arteria polmonare sinistra e a livello del legamento arteriosodi Botallo (stazioni 5 e 6) e prosegue in alto con dei linfonodisucclavio-carotidei [11] che non sembrano figurare nella classifica-zione internazionale.
La catena frenica è molto vicina alla catena precedente, da cuiè separata, a sinistra, solo dal nervo frenico. Conta più linfonodiche a destra. Essi sono assimilati alla stazione 6.
La catena paratracheale o ricorrenziale sinistra inizia con uno opiù linfonodi sottoaortici soprabronchiali sinistri (stazione 4iL) eprosegue lungo il nervo ricorrente sinistro. Conta pochi linfonodia livello della trachea intratoracica (4sL e 2L e stazione 1 piuttostocervicotoracica) mentre al suo termine sono abituali dei linfonodinel cavo sopraclavicolare sinistro.
Figura 3. Catene linfonodali del mediastino: anatomia confrontata conla classificazione TNM [14, 15]. Catena paratracheale destra: 4R-2R (4aR= linfonodo dell’arco della grande vena azygos); catena tracheoesofa-gea: 3p; catene preaortocarotidee: 5, 6; catena paratracheale sinistra:4iL, 4sL, 2L; linfonodo paraesofageo: 8; linfonodi dei legamenti triango-lari: 9; linfonodi intertracheobronchiali: 7; 7*, 8*, 10*: stazioni linfonodaliche possono essere confuse; solo l’iniezione dei vasi linfatici permette didistinguere tra di loro questi linfonodi situati diversamente lungo questivasi linfatici (le stazioni 10 e 7 sono state raggruppate nella nuova classi-ficazione [15]); 10: linfonodi ilari; 4sR: 4R superiore; Ao: aorta; Ap: arteriapolmonare sinistra.
Mediastino inferiore destro e sinistroIl mediastino inferiore contiene tre catene linfonodali.I linfonodi dei legamenti triangolari (stazione 9) appartengono
a due catene destra e sinistra. Essi sono di dimensioni progres-sivamente crescenti dal basso in alto. Sono incostanti, poiché ilpiù costante è situato a livello e appena al di sotto delle venepolmonari inferiori.
Il gruppo dei linfonodi intertracheobronchiali forma unamassa linfonodale all’interno della quale i linfonodi sonopiù o meno numerosi e più o meno individualizzati. Questogruppo riceve la linfa dei due polmoni: esso è anatomi-camente un’entità unica ed è artificiale scinderlo in duecon una linea mediana verticale. La classificazione interna-zionale individualizza i linfonodi sottocarenali (stazione 7).I linfonodi dello stesso gruppo situati più in basso sonoassimilati alla stazione 8 e i linfonodi situati in modo preva-lente sotto i bronchi principali ai linfonodi dell’ilo (stazione10).
I linfonodi paraesofagei sono in numero variabile. Sono rag-gruppati nella stazione 8. Essi ricevono raramente la linfapolmonare. Nella classificazione internazionale, alcuni linfonodiintertracheobronchiali e dei legamenti triangolari del polmonesono loro assimilati a torto.
Correnti linfatiche delle catene linfonodaliOrigine delle catene mediastiniche
Le catene linfonodali del mediastino hanno origine a livellodei linfonodi interlobari e dei linfonodi ilari: questi linfo-nodi esistono al termine della vita fetale [10]. L’origine dellecatene a questo livello si spiega per la grandezza dei polmoninell’uomo e per il posto della specie nell’evoluzione (filoge-nesi). Nelle specie meno evolute di taglia più piccola (quali ilmaiale e la pecora), i primi linfonodi sono situati nel mediastinostesso.
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Figura 4. Catene linfonodali che sboccano nei confluenti venosi di Piro-goff e che possono raggiungere il dotto toracico al mediastino.
Origine dei drenaggi linfaticiLa linfa ha origine nel polmone stesso [21, 22]. I vasi linfatici
usciti dai lobi polmonari passano, di solito, attraverso i linfonodiintra- ed extralobari situati sulla corrente linfatica a cui essi appar-tengono, ma alcuni possono anche cortocircuitarli. Ciò spiegal’esistenza di «skip-metastasi» ai linfonodi del mediastino. Deivasi linfatici possono anche non incontrare alcun linfonodo e rag-giungere direttamente la circolazione sanguigna, o direttamente,a livello delle confluenti venose brachiocefaliche, o indiretta-mente, sboccando nel dotto toracico al mediastino [12, 13]. Questidrenaggi, anche se possibili in ogni individuo, restano, tuttavia,poco frequenti. In effetti, i vasi linfatici attraversano, di solito,i linfonodi.
Prognosi in base alle correnti linfatichedelle catene linfonodali del mediastino
Le catene linfonodali drenano in modo ascendente e rag-giungono per ciascuna di esse la circolazione sanguigna. Lacatena tracheoesofagea 3p e le catene freniche 3a e 6 pos-sono raggiungere la circolazione sanguigna solo a livello delleconfluenti venose giugulosucclavie. Le catene dei legamenti trian-golari [9] raggiungono il dotto toracico e i linfonodi intertracheo-bronchiali.
La catena intertracheobronchiale drena verso la catena tra-cheoesofagea e verso le catene pretracheali destre o paratrachealisinistre o, anche, preaortocarotidee, e queste diverse catene comu-nicano tra di loro a questo livello. Esistono anche dei passaggicontrolaterali nel mediastino superiore, con la catena pretrachealedestra che può andare verso le catene paratracheali sinistre e vice-versa.
