ASSOCIAZIONE NAZIONALE PER LA LOTTA CONTRO LE MICROCITEMIE IN ITALIA
MICROCITEMIE ED ANEMIE CARENZIALI: DALL’ANALISI CRITICA DEI DATI DI
LABORATORIO ALLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE
TALASSEMIE ED EMOGLOBINOPATIE Corso di formazione professionale per Medici e Pediatri di famiglia
Dott.ssa Roberta Piscitelli
Fiumicino, 28 settembre 2013
ANEMIA
Definizione
RIDUZIONE DEL CONTENUTO DI Hb CIRCOLANTE
AL DI SOTTO DEI LIVELLI NORMALI
DONNA UOMO
Hb g/dL 12-16 13-18
ANEMIA ( Classificazione Patogenetica)
RIDOTTA FORMAZIONE
degli ERITROBLASTI
RIDOTTA FORMAZIONE
degli ERITROCITI
RIDOTTA SINTESI
dell’EMOGLOBINA
RIDOTTA SOPRAVVIVENZA
degli ERITROCITI
1° GRUPPO
2° GRUPPO
3° GRUPPO
4° GRUPPO
ERITROBLASTOPENIE
INSUFF. RENALE
DEFICIT di B12, FOLATI
DISERITROPOIESI
TALASSEMIE,
AN. SIDEROPENICHE
CAUSE INTRAGLOBUL.
CAUSE EXTRAGLOBUL.
ANEMIA (Classificazione Morfologica)
MICROCITICHE
IPOCROMICHE
NORMOCITICHE
NORMOCROMICHE MACROCITICHE
MCV
MCHC MCV
MCHC MCV N
Anemia microcitica ipocromica: MCV < 80 fl, MCH < 27pg, G.R. ipocolorati (anemia sideropenica,
sideroblastica e talassemie)
Anemia normocitica normocromica: MCV da 80 a 94 fl, MCH 29,5 +/- 2,5 pg (sferocitosi ereditaria,
emoglobinuria parossistica notturna, anemia aplastica, da mielosostituzione o malattie croniche)
Anemia macrocitica: MCV maggiore di 94 fl, MCH maggiore di 32 pg [da deficit di
vit B12 e acido folico (an. megaloblastica), da epatopatie croniche e da ipotiroidismo]
CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA
CARATTERIZZAZIONE
di BASE di un’ANEMIA
INDICI di ANEMIA
MORFOLOGIA dei GLOBULI ROSSI
DOSAGGIO della SIDEREMIA
DOSAGGIO della FERRITINEMIA
DOSAGGIO della TRANSFERRINA
INDICI DI ANEMIA (Valori Normali)
Hb g/dL
Hct %
MCV fL
MCH pg
MCHC g/dL
RDW c.v.
12-16
37-48%
80-98
28-33
32-36
<15%
13-18
42-52%
80-98
28-33
32-36
<15%
DONNA UOMO
165-350 242 X 103/L PLT
33.5-35.5 33.2 g/dL MCHC
26.8-33.2 29.0 pg MCH
82-92 87.5 MCV
33.3-41.4 39.4 % HCT
13.1 g/dL HGB
4.51 X 106/L RBC
3.6-11.0 8,00 X 103/L WBC
0-1 0.5 % BASO
1-3 0.9 % EOS
4-10 3.8 % MONO
20-40 26.3 % LYMPH
54-62 67.0 % NEUTR Bil tot 0.31 dir 0.08 ind 0.23
Sideremia 59 (v.n.
