XXVII CONGRESSO NAZIONALE
SOCIETA’ ITALIANA DI NEFROLOGIA PEDIATRICA
Napoli, 27-29 Ottobre 2011
Tavola Rotonda
La dialisi nel bambino “critico”
Venerdì, 28 Ottobre 2011
“QUALE DIALISI NEL NEONATO?”
Enrico Verrina
U.O.C. Nefrologia, Dialisi e Trapianto
IRCCS Giannina Gaslini, Genova
“QUALE DIALISI NEL NEONATO?”
Il neonato con insufficienza renale rappresenta di per sé un paziente “critico”, indipendentemente dalla patologia che ha condotto alla:
insufficienza renale acuta (IRA / AKI)
insufficienza multi-organo (MOF)
insufficienza renale cronica (IRC) o terminale (IRT)
che richiedono l’inizio della
terapia sostitutiva della funzione renale
temporanea (dialisi peritoneale, dialisi extracorporea)
a lungo termine (dialisi peritoneale, dialisi extracorporea, trapianto
renale)
Tale “criticità” è in buona parte legata alle problematiche tecniche, che devono essere affrontate e risolte, rapidamente nei casi di IRA, al fine di allestire una metodica dialitica efficiente e sicura.
DP vs CRRT VANTAGGI
Applicabile anche a pazienti con instabilità cardiovascolare
Accesso dialitico più facilmente realizzabile
Materiale tecnico e modalità di impiego semplici (costi contenuti)
Non richiede somministrazione di anti-coagulanti
SVANTAGGI
Rischio di infezione peritoneale
Non applicabile nei neonati con gravi problemi addominali
Relativamente limitata possibilità di modulare la dose dialitica (l’UF soprattutto)
Impegno personale infermieristico (DP manuale)
VANTAGGI
Applicabile anche a pazienti con instabilità
cardio-vascolare
Più rapida UF (con possibilità di modulare
la rimozione di liquidi secondo la
necessità di infusione e di apporto
nutrizionale)
Elevata clearance complessiva dei soluti
(anche di medio PM)
Rimozione di tossine endogene o esogene
e/o mediatori dell’infiammazione
SVANTAGGI
Necessità di un accesso vascolare
Uso protratto di anticoagulanti
Necessità di apparecchiature dedicate
(expertise, costi)
DP vs CRRT VANTAGGI
Applicabile anche a pazienti con instabilità cardiovascolare
Accesso dialitico più facilmente realizzabile
Materiale tecnico e modalità di impiego semplici (costi contenuti)
Non richiede somministrazione di anti-coagulanti
SVANTAGGI
Rischio di infezione peritoneale
Non applicabile nei neonati con gravi problemi addominali
Relativamente limitata possibilità di modulare la dose dialitica (l’UF soprattutto)
Impegno personale infermieristico (DP manuale)
VANTAGGI
Applicabile anche a pazienti con instabilità
cardio-vascolare
Più rapida UF (con possibilità di modulare
la rimozione di liquidi secondo la
necessità di infusione e di apporto
nutrizionale)
Elevata clearance complessiva dei soluti
(anche di medio PM)
Rimozione tossine endogene/esogene
e/o mediatori dell’infiammazione
SVANTAGGI
Necessità di un accesso vascolare
Uso protratto di anticoagulanti
Necessità di apparecchiature dedicate
(expertise, costi)
Indicazioni non nefrologiche della
terapia sostitutiva • Tra le indicazioni non strettamente nefrologiche della
terapia sostitutiva, che richiedono la rimozione di molecole particolari, caratteristico del neonato è l’esempio delle scompenso metabolico acuto iperammoniemico.
• La manifestazione clinica di queste forme è alquanto complessa, dalla comparsa dei primi sintomi, che portano al riscontro dell’iperammoniemia e all’inizio della terapia medica, con successiva identificazione del difetto metabolico in causa e la prima risposta clinica, che, se assente o non sufficiente, richiede l’inizio del trattamento depurativo, fino al raggiungimento dell’outcome finale,in un setting tipicamente multidisciplinare.
THE USUAL COURSE OF NEONATAL HYPERAMMONEMIA
PATIENT DIAGNOSIS TREATMENT
home Mother: “sleeps too long”
(May) Start Pharmacological Treatment
peripheral hospital
Hyperammonemia
3rd level hospital
Metabolic defect Starts (continues) Pharmacological Treatment
DIALYSIS
NO RESPONSE RESPONSE
RE-FEEDING
Metabolism expert
Biochemistry Lab
Neonatologist
Nephrologist
OUTCOME ANALYSIS
Courtesy of Picca S.