Soprattutto, ognuna di queste catene può, nello stesso tempo,raggiungere la circolazione sanguigna, o direttamente, sboccandonella circolazione venosa cervicale (anche le intertracheobron-chiali, ecc.), o con l’intermediazione del dotto toracico, con ilquale ognuna di questi catene può connettersi (Fig. 4). La pro-gnosi delle metastasi linfonodali è il riflesso di questa anatomia: lalesione di una singola catena linfonodale indica una possibilità disopravvivenza a 5 anni superiore al 20%, e questo quali che sianoil numero e la grandezza dei linfonodi colpiti [23]. La lesione di duecatene linfonodali (sia pur con alcune eccezioni) significa che lalinfa ha già raggiunto il grande circolo e che inonda l’organismo dicellule tumorali. Le catene coinvolte in questo triplice drenaggio
sono rappresentate nella Figura 4. Esse rappresentano delle vere«unità funzionali» e sono alla base della linfectomia necessaria esufficiente nella chirurgia dei CPNPC.
� Linfectomie nelle exeresi«radicali» per cancro del polmone
Le linfectomie devono essere eseguite qualunque sia il tipo diexeresi: pneumonectomia, lobectomia, ma anche segmentecto-mia. Sono le linfectomie proposte da Cahan [5, 6] e da Martini [24]
con lievi variazioni. Queste linfectomie sono, infatti, adattateall’anatomia e non dettate dalle numerazioni proposte dalle clas-sificazioni successive.
Linfectomie a destraLinfectomia del mediastino
La dissecazione ha inizio con la sezione del legamento triango-laree con l’incisione della pleura mediastinica al contorno dell’ilo:in alto sotto l’arco dell’azygos, anteriormente tra ilo e nervo fre-nico e posteriormente tra nervo vago e faccia posteriore dell’ilo(Fig. 5).
Mediastino superioreSvuotamento della loggia di Barety. Lo svuotamento della
loggia di Barety è essenziale e deve, quindi, essere sistematico.Esso comporta:• l’incisione dall’alto in basso della pleura mediastinica, davanti
al nervo vago (dell’apice all’arco dell’azygos), con esposizionein alto dell’arteria succlavia e del nervo ricorrente destro. Perfare ciò, può essere utile un’estensione pleurica perpendicolareall’incisione precedente. Non è necessario sezionare routinaria-mente l’arco dell’azygos tra due legature;
• la dissecazione della faccia posteriore della vena cava supe-riore (VCS) dall’alto in basso o dal basso in alto. Possono esserepresenti delle vene che provengono dai linfonodi e che vi con-fluiscono direttamente (Fig. 6). Disinserirle corrisponderebbe auna piccola lesione laterale della VCS: le si deve isolare, clippareo legare;
• la liberazione della faccia anteriore della trachea (Fig. 7).Questa è facile. Nella parte inferiore, a livello dell’arcodell’azygos, il clippaggio sistematico del tessuto celluloadi-poso permette di controllare i vasi linfatici che si dirigono al
Figura 5. Incisione della pleura mediastinica a destra. a: alla circon-ferenza dell’ilo; b: accesso alla loggia di Barety; c: estensione pleuricaeventuale; X: nervo vago; NF: nervo frenico.
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Linfectomie nel corso delle exeresi polmonari per cancro � I – 42-250
Figura 6. Accesso alla catena paratracheale destra (4R-2R): delle vene(freccia) provenienti da questo pacchetto linfonodale possono raggiun-gere la vena cava superiore. Liberazione della massa linfocellulare dellavena cava superiore (asterisco). Az: grande vena azygos; AP: arteria pol-monare destra; NR: nervo ricorrente; E: esofago.
Figura 7. Liberazione della faccia anteriore della trachea dopo il con-trollo con clip delle arteriole sotto l’arteria succlavia. Vasi linfatici che sidirigono al dotto toracico(asterisco). Az: grande vena azygos; NR: nervoricorrente; E: esofago; 3P: catena tracheoesofagea; 4R-2R: catena paratra-cheale destra.
dotto toracico e di ridurre al minimo il rischio di chilotoracepostoperatorio nel caso in cui questi ultimi siano incontinenti;
• il controllo dei vasi sotto l’arteria succlavia (legatura o clip),sempre rispettando il nervo ricorrente, permette di liberare laparte alta della massa linfocellulare. La dissecazione del pianoprofondo, dall’alto in basso, libera il tronco arterioso brachio-cefalico e l’aorta ascendente;
• il «polo inferiore» della massa linfocellulare è, allora, libe-rato. La vena azygos è dissecata sulla sua faccia profonda, ela massa linfocellulare è clivata dall’arteria polmonare destra.Bisogna reclinare bene la VCS e l’arco dell’azygos in modo daesporre la faccia anteriore della carena: molto spesso è presente,
Figura 8. Linfectomia della catena tracheoesofagea (3P). È raro averequesta colata linfocellulare. Il linfonodo più costante è situato in alto, nello«sbocco cervicotoracico» (parte abbassata della linfectomia: freccia, cfr.Figura 7). Az: grande vena azygos; NR: nervo ricorrente; E: esofago; 3P:catena tracheoesofagea; AP: arteria polmonare destra.