416 )
UIBC 182 (v.n
155-355)
Ferritina 76 (v.n 20-200)
ANISOCITOSI ++
RGO 99
HbA2
2.7 (v.n. 2.0-3.2.% Variant)
HbF 0.5 (v.n. < 1.0% Variant)
Rgo 99
Sideremia 59 (v.n. 416)
UIBC 182 (v.n. 155-355)
Ferritina 76 (v.n. 20-200)
Bil. tot 0.31 dir 0.08 ind.0.23
4.3 - 5.5
12.9 - 16.1
Emocromo normale
Emocromo alterato
ANISOCITOSI ++ IPOCROMIA ++ MICROCITOSI ++ P0 ICHILOCITOSI +
Rgo 88
HbA2 2.7 (v.n. 1.8 – 3.0 HA 8160)
HbF 0.1 (v.n. < 1.0% HA 8160)
Sideremia 21 (v.n. 49-167 UIBC 404 (155-355) Ferritina 3 (20-200) Bil.tot. 0.31 dir. 0.08 ind. 0.23 165-350 303 x 103/Lc PLT
33.5-35.5 29.0 g/dL MCHC
26.8-33.2 21.7 pg MCH
82-92 73.0 fL MCV
37.7-46.5 31.7 % HCT
12.9-16.1 9.2 g/dL HGB
4.3-.5.5 4.24 x 106/ L RBC
3.6-11.0 WBC
0-1 0.0 % BASO
1-3 2.0 % EOS
4-10 8.0 % MONO
20-40 36.0 % LYMPH
54-62 54.0 % NEUTR
ANEMIA SIDEROPENICA
9.300 /mmc
CARATTERIZZAZIONE
di BASE di una ANEMIA
INDICI di ANEMIA
MORFOLOGIA dei GLOBULI ROSSI
DOSAGGIO della SIDEREMIA
DOSAGGIO della FERRITINEMIA
DOSAGGIO della TRANSFERRINA
QUADRO EMATOLOGICO ALTERATO IN
ANEMIA SIDEROPENICA (STRISCIO NON COLORATO)
anisocitosi
ipocromia
poichilocitosi
CARATTERIZZAZIONE
di BASE di un’ANEMIA
INDICI di ANEMIA
MORFOLOGIA dei GLOBULI ROSSI
DOSAGGIO della SIDEREMIA
DOSAGGIO della FERRITINEMIA
DOSAGGIO della TRANSFERRINA
SIDEREMIA (ferro non legato a proteine di trasporto)
Valori normali: 50-160 mcg/100 ml
Assorbimento: a livello duodenale
Aumento dei valori:
1. Anemia aplastica, Anemia mediterranea
2. Emocromatosi, Emosiderosi
3. Epatite virale acuta, Leucemie
4. Terapia endovenosa, Trasfusioni
Diminuzione dei valori:
1. Allattamento, Gravidanza
2. Anemia da deficit introduttivo
3. Emorragie, Parassitosi
CARATTERIZZAZIONE
di BASE di un’ANEMIA
INDICI di ANEMIA
MORFOLOGIA dei GLOBULI ROSSI
DOSAGGIO della SIDEREMIA
DOSAGGIO della FERRITINEMIA
DOSAGGIO della TRANSFERRINA
FERRITINA
La Ferritina e' costituita da 24 subunità proteiche, ciascuna
con un peso molecolare di 20.000 D.
La funzione primaria della Ferritina è quella di accumulare
il ferro intracellulare, come ossido, costituendo una riserva
di ferro rapidamente mobilizzabile.
I livelli medi, lievemente più elevati alla nascita, si
abbassano durante l'infanzia fino alla pubertà.
Valori inferiori alla norma indicano, con sicurezza, carenza
di ferro e permettono la diagnosi differenziale tra anemia
sideropenica ed anemia dovuta ad altre cause.
FERRITINA
Valori normali: 20-200 mcg/100ml
Funzione: Indica la riserva organica di ferro a livello epatico
Aumento dei valori:
1. Eccessiva introduzione di ferro, Emocromatosi
2. Infezioni croniche
3. Leucemia, Neoplasie maligne
4. Trasfusioni
Diminuzione dei valori:
1. Artrite reumatoide
2. Deficit di introduzione di ferro
3. Emorragie, Gravidanza
CARATTERIZZAZIONE
di BASE di un’ANEMIA
INDICI di ANEMIA
MORFOLOGIA dei GLOBULI ROSSI
DOSAGGIO della SIDEREMIA
DOSAGGIO della FERRITINEMIA
DOSAGGIO della TRANSFERRINA
TRANSFERRINA
La transferrina sierica è sintetizzata nel fegato come una glicoproteina monomerica contenente due