AMMONIUM CLEARANCE AND FILTRATION FRACTION USING DIFFERENT DIALYSIS MODALITIES
Picca et al., 2001
Patient
(n)
Type of
Dialysis
Qb
(ml/min)
Qd
(ml/min)
Ammonium Clearance (ml/min/kg)
Ammonium Filtration Fraction
(%)
3
CAVHD
10-20
8.3 (0.5 l/h)
0.87-0.97
12.5-14.3
3
CVVHD
20-40
33.3-83.3 (2-5 l/h)
2.65-6.80
53.0-58.0
2
HD
10-15
500
3.95-5.37
95.0-96.0
Patient
(n)
Type of
Dialysis
Ammonium
Clearance
(ml/min)
4
PD
0.48-2.7
(1.4±1.1,
about 0.48
ml/min/kg)
Arbeiter et al., 2009
Courtesy of Picca S.
Gruppo di studio SINP
“Scompenso metabolico acuto iperammoniemico”
Coordinatore: Stefano Picca
STATISTICA DESCRITTIVA (2) (48 neonati)
Variabile non continua n
Tipo dialisi: CAVHD 6
Tipo dialisi: CVVHD 16
Tipo dialisi: HD 3
Tipo dialisi: DP 26
Sesso M 32/47
Intubazione 32/ 43
Sopravvivenza alla dimissione 38/ 48
(79.2%)
• Variabile dipendente considerata:
Sopravvivenza a 60 gg, normalizzata per
difetto metabolico
• Analisi:
Kaplan Meyer
Regressione logistica binaria
0 4 8 12 16 20 24
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
pN
H4
(%
de
cay)
time (hrs)
PD
EC
p: 0.052
p: 0.034
VARIABLE (dep. var.: surv. at 60d UNITS B CI 95%
inf CI 95%
sup CI 95%
Peritoneral dialysis yes 0,175 0,037 0,828 0,028
Hemodialysis yes 4,576 0,967 21,655 0,055
Year of treatment year > 1985 0,946 0,846 1,195 0,946
Gender male 1,504 0,316 7,148 0,608
Gestational age weeks 1,16 0,739 1,821 0,518
Apgar 1 min score 0,972 0,391 2,413 0,951
Apgar 5 min score 0,527 0,183 1,513 0,234
Birth weight Kg 0,828 0,175 3,908 0,811
Weight loss % 1,017 0,905 1,144 0,775
Age at admission days 1,015 0,925 1,114 0,751
Age coma days 1,155 0,976 1,367 0,094
Age medical treatment days 1,215 1,034 1,429 0,018
Age dialysis days 1,149 0,997 1,325 0,055
VARIABLE (dep. var.: surv. at 60d UNITS B CI 95%
inf CI 95%
sup CI 95%
Creatinine at admission mg/dl 2,374 0,796 7,08 0,121
Acute renal failure yes 5,412 0,683 42,91 0,11
Base excess ad admission BE 1,018 0,943 1,099 0,643 NH4 when medical treatment started
1000 mMoles/L 1,473 1,022 2,122 0,038
NH4 when dialysis started 1000
mMoles/L 1,329 0,774 2,282 0,303
Peak NH4 1000
mMoles/L 1,235 0,901 1,693 0,19
50% NH4 decay hours 0,995 0,932 1,061 0,876
Mechanical ventilation yes 2,171 0,436 10,804 0,344
Duration of coma days 1,013 0,682 1,504 0,949 Duration of coma before treatment days 2,16 0,96 4,862 0,063
CONCLUSIONI-dialisi
• E’ noto che la dialisi peritoneale fornisce una minore
clearance di ammonio. Tuttavia, in questa serie, come in
quella descritta da Schaefer et al (NDT 1999), la rapidità di depurazione della DP non è stata significativamente diversa
da quella della dialisi extracorporea e si è associata a migliore sopravvivenza
• Le ipotesi per spiegare questa rapidità di decremento dell’ammoniemia in DP (dialisi comprovatamente meno
efficace dell’ HD o della CRRT nella rimozione dell’ammonio) possono essere:
minore durata del coma pre-dialisi (venuti da più vicino?)
maggiore apporto calorico (destrosio della DP)
Continuous flow peritoneal dialysis (CFPD):
first experience in children with ARF (6 children, including 2 neonates)
Raaijmakers R, CJASN 2011
Continuous flow peritoneal dialysis (CFPD):
first experience in children with ARF (6 children, including 2 neonates)
Raaijmakers R, CJASN 2011
Punti chiave (pratici) della DP nel neonato
• Catetere peritoneale e tecnica di posizionamento
(leakage infezione)
• Tecnica manuale: non è a tutt’oggi disponibile un
cycler che, in una situazione di IRA, garantisca una
sufficiente precisione nei piccoli volumi di scambio
utilizzati in un neonato (impegno assistenziale)
• Stretto monitoraggio ioni sierici e acido-base
(tampone bicarbonato)
• Rischio infettivo (Ig e.v.: Neu et al, PDI 1998; Bouts et al; KI 2000)
Punti chiave (pratici) dell’ED nel neonato
• Accesso vascolare (CVC bilume, 5 Fr, 6 cm)
• Macchina per ED/CRRT: pompe sangue, dialisato, reinfusione, eparina/citrato (calcio)
ad alta precisione sui piccoli volumi
• Filtro e linee ematiche: < 10-15% del volume ematico del neonato (70 ml/kg p.c.) o
priming con albumina/sangue
Apparecchiature Expertise Risorse
economiche
CARPEDIEM Project
Cardio Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine
• Small size of the device (80 x 50 cm)
• Priming volume: 15 ml
• Blood filter surface: 0.05 – 0.06 m2
• Two ultra high-precision scales (error resolution at 1g)
• Operational ranges:
- blood flow: 10 – 50 mL/min
- infusion rate: 1.5 – 5.6 mL/min
- maximum UF rate: 0.3 mL/min
• Applicabile to infants with a body weight between 3 and 10 kg.