a questo livello, un linfonodo che non deve essere trascurato.La massa linfocellulare della loggia di Barety è, allora, estratta.Varianti. Esiste qualche variante:
• la pleura mediastinica può essere incisa lungo l’arco della venaazygos e l’arco della vena azygos può essere sezionato tradue legature [5]. Ciò permette di esporre meglio la faccia ante-riore della trachea e di asportare anche i gangli paratrachealisinistri;
• in caso di sezione deliberata dell’arco della vena azygos,l’incisione della pleura mediastinica può essere eseguita lungola VCS dall’alto in basso, e l’arco dell’azygos può essere sezio-nato a livello del suo sbocco nella VCS. Ciò permette diconservare un lungo moncone di vena azygos e un grandelembo pleurico a cerniera mediastinica posteriore, che puòessere utilizzato per ricoprire la sutura bronchiale;
• lo svuotamento della loggia di Barety può essere iniziato inbasso, dopo aver liberato la faccia posteriore della vena cavasuperiore e la faccia anteriore della trachea, e continuatodal basso in alto, dopo aver ribaltato il polo inferiore dellamassa linfocellulare al di sopra dell’arco dell’azygos attraversol’incisione della pleura mediastinica;
• la linfectomia può terminare l’exeresi polmonare o essere ini-ziata prima di ogni exeresi. Essa permette, in questo caso, unbilancio esatto dello stato dei linfonodi e il controllo dell’arteriapolmonare. È abituale, in questo caso, iniziare con la sezionedell’arco della vena azygos.Linfectomie della catena tracheoesofagea e della catena fre-
nica. Le linfectomie della catena tracheo-esofagea e della catenafrenica sono meno frequenti, a causa dell’incostanza dei linfonodial loro livello.
La catena tracheoesofagea è affrontata con un’incisione ver-ticale dall’alto in basso della pleura mediastinica posteriore,dietro al bordo tracheale, e i linfonodi situati nello «sboccocervicotoracico» sono resecati dopo il clippaggio di alcuni pedun-coli. Quando sono presenti, la semplice exeresi di questi linfonodiè un gesto sufficiente.
Cahan [5] propone una variante che consiste nell’escissionecompleta dall’alto in basso della fascia grassa situata tra il bordotracheale destro e la faccia anterodestra dell’esofago (Fig. 8). Que-sto gesto è reso possibile per l’estensione dell’incisione pleuricasuperiore dall’avanti all’indietro sulla pleura mediastinica e perestensione anteroposteriore all’arco dell’azygos con (preferibil-mente) o senza la sezione tra la legatura della VA al suo sbocco
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I – 42-250 � Linfectomie nel corso delle exeresi polmonari per cancro
Figura 9. Linfectomia intertracheobronchiale. Liberazione sotto ibronchi principali (frecce). Notare la ricchezza della vascolarizzazione pro-veniente delle arterie bronchiali (asterisco). VPI: vena polmonare inferiore;LT: legamento triangolare del polmone; NF: nervo frenico; X: nervo vago;Az: grande vena azygos; E: esofago.
nella vena cava superiore: ciò permette di ribaltare un ampiolembo di pleura articolato verso l’indietro e di esporre tutto ilmediastino superiore.
La catena frenica superiore destra può essere asportata solo sedei linfonodi sono visibili a questo livello. Delle metastasi a questolivello si vedono in caso di diffusione metastatica grave. I linfo-nodi di solito visibili hanno sede davanti al nervo frenico, lungola vena cava superiore, e, a volte, davanti all’ilo polmonare.
Mediastino inferioreLa pleura è stata, in pratica, incisa all’inizio dell’intervento.Catena del legamento triangolare. Il legamento triangolare
è liberato dal polmone innanzitutto, con il bisturi elettrico lungola sua inserzione polmonare, incidendo la pleura da una partee dall’altra e risalendo fino alla vena polmonare inferiore, poi èliberato dal mediastino posteriore lungo l’esofago. La massa lin-focellulare che esso contiene è asportata con il progredire dellasua dissecazione fino alla vena polmonare inferiore. L’insiemedi questa «escissione» è di solito realizzato con bisturi elettrico,ma è prudente fare uso di clip o di legature sul versante media-stinico per anticipare eventuali reflussi di chilo a questo livelloa partire dal dotto toracico attraverso dei vasi linfatici inconti-nenti.
Linfonodi intertracheo-bronchiali (Fig. 9). La pleura èincisa (dietro all’ilo) dall’azygos all’incisione già effettuata dellegamento triangolare dietro alla vena polmonare inferiore. Que-sta incisione è situata davanti al nervo vago. A questo livello, deifascicoli nervosi raggiungono l’ilo polmonare e sono sezionati.Si incontra anche l’arteria bronchiale del tronco broncointerco-stale, che sarà sezionata tra legature e/o clippata. Si apre, allora,lo spazio situato tra esofago e pneumogastrico e la faccia poste-riore della massa linfonodale intertracheo-bronchiale. Il polmoneviene attirato in avanti e leggermente sollevato, in modo daesporre la biforcazione bronchiale. L’esofago è reclinato versol’indietro. La dissecazione ha inizio sotto il bronco principaledestro realizzando progressivamente l’emostasi. La massa linfo-nodale è, allora, clivata dal pericardio posteriore. Si libera, inseguito, il bronco principale sinistro dal basso in alto. La massalinfonodale si cliva a poco a poco fino a essere mantenuta soloda arterie sistemiche provenienti dalla biforcazione bronchialesotto la carena e che è sempre più importante clippare, prima
Figura 10. Linfectomia degli interbronchiali superiori destri.
della sezione. In effetti, non è sempre facile assicurarne l’emostasiquando esse non sono state controllate nel corso della disseca-zione.