catene oligosaccaridiche
Valori normali: 200-360 mg/dl
Aumento dei valori:
1. Anemia sideropenica
2. Gravidanza
3. Uso di progestinici
Diminuzione dei valori:
1. Diarrea persistente con perdita di proteine
2. Malnutrizione
3. Deficit ereditario
ANEMIA:
EMOCROMO Hb
Ht
MCV
MCHC
SIDEREMIA
FERRITINA
TIBC
DIAGNOSI di AN. SIDEROPENICA
CAUSA:
Sangue Occulto
Colonscopia
Gastroscopia
Vis. Ginecologica
Eco Pelvica
Nel 20% dei casi non si trovano
cause
Deficit di produzione delle catene α o β dell’Hb
Mutazione puntiformi nelle catene α o β dell’Hb
EMOGLOBINOPATIE
Hb A (Alfa2 ; Beta2 ) 97 - 99 %
Hb nell’ADULTO SANO
Hb A2 (Alfa2 ; Delta2 ) 1 - 3,2 %
Hb F (Alfa2 ; Gamma2 ) Tracce
97 – 99 % Alfa 2 – Beta 2
1 – 3,2 % Alfa 2 – Delta2
Tracce Alfa 2 – Gamma 2
TALASSEMIA
Si distingue in:
Major o anemia mediterranea o m. di Cooley
Intermedia
Minor o microcitemia (come denominata da due ematologi italiani, Ezio
Silvestroni ed Ida Bianco, che l’hanno individuata nel
1943 in soggetti sani)
ALFA:
TALASSEMIE MINOR
Difetto di produzione di catene α
BETA:
Alterata produzione di catene β normali
per mutazione genica
ALFA TALASSEMIA Segni e Sintomi
1 gene alfa : Asintomatici, MCV ed MCH normali o ridotti
2 geni alfa : Asintomatici, MCV ed MCH ridotti
3 geni alfa : Emolisi Cronica, Hb ridotta, Ittero, Litiasi Biliare,
Epatosplenomegalia, Ulcere arti inferiori,
Deficit di folati
L’alterata produzione di 3 geni α porta alla
compensazione con catene γ o β e formazione di
tetrameri globinici (γ 4 = Hb Bart’s e β 4 = HbH)
instabili, con alta affinità per l’O2 e conseguente
anossia tessutale con emolisi
ALFA TALASSEMIA Fisiopatologia
BETA TALASSEMIA
Nella beta microcitemia vi è una quota di Hb A2 più alta della
norma, cioè il 4 – 5 % anzichè l’ 1 - 3,2 %
Emoglobina A Emoglobina A2
97- 99 % 1 – 3,2% Emoglobina A Emoglobina A2
95 % 5 %
Gli eterozigoti sono asintomatici.
Gli omozigoti, avendo un deficit di catene β,
producono un eccesso di catene α che precipitando a
livello degli eritroblasti li danneggiano causando
emolisi. L’eritropoiesi inefficace porta ad una
iperplasia del midollo emopoietico con alterazioni
scheletriche ed alla comparsa di epatosplenomegalia
BETA TALASSEMIA Fisiopatologia
BETA TALASSEMIA Segni e Sintomi
Portatore Eterozigote:
Hb, MCV, MCH ridotti; Aumentata HbA2,
Assenza di segni clinici
Beta Talassemia Major (Omozigote):
Anemia Grave, MCV ed MCH ridotti,
Emolisi cronica, Ittero, Litiasi Biliare, deficit di folati,
Epatosplenomegalia, Emazie a Bersaglio,
Eritroblasti circolanti
Genotipi di Talassemia
Intermedia
βthal/βthal
Sono eterozigosi composte
nelle quali un allele è
sempre un allele β marcato
e l’altro è un allele lieve o
silente
Mutazioni frequenti:
IVS I-6, la -87, δβ con
HbF ↑ e la -101
βthal/ααα
Sono caratterizzate da
doppia eterozigosi per
un difetto β e una
triplicazione dei geni α
di un cromosoma 16
ESAMI DIAGNOSTICI NELLE
MICROCITEMIE
LA DIAGNOSI DI MICROCITEMIA NEI PORTATORI SANI RICHIEDE UNA SERIE DI ESAMI, DA ESEGUIRE IN FASI CONSECUTIVE.