• Strettissima collaborazione dall’esordio della patologia tra:
neonatologi
nefrologi
personale tecnico / infermieristico
• Esecuzione del trattamento nella situazione assistenziale più adeguata alle condizioni cliniche generali del paziente
trasporto neonatale
• Elasticità dell’indicazione terapeutica
“personalizzazione” del trattamento e della prescrizione
possibilità di attivare tempestivamente il trattamento
sostitutivo più indicato: intercambiabilità tra le
metodiche (DP vs CRRTs)
DIALISI NEL NEONATO CON
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
Aspetti gestionali
Prognosi dell’IRA neonatale • Quoad vitam: dipende largamente dalla
sofferenza di altri organi e dalle co-morbidità (distress respiratorio/asfissia neonatale; cardiopatie congenite; prematurità; necessità di vasopressori; sepsi)
ma anche da fattori più direttamente legati all’IRA
e sui quali è possibile intervenire con il nostro
trattamento
• Quoad functionem:
- gravità dell’insulto ischemico/ipossico
(necrosi corticale)
- malattia renale primitiva (CAKUT, cystic
kidney, sindrome nefrosica congenita)
Prognosi dell’IRA neonatale
• Quoad vitam: dipende largamente dalla
sofferenza di altri organi e dalle co-morbidità
(asfissia neonatale; cardiopatie congenite; prematurità;
necessità di vasopressori; sepsi)
• Quoad functionem:
- gravità dell’insulto ischemico/ipossico
(necrosi corticale)
- malattia renale primitiva (CAKUT, cystic
kidney, sindrome nefrosica congenita)
Neonatal chronic renal
replacement therapy (RRT)
ESPN / ERA-EDTA Registry
IPPN (International Paediatric PD network)
ANZ DATA (Australia and New Zealand)
Japanese Registry
KJ van Stralen, D Borzych-Duzalka, H Hataya, S Kennedy, E Verrina, KJ Jager,
A Zurowska, K Rönnhol, C Inward, K Vondrak, F Schaefer, P Cochat
Neonatal chronic RRT
• ESRD is rare in neonates: 0.32 cases per 100,000 live births (Pediatrics 2007;119:468-73)
• RRT is not offered to all children who might need it: ethical and technical challenges
• Possibly because little is known about the effects in later life: few published outcome data
“A multinational survey of pediatric nephrologists found
no intercountry difference in the rate at which renal
replacement therapy is offered to infants with end-stage
renal disease.
Overall, renal replacement therapy is offered by 41% to
all infants <1 month old and by 53% to all infants
between 1 and 12 months”.
J Pediatr 1998;133:154-156
Aims
Determine
1.Characteristics of children starting RRT in
their first month of life
2.Comorbidities
3.Treatment course
4.Survival
5.Clinical parameters: growth and blood
pressure
Neonates starting RRT since 2000
in 30 countries (n = 212)
ESPN/ERA-EDTA registry (n=148)
IPPN registry (n=42)
ANZ data (n=4)
Japanese registry (n=18)
Cause of renal failure
Congenital
NS 6%
Renal
vascular
dis 1%
CAKUT
59%
Cystic KD
12%
HUS 1%
Other/
unknown
8%
Cortical
necrosis
11%
Drug
induced
2%
Comorbidities
0
20
40
60
80
100
Comorbidity Developmental
delay
Cardiovascular
problems
Pulmonary
problems
Pro
po
rtio
n
Limitations
• Only patients included in whom treatment
was started
• Under-reporting of patients who died
before the start of RRT leading to
overestimated survival
• Heterogeneous patient population
Conclusion (I)
• In neonates requiring RRT 2-year survival
is 83.5%
• About 18% is living with a functioning graft
after 2 years
• Growth retardation and high blood
pressure remain major problems
Conclusioni (II)
I risultati di questo studio collaborativo su così ampia scala possono fornire importanti informazioni a chi è coinvolto nell’assistenza di questi bambini.
Queste informazioni possono essere utilmente trasmesse alle famiglie che chiedono quale risultato a lungo temine possono attendersi dal trattamento sostitutivo per il proprio figlio.