Linfonodi situati sulla faccia anteriore dell’ilo polmonare.All’inizio dell’intervento, liberando l’ilo polmonare, la pleuramediastinica è stata incisa tra vena polmonare superiore poste-riormente e nervo frenico anteriormente. È possibile, a questolivello, individuare un linfonodo che, a seconda che sia più omeno situato verso l’ilo o verso il nervo frenico, può essereun linfonodo dell’ilo (stazione 10) oppure un linfonodo fre-nico (stazione 6). Questo linfonodo deve essere prelevato eclassificato in funzione della sua condizione ricordando che,anatomicamente, quando è situato dietro al nervo frenico, que-sto linfonodo in apparenza situato tra le due vene polmonariappartiene al gruppo sottobronchiale dei linfonodi intertracheo-bronchiali.
Linfonodi paraesofagei. Essi possono essere resecati o lasciatiin sede, in quanto, a destra, sono raramente sul decorso deidrenaggi del polmone. Spesso, sono rimossi al momento dellarimozione della catena linfonodale del legamento triangolare. È,tuttavia, importante distinguere i due gruppi il cui contempo-raneo interessamento non ha lo stesso valore prognostico dellalesione isolata. Al termine di questo svuotamento, l’esofago appa-rirà interamente denudato.
Precauzioni. Durante tutti questi gesti che implicano untempo di dissecazione a contatto con l’esofago, è necessario esseremolto prudenti e non ledere inavvertitamente quest’organo (inparticolare ustione per emostasi). Analogamente, i diverticolidell’esofago per trazione sono le sequele di una «fistolizzazione»antica a questo livello di un linfonodo intertracheobronchialeil più delle volte tubercolare. È importante pensarvi, malgradola loro rarità, in modo da ridurre il rischio di misconoscere unalesione dell’esofago.
Queste masse linfonodali sono mantenute con delle pinze dadissecazione o delle pinze di Allix o di Duval. Si consiglia diassicurarsi di afferrarle preferibilmente a livello dei tessuti peri-linfonodali, in quanto i linfonodi sono fragili e sanguinanofacilmente, cosa che disturba molto la dissecazione.
Linfectomie intrapolmonariLe linfectomie intrapolmonari devono essere sistematiche in
caso di lobectomia o di segmentectomia. In caso di segmen-tectomia, i linfonodi 14, 13 e 12 sono asportati al momentodell’exeresi e della dissecazione del pezzo operatorio. Le linfecto-mie dei linfonodi interbronchiali e ilari sono comuni ai due tipidi dissecazione.
Linfectomia interbronchiale superiore e della scissuraDopo lobectomia superiore destra. La linfectomia inter-
bronchiale superiore si eseguirà (Fig. 10) man mano cheprogredisce la dissecazione del lobo:
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Linfectomie nel corso delle exeresi polmonari per cancro � I – 42-250
Figura 11. Linfectomia degli interbronchiali inferiori destri.
• dissecazione dell’arteria mediastinica destra che permette dipercepire la parte iuxtavascolare dei linfonodi;
• incisione della pleura scissurale e controllo, a questo livello,del ramo dorsale scissurale dell’arteria polmonare, quando èpresente.Spesso, al momento della dissecazione delle arterie nella scis-
sura, si è portati a prelevare dei linfonodi del lobo inferiore e dellobo medio, che si devono identificare con il progredire della lororesezione.
Al momento dell’exeresi lobare, lo svuotamento interbron-chiale si completerà facilmente (Fig. 10).
Dopo lobectomia media e inferiore destra. È necessariorealizzare la linfectomia interbronchiale superiore, in quantoquesto gruppo linfonodale è anche sulle vie di drenaggio diquesti lobi [12]. Inoltre, i linfonodi lobari e interlobari inferioripossono non essere metastatici, mentre quelli interbronchialisuperiori lo sono. È necessario un gesto supplementare di disseca-zione che equivale a preparare la dissecazione del lobo superiorecome precedentemente descritto e a rimuovere i linfonodi peri-broncoarteriosi senza sezione vascolare. Questa dissecazione puòessere difficile e deve essere minuziosa. La vascolarizzazione diquesti linfonodi è sistemica e può essere controllata mediantecoagulazione.
Varianti. È tecnicamente più facile realizzare una linfectomiaintrapolmonare completa dopo lobectomia superiore e media. Ciòera stato sottolineato da Cahan [6] che, in caso di cancro del lobomedio, praticava spesso questa bilobectomia.
Linfectomia interbronchiale inferiore (Fig. 11)È necessaria in caso di lobectomia inferiore o di lobectomia
media ed è eseguita insieme all’exeresi del pezzo chirurgico.I linfonodi interbronchiali inferiori sono asportati dopo il
controllo dei rami arteriosi polmonari diretti a questi lobi. Abi-tualmente, sono asportati nel momento che precede la sezionebronchiale, che ne è facilitata.
Non è necessario eseguire sistematicamente questa linfectomiain caso di lobectomia superiore destra (salvo, ovviamente, se que-sta è associata a una lobectomia media).
Linfectomie a sinistraLinfectomie del mediastino
Eseguite qualunque sia il tipo di exeresi, non possono esserealtrettantocomplete a livello del mediastino superiore che adestra, a causa del passaggio dell’arco dell’aorta. Questa regione èfortunatamente poco dotata di linfonodi sul piano anatomico.Anche in questo caso, sono le tecniche proposte da Cahan [5]
e Martini [25] che devono essere utilizzate di routine. La disse-cazione inizia come a destra con la liberazione dell’ilo dopola sezione del legamento triangolare e della pleura sul suocontorno.
Figura 12. Incisione della pleura mediastinica a sinistra. a: alla circon-ferenza dell’ilo; b: incisione tra i nervi vago e frenico; X: nervo vago; NF:nervo frenico.