1aFASE:
esame emocromocitometrico e morfologico del sangue
studio della resistenza globulare osmotica
dosaggio della sideremia
dosaggio della bilirubinemia
studio elettroforetico dell’emoglobina e dosaggio dell’hb A2
2aFASE:
studio della globinosintesi in vitro nel soggetto ed esame dei suoi genitori
3a FASE:
studio del dna dei geni globinici
LA 2a E LA 3a FASE SI ESEGUONO OVVIAMENTE SOLO NEI CASI IN CUI LA DIAGNOSI
DEFINITIVA NON È STATA RAGGIUNTA ATTRAVERSO GLI ESAMI DELLA PRIMA FASE
ESAMI DI 1° LIVELLO
ESAME EMOCROMOCITOMETRICO E
MORFOLOGICO DEL SANGUE
STUDIO DELLA RESISTENZA GLOBULARE
OSMOTICA
DOSAGGIO DELLA SIDEREMIA
DOSAGGIO DELLA BILIRUBINEMIA
STUDIO ELETTROFORETICO
DELL’EMOGLOBINA E DOSAGGIO DELL’Hb A2
Bil tot 0.64 dir 0.11 ind 0.53
Sideremia 72 (v.n. 49-167) UIBC 306 (v.n 155-355)
Ferritina 203 (v.n 20-250)
ANISOCITOSI ++ IPOCROMIA + MICROCITOSI ++ POICHILOCITOSI +
RGO 75
EMOCROMO ALTERATO IN UN
SOGGETTO MICROCITEMICO
WBC 10.80 x 103/ L 3.6 – 11.0
RBC 6.37 x 106 / L 4.3 – 5.5
HGB 11.5 g/ dL 12.9 – 16.1
HCT 41.2 % 37.7 – 46.5
MCV 65.0 fL 82 – 92
MCH 19.7 pg 26.8 – 33.2
MCHC 30.4 g/dL 33.5 – 35.5
PLT 257 x 103 / L 165 – 350
NEUTRO 76.0 % 54 – 62
LYMPH 17.0 % 20 – 40
MONO 4.0 % 4 – 10
EOS 2.0 % 1 – 3
BASO 1.0 % 0 - 1
HbA2 4,5 % (v.n. 1.8 – 3.0 % HA8160)
HbF 0,8 % (v.n. < 1% HA8160)
Nel portatore di β-talassemia è rilevabile: aspetto ipocromico, aniso-micro-
poichilocitosi delle emazie, presenza di schistociti, emazie a bersaglio, ed
emazie a lacrima
STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO (colorazione May-Grunwald-Giemsa)
Soggetto normale Portatore di β-talassemia
ESAMI DI 1° LIVELLO
ESAME EMOCROMOCITOMETRICO E
MORFOLOGICO DEL SANGUE
STUDIO DELLA RESISTENZA GLOBULARE
OSMOTICA
DOSAGGIO DELLA SIDEREMIA
DOSAGGIO DELLA BILIRUBINEMIA
STUDIO ELETTROFORETICO
DELL’EMOGLOBINA E DOSAGGIO DELL’Hb A2
RESISTENZA OSMOTICA GLOBULARE (RGO)
Nel soggetto normale l’emolisi delle emazie è totale e la soluzione è limpida
Nelle anemie carenziali la RGO può essere normale o aumentata
Nel soggetto microcitemico la soluzione si presenta torbida per maggiore
resistenza delle emazie all’emolisi con conseguente aumento della RGO
Caratteristiche ematologiche in
paziente microcitemico
Nel paziente microcitemico la quota di Hb è ridotta con conseguente
aumento del numero dei globuli rossi. Ciò comporta una riduzione
dell’ematocrito e del volume globulare medio. Le emazie, inoltre,
contenendo una ridotta quota di Hb, tendono ad appiattirsi determinando
una maggiore resistenza all’emolisi in soluzione salina ipotonica
ESAMI DI 1° LIVELLO
ESAME EMOCROMOCITOMETRICO E
MORFOLOGICO DEL SANGUE
STUDIO DELLA RESISTENZA GLOBULARE
OSMOTICA
DOSAGGIO DELLA SIDEREMIA
DOSAGGIO DELLA BILIRUBINEMIA
STUDIO ELETTROFORETICO
DELL’EMOGLOBINA E DOSAGGIO DELL’Hb A2
DOSAGGIO della SIDEREMIA
I livelli della sideremia, come
anche della ferritina, nelle
talassemie possono essere
normali o aumentati o ridotti
ESAMI DI 1° LIVELLO
ESAME EMOCROMOCITOMETRICO E
MORFOLOGICO DEL SANGUE
STUDIO DELLA RESISTENZA GLOBULARE
OSMOTICA
DOSAGGIO DELLA SIDEREMIA
DOSAGGIO DELLA BILIRUBINEMIA
STUDIO ELETTROFORETICO
DELL’EMOGLOBINA E DOSAGGIO DELL’Hb A2
BILIRUBINA
La bilirubina è un composto chimico derivante
distruzione dei globuli rossi causata da una
patologia o dal loro invecchiamento
La bilirubina che non ha ancora raggiunto il
fegato è detta bilirubina indiretta, mentre quella
metabolizzata dal fegato è detta bilirubina diretta.