Figura 13. Rimozione dei linfonodi della catena preaortocarotidea. 5:linfonodi di Botallo; 6: linfonodi della catena frenica sinistra. Massa linfo-cellulare (asterisco) della catena situata tra carotide e succlavia sinistra.
Mediastino superioreDue gesti devono essere realizzati imperativamente: la
linfectomia della catena preaortocarotidea e la linfectomia sopra-bronchiale e sottoaortica dei linfonodi all’origine della catenaparatracheale (o ricorrenziale) sinistra.
Linfectomia della catena preaortocarotidea.. Incisione.L’incisione della pleura mediastinica si esegue dall’alto in bassoseguendo la bisettrice dell’angolo formato dal nervo frenico e dalnervo vago fino all’incisione pleurica eseguita a livello dell’ilopolmonare (Fig. 12). È facile, allora, liberare i lembi pleuricimediastinici triangolari così demarcati dal grasso mediastinicosottostante. Cahan [5] consiglia di liberare il frenico per tutto ilsuo decorso.
Dissecazione del mediastino anteriore. Di solito, si liberano illinfonodo o la massa di linfonodi situata a livello del legamentoarterioso di Botallo (stazione 5) (Fig. 13). La dissecazione deve,tuttavia, continuare verso l’alto. In alto, a livello dell’apice, libe-razione dei piccoli vasi a livello del tronco innominato sinistro
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Figura 14. Linfectomia soprabronchiale sinistra e sottoaortica (4L).I linfonodi 10 e 4L devono essere asportati risalendo sotto l’arco dell’aorta.Emostasi con clip oppure con bisturi bipolare in modo da risparmiareil nervo ricorrente. E: esofago; BPG: faccia membranosa del broncoprincipale sinistro; AP: arteria polmonare destra; 7: linfonodi intertracheo-bronchiali; 10: linfonodi ilari.
(là dove esso incrocia l’arteria succlavia). Si prosegue, allora, ladissecazione lungo i due nervi frenico e vago, senza dimenticaredi asportare il territorio celluloadiposo situato tra le origini dellearterie carotide comune e succlavia, dove è spesso presente un sitolinfonodale (Fig. 13).
Dissecazione sottoaortica. La dissecazione asporta anche il lin-fonodo situato sotto l’arco dell’aorta lungo il nervo vago e versoil nervo ricorrente.
Linfectomia soprabronchiale sinistra (Fig. 14). Sul bordosuperiore del bronco ceppo sinistro e sotto l’arteria polmonaresinistra che termina il suo arco a questo livello esistono dei lin-fonodi. I primi sono ilari, ma i più profondi si affondano sottoil nervo ricorrente e l’arco dell’aorta verso l’angolo ottuso tra-cheobronchiale e formano l’inizio della catena paratracheale (oricorrenziale) sinistra (4iL). Tutti i peduncoli a questo livellodevono essere clippati per evitare le paralisi ricorrenziali e i riflussieventuali di chilo a partire dal dotto toracico. L’exeresi di questogruppo linfonodale, di solito non riportata, anche nei classici [5, 25],è essenziale, in quanto esso è sul percorso di un’importante viadel drenaggio linfatico del polmone sinistro (58% dei soggetti inanatomia [12]).
Catena frenica sinistra. Vi sono più linfonodi su questo latoche sul lato destro (stazione 6), ma questa catena, che contraenumerose anastomosi con la catena aortocarotidea, è spesso assi-milata a quest’ultima. L’exeresi è possibile dopo aver liberato ilnervo frenico dall’alto in basso. I peduncoli vascolari devonoessere clippati. La prosecuzione della dissecazione lungo il nervofrenico davanti alla vena polmonare superiore (VPS) permette,come a destra, di incontrare, talvolta, un linfonodo che può esserepiuttosto ilare o piuttosto mediastinico, cosa che non cambia pernulla il suo significato.
Mediastino inferioreLa linfectomia asporta come a destra i linfonodi del legamento
polmonare, i linfonodi intertracheobronchiali e i linfonodi late-roesofagei. La tecnica è in ogni punto simile, ma la dissecazioneintertracheobronchiale è resa spesso un po’ più difficile dal pas-saggio a questo livello dell’aorta toracica discendente che rendepiù profondi gli elementi.
Linfectomia intrapolmonareSi tratta dello svuotamento dei linfonodi interlobari e della scis-
sura (Fig. 15).
Figura 15. Linfectomia degli interbronchiali superiori sinistri.
In caso di lobectomia superiore, la preparazione del peduncolopermette l’exeresi dei linfonodi situati a contatto con l’arteriapolmonare sinistra, all’origine dei suoi rami. I linfonodi sonorimossi progredendo nel controllo e nella sezione di questi ramipolmonari mediastinici. La scissura è affrontata dopo la sezionedella pleura a questo livello e, al momento della dissecazionedell’arteria, sono anche resecati i linfonodi all’origine del loboinferiore nella scissura. Il gruppo interbronchiale è facilmenteaccessibile dopo una legatura e una sezione doppie dei rami arte-riosi diretti alla lingula.
In caso di lobectomia inferiore, i linfonodi interbronchiali supe-riori sono resecati dopo il controllo dei vasi polmonari. Viceversa,si consiglia di prelevare nella misura del possibile i linfonodiall’origine delle arterie mediastiniche del lobo superiore, chepossono essere metastatici, mentre i linfonodi lobari inferiori eintralobari sono sani [12]. Ciò richiede uno sforzo supplementaredi dissecazione a livello dell’«arco» dell’arteria polmonare sinistra.
Complicanze legate alle linfectomieI rischi accresciuti di complicanze chirurgiche e il rischio teorico
di ridurre le resistenze immunologiche hanno a lungo figuratotra gli argomenti avanzati contro la pratica di una linfectomiasistematica. La linfectomia esporrebbe, infatti, a un tempo didissecazione più lungo, a emorragie postoperatorie dovute allearterie linfonodali, a dei versamenti linfatici che aumentano laquantità e la durata del drenaggio, a dei chilotoraci quando sitratta di reflusso di linfa a partire dal dotto toracico attraversovasi linfatici incontinenti, a disturbi del ritmo, a paralisi ricor-renziali e a rischi di inalazione e di pneumopatie. In effetti, iprimi risultati dell’American College of Surgeons Oncology Group(ACOSOG) Z 0030, che confrontavano linfectomia completa delmediastino e «sampling», apparsi nel 2006 [26], non hanno eviden-ziato differenze significative tra le due popolazioni. Un’emostasiadeguata, il «clippaggio» delle zone a rischio potenziale di chi-lotorace e l’utilizzo di colle biologiche sono in grado di ridurreancora il rischio di comparsa di queste complicanze. Una para-lisi ricorrenziale o dei disturbi della deglutizione devono essereindividuati precocemente, per assicurarne la gestione e ridurne leconseguenze.
� Linfectomie mediastinicheesteseLinfectomie estese a destraLinfectomie pure
Le linfectomie pure possono estendersi solo al mediastino ante-riore asportando i linfonodi situati davanti al tronco venoso
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innominato destro e alla vena cava superiore. Esse sono suggeriteda Cahan [5], che non le realizza in pratica. Sono essenzialmenteproposte da Izbicki [27], che arriva fino a realizzare una timectomiacon una dissecazione completa dell’aorta toracica ascendente, deitronchi venosi innominati destro e sinistro e dei nervi frenici.Una tale estensione linfonodale non si basa su alcuna necessitàsul piano anatomico.
Linfectomie allargate alle strutture di vicinanzaEstensione dell’exeresi all’arco della grande vena azygos ealla pleura mediastinica del mediastino superiore destro
L’estensione dell’exeresi all’arco della grande vena azygos ealla pleura mediastinica del mediastino superiore destro è racco-mandata da Izbicki et al. [27] in modo sistematico e da Naruke [7],quando i linfonodi della catena paratracheale destra appaionotumorali. In realtà, non necessita di essere sistematica; viceversasi impone naturalmente quando queste strutture sono invase dauna rottura della capsula linfonodale.
Estensione dell’exeresi resa necessaria da un’invasionedi origine linfonodale
Può trattarsi della vena cava superiore, del pericardio posteriore,della muscolare esofagea e dei nervi ricorrente e frenico. Non sipuò parlare di estensione della linfectomia, ma di un’estensionedell’exeresi resa necessaria dal grado di invasione locale legata allarottura linfonodale.
Linfectomia paratracheale sinistra associataLa linfectomia può essere realizzata, come abbiamo già detto,
dopo la sezione tra legature della vena azygos. Ciò permette direclinare ampiamente la VCS e l’atrio destro nella sua porzionesuperiore e di controllare tutta la biforcazione tracheale e, quindi,di avere accesso ai linfonodi della catena ricorrenziale sinistra.Questo controllo è facile e spontaneamente realizzato in caso diresezione associata della carena.
Linfectomie estese a sinistraLe linfectomie estese a sinistra interessano i linfonodi paratra-
cheali sinistri e precarenali.La sezione tra legature del legamento arterioso permette di avere
accesso ai linfonodi precarenali. L’emostasi con clip deve essereminuziosa, poiché una retrazione arteriolare rischia di essere dif-ficile da controllare.
La dissecazione tra arteria carotide primitiva e arteria succla-via sinistra segnalata da Naruke [7], che consiste nell’eseguire lelinfectomie tra carotide e arteria succlavia, permette l’exeresi deilinfonodi pretracheali. Essa è di realizzazione tecnica difficile edespone il dotto toracico direttamente a questo livello.
I linfonodi «ricorrenziali» sinistri possono essere resecati dopoil «disincrocio» dell’aorta. Questa manovra è raccomandata daIzbicki [27] routinariamente e da Naruke [7] in caso di adenopatiediagnosticate a questo livello o se i gangli della finestra aorticarisultano positivi al controllo estemporaneo.
L’indicazione di queste estensioni della linfectomia si poneraramente, in quanto, come abbiamo già sottolineato, lacatena ricorrenziale sinistra presenta pochi linfonodi. Quantoall’exeresi dei gruppi precarenali e pretracheali, essa si rivolge aun’estensione di tipo N3 e sembra di indicazione discutibile.
Linfectomia estesa per N3Alcune tecniche sono già state descritte: resezione della catena
paratracheale sinistra da destra e resezione dei linfonodi pre-carenali da sinistra. Per facilitare l’accesso da sinistra a questilinfonodi, Nakano [28] et al. hanno proposto di aiutarsi con unmediastinoscopio.
Delle linfectomie per N3 sono state pubblicate da Naruke [7]
e da Hata [29] nell’ambito della diffusione metastatica dei carci-nomi del polmone sinistro. Malgrado la possibilità di disincrociarel’arco dell’aorta, è impossibile eseguire una linfectomia controla-terale completa mediante toracotomia sinistra. Naruke [7] ha fattoricorso al termine dell’intervento a un secondo tempo operatoriomediante sternotomia.