La bilirubina totale è la somma di queste due
componenti
BILIRUBINA
Emolisi extravascolare
(fisiologica e patologica):
L’eritrocito “vecchio” o “malato” viene sequestrato dai
macrofagi
Emolisi intravascolare
L’eritrocito colpito da un agente emolizzante si “rompe” in
circolo, liberando emoglobina (siero rosa, urine rosse > nere)
BILIRUBINA DOVE AVVIENE L’EMOLISI EXTRAVASCOLARE?
Ovunque ci siano macrofagi. Fisiologicamente
soprattutto nel midollo osseo, milza e fegato
In condizioni patologiche (eritrociti danneggiati, rivestiti
da anticorpi) la sede principale dell’emolisi diventa la
milza, per la particolare struttura della polpa rossa.
BILIRUBINA
Valori normali: Bil Tot <1,00 Dir. <0,25 Ind. <0,75
Aumento dei valori della bilirubina totale:
1. Cirrosi epatica
2. Colestasi
3. Farmaci (i.e. antiblastici, tetracicline, sulfamidici, paracetamolo)
4. Gravidanza
5. Neoplasie epatiche
6. Emolisi con danni epatici
Diminuzione dei valori della bilirubina totale:
1. Alcune forme di anemia
2. Barbiturici
BILIRUBINA Aumento dei valori della bilirubina indiretta
1. Anemia perniciosa
2. Anemie emolitiche
3. Porfirie congenita
4. Sindrome di Gilbert
5. Talassemia
Aumento dei valori della bilirubina diretta
1. Alcune forme di anemia
2. Alcune forme di ittero
3. Cirrosi
4. Colestasi da alterazione del flusso biliare o da ostruzione (i.e. calcolosi,
colangite)
5. Epatite
6. Ostruzione delle vie biliari extraepatiche (i.e. calcolosi,neoplasie, cisti)
ESAMI DI 1° LIVELLO
ESAME EMOCROMOCITOMETRICO E
MORFOLOGICO DEL SANGUE
STUDIO DELLA RESISTENZA GLOBULARE
OSMOTICA
DOSAGGIO DELLA SIDEREMIA
DOSAGGIO DELLA BILIRUBINEMIA
STUDIO ELETTROFORETICO
DELL’EMOGLOBINA E DOSAGGIO DELL’Hb A2
ELETTROFORESI DELL’Hb e
DOSAGGIO DELL’Hb A2
Elettroforesi dell'emoglobina: consente di distinguere emoglobine
anomale permettendo la diagnosi di diverse emoglobinopatie
- Nella β microcitemia la quota di Hb A2 è il doppio della quota
normale (5% o piu’, anzichè 2,5%).
- Nella microcitemia con Hb Lepore è presente una quota dell’8-10%
di un’emoglobina più lenta dell’Hb A, e una quota normale di Hb A2.
- La F microcitemia (o δβ microcitemia) è caratterizzata da una quota
di Hb F del 10-15% e una quota di Hb A2 normale.
- Nelle α microcitemie il quadro emoglobinico è normale.
- condizioni acquisite (ipertiroidismo, anemia megaloblastica,
terapia con farmaci anti-retrovirus)
HbA2 senza β-talassemia
HbA2 in presenza di β-talassemia
- alleli β talassemici “silenti”
- interazione tra δ e β talassemia
- anemia sideropenica grave
Limiti nell’utilizzo della sola HbA2 nella identificazione del portatore di β-talassemia
HbA2 in presenza di β-talassemia
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
DELLE ANEMIE MICROCITICHE
An. Sideropenica Sindromi Talassemiche
Sideremia / N
Transferrinemia / N
Ferritinemia / N
RGO V
Elettroforesi Hb N V
Assenza
microcitemia
Anemia
Sideropenica
β
microcitemia
Sospetta
α lieve
Altre
emoglobinopatie
Nessun Terapia Controllo
controllo marziale
Controllo Approfondimenti di
II livello al paziente e/o
al partner per le forme
silenti
CONCLUSIONI
CONCLUSIONI
Per effettuare una corretta diagnosi
differenziale non bisogna solo basarsi su
questi dati laboratoristici, ma è utile
anche una corretta anamnesi familiare e
personale e nei casi dubbi ricorrere ad
altre indagini più mirate e precise