Ciò permette:• di eseguire una linfectomia cervicale bilaterale;• di realizzare la rimozione peritracheale dell’insieme dei linfo-
nodi nella parte superiore cervico-mediastinica;• di proseguire la linfectomia tra VCS e aorta ascendente dopo
pericardiotomia e controllo dell’arteria polmonare destra cheblocca la regione carenale a questo livello.Hata [29] propone di eseguire la totalità dell’exeresi attraverso
una sternotomia, poiché l’exeresi polmonare sinistra può essererealizzata con l’insieme delle linfectomie. Una toracotomia sini-stra anteroascellare può essere necessaria per facilitare l’exeresipolmonare, in particolare in caso di pneumonectomia o di lobec-tomia inferiore.
Queste linfectomie, realizzate eccezionalmente, non si sono dif-fuse. L’interessamento N3 del mediastino controlaterale è, ancorapiù dell’interessamento N2, sinonimo di diffusione metastaticasistemica.
La sola estensione logica della linfectomia riguarderebbe i lin-fonodi N3 sopraclavicolari destri a complemento di una lesionemetastatica della catena pretracheale destra e sopraclavicolaresinistra in caso di lesione metastatica della catena preaortocaroti-dea (in quanto si tratta anatomicamente della porzione terminaledi queste catene anatomiche).
Linfectomie estese e valore prognosticoI risultati dello studio ACOSOG 2010 che confrontava la lin-
fectomia al sampling non sono ancora noti per quanto riguardail lungo termine, ma diversi studi tendono a dimostrare il valorecurativo e prognostico delle linfectomie [30, 31]. Questi risultati chetraducono il carattere più completo delle exeresi potrebbero, tut-tavia, apparire meno evidenti in futuro, con lo sviluppo di mezzidiagnostici che permettono la valutazione preoperatoria sem-pre più precisa del grado di invasione linfonodale e, quindi, lo«staging» e la selezione dei pazienti [32]. Altri studi attribuisconoun valore prognostico benefico al numero di linfonodi prelevati,così come al numero dei siti linfonodali resecati. Essi stabilisconoche, in genere, la sopravvivenza a lungo termine è tanto migliorequanto più elevato è il numero linfonodi prelevati [33–35]. Questistudi sono, di solito, realizzati su pazienti che presentano deglistadi bassi e che sono clinicamente N0. Tali risultati, difficilmentespiegabili, sono tanto più sbalorditivi in quanto, sul piano ana-tomico, il numero dei linfonodi differisce notevolmente da unindividuo all’altro e da un lato del mediastino all’altro. Ciò riflette,evidentemente, il fatto che un numero elevato di linfonodi è lagaranzia di una linfectomia di migliore qualità.
� Linfectomie a minimaPicking e sampling
Il picking è il prelievo a caso, qua e là, di linfonodi nel media-stino. Non è più utilizzato ed è stato sostituito dal sampling.
Il sampling è un picking sistematico secondo i criteri del LungCancer Study Group. Ciò permette di avere un minimo di linfec-tomia e uno staging istopatologico non troppo inesatto. Il samplingnon è una tecnica chirurgica in senso stretto. Esso consiste [36]
nell’estrarre dei linfonodi dal mediastino liberando la loro capsuladal grasso mediastinico vicino. La pleura mediastinica è incisa e learee linfonodali mediastiniche sono ispezionate teoricamente da2 a 9. I linfonodi che appaiono anomali sono prelevati. Dei prelievilinfonodali di routine sono, quindi, eseguiti a livello delle stazioni4R, 5 e 7. Uno studio casi-controlli ha mostrato che il sampling erameno efficace della linfectomia standard sul piano oncologico [37]
in pazienti sottoposti a intervento, sommando insieme tutti glistadi. Questa differenza sembra sfumare quando si consideranosolo dei pazienti allo stadio I [38]. È verosimile che siano necessa-rie popolazioni di pazienti molto grandi per poter osservare unadifferenza significativa tra delle sopravvivenze già importanti. Letecniche di videochirurgia applicate al CPNPC e che si rivolgonoa dei tumori di piccole dimensioni [39] permettono una linfecto-mia che si avvicina più al sampling che alla linfectomia standard.
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Alcuni autori assicurano di realizzare delle vere linfectomie attra-verso queste tecniche [40], ma la tecnica chirurgica utilizzata nonè precisata.
Linfectomie incomplete del mediastinoAlcuni autori propongono di realizzare la linfectomia standard
dei linfonodi solo a livello della parte del mediastino direttamenteinteressata dal drenaggio: mediastino superiore per i cancri dellobo superiore e mediastino inferiore per i cancri dei lobi infe-riori. Ciò riguarda degli stadi precoci [41] oppure si basa su delleconstatazioni intraoperatorie aiutate dalla pratica di esami estem-poranei [42, 43]. In questi casi, la linfectomia realizzata è conformealle tecniche descritte precedentemente di linfectomia standard.
Linfectomie selettive orientateLe linfectomie selettive orientate costituiscono probabilmente
una delle soluzioni del futuro. Il loro obiettivo è quello di determi-nare quali sono i linfonodi interessati dal drenaggio linfatico delCNPC, in modo da poterli asportare in maniera elettiva. Possonoessere utilizzate due modalità: il reperimento dei linfonodi tumo-rali e il reperimento dei linfonodi presenti sulla via di drenaggiolinfatico.
La PET-scan permette di individuare i linfonodi tumorali [44].Tuttavia, essa evidenzia solo delle lesioni di diametro superiore adalcuni millimetri.
La tecnica detta «del linfonodo sentinella» è realizzata dal chi-rurgo. La zona peritumorale è infiltrata con un colorante vitale ediversi traccianti radioattivi, che saranno trasportati dal drenaggiolinfatico. Il colorante e i traccianti riveleranno i linfonodi situatisulla corrente linfatica peritumorale e, quindi, il tumore. Que-sti primi linfonodi sono prelevati e analizzati. Una linfectomiaè realizzata solo se essi sono positivi all’esame estemporaneo. Iprimi lavori nel CPNPC risalgono a Little nel 1999 [45] e a Liptaynel 2000 [46]. Questi lavori e quelli successivi hanno confermatola fattibilità della tecnica, ma non è stato dimostrato finora alcuninteresse clinico [47, 48].
Problemi posti dalle micrometastasiNessuna di queste tecniche può, in modo certo, escludere il
rischio di micrometastasi presenti in un qualsiasi linfonodo delmediastino. Questo rischio è presente anche in caso di tumoredi piccolissime dimensioni [49]. Queste micrometastasi hanno lostesso valore prognostico degli altri N2 [50]. Il loro valore è lo stessoquando sono riscontrate con tecniche di reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR), tecniche più fini dell’istologiaconvenzionale e dell’immunoistologia [51]. Il loro riconoscimentoè importante per adattare il migliore trattamento complementare,aumentare il controllo locale e ridurre il rischio di recidiva media-stinica. Questo tipo di ricerca è stato applicato ai prelievi ottenuticon mediastinoscopia [52], allo scopo di ottimizzare lo staging pre-operatorio e l’uso più idoneo dei trattamenti neoadiuvanti.
� Linfectomie con accesso aminima
Le linfectomie mediante mediastinoscopia sono state rese pos-sibili dalla comparsa della mediastinoscopia «videoassistita». Essesono comparse in letteratura sotto il termine di VAMLA (Videoassi-sted Mediastinoscopic LymphAdenectomy) [53, 54] e, poi, sotto quello diTEMLA (Transcervical Extended Mediastinal LymphAdenectomy) [55],man mano che passavano da uno stato di staging a quello di linfec-tomia che si vuole sempre più completa. Al di là dell’apporto allostaging e alla qualità della gestione terapeutica, queste tecnichemeno invasive potrebbero essere il mezzo per recuperare chirur-gicamente le pseudorecidive linfonodali mediastiniche osservatedopo le linfectomie iniziali insufficienti. La tecnica di quest’ultimaoperazione è la seguente [55].
L’incisione cervicale è di circa 5 cm. La dissecazione inizia adestra con la sezione delle vene tiroioidee medie e la dissecazionedell’arteria carotide destra e del tronco arterioso brachiocefalico. Èindividuato il nervo ricorrente destro. L’arteria carotide sinistra è,in seguito, dissecata ed è individuato il nervo ricorrente sinistro.Lo sterno è, allora, sollevato con un divaricatore. I corni del timosono liberati ed è esposta la faccia superiore del tronco venosoinnominato sinistro; è, allora, prelevata la stazione linfonodale 1.La trachea è reclinata sulla sinistra in modo da esporre la sua facciaanterolaterale destra. Tutto il tessuto linfocellulare è prelevato finoall’altezza dell’arco della vena azygos (stazioni 2R e 4R). Dopo averreclinato la trachea sulla destra e visualizzato il nervo ricorrentesinistro, è resecato il tessuto linfocellulare (stazioni 4L e 2L). Que-ste prime manovre sono realizzate sotto il controllo della vistautilizzando degli strumenti standard. Il video-mediastinoscopio(Richard Wolf GmbH), munito di valve articolate, è utilizzatosolo per l’exeresi delle stazioni 7 e 8. Gli autori procedono anchealla rimozione delle stazioni 5 e 6, introducendosi tra la carotidecomune e la vena innominata sinistra e orientandosi rispetto alnervo vago sinistro.
Nella VAMLA, la tecnica è realizzata interamente utilizzando ilvideo-mediastinoscopio. La biforcazione tracheale è esposta perprima (bronchi principali e nervo ricorrente sinistro). Il videome-diastinoscopio è, allora, aperto e la dissecazione è iniziata a questolivello.
� ConclusioniCome le metastasi linfonodali del mediastino che asporta, la
linfectomia standard ha un valore prognostico. Essa indica lo sta-dio del cancro il più precisamente possibile e permette di adattarele terapie adiuvanti con il minor margine di errore. Permettendol’exeresi meno palliativa, migliora le possibilità di sopravvivenza.Ciò era segnalato già da più di 20 anni [56–59] ed è stato confermato,in seguito, dai lavori di Martini [24] e di Naruke [7] e, poi, da studirandomizzati che confrontavano linfectomia e sampling [31, 32].Tuttavia, questo miglioramento del tasso di sopravvivenza nonsupera mai una certa soglia, che dovrebbe poter raggiungere il34% [13], in quanto il coinvolgimento linfonodale nei cancri delpolmone, come nelle altre neoplasie linfofile, non definisce laprognosi ed è solamente un «indicatore» [60].
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M. Riquet, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).F. Le Pimpec Barthes, Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service de chirurgie thoracique, Hôpital européen Georges Pompidou, 20-40, rue Leblanc, 75015 Paris, France.
Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Riquet M, Le Pimpec Barthes F. Linfectomie nel corso delle exeresi polmonari per cancro.EMC - Tecniche chirurgiche - Torace 2012;16(1):1-12 [Articolo I – 42-250].
Disponibile su www.em-consulte.com/it